1. 연구의 필요성

섬망은 다양한 원인에 의해 갑작스럽게 발생하며, 기억력 및 지남력 손실, 의식장애를 동반하는 인지기능 저하의 특징을 가진 증후군이다[1]. 섬망의 주요한 위험요인 중 하나는 연령(65세 이상)으로[2, 3, 4, 5, 6] 급성기 병원에 입원한 65세 이상 환자의 11~42%가 섬망을 경험하며[3], 중환자실에 입원한 환자 또한 31%가 섬망을 경험하는 것으로 나타났다[7]. 섬망은 입원 환자 사망률의 증가와 유의하게 관련이 있으며[2, 3, 8, 9], 특히 노인 환자들은 섬망으로 인한 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다[10]. 또한 섬망이 있는 환자의 경우 병원 재원일수가 길어지고[3, 8, 11], 입원비용 증가로 인한 의료비 상승 등 경제적 손실로도 이어진다[9]. 입원기간 동안 섬망이 발생한 환자의 경우 재활시설로 퇴원하는 경우가 더 많았으며[2, 8], 이 경우 재활시설에 장기간 입소하였음에도 기능 회복이 어렵고 재활 이후에 지역사회로 퇴원하는 환자의 비율이 낮은 것으로 나타났다[11].

섬망이 발생하기 전 위험요인을 조기에 발견하고 위험요인에 따라 예방적 중재를 제공하며, 섬망이 발생하였다면 적절한 중재를 즉각적으로 제공하는 것이 중요하다[12, 13]. 환자의 가장 가까이에서 환자를 돌보는 간호사들은 증상의 변화가 심한 섬망을 조기에 발견하고 예방 및 중재를 제공하는 역할을 할 수 있다[14, 15, 16]. 그러나 급성기 병원에서 환자의 신체적인 평가에 초점을 맞추어 섬망을 감별하기 위한 인지기능에 대한 평가는 간과되거나 충분하게 시행되지 않고 있으며, 최대 61%의 환자에서 섬망이 조기에 발견되지 않고 있다[17, 18]. 또한 급성기 병원 간호사는 섬망과 관련하여 섬망 사정 및 관리, 섬망 환자와의 비언어적인 의사소통 등에 대한 지식이 부족하며, 이러한 지식의 부족으로 섬망간호 수행에 어려움을 겪는다[19, 20]. 급성기 병원에서 섬망이 다소 빈번하게 발생하고 있는 데 비해 간호사는 이에 대한 교육이나 훈련이 부족하여 급성기 병원 간호사는 섬망을 과소 진단하는 경향이 있다[19]. 이러한 교육이나 훈련의 부족으로 간호사는 섬망 환자를 간호할 때 스트레스와 불안을 경험한다[20, 21].

이에 급성기 병원에 근무하는 간호사를 대상으로 섬망 교육 프로그램을 적용하고 효과를 검증하고자 하는 연구가 시행되고 있다. 선행연구를 통해 시행된 급성기 병원 간호사를 위한 섬망 교육 프로그램의 내용은 영국 국립보건임상연구소(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)의 섬망 가이드라인[13]을 기초로 섬망 관련 이론과 사정 및 관리[21, 22, 23]를 주로 포함하고 있다. 또한 Delirium Observation Screening (DOS) scale [24], short Confusion Assessment Method (short-CAM) [25] 등과 같이 섬망을 사정하기 위한 도구가 교육 프로그램 내용에 포함되었다[22, 26, 27]. 교육방법은 강의, 역할극, 토론, 시뮬레이션 기반 등[28]의 다양한 교육방법이 활용되었다. 섬망 교육 프로그램은 급성기 병원 간호사의 섬망간호 수행도를 증진시키고 스트레스를 감소시켰으며[21, 22, 23], 시뮬레이션을 기반으로 한 경우 섬망에 대한 지식, 섬망간호에 대한 자신감이나 수행능력을 향상시켰다[28].

