1. 연구의 필요성

치매 환자는 고령화로 인해 전 세계적으로 매우 가파르게 증가하고 있어, 2015년 4,750만 명에서, 2030년에는 현재의 2배, 2050년에는 3배 이상 증가하여 1억 3,550만 명이 될 것으로 전망되고 있다[1]. 우리나라의 경우에도 전국의 치매 환자가 2014년 61만 명으로 2050년에는 271만 명으로 추정하고 있다[2]. 이처럼 점차 증가하는 치매 발생률로 치매의 조기진단과 조기개입의 중요도가 높아지면서 경도인지장애(Mild Cognitive Impairment, MCI)에 대한 관심이 부각되고 있다.

경도인지장애는 정상적인 노화와 구별되는 병적인 상태이며 알츠하이머의 전임상적 단계[3]로, 일반적으로 지적 능력과 일상생활수행능력은 유지되나, 기억력이 현저하게 저하되고, 전반적으로 언어능력, 시공간 구분, 전두엽 기능 등 부분적인 인지기능 장애가 나타난다[4]. 최근 경도인지장애의 진료 수는 2010년 2만 4천명에서 2014년 10만 5천명으로 약 4.3배 급증하였고, 이로 인해 총 진료비 역시 2010년 66억 원에서 2014년 351억 원으로 연평균 52% 증가한 것으로 나타났다[5].

경도인지장애는 인지기능 저하로 우울증이 증가하고[6], 일상생활수행능력이 떨어져 사회활동의 감소가 나타나며[7], 약 80%의 경도인지장애 환자가 6년 안에 치매로 이환되는 것으로 밝혀졌다[3]. 또한 경도인지장애에 대한 적절한 중재가 없으면 치매로 악화되는 비율이 연간 12~15%로 보고되고 있다[8]. 경도인지장애에 대한 적극적인 개입을 통해 비가역적인 치매로 이환되는 것을 지연, 예방하기 위한 중재 방안 마련이 시급하다.

그간 예방 및 관리가 소홀했던 경도인지장애에 대하여 정부기관에서 인지기능 향상을 위한 방안으로 인지기반중재(cognitive-based intervention)의 지속적인 개발과 활용하고 있으나, 효과성 검증과 표준화 부족을 지적하였다[2]. 인지기반중재는 인지기능 개선을 위해 종합적인 인지활동을 돕는 복합적인 접근 방법으로 인지자극(cognitive stimulation), 인지훈련(cognitive training), 인지재활(cognitive rehabilitation)이 적용되고 있다[9]. 이러한 인지기반중재가 2000년 들어서 경도인지장애 노인을 대상으로 효과를 검증한 연구가 지속적으로 진행되었지만, 연구자 간 연구대상자, 연구방법, 중재방법, 연구도구 등이 다양하여 연구결과가 상이하게 나타나 일반화에 어려움이 있다. 따라서 임상실무에서 근거기반에 의한 최상의 효과적인 간호중재를 위해서는 우선적으로 경도인지장애 노인에게 실시한 인지기반중재의 효과에 대한 종합적이고 객관적 통합이 필요하다.

경도인지장애 노인에게 실시한 인지기반중재의 메타분석 선행연구를 살펴보면, 다양한 설계를 모두 포함하여 체계적 고찰만 실시하고 개별 연구결과를 통계적 합성하는 메타분석을 실시하지 않은 연구[10, 11], 컴퓨터 기반(computer-based) 인지훈련만으로 체계적 고찰과 메타분석을 한 연구[12], 비무작위대조군 설계를 혼합하여 인지기능 특정 하위영역(기억력, 언어력) 효과를 메타분석한 연구[13, 14]가 발표되었다. 인지기능은 집행기능, 시공간 기술, 집중력, 언어능력, 기억력 등의 하위영역들이 유기적으로 작동하고 있음[15]에도 불구하고 인지기능 하위영역의 효과에 대한 구체적인 분석을 한 연구는 발견하기 어려웠다. 또한 기존의 고찰에서 비무작위대조군연구(Non-randomized Controlled Trial, NRCT)가 무작위대조군연구(Randomized Controlled Trial, RCT)에서 얻어진 효과를 과대 또는 과소평가할 수 있어[16, 17], 중재연구의 효과평가 시 ‘황금표준’으로 간주되는 RCT 연구[16]를 바탕으로 효과를 규명하는 것이 경도인지장애 노인의 인지기반중재 효과에 대한 신뢰성을 더욱 확고한 근거로 제시할 수 있다.

