Purpose
The purpose of this study was to review non-pharmacologic intervention programs designed to alleviate symptoms in adults with overactive bladder syndrome.
Methods
A systematic search using Korean and English keywords was conducted in nine electronic databases. Ten studies were included in the sample for the systematic review. The Risk of Bias (RoB) and the Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS) were used to assess methodological rigor and quality of scientific evidence.
Results
Randomized Controlled Trials (RCTs) were used in eight studies and quasi-experimental designs were used in two studies. Non-pharmacological interventions included education, acupuncture, Tibial Nerve Stimulation (TNS), exercise (pelvic muscle exercise, Tai-chi), and Heart Rate Variability (HRV) biofeedback. The majority of the literature has been evaluated to have a low risk of bias. Nine out of 10 studies applied interventions on women only. It was shown that education, TNS, exercise, and HRV biofeedback were effective in alleviating overactive bladder syndrome symptoms, but acupuncture’s efficacy depended on the frequency and intensity of the intervention.
Conclusion
The results provide a basis for developing an intervention program to improve the symptoms of overactive bladder syndrome. Future studies should also include men as subjects. The results of the intervention should be generalized by confirming the consistency and effectiveness of the aforementioned based on its frequency and intensity.
,1
and Nahyun Kim2
The purpose of this study was to review non-pharmacologic intervention programs designed to alleviate symptoms in adults with overactive bladder syndrome.
A systematic search using Korean and English keywords was conducted in nine electronic databases. Ten studies were included in the sample for the systematic review. The Risk of Bias (RoB) and the Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS) were used to assess methodological rigor and quality of scientific evidence.
Randomized Controlled Trials (RCTs) were used in eight studies and quasi-experimental designs were used in two studies. Non-pharmacological interventions included education, acupuncture, Tibial Nerve Stimulation (TNS), exercise (pelvic muscle exercise, Tai-chi), and Heart Rate Variability (HRV) biofeedback. The majority of the literature has been evaluated to have a low risk of bias. Nine out of 10 studies applied interventions on women only. It was shown that education, TNS, exercise, and HRV biofeedback were effective in alleviating overactive bladder syndrome symptoms, but acupuncture's efficacy depended on the frequency and intensity of the intervention.
The results provide a basis for developing an intervention program to improve the symptoms of overactive bladder syndrome. Future studies should also include men as subjects. The results of the intervention should be generalized by confirming the consistency and effectiveness of the aforementioned based on its frequency and intensity.
과민성방광증후군(Overactive Bladder Syndrome, OAB)은 하부요로증상을 주 증상으로 나타내는 증상 증후군으로, 절박성요실금 유무에 관계없이 절박뇨가 나타나며, 빈뇨와 야간뇨를 동반한다[1]. 발병 빈도는 연령이 증가할수록 높고[2], 여성의 경우 출산이나 폐경 등으로 약화된 골반근육, 방광 및 요도의 불안정성으로 인해 더 흔히 발생하는 것으로 보고되어 있으나[2, 3], 남성에서도 연령의 증가에 따라 OAB의 발병빈도는 증가한다[2, 4].
OAB의 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았으나, 한 가지 이상의 생리학적 변화가 증상 발생에 복합적으로 작용할 것으로 생각되고 있다[5]. 지금까지 알려진 원인으로는 성별, 연령, 음주, 카페인, 스트레스 등이 증상에 영향을 미치는 것으로 보고되어 있고[6, 7], 생리적 측면에서 중추 또는 말초의 억제 기전이 소실되는 경우, 하부요로로부터 구심성 자극이 증가하는 경우, 자율신경계의 불균형 등이 있다[8]. OAB는 주간의 신체활동량을 크게 감소시키고, 야간의 수면의 질을 저해시킴으로써 삶의 질을 저해한다[2]. 또한 OAB를 가진 대상자는 증상 자체만으로도 심리적 위축, 사회생활의 어려움, 위생문제 등으로 인해 우울 정도가 높은 것으로 보고되고 있다[9]. 이와 같이 OAB는 신체적 어려움뿐 아니라 사회 · 심리적 요인에까지 부정적 영향을 미침으로써 개인의 삶 전반을 침해하게 된다. 따라서 OAB 대상자의 증상을 완화하고, 삶의 질을 개선하기 위한 중재는 반드시 필요하다.