급성기 병원 간호사는 입원한 환자를 대상으로 섬망을 조기에 발견하고 적절한 중재를 제공함으로써 섬망으로 발생하는 부정적인 결과를 예방할 수 있으며, 이에 급성기 병원 간호사를 대상으로 다양한 내용과 형태를 포함한 섬망 교육 프로그램이 시행되고 있다. 병원에 근무하는 보건의료인을 대상으로 한 섬망 교육 프로그램을 체계적으로 고찰한 연구[29, 30]가 있으나 2010년 이전의 연구를 포함하고 있으며 급성기 병원 간호사의 특성을 고려하여 고찰한 연구는 찾기 어려웠다. 따라서 본 연구에서는 급성기 병원 간호사를 대상으로 시행한 섬망 교육 프로그램의 구체적인 특성을 파악하고 효과를 분석하고자 한다. 이를 바탕으로 추후 급성기 병원 간호사 대상의 효과적인 섬망 교육 프로그램 개발에 대한 기초자료를 제공하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 급성기 병원 간호사를 대상으로 한 섬망 교육 프로그램의 효과를 검증한 연구를 체계적으로 고찰하여 그 특성과 주요 결과 및 효과를 파악하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 급성기 병원 간호사를 대상으로 한 섬망 교육 프로그램의 특성과 효과를 파악하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.

2. 문헌 선정기준 및 배제기준

3. 문헌검색 및 선정

2) 문헌선정과 추출

본 연구에서 문헌선정은 PRISMA 그룹이 제시한 체계적 문헌고찰 지침[31]에 따라 수행하였다. 국내외 데이터베이스를 통해 검색된 문헌들은 EndNote X20, Microsoft Excel 2020 프로그램을 사용하여 분류하였으며, 총 1,504편의 문헌이 검색되었다. 이중 중복된 378편을 제외한 총 1,126편의 문헌에 대하여 제목과 초록을 검토하였다. 선정기준에 해당하지 않는 1,095편을 제외한 31편의 문헌의 원문을 확인한 후 연구기준의 배제기준에 따라 최종 18편의 문헌이 체계적 문헌고찰을 위한 연구로 선정되었다(Appendix 1). 국내외 데이터베이스를 통해 검색된 문헌검토와 선정은 연구자 3인이 독립적으로 실시하였고, 연구자 간의 의견 불일치는 연구자들이 원문을 함께 검토하여 합의를 통해 선정하였다(Figure 1).

Figure 1
Flow diagram of study screening.
CINAHL=Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; RISS=Research Information Sharing Service; KISS=Korean studies Information Service System; DBpia=Data Base periodical information academic.

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4. 문헌의 질 평가

문헌의 질 평가는 한국보건의료연구원(NECA)이 한국어판으로 번역한 도구로 무작위 연구(Randomized Controlled Trial, RCT)의 경우 Cochrane Risk of Bias 2.0 tool (RoB 2), 비무작위 연구(Non-Randomized Study, NRS)의 경우 Risk Of Bias In Non-randomized Studies Of Interventions tool (ROBINS-I) [35]을 통해 문헌의 질 평가를 시행하였다. 문헌의 질 평가는 연구자 3인이 독립적으로 실시한 결과를 종합하여 평가자 간 의견이 일치하지 않는 경우 논의를 통해 합의점을 도출하였다.

RoB 2는 무작위 배정 과정에서 발생하는 비뚤림, 의도한 중재에서 이탈로 인한 비뚤림, 중재결과 자료의 결측으로 인한 비뚤림, 중재결과 측정의 비뚤림, 보고된 연구결과 선택의 비뚤림의 5개 항목을 평가하고, 이에 대한 전반적인 연구 비뚤림 위험을 평가한다. 각 문항별로 비뚤림 위험을 ‘그렇다’, ‘아마도 그렇다’, ‘아마도 아니다’, ‘아니다’, ‘정보 없음’의 다섯 단계로 평가하며, 각 영역은 최종적으로 영역별 평가 알고리즘에 따라 ‘낮은 위험’, ‘일부 우려’, ‘높은 위험’의 세 단계로 판정한다.