따라서 본 연구에서는 최근의 연구동향을 반영하기 위해 2000년부터 2017년 12월까지 국내 · 외에서 경도인지장애 노인에게 실시한 인지기반중재의 RCT 연구를 체계적 고찰 및 메타분석 하였다. 특히, 경도인지장애 노인의 주요 문제인 유기적으로 작동하는 인지기능 즉, 전반적 인지능력, 집행기능, 시공간 기술, 집중력, 언어능력, 기억력에 대한 효과크기를 규명하여 추후 인지기반중재의 체계적이고 객관적인 근거를 제시함으로써 인지기반중재의 개발방향을 제시하고자 시도하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 경도인지장애 노인에게 실시된 인지기반중재에 관한 연구를 체계적으로 검토하여 인지기능의 효과를 분석하기 위함이다.

1. 연구설계

본 연구는 국내 · 외에서 경도인지장애 노인에게 실시한 인지기반중재의 개별 연구들을 통합하여 그 효과를 검증하기 위해 실시한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.

2. 문헌선정기준 및 제외기준

본 연구는 코크란 중재연구 체계적 고찰 매뉴얼(Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0) [18]을 적용한 체계적 고찰 보고기준(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)에 따라 시행하였다. 경도인지장애 노인에게 실시한 인지기반중재에 대한 핵심질문(Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Timing of outcome, Setting, Study Design, PICOTS-SD)의 선정기준은 다음과 같다.

3. 문헌검색 및 선정

4. 자료분석

본 연구의 자료분석 도구는 CMA 2.0 (Comprehensive Meta-Analysis 2.0)을 사용하였다.

1. 문헌 선정

각 데이터베이스별 문헌검색 전략을 통해 검색된 논문의 총 편수는 526편, 수기검색 1편을 포함하여 총 527편으로 다음과 같은 단계를 통하여 최종 선택되었다. 1) 서지관리 프로그램인 엔드노트(End-Note X7)를 이용하여 132편의 중복문헌을 제외하였다. 2) 중복문헌 제거 후 남은 395편을 제목과 초록을 검토한 후 문헌선정기준에 맞지 않은 논문 356편을 배제하여, 39편의 논문을 선정하였다. 3) 39편의 논문은 원문을 확인하여 인지기반중재 프로그램 유형끼리 비교 분석한 연구 7편, 원문 검색이 불가능한 연구 4편, 검사결과가 부정확한 연구가 4편, 종속변수가 자기보고식 신경심리검사결과가 아닌 연구 2편, NRCT 연구 1편을 포함한 총 18편을 제외하고 메타분석을 위한 최종 21편을 선정하였다(Figure 1).

Figure 1
Flow of studies included from the database search.