최근에는 기대여명의 증가와 고령자의 삶의 질에 대한 관심이 증가하면서 점차적으로 OAB 대상자를 위한 중재가 시행되고 있다. OAB 증상을 완화하기 위한 방법으로는 약물요법, 수술, 비약물적 중재 등이 있다[10]. 약물요법에는 무스카린 길항제를 가장 많이 사용하고 있으며, 이는 아세틸콜린을 억제하여 배뇨근의 무스카린 수용체에 결합하지 못하게 하는 작용을 한다[11]. 무스카린 길항제는 비교적 심각한 부작용이 적은 약물이지만 입마름, 변비, 인지기능장애, 빈맥과 시야흐림 등의 부작용이 있으며, 특히 노인 환자는 이러한 부작용 발생의 빈도와 심각도가 높은 것으로 보고되어 있다[10, 12, 13]. 또한 고령의 대상자의 경우에는 복용 중인 약물과의 약물상호작용을 고려해야 하므로 사용에 주의를 기울여야 한다는 제한점이 있다[12].
OAB의 비약물적 중재에는 대표적으로 행동치료가 있으며, OAB의 행동치료는 방광훈련, 골반저근육운동, 생활습관 교정, 신경자극, 수분 조절, 바이오피드백 등을 포괄적으로 포함한다[10, 14]. 미국 비뇨기과협회(American Urological Association, AUA)에서는 OAB의 일차치료로 비약물적 중재인 행동요법을 권고하고 있으며[15], 최근에는 침요법, 경골신경자극법, 이완요법, 운동요법 등을 이용하여 다양한 비약물적 중재를 적용함으로써 OAB의 증상을 완화시키는데 효과를 나타낸 연구들도 보고되고 있다. 특히 OAB 대상자의 경우 약물요법으로 완전한 치료 효과를 나타내지 못하는 경우가 많은데[13], 비약물적 중재는 부작용의 위험이 적고 비침습적으로 증상을 완화시킬 수 있다는 점에서 장점이 있어 약물요법에 선행하여 우선적으로 고려된다[14]. 이를 기반으로 OAB 대상자에게 비약물적 중재의 효과를 확인하기 위한 연구들이 시도되어 왔으나, 지금까지 보고된 연구들은 약물요법과의 비교에 초점을 맞추고 있어 비약물적 중재에서 시도되는 중재의 현황과 특성을 파악하는데 제한이 있다[16, 17]. 또한 중재에 대한 체계적이고 통합적인 고찰이 이루어지지 않아 보다 과학적인 중재 프로그램 개발을 위한 포괄적 근거를 제시하기도 어려운 실정이다.
OAB는 대상자 본인은 물론, 건강관리자들까지도 이를 연령의 증가에 따른 자연스러운 현상으로 인지하는 경향이 많다[18]. 그러나 고령화 시대에 높은 삶의 질을 영위하기 위해 OAB는 장기적 관점에서 반드시 관리되어야 할 질환이므로, 최근 보고된 연구를 분석하고 동향을 파악함으로써 비약물적 중재에 대한 객관적 근거를 마련하는 것이 필요하다. 따라서 본 연구에서는 비약물적 중재의 최신 동향을 파악하기 위해 2010년부터 2019년까지 최근 10년간 OAB를 가진 성인의 증상 완화를 위한 비약물적 중재 문헌을 체계적으로 탐색하고 분석하여 향후 OAB를 위한 중재 프로그램 개발의 근거 자료를 마련하고자 한다.
본 연구의 목적은 OAB를 가진 성인을 위해 국내외에서 시행된 비약물적 중재 문헌을 체계적 문헌고찰 방법으로 검색하고, 중재의 특성 및 효과를 분석함으로써 OAB에 효과적인 중재 전략과 방법을 통합적으로 고찰하는데 있다.
본 연구는 과민성방광 증후군이 있는 성인을 대상으로 적용한 비약물적 중재 문헌의 현황과 중재의 특성 및 효과를 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다.
본 연구는 코크란 연합(Cochrane Collaboration)의 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)[19] 및 한국보건의료 연구원이 제시한 체계적 문헌 고찰 지침에 따라 시행되었다[20].
