1. 연구의 필요성

간호학에서 가장 중요한 현상을 설명하는 구조이자 주요 개념인 메타 패러다임은 인간, 건강, 간호, 환경이다[1]. 모든 학문의 목표는 궁극적으로 인간의 삶을 풍요롭게 하는 것이나, 메타 패러다임의 하나로 인간을 명시하는 것은 단순히 건강문제를 넘어 건강문제를 가진 인간 존재에 초점을 두는 간호학의 철학적 배경을 드러낸다[2]. 더 나아가 간호학의 대상을 환자가 아닌 인간으로 지칭함으로써 간호학의 출발점에서부터 대상자를 각자의 고유한 역사와 가치관을 가진 존재로 바라보고 있음을 방증한다[3].

보건의료영역에서는 최근 질병중심의 의학적 모델에서 벗어나 환자중심의 모델로 이행하려는 움직임을 보인다. 2001년 미국의학한림원(Institute of Medicine, IOM, 현 National Academy of Medicine, NAM)은 보건 의료서비스 질 향상을 위한 주요 성과 지표로 안전성, 효과성, 형평성, 적시성, 효율성, 그리고 환자중심성을 제시했다[4]. 이에 보건복지부는 최근 환자중심 의료서비스를 도모할 목적으로 환자중심 의료기술 연구 사업을 기획했으며[5], 건강보험심사평가원에서도 환자경험평가 시스템을 도입했다[6]. 지금까지 환자중심케어는 보건의료시스템에 대한 환자들의 신뢰와 만족을 높이고[7], 환자건강결과의 증진뿐만 의료케어의 질을 향상시키는 것으로 알려졌다[8, 9]. 이렇듯 보건의료정책의 흐름이 환자중심으로 변화하고 있는 가운데, 간호학의 철학적, 이념적 가치관을 기반으로 간호대상자를 질환을 가진 환자로 바라보는 것에서 더 나아가 총체적 인간으로 인식하는 인간중심케어를 재조명할 필요가 있다. 환자중심케어는 환자의 기능적 삶을 목표로 하는 반면 인간중심케어는 의미 있는 삶을 목표로 하고 있어, 환자중심케어는 비교적 생물-의학적 모델에 근접하다고 볼 수 있다[10]. 이러한 차이를 통해 인간중심케어의 인간을 바라보는 관점과 간호학에서 인간을 바라보는 철학적 관점이 연결되어 있음을 확인할 수 있다. 따라서 인간중심케어를 다룬 문헌의 고찰을 통해 간호학의 고유성을 보다 견고히 할 수 있을 것이다.

인간중심케어는 1980년대 미국 노인요양시설의 질적 문제가 사회적으로 이슈화되며 전통적인 질병 중심 의학 모델의 대안으로 제시되며 주목받기 시작했다[11]. 이러한 배경과 함께 국외에서는 인간중심케어 개념분석 및 도구개발, 실험연구까지 다양한 방법론을 활용한 폭넓은 연구가 진행되어 왔다[9, 12, 13]. 국외와 비교해 적은 수지만 국내에서도 다양한 인간중심케어 연구가 수행되었다[14, 15, 16]. 그러나 인간중심케어의 개념적 정의를 살펴보면 의사결정에 대상자 참여, 대상자의 선택 존중, 자율성 및 존엄성을 보호하는 돌봄[14], 집 같은 편안한 환경 제공[16], 대상자 임파워먼트[15] 등 여러 가지 차원이 혼재되어 다소 일관성이 없고 모호하며, 조작적 정의 역시 인간중심적 환경[17], 공감과 치료적 접촉[18], 경영 구조[19]등 다양한 속성을 측정하여 표준화된 도구가 부재함을 확인하였다. 아울러 일부 국외 연구는 문헌고찰 과정에서 분명 유사하지만 상이한 개념인 인간중심케어와 환자중심케어를 혼재하여 사용함으로써[9, 20], 적절하지 않다는 비판을 받기도 하였다[10, 21]. 따라서 연구자들은 두 개념을 사용함에 있어 속성의 유사성과 차별성에 대한 명확한 이해를 바탕으로 용어 선정에 신중함을 기해야겠다.