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2. 분석대상 논문의 일반적 특성

본 연구에서 분석대상 논문 21편의 일반적 특성을 개별적으로 분석하여 저자, 출판연도, 출판국가, 출판형태, 중재 특성, 종속변수를 정리하였다(Table 1). 21편에 대한 체계적 고찰을 실시한 결과, 출판연도는 2000년부터 검색하였으나 2005년에서 2010년 2편(9.5%), 그 외 모두 2011년에서 2017년까지 19편(90.5%)으로 나타났다. 출판된 국가별은 국내논문은 한 편도 없었고, 21편 모두 국외논문으로 나타났다. 출판형태는 학위논문 2편(9.5%), 학술지 19편(90.5%)이었다. 중재특성을 살펴보면, 중재유형이 인지자극을 단독으로 시행한 논문은 한 편도 없었던 반면, 인지훈련이 16편(76.2%)으로 가장 높은 비율을 차지하였고, 인지재활이 3편(14.3%), 인지자극 및 인지훈련이 2편(9.5%)이었다. 연구대상의 실험군의 평균연령은 72.1세였다. 중재방법은 컴퓨터 기반 인지중재를 사용한 경우는 12편으로 57.1% 차지하였으며, 개입방식은 6편(28.6%), 집단방식은 15편(71.4%)으로 나타났다. 인지기반중재를 제공한 총회기는 5회기에서 많게는 120회까지 제공한 것으로 나타났으며, 5~12회기가 10편(47.6%)으로 가장 많은 비율을 차지하였으며, 24회기는 5편(23.8%), 25회기 이상은 6편(28.6%)으로 나타났다. 주회기는 1~2회가 12편(57.1%)으로 가장 높은 비율을 차지하였고, 3회 이상은 7편(33.3%), 미제시한 논문이 2편(9.5%)으로 나타났다. 1회기 활동시간은 60분 이하가 9편(42.9%), 60분 이상은 10편(47.6%), 미제시는 2편(9.5%)으로 나타났다. 종속변수는 기억력이 35개(34.7%), 집중력이 22개(21.8%), 전반적 인지능력이 14개(13.9%), 집행기능이 12개(11.9%), 언어능력이 11개(10.9%), 시공간 기술이 7개(6.9%) 순이었다.

Table 1
Descriptive Summary and Risk of Bias Assessments of Included Studies

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3. 분석대상 논문의 방법론적 질 평가

본 연구의 방법론적 질 평가는 Figure 2에 제시한 바와 같다. 무작위배정 유무를 평가한 결과 비뚤림 위험이 낮은 연구는 76.2%, 무작위배정이라고 기술은 하였지만 구체적인 방법을 제시하지 않은 연구가 23.8%로 불확실 평가되었다. 배정순서 은폐는 비뚤림 낮음 연구가 47.6%, 불확실한 연구가 33.3%, 배정순서가 은폐될 수 있는 방법을 사용하지 않아 비뚤림이 높은 연구가 19.0%로 평가되었다. 참여자 및 연구자 눈가림 영역에서는 비뚤림 낮음이 38.1%, 눈가림을 시행했다고 했지만 뚜렷한 방법이 제시 되지 않은 연구 42.9%가 불확실, 참여자 또는 연구자에게 눈가림을 시행하지 않아 비뚤림이 높은 연구가 19.0%로 평가되었다. 결과평가에 대한 눈가림 영역은 52.4%에서 비뚤림이 낮고 23.8%는 불확실했으며, 결과 평가자가 실험군, 중재군에 대한 정보를 알고 결과를 측정한 연구 등에서 비뚤림이 높게(23.8%) 나타났다. 불완전한 결과보고 항목에서는 90.5%에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났고, 9.5%가 불확실한 것으로 평가되었다. 선택적 결과보고 영역에서는 100%에서 비뚤림이 낮은 것으로 나타났다. 기타 비뚤림에서는 중재 제공자의 전문성으로 평가한 결과 81.0%의 논문에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났으며, 19.0%가 중재제공자에 대한 언급이 없어 비뚤림 위험이 높음으로 평가되었다.

Figure 2
Graph of the risk of bias.

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4. 경도인지장애 노인에게 실시한 인지기반중재의 효과 크기

1) 전체 효과크기

경도인지장애 노인에게 실시한 인지기반중재의 전체 효과 크기는 0.30 (95% CI=0.25~0.35)으로 중재효과가 통계적으로 유의하였다. 동질성 검정 결과, Q=82, I²=0%로 나타났다(Table 2).