체계적 문헌고찰의 기술형식인 Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Timing, Setting, Study Design (PICOTS-SD)에 따라 다음과 같이 구성하였다. (1) 연구대상(Participants)은 OAB를 가진 만 19세 이상의 성인을 대상으로 하였다. (2) 중재(Intervention)는 비약물적 중재 프로그램으로 하였고, (3) 비교중재(Comparisons)는 중재가 시행되지 않거나 전통적 방법의 중재로 하였다. (4) 중재결과(Outcomes)로서 주요결과변수(Primary outcome)는 배뇨일지, 구조화된 도구를 이용하여 측정된 OAB 증상, 보조결과변수(Secondary outcome)는 삶의 질로 하였고, (5) 시점(Timing)은 중재 전 · 후와 추적연구로 하였다. (6) 세팅(Setting)은 복지관, 노인정, 지역사회거점 센터 및 병원으로 하였고, (7) 연구설계(Study Design)는 무작위 대조군 실험설계와 유사실험설계로 하였다.
자료검색은 주요 웹 기반 데이터베이스를 중심으로 시행하였다. 국내 문헌은 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보(Korean studies Information Service System, KISS), 과학기술정보통합서비스(National Digital Science Library, NDSL), 학술데이터베이스서비스(Data Base Periodical Information Academic, DBpia), 및 국회도서관(National Assembly Library, Nanet)의 학술 연구를 기반으로 하였다. 국외에서 출판된 문헌의 경우 국외 데이터베이스인 Excerpta Medica Database (EMBASE), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) 및 PubMed를 사용하여 검색하였다. 또한 누락되는 문헌을 최소화하기 위해 문헌에 제시된 참고문헌을 바탕으로 수기 검색을 시행하였다.
국내 문헌의 경우 OAB를 가진 성인을 표현하는 검색어로 (1) 과민성방광 or 과민성방광증후군; (2) 성인으로 검색하였고; (3) 중재 or 프로그램 or 치료 or 비약물요법 or 비약물중재 or 행동요법을 조합하여 검색하였다. 국외문헌의 경우 (1) overactive bladder OR overactive bladder syndrome OR OAB* and (2) adult and (3) intervention OR program OR therapy OR non-pharmacologic* OR behavioral* 을 조합하여 검색하였다.
OAB를 가진 성인을 대상으로 비약물적 중재를 적용한 무작위대조군 실험설계나 유사 실험설계 가운데 연구결과를 포함하고 연구 전문(full-text)을 확보할 수 있는 문헌을 선정하였다. OAB는 국제요실금학회의 정의에 의해 ‘요로감염 등의 다른 명백한 병인이 없는 상태에서 절박성 요실금의 유무와 관계없이 요절박이 주 증상이면서 주간빈뇨와 야간뇨 증상이 동반된 경우’로 제한하였다. 비약물적 중재의 효과를 확인하기 위해 약물요법과 병합요법을 적용한 연구 및 실험연구가 아니거나 대조군이 없는 연구는 제외했고, 학위논문, 실험설계 연구나 유사실험연구가 아닌 연구, 학술대회 발표 논문, 저자 미상인 연구는 포함시키지 않았다.
본 연구는 2010년 1월부터 2019년 12월까지 학술지에 게재된 연구논문을 대상으로 하였다. 국내 5개의 데이터베이스를 통해 검색된 문헌은 1편이었고, 국외 4개의 데이터베이스를 통해 검색된 문헌은 총 247편, 수기로 검색한 문헌이 4편이었다. 검색된 252편의 문헌에 대해 중복검사를 시행한 결과 87편의 중복문헌이 제거되었다. 이후 165편의 문헌에 대해 제목과 초록을 확인하여 주제와 관련된 16편의 논문에 대해 문헌선정 및 제외기준을 적용하였다. 이 중에서 대조군을 설정하지 않은 단일군 실험연구 4편, 약물요법이 병합된 연구 2편이 제외되어 최종 10편의 문헌이 문헌분석에 포함되었다(Figure 1). 문헌 선정을 위해 1명의 연구자가 연구제목을 검토하여 적합하지 않은 문헌들을 제외하였고, 이후 2명의 연구자가 독립적으로 초록 및 전문을 검토하여 그 결과를 비교하였으며, 결과에 불일치가 있는 경우에는 논의하여 의견을 수렴함으로써 최종 문헌을 선정하였다.