이에 국내 간호학 인간중심케어 문헌의 동향과 인간중심케어의 개념적, 조작적 정의를 파악하는 주제범위 문헌고찰(scoping review)을 수행하고자 한다. 인간중심케어는 인간중심돌봄, 인간중심간호 등의 용어와 함께 사용되고 있어[15, 22, 23], 본 연구에서는 이를 아우르는 광범위한 개념의 속성을 파악하기 위하여 보다 포괄적인 개념으로써의 인간중심케어에 대해 고찰하고자 한다. 이는 앞으로 인간중심케어 연구가 나아갈 방향성을 제시할 뿐만 아니라 향후 연구에서 인간중심케어 개념을 명확하게 설정할 수 있도록 도움으로써 폭넓고 심도 있는 연구를 통한 지식체의 확장에 기여할 수 있다[24, 25]. 아울러 임상 실무에서 상기 개념에 대한 의료진들의 이해를 도와 인간중심케어가 실현될 수 있는 환경 조성에 이바지하며, 대상자의 고유성을 존중하는 총체적 간호 제공을 통한 긍정적 건강 성과 달성에 기여할 것이다.

2. 연구목적

본 연구는 국내 간호학 문헌에서 차용하고 있는 인간중심케어 문헌의 게재 년도, 연구방법론, 배경, 대상자 등의 특성을 확인하고, 문헌에 나타난 인간중심케어의 개념적, 조작적 정의를 파악하기 위함이다.

1. 연구설계

본 연구는 인간중심케어를 다룬 국내 간호학 문헌을 대상으로 한 주제범위 문헌고찰 연구이다. 주제범위 문헌고찰은 주요 개념, 근거의 특성 및 범위를 지도화(mapping)하고, 작업적 정의나 개념적 경계를 명확히 하기 위해 수행된다[24]. 이는 한 주제나 개념의 근거를 전반적으로 확인하고, 이를 연결함으로써 근거기반실무에 기여할 뿐만 아니라[26, 27], 특정 주제와 관련된 문헌의 범위를 조사하여 체계적 문헌고찰의 잠재적 가능성을 확인할 수도 있다[28]. 본 연구는 The Joanna Briggs Institute (JBI)에서 제시한 주제범위 문헌고찰 가이드라인에 따라 순차적으로 진행하였다[29].

2. 문헌 선정기준

JBI의 주제범위 문헌고찰 가이드라인은 연구 문제 설정에 있어 대상(population), 맥락 및 배경(context), 개념(concept)을 강조한다[30]. 따라서 연구자들은 주제범위 문헌고찰의 연구 문제 선정 시 대상, 맥락 및 배경, 개념을 구체화하여 문헌 선정 기준을 설정하였다. 국내 인간중심케어 문헌을 폭넓게 살피기 위해 연구대상자에 제한을 두지 않았으며, 맥락 및 배경은 간호학 전체 문헌으로, 주요 개념은 인간중심케어로 설정했다.

3. 문헌 검색 및 선정

학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS),한국과학기술정보센터(National Digital Science Library, NDSL), 한국학술정보원문검색시스템(Korean studies Information Service System, KISS), 의과학연구정보센터(Korean Medical database, KMbase)의 전자데이터베이스에서 문헌을 검색했다. 인간중심케어에 있어서 여러 유사한 용어가 혼재되어 사용되고 있다는 제한점을 고려하여 키워드는 ‘환자중심’, ‘인간중심’, ‘대상자중심’, ‘간호’로 설정하고 이를 AND와 OR로 조합하여 폭넓게 검색, 검토하여 간호학 문헌에서 인간중심(person-centered)을 주요 개념으로 제시한 문헌들만 분석에 포함하였다. 검색식은 본 연구자들이 소속된 대학 의학도서관의 전문 사서의 검토를 받았다. 검색 게재 년도는 2001년부터 2020년까지로 설정하였으며, 마지막 검색일은 2020년 6월 3일이었다. 광범위한 근거를 검토하기 위해 문헌의 종류를 제한하지 않고 기고문, 보고서 등 회색문헌도 포함하고자 하였다.

Figure 1은 문헌 선정 과정을 나타낸 것이다. 총 1,365편이 검색되었는데 연구자들은 이 중 중복되는 398편의 문헌을 제외하고 967편의 제목과 초록을 검토하였다. 제목과 초록만으로 판단이 어려운 경우에는 원문을 확인하였고, 1차로 88개의 문헌이 선정되었다. 두 연구자는 88개 문헌 전문을 독립적으로 검토하였고, 포함 여부에 대한 의견의 불일치가 있을 시 함께 검토하여 합의점을 도출하였다. 합의가 되지 않는 경우에는 제3자의 의견을 수렴하기로 하였으나 연구자 간 이견 없이 진행되었다. 이 과정에서 70개의 문헌을 배제하였으며, 구체적인 사유는 다음과 같다. 인간중심을 다루고 있지 않거나 환자중심, 대상자중심을 다룬 문헌이 62편, 물리치료나 심리상담 등 간호학 외 영역 문헌이 5편, 추가적으로 확인된 중복 문헌이 2편, 원문 확인이 불가능한 문헌이 1편이었다. JBI의 주제범위 문헌고찰 방법론에서는 포함된 문헌의 참고문헌목록도 검토하도록 권고하고 있어 이에 따라 참고문헌목록을 검토하여 1편의 문헌을 추가적으로 포함하였고, 최종적으로 19편의 문헌을 분석하였다.