ROBINS-I는 교란으로 인한 비뚤림, 연구대상자 선택의 비뚤림, 중재 분류의 비뚤림, 의도한 중재에서 이탈되어 나타나는 비뚤림, 결측치로 인한 비뚤림, 중재결과 측정 비뚤림, 보고된 연구결과 선택의 비뚤림의 7개 항목을 평가하고, 이에 대한 전체적인 연구 비뚤림 위험을 평가한다. ROBINS-I 또한 각 문항별로 비뚤림 위험을 ‘그렇다’, ‘아마도 그렇다’, ‘아마도 아니다’, ‘아니다’, ‘정보 없음’의 다섯 단계로 평가하며, 평가단계는 ‘낮은 비뚤림 위험’, ‘중증도 비뚤림 위험’, ‘높은 비뚤림 위험’, ‘매우 높은 비뚤림 위험’, 비뚤림 위험을 판단하기 위한 근거가 되는 정보가 없는 경우 ‘정보 없음’의 총 다섯 단계로 구성되어 있다.

5. 자료추출 및 분석

체계적 문헌고찰을 시행하기 위해 대상 문헌의 저자, 출판연도, 연구국가, 연구설계, 연구대상자의 근무부서 및 수, 교육 프로그램 특성(교육방법, 교육기간, 교육내용, 평가도구, 평가시점 등)을 추출하여 Microsoft Excel 2020 프로그램을 사용하여 기록하였다. 연구자 1인이 이에 대한 서식을 작성하고, 추출한 내용의 정확성을 확보하기 위하여 연구자 3인이 독립적으로 분석을 실시한 후 교차 검토하였다.

본 연구에서 섬망 교육 프로그램의 결과변수는 학습자 개인과 조직 차원에서의 교육 프로그램 효과성을 평가하기 위한 Kirkpatrick의 교육평가 모형[36]에 따라 1단계 반응평가, 2단계 학습평가, 3단계 행동평가, 4단계 결과평가로 구분하여 분석하였다. 1단계 반응평가는 교육 프로그램에 참여하는 대상자의 인식이나 만족도, 2단계 학습평가는 지식 정도의 향상, 기술의 습득, 태도의 변화, 3단계 행동평가는 교육의 결과로 행동이 변화한 정도, 4단계 결과평가는 조직 차원에서의 개선 결과를 평가한다[36].

또한 섬망 교육 프로그램의 효과크기를 확인하고 연구에서 공통되는 결과지표의 결괏값 분석을 위해 Cochrane Review Manager (RevMan 5.3) software 프로그램을 사용하였다. 총 18편의 선택문헌 중 메타분석은 대조군을 사용하고 사전 · 사후 점수가 모두 제시된 연구를 대상으로 하였으며, 이러한 기준에 부합하는 결과지표는 ‘섬망 관련 지식’, ‘섬망간호 수행’으로 분석이 가능한 문헌은 ‘섬망 관련 지식’이 5편, ‘섬망간호 수행’이 4편이었다. 이는 측정도구를 활용하여 점수화한 연속형 변수로 중재군과 대조군의 사전 · 사후 평균값, 표준편차와 대상자를 이용하여 평균차이(mean difference)로 효과크기를 산출하였다. 본 연구에서 선별된 각 연구들 간의 섬망 교육 프로그램의 특성 및 대상자 등의 이질성이 존재한다고 판단되어 변량효과모형(random effects model)으로 분석하였고, 효과크기 산출은 합성된 각 연구들의 결과변수가 연속형 변수로 평균과 표준편차로 분석하였다. 또한 각 문헌에서 교육 프로그램의 효과를 검증하기 위해 사용한 측정도구가 다양하였으므로, 표준화평균차(Standardized Mean Difference, SMD)를 이용하였다. 각각의 연구에서 결과변수에 대한 효과와 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI)은 역분산(inverse variance)으로 분석하였다. 연구들 간의 이질성 판단은 시각적인 방법인 메타분석의 숲그림(forest plot)으로 신뢰구간과 효과추정치에 공통적인 부분을 확인하였고, 개별 효과크기 간의 이질성은 Higgins의 I² 통계량으로 확인하였다. 이때 I² 값이 25%인 경우 ‘이질성 낮음’, 50%인 경우 ‘이질성 중간’, 75% 이상인 경우 ‘이질성 높음’으로 판단하였다[35, 37]. 출판 편향(publication bias)을 검증하는 방법은 깔때기 그림(funnel plot)을 통해 판단하였다.