Figure 1
CINAHL=Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; DB=database; EMBASE=Excerpta Medica Database; MEDLINE=Medical Literature Analysis and Retrieval System Online.
연구자 2인은 각각 최종 선정된 10편의 논문을 읽고 분석하면서 자료마다 분석한 내용을 기록하고 메모하여 반복적으로 확인하였다. 논의를 통해 공통된 합의를 하였고 불일치가 있을 경우 논문의 재검토를 반복하는 과정을 통해 연구설계, 중재방법 및 중재효과에 대한 분석을 실시하였다. 본 연구에서는 비약물적 중재방법을 교육, 침요법, 경골신경자극법, 운동 및 바이오피드백으로 분류하여 중재 기간, 횟수 및 회기당 시간을 분석하였다. 중재의 결과는 주요결과변수로서 OAB 증상 정도와 보조결과변수로서 삶의 질을 분석하였다.
최종 선정된 논문의 질 평가는 무작위 연구에 대해 Cochrane의 비뚤림 위험 평가 도구인 Risk of Bias (RoB)를 사용하였고 비무작위 연구에 대해서는 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS) 도구를 사용하여 문헌의 비판적 검토를 시행하였다. Cochrane의 비뚤림 위험 평가 도구는 7개의 항목인 무작위 배정순서 생성(random sequence generation), 배정순서 은폐(allocation concealment), 참여자와 연구자에 대한 눈가림(blinding of patients and personnel), 결과 평가자에 대한 눈가림(blinding of outcome assessment), 불충분한 자료(incomplete outcome data), 선택적 결과 보고(selective reporting), 타당성을 위협하는 다른 잠재성(other bias)에 대해 그 위험성이 낮음(low risk of bias), 높음(high risk of bias) 및 불확실(unclear risk of bias)로 답하여 평가하였다. RoBANS는 대상군 선정(selection participants), 교란변수(confounding variables), 노출측정(measurement of intervention), 평가자의 눈가림(blinding for outcome assessment), 불완전한 결과자료(incomplete outcome data) 및 선택적 결과보고(selective outcome reporting)의 6가지 항목으로 평가하며, 그 위험성을 낮음, 높음 및 불확실로 평가한다. 본 연구에서는 2명의 연구자가 각각 독립적으로 질 평가를 수행하는 것을 원칙으로 하였다. 두 연구자 간에 의견이 일치하지 않는 경우, 충분히 논의과정을 거쳐 일치된 결과로 도출하여 최종 비뚤림 위험 결과를 제시하였다.
OAB를 가진 성인을 위한 중재를 평가하기 위해 선정기준에 적합한 10편의 문헌의 일반적 특성을 분류하였다(Table 1). 출판연도는 2014년 이전 문헌이 2편(20.0%)이었고[A3,A5], 2016년 이후 문헌이 8편(80.0%)이었다[A1,A2,A4,A6–A10]. 연구 설계는 무작위 대조군 전후설계가 8편(80.0%)이었고[A1–A8], 유사실험설계가 2편(20.0%)으로 나타났다[A9,A10]. 연구자의 주요 학문분야는 의학이 8편(80.0%)[A1–A8], 간호학이 2편(20.0%)이었다[A9,A10]. 대상자 수는 50명 미만이 2편(20.0%)[A1,A10], 50명 이상 100명 이하가 5편(50.0%)[A2,A3,A6,A7, A9], 100명보다 많은 경우가 3편(30.0%)이었다[A4,A5,A8]. 프로그램의 중재 장소는 지역사회 센터가 4편(40.0%)이었고[A1,A2,A9,A10], 병원이 6편(60.0%)이었다[A3–A8].