Table 2
Effect Size and Forest Plots of the Effects of Cognitive-based Intervention on Mild Cognitive Impairment

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5. 출판편향

출판편향 검정을 위하여 funnel plot을 시각적 확인한 결과(Figure 3), 비대칭으로 나타나 통계적 확인하는 Egger's test를 실시한 결과, 회귀식의 기울기가(Intercept=0.92, p=.062) 통계적으로 유의하지 않아 출판편향이 없는 것으로 나타났다.

Figure 3
Funnel plot of by Hedges' g.

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1. 분석대상 논문의 일반적 특성

분석대상 논문 총 21편의 일반적 특성을 살펴본 결과, 21편 모두 2007년 이후 논문으로 2011년에서 2017년까지 19편이었다. 이는 최근 치매 조기중재의 중요성이 부각되면서 경도인지 장애에 대한 관심의 증가로 인한 결과로 보인다. 출판국가에서는 21편 모두 국외이고 국내에서 출판된 RCT 연구가 없었다. 그리하여 앞으로 국내에서도 경도인지장애 노인의 인지기반중재의 질적 향상을 위해 RCT 연구가 활발히 진행될 필요가 있음을 시사한다. 중재특성에서는 중재유형 가운데 인지훈련이 16편(76.2%)으로 가장 많이 활용되었다. 이는 경도인지장애는 일상생활수행능력은 유지되나 인지기능 장애가 두드러져 사회적 기능을 향상시키는 것보다 인지장애를 호전시키는 인지훈련이 더 많이 활용된 것으로 보인다. 또한 컴퓨터 기반 인지중재, 집단방식, 총회기는 5회기, 주회기는 1~2회, 1회기 활동시간은 60분 이하를 가장 선호하는 것으로 나타났다. 인지기반중재를 연구자가 접근하기 쉬운 중재전략에 의한 것이 아니라 경도인지장애 노인의 특성에 따른 전략적 중재가 필요할 것으로 생각된다. 종속변수는 인지기능 하위영역 중 기억력이 가장 많이 효과 검정한 것으로 분석되었다. 이는 신경인지장애에 가장 흔한 인지적 문제는 기억장애에 의한 점과 밀접한 관련 있는 것으로 사료된다[15, 19]. 본 연구의 분석대상에 포함된 21편의 방법론적 질 평가 결과 전반적으로 비뚤림이 낮은 것으로 나타나 연구결과를 제시하는데 적합하였다. 또한 출판편향 역시 없는 것으로 나타나 본 연구결과의 효과크기에 영향을 미치지 않은 것으로 나타났다.

2. 경도인지장애 노인에게 실시한 인지기반중재의 효과 크기

본 연구의 인지기반중재의 전체 평균 효과크기가 중간 효과 크기로 산출되어 인지기반중재가 경도인지장애 노인의 인지기능을 향상 시키는 것으로 검정되었다. 또한 인지기능 하위영역별 효과크기는 언어능력, 전반적 인지능력, 집행기능, 시공간기술, 기억력, 집중력 순으로 중간 효과크기로 유의하였다.

우선 전반적 인지능력에 대한 효과크기를 살펴보면, 인지기반중재가 전반적 인지능력에 통계적으로 유의한 효과크기(ES=0.39)를 나타냈다. 이는 알츠하이머 치매와 혈관성 치매환자를 대상으로 인지기반중재의 메타분석에서는 전반적 인지능력이 유의하지 않은 것으로 나타났으며[22] 이는 치매와 달리 경도인지장애 노인의 전반적 인지능력을 향상시키기 위해서는 인지기반중재가 효과적이었음을 알 수 있다.