1. 문헌의 일반적 특성

본 연구에서 분석한 문헌은 총 18편이며, 분석 대상 문헌의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 문헌의 출판연도는 2013년부터 2021년까지로, 연구설계는 무작위 대조군 실험연구가 2편(11.0%), 유사 실험연구가 16편(89.0%)이었다. 연구대상자의 근무부서는 병동 10편(55.6%), 중환자실 7편(38.9%), 병동과 중환자실 1편(5.5%)이었다. 총 연구대상자의 수는 2,895명이었으며, 문헌별 연구대상자 수의 범위는 23~907명이었다.

Table 1
Characteristics of Included Studies

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2. 문헌의 질 평가

최종 선택된 연구 18편의 질 평가 결과는 Figure 2과 같다. 포함된 문헌 중 무작위 대조군 실험연구 2편은 RoB 2, 유사 실험연구 16편은 ROBINS-I 도구를 활용하여 문헌의 질을 평가하였다. 무작위 대조군 실험연구 2편 모두 5가지 영역에서 ‘낮은 위험’으로 나타나 전반적 비뚤림이 낮은 것으로 평가되어 2편 모두 분석대상에 포함하였다. 유사 실험연구 16편에 대한 질 평가 결과 교란으로 인한 비뚤림 위험이 높은 연구는 11편(68.8%)이었으며, 중재분류의 비뚤림 위험이 높은 연구는 8편(50.0%)이었다. 중재결과 측정 비뚤림은 모든 연구에서 ‘중증도 비뚤림 위험’이 있는 것으로 평가되었으며, 연구대상자 선택과 보고된 연구결과 선택의 비뚤림의 위험도는 모두 ‘낮은 비뚤림 위험’으로 평가되었다. 이에 전반적 문헌의 질 평가 결과 7가지 항목 중 최소한 한 가지 이상 항목에서 ‘높은 비뚤림 위험’이 있는 것으로 판정된 연구가 11편(68.8%)으로 평가되어, 전반적으로 비뚤림 위험이 높은 것으로 나타났다. ‘매우 높은 비뚤림 위험’이 있는 것으로 판정된 연구는 없었으며 모든 연구를 분석대상에 포함하였다.

Figure 2
Quality appraisal.

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3. 섬망 교육 프로그램의 특성

각 문헌에서 제시한 간호사를 위한 섬망 교육 프로그램의 교육방법과 교육기간은 Table 1과 같다. 섬망 교육 프로그램의 교육방법은 기존의 대면 교육(traditional learning)을 활용한 연구가 10편(55.6%)[A1-A10], 온라인 교육(online learning)을 활용한 연구가 4편(22.2%)[A11-A14], 혼합형 교육(blended learning)을 활용한 연구가 4편(22.2%)[A15-A18]이었다. 또한 강의, 토론, 실습, 시뮬레이션, 코칭, 역할극을 활용하였으며, 모든 문헌에서 강의식 교육을 활용하였다. 이외 활용한 교육방법으로는 토론 8편(44.4%)[A5-A7,A10,A11,A15,A17,A18], 임상술기수행 5편(27.8%)[A2,A6,A8-A10], 시뮬레이션 3편(16.7%)[A15,A16,A18], 역할극 3편(16.7%)[A5,A10,A17], 코칭 2편(11.0%)[A6,A16]이었다. 온라인 교육을 활용한 4편의 문헌[A11-A14]에서 모두 강의식 교육을 활용하였으며, 비실시간 강의식 교육을 단독으로 활용한 문헌이 3편[A12-A14]이었다. 혼합형 교육의 경우 온라인을 통한 강의식 교육 이외에 대면 교육을 통해 토론[A15,A17,A18], 시뮬레이션[A15,A16,A18], 역할극[A17], 코칭[A16]과 같은 다양한 교육방법을 병용하였으나 온라인 교육에서와 같이 강의식 교육은 모두 비실시간으로 시행되었다.

교육기간은 1일부터 6개월까지로, 1일의 교육기간인 경우 33분에서 3시간까지 다양하였다. 온라인 교육의 경우 모두 온라인을 통해 교육 프로그램에 접근 가능한 기간이 명시되어 교육 프로그램의 정확한 회기나 시간을 파악하기에 어려움이 있었다. 대면 교육의 경우 5편의 문헌[A1,A3,A7,A8,A9]에서 1회기로 시행되었으며, 강의나 토론, 실습, 역할극과 같이 다양한 교육방법을 활용한 경우 다회기의 교육 프로그램이 진행되었다.