Table 1
General Characteristics and Methodology of 10 Studies (N=10)
선정된 문헌 중 무작위 대조군 전후설계 연구는 ROB를 사용하였고, 비무작위 대조군 전후설계는 RoBANS를 사용하여 질적 평가를 실시하였다(Table 2). 무작위 대조군 전후설계는 총 8편의 연구가 포함되었고[A1–A8] 8편 모두 무작위 배정순서 생성과 배정순서 은폐 방법이 명확히 기술되어 있어 비뚤림 위험이 ‘낮음’으로 평가되었다. 참여자와 연구자에 대한 눈가림의 비뚤림 위험은 ‘낮음’이 3편이었고[A1,A5,A8], 눈가림 시행이 이루어지지 않아 ‘높음’으로 평가된 연구가 4편이었다[A2–A4,A6]. Voorham 등의 연구[A7]에서는 이에 대한 언급이 없었으므로 ‘불확실’로 평가되었다. 결과 평가자에 대한 눈가림은 6편의 연구에서 비뚤림 위험 ‘낮음’으로 평가되었다[A1,A2,A4–A6,A8]. 이들 중 Bykoviene 등[A6]의 연구에서는 평가자 눈가림이 이루어지지 않았으나 대상자가 자가보고식 설문을 스스로 작성하였으므로 평가자의 영향이 미치지 않았을 것으로 판단하였다. Aydoğmuş 등[A3]과 Voorham 등의 연구[A7]에서는 평가자 눈가림에 대한 어떤 언급도 찾을 수 없었다. 불충분한 자료의 비뚤림 위험은 8편 모두 ‘낮음’으로 평가되었다. 선택적 결과보고의 비뚤림 위험은 6편[A1–A3,A5,A6,A8]에서 ‘낮음’으로, 2편[A4,A7]에서 ‘불확실’로 평가되었는데, 이는 Yuan 등[A4]의 연구에서는 OAB 증상 정도를 파악하기 위해 일반적으로 사용되는 표준화된 도구가 사용되지 않은 점과, Voorham 등[A7]의 연구에서 24시간 패드검사와 배뇨일지를 평가하였음에도 결과변수에서 누락된 점을 근거로 하였다. 다른 잠재성에 대한 비뚤림 위험은 8편 모두 ‘낮음’으로 평가되었다.
Table 2
Results of Quality Assessment of the 10 Studies (N=10)
RoBANS로 평가된 비무작위 대조군 전후설계 연구[A9,A10]의 질적 평가 결과는 대상군 선정과 교란변수의 비뚤림 위험에서 ‘낮음’으로 평가되었다. 2편 모두 명확한 대상자와 대조군을 선정하였고, 교란변수를 배제하기 위해 대상자 선정기준과 제외기준을 명확히 한 점에 근거하였다. 중재측정의 비뚤림 위험에서도 2편의 연구 모두 ‘낮음’으로 평가되었는데, 2편 모두 객관적 및 주관적 측정이 병행되었고, 자료수집 시 조사자의 훈련 정도에 대한 언급이 명확히 기술되어 있었다. 결과 평가에 대한 눈가림은 Cho 등[A9]과 Park 등[A10]의 연구에서 이에 대한 언급을 찾을 수 없었으므로 ‘불확실’로 평가했다. 마지막으로 불완전한 자료와 선택적 결과보고의 비뚤림 위험은 2편[A9,A10]의 연구에서 중재군과 대조군의 결측치가 유사하게 발생하였고 그 이유 또한 유사하였으며, 예상되는 결과를 포함하고 있었으므로 모두 ‘낮음’으로 평가하였다[20].