집행기능은 통계적으로 유의한 효과크기(ES=0.37)로 나타났다. 이는 경도인지장애 대상으로 인지기반중재 비 · 무작위대조군을 메타분석한 선행연구에서 집행기능의 향상에 효과가 있음을 보고한 연구결과[14]와 일치한다. 반면에, 치매 환자에게 실시한 인지기반중재는 집행기능이 유의하지 않아[12, 22]. 본 연구결과와 상반되게 나타났다. 이러한 결과는 집행기능을 향상시키기 위해서는 치매 노인보다 경도인지장애 노인에게 실시하는 것이 효과적임을 보여준다. 집행기능은 독립적이고 목적적이며 자조적인(self-serving) 행동을 성공적으로 해내도록 하는 능력으로[19] 경도인지장애 노인이 건설적이며 생산적인 생활을 할 수 있도록[15] 인지기반중재를 적극적으로 활용하여 집행기능을 유지 · 증진시킬 필요가 있다.

언어능력과 기억력은 통계적으로 유의한 효과크기로 나타났다. 선행연구에서 경도인지장애 대상으로 인지기반중재가 언어능력과 기억력에 유의한 효과크기로 보고되어 본 연구결과를 지지하였다[14]. 하지만, 경도인지장애의 전산화인지훈련(Computerized Cognitive Training, CCT)은 언어능력과 기억력이 유의하지 않았다[12]. 이러한 결과는 인지기반중재 유형에 따라 언어능력, 기억력의 효과에 영향이 있음을 보여주는 결과이다. 나이가 들수록 나타나는 언어능력의 저하는 인지적 자원을 효율적으로 할당하는 능력이나 기억의 용량(capacity) 자체가 변화하는 데 기인한다[23]. 경도인지장애의 가장 빈도가 높은 문제는 기억장애이므로 이 영역에 대해서는 계속적인 연구와 평가가 이루어져서 노인의 특성에 맞는 인지기반중재의 개발이 되어야 할 것으로 여겨진다.

집중력의 효과크기는 0.21로 가장 낮게 나타났다. 이는 전산화인지훈련을 실시한 경도인지장애의 연구에서 효과크기가 0.44 [12, 14], 알츠하이머치매 초기단계 또는 경도인지장애의 연구에서 효과크기가 0.23으로[27] 본 연구결과와 유사하게 나타났다. 집중력은 상황과 관계없는 내적 혹은 외적 자극에 의해 산만해지지 않고 일정한 자극에 집중할 수 있는 능력이다[15]. 집중력이 저하될 시 전반적 인지활동이 저하되어[15] 인지기능 수행을 저하시켜 회복에 막대한 영향을 미칠 수 있으므로 경도인지장애 노인의 집중력을 향상시키기 위해서는 인지기반중재의 적극적인 간호중재가 필요하다.

경도인지장애는 치매와 달리 통찰력과 학습 기능이 남아 있으므로[28] 적극적인 중재 시 치료효과를 극대화 할 수 있다. 본 연구결과를 바탕으로 경도인지장애 노인의 인지기능을 향상시키고, 잔존 능력을 최대한 이끌어내기 위해 인지기반중재에 대한 관련연구들이 활발히 이루어져야 할 것이며, 인지기반중재가 임상실무에 체계적으로 활용되어야 한다. 특히 대상자의 특성에 따라 쉽게 접할 수 있는 인지기반중재를 개발하는 것이 중요하다고 볼 수 있다. 또한, 각각의 인지기능들이 상호의존적인 차원을 넘어서 서로 밀접하게 관련되어 있으므로[15] 인지기반중재 개발 시 다양한 인지기능 하위영역의 효과를 검증하는 연구가 필요하다.

이러한 연구 의의에도 불구하고, 본 연구의 제한점으로는 첫째, 국외 연구만으로 분석한 결과이므로 국내에 그대로 적용하기에는 신중을 기해야 한다. 둘째, 사례수가 적은 연구물의 경우 해석상 신중함이 요구된다. 셋째, 비뚤림 위험이 높은 연구를 포함하여 분석한 제한점이 있다.