교육내용은 섬망의 정의 및 유병률과 사정 및 관리 등의 내용을 공통적으로 포함하고 있었으며, 섬망을 선별하기 위한 도구에 대한 내용과 섬망 예방 및 섬망 발생 시 중재에 대한 내용이 포함되었다. 병동과 중환자실 등 부서에 따른 교육내용의 차이는 없었다.

4. 섬망 교육 프로그램의 효과

각 문헌에서 제시한 간호사를 위한 섬망 교육 프로그램의 결과변수 및 결과변수의 측정시기와 효과는 Tables 1, 2와 같다. 섬망 교육 프로그램의 결과변수는 대부분 자가보고식 측정도구를 통해 측정되었다. 교육 프로그램의 결과변수는 Kirkpatrick의 교육평가 모형[36]에 따라 1단계 반응평가, 2단계 학습평가, 3단계 행동평가, 4단계 결과평가로 구분하여 분석하였으며, 결과변수를 측정하기 위한 도구의 타당화 여부를 분석하였다(Table 2).

Table 2
Outcomes of Delirium Education Programs

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2) 2단계 학습평가

2단계 학습평가가 분석된 문헌에서는 지식, 기술, 태도, 인식을 측정하였으며, 지식에 대한 측정변수는 섬망에 대한 지식 정도(15편)[A1-A4,A6,A9-A18], 기술에 대한 측정변수는 섬망에 대한 간호중재 수행(3편)[A2,A8,A9], 섬망의 사정 및 선별(2편)[A4,A6]이었다. 태도에 대한 측정변수는 섬망간호에 대한 자기효능감(4편)[A2,A3,A16,A17], 노인에 대한 태도(1편)[A5], 섬망간호에 대한 스트레스(1편)[A8]였으며, 인식에 대한 측정변수는 간호중재에 대한 중요도(1편)[A1], 선별 도구에 대한 인식(2편)[A4,A6]이 사용되었다. 교육 프로그램 적용 12개월 이후 섬망에 대한 지식을 결과변수로 교육 프로그램의 효과를 검증하고자 한 Hickin 등[A4], Detroyer 등[A14]의 연구와 1회기의 온라인 교육을 적용한 Choi 등[A16]의 연구, 혼합형 교육을 적용한 Ho 등[A17]의 연구에서 섬망간호 수행 변수를 제외하고 교육 프로그램 적용 이후 학습평가에서 유의한 향상이 있는 것으로 나타났다. 섬망에 대한 지식 정도를 측정하기 위한 9편의 연구[A1,A3-A5,A11-A13,A16,A18]와 일부 기술과 태도를 측정하는 연구[A1,A2-A4,A6]에서 교육 프로그램 내용에 따라 도구가 구성되어 신뢰도와 타당도가 검증되지 않은 도구가 사용되었다.

본 연구에서는 섬망 교육 프로그램의 효과를 확인하기 위해 ‘섬망 관련 지식’에 대한 효과를 평가한 5편의 문헌과 ‘섬망간호 수행’의 결과를 평가한 4편의 문헌에 대한 메타분석을 실시하였다. 두 종속변수에 대한 문헌들 간 이질성은 각각 I²=97%, I²=93%로 나타나 변량효과모형(random effect model)으로 분석하였다. 그 결과 섬망 관련 지식에 대한 결과를 보고한 5편의 표준화평균차는 1.08 (95% CI=-0.08, 2.24)로 증가효과는 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Z=1.82, p=.070). 섬망간호 수행에 대한 결과를 보고한 4편의 표준화평균차는 1.46 (95% CI=0.48, 2.44)으로 통계적으로 유의한 증가효과가 있었다(Z=2.93, p=.003)(Figure 3). 또한 출판 편향을 검증하기 위한 깔대기 그림(Appendix 2)에서 섬망 관련 지식과 섬망간호 수행 모두 비대칭이었으나 분석 대상 문헌이 10편 이하이며, 연구의 이질성이 높아 출판 편향이 있다고 판단하긴 어려웠다[34].

Figure 3
Forest plot of the effects of delirium education programs on knowledge and performance.

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