선정된 문헌의 중재 형태는 Table 3과 같다. 10편의 문헌 중8편은 국외에서 수행되었고[A1–A8], 2편은 국내에서 수행된 연구였다[A9,A10]. 대상자는 9편의 문헌에서 여성을 대상으로 하였고[A1–A4,A6–A10], 1편만이 남성과 여성을 모두 포함하였다[A5]. 비약물적 중재를 적용한 대상자의 연령은 30대가 1편[A3], 50대가 4편[A4,A6–A8], 60대가 3편[A1,A5,A9], 80대가 1편[A10]이었고, 1편에서는 평균 연령을 기술하지 않았다[A2]. 비약물적 중재의 내용을 살펴보면, 교육을 주요 중재로 제공한 연구로는 온라인을 이용한 자가관리 프로그램 적용[A1], 리플렛을 이용한 생활습관 관리가 있었다[A2]. 2편의 연구 모두 교육내용에 골반저근육운동법을 포함하였으며, 중재 시간은 1회 30분, 각각 12회기[A1]와 6회기[A2]로 구성되었다. 침요법을 이용한 중재 2편은 병합요법 없이 침요법을 단독으로 적용하였고[A3,A4], 중재시간은 1회 20분, 각각 8회기[A3]와 4회기[A4]로 구성되었다. 경골신경자극을 적용한 중재 2편 중 1편은 단독요법으로 적용하였고[A5], 1편은 골반저근육운동과 교육을 병합하여 적용하였으며[A6], 중재의 적용 시간은 1회기 30분, 각각 12회기[A1]와 18회기[A6]로 구성되었다. 운동요법으로는 골반저근육운동과 타이치가 포함되었다. 골반저근육운동을 주요중재로 적용한 연구가 2편이었고[A7,A8], 2편 모두 근전도 바이오피드백을 이용한 골반저근육 운동을 적용하였으며, 중재 적용시간은 각각 1회기 30분, 총 9회기와[A7] 1회기 20분, 총 12회기[A8]였다. 타이치를 단독으로 적용한 중재는 1회기 60분, 총 12회기로 구성되었다[A9]. Heart Rate Variability (HRV) 바이오피드백 훈련을 이용한 통합 중재는 HRV 바이오피드백과 골반저근육운동을 포함한 교육중재를 병합하여 적용하였으며, 1회기 70분, 총 12회기로 구성되었다[A10].
Table 3
Characteristics of Intervention of the 10 Studies (N=10)
OAB 증상 완화를 위한 비약물적 중재의 효과는 Table 4와 같다. OAB 증상관리를 위한 교육을 제공하기 위해 온라인을 이용한 자가 관리기법을 적용한 연구[A1]에서 전반적인 삶의 질은 증가하였으나 삶의 질의 세부항목인 대응, 걱정, 수면 및 사회적 영역에서는 유의한 차이가 나타나지 않았으며, OAB 증상 중 긴급뇨의 횟수는 유의하게 개선되었으나 증상 심각도에는 영향을 미치지 않았다. 리플렛을 이용하여 구조화된 생활 습관 교육을 적용한 연구[A2]에서는 전반적인 하부요로증상 심각도와 절박성 요실금이 완화되었으며, 구두 교육만 제공하거나 리플렛만 적용한 그룹보다 구두교육과 리플렛을 함께 적용한 그룹에서 효과가 가장 높게 나타났다.
Table 4
Results of Non-Pharmacologic Intervention in Overactive Bladder Syndrome
침요법을 적용한 Aydoğmuş 등[A3]은 위약 대조군에 비해 신경성장인자(Nerve Growth Factor, NGF)의 감소와 삶의 질 및 증상이 개선되었으나, 약물을 이용한 대조군과의 차이는 나타나지 않았다. Yuan 등[A4]의 연구에서는 침요법 중재 후 대상자의 OAB 증상이 감소하는 경향성은 보였으나 약물요법을 적용한 대조군에 비해 의미 있는 차이는 없었다.
경골신경자극법은 단독으로 적용하였을 때 전반적인 OAB 증상, 절박뇨, 빈뇨, 절박성 요실금 및 삶의 질에 유의한 개선을 확인했다[A5]. Bykoviene 등[A6]의 연구에서는 생활습관 개선, 경골신경자극법, 골반저근육 훈련이 모두 절박뇨 개선에 효과적이라 하였고, 심리 · 사회적 삶의 질은 경골신경자극법과 골반저근육 훈련을 병합한 군에서만 효과를 나타냈다.