Figure 1
Flow diagram of the literature screening process.

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4. 자료 추출 및 분석

연구자들은 선정된 19편의 문헌을 읽고 자료추출 양식에 따라 내용을 정리하였다. 자료추출 양식에는 저자, 게재 년도, 연구방법론, 연구 배경, 연구참여대상자, 개념적 기틀 등을 포함하였다. 또한 각 문헌에서 사용한 개념적 정의와 조작적 정의를 확인하고, 이를 개인 내, 개인 간, 조직적 속성으로 구분하여 분석하였다.

1. 문헌의 일반적 특성

문헌의 일반적 특성을 파악하기 위하여 게재 년도, 연구방법론, 배경, 대상자, 개념적 기틀 사용 여부로 목록화하여 고찰하였고, 구체적인 결과는 Table 1과 같다.

Table 1
General Characteristics of Included Literature (N=19)

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2. 인간중심케어의 개념적 정의

각 문헌에서 제시한 인간중심케어의 개념적 정의의 속성을 개인 내, 개인 간, 조직적 차원으로 구분한 결과는 다음과 같다(Table 2). 인간중심케어의 개인 내 항목은 의료진이 케어를 제공함에 있어서 고려해야 하는 대상자 내 속성을 의미하고, 개인 간 속성은 대상자와 의료진의 관계에서 소통을 바탕으로 이루어지는 케어를 의미하며, 조직적 차원은 의료진 개인 수준이 아닌, 조직이나 기관 차원의 접근이 필요한 케어를 의미한다. 도출된 15가지 항목 중 개인 내 항목이 7가지, 개인 간 항목이 5가지, 조직적 항목이 3가지로 개인 내 항목이 가장 많았다. 19개 문헌에서 확인된 다빈도 항목을 살펴보면 개별성(14개), 존엄성(13개), 자율성(10개), 편안한 환경 조성(8개), 등이 있었다. 반면 조직문화(3개), 대상자 임파워먼트(2개), 직원 관리(1개) 등을 인간중심케어의 속성으로 손꼽은 문헌들도 있었으나 이는 소수였다.

Table 2
Distribution of Theoretical Definition of PCC used in Literature (N=19)

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3. 인간중심케어의 조작적 정의

델파이 조사연구를 제외한 9편의 조사연구에서 사용한 도구 및 3편의 도구개발연구에서 개발된 도구를 확인하여 총 4개의 인간중심케어 관련 도구를 검토하였다. 각 도구의 모든 문항을 응답자, 조사 세팅, 개인 내, 개인 간, 조직적 차원으로 구분하여 분석한 결과(Table 3), 응답자의 경우 의료인 대상 도구가 3편, 요양시설 거주가 대상 도구가 1편이었다. 가장 다빈도로 제시된 속성은 ‘요구 반영’, ‘의사소통’으로 모든 도구에서 이를 측정하고 있었다. 그 다음으로는 ‘선호 존중’, ‘자율성’, ‘편안한 환경’(3개), ‘개별화’, ‘공감’, ‘존엄성’, ‘가족 참여’, ‘조직환경’, ‘조직문화’(2개), ‘신체적 안위’, ‘사회적 관계 유지’, ‘조직체계’, ‘직원 관리’(1개) 순이었다. 그리고 개념적 정의의 속성으로 제시되었으나 조작적 정의에 포함되지 않은 속성으로는 ‘총체적 돌봄’, ‘의사결정참여’, ‘대상자 임파워먼트’가 있었으며, 개념적 정의의 속성에는 나타나지 않았으나 조작적 정의에서 측정한 속성에는 ‘신체적 안위’, ‘사회적 관계 유지’, ‘조직환경’이 있었다. 한편으로 각 도구에서 측정하고 있는 개인 내, 개인 간, 조직적 차원에 따른 속성의 비중을 확인한 결과, 두 개의 도구에서 과반 이상의 문항이 개인 내 차원을 측정하였으며 다른 두 개의 도구에서는 조직적 차원을 과반 이상의 문항에서 측정하고 있었다.

Table 3
Survey Instruments of PCC used in Literature

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