운동요법으로서 Voorham 등[A7]의 연구에서는 근전도 바이오피드백을 이용한 골반저근육 운동을 적용하였는데, 이는 생활습관 교정에 대한 교육을 받은 대조군보다 OAB의 증상 완화와 삶의 질 향상에 더 효과적인 것으로 나타났다. 또한 이와 유사한 연구로 근전도 바이오피드백을 이용한 골반저근육 운동을 적용하여 방광훈련과의 효과를 비교하였던 Rizvi 등[A8]의 연구에서는 방광훈련 그룹, 골반저근육 운동 그룹, 근전도 바이오피드백을 이용한 골반저근육운동 그룹 모두에서 절박뇨의 증상완화에 개선을 나타냈다. Cho 등[A9]의 연구에서는 타히치히 운동을 적용하여 절박뇨와 절박성요실금의 증상개선에 효과를 나타냈고 삶의 질이 개선되었으나 자율신경계 기능에는 변화가 없었다. HRV 바이오피드백을 기반으로 통합 프로그램을 적용한 Park 등[A10]의 연구에서는 과민성 방광 증상과 수면이 개선되었으며, 자율신경계 지표에도 의미있는 효과를 확인하였다.
OAB는 연령의 증가에 의해 발생빈도가 증가하는 질환이므로, 노인인구가 급증함에 따라 질환에 대한 관심 또한 지속적으로 증가하고 있다. 따라서 본 연구는 OAB 대상자에게 적용한 비약물적 중재의 효과를 파악하기 위해 국내외에서 수행된 연구를 체계적으로 분석하여 향후 OAB의 중재 개발을 위한 객관적 근거 자료를 제시하고자 시도되었다.
OAB를 대상으로 한 비약물적 중재 연구는 국내 · 외 9개의 데이터베이스를 통해 총 252편의 문헌이 검색되었으나 문헌 선정 및 제외 기준을 적용하여 최종 10편의 문헌이 분석에 사용되었다. 이 중 최근 5년 이내에 출판된 문헌이 80.0%로 나타나 최근 OAB의 비약물적 중재를 적용한 연구들이 증가하고 있음을 알 수 있었다. OAB는 만성질환의 관점에서 장기적인 치료가 필요한 질환임에도, 약물요법의 경우 부작용으로 인해 약물 복용을 중단하는 경우가 자주 발생한다[21]. 이와 더불어 노년기 삶의 질에 대한 관심이 증대되면서 상대적으로 안전하고 대상자의 접근이 쉬운 비약물적 중재의 필요성과 관심이 증가한 것으로 생각된다.
각 문헌의 연구자들의 주요 학문 영역은 의학이 80.0%였고 이 문헌들은 모두 무작위 대조군 전후설계를 적용한 문헌이었다[A1–A8]. 이들 문헌의 무작위 배정순서와 배정순서 은폐에 따른 비뚤림은 위험은 대부분 낮게 평가되었다. 그러나 눈가림에 있어서 비교적 비뚤림 위험이 높게 나타났는데, 연구참여자와 연구자에 대한 이중눈가림이 수행되지 않은 문헌이 4편[A2–A4,A6], 이에 대한 언급이 없는 문헌이 1편[A7]이었고, 결과 평가자에 대한 눈가림 수행 여부에서는 언급이 없는 문헌 2편[A3,A9]을 제외한 6편의 문헌에서 평가자 눈가림이 잘 수행된 것으로 나타났다[A1,A2,A4–A6,A8]. 이중눈가림은 모든 중재에 적용할 수는 없으나, 적용이 가능한 경우에는 연구자와 연구참여자 뿐만 아니라 자료수집자, 검사자 등 눈가림의 대상을 폭넓게 고려해야 한다[22]. 향후 연구에서는 연구설계 시 이중눈가림 엄격히 적용할 필요가 있으며, 이를 명확히 기술함으로써 연구결과의 편향성에 영향을 미치는 것을 줄여야 할 것이다. 또한 최종 선정 문헌의 20.0%가 간호학에서 발표되었는데, 모두 유사실험설계로 수행되었다[A9,A10]. 무작위 배정 대조군 연구는 연구자의 주관을 배제하고 객관적 확률을 통해 피험자를 배정함으로써, 임의배정으로 인해 발생할 수 있는 비뚤림 위험을 최소화할 수 있다[22]. 따라서 추후 연구에서는 간호학에서 OAB를 대상으로 무작위 대조군 전후설계의 중재를 적용하는 것이 필요하며, 이는 우수한 연구결과를 바탕으로 간호실무의 과학적 근거를 마련함으로써 간호의 질적 수준을 향상시키는데 기여할 것이라 생각된다.
최종 문헌들의 표본 수는 대부분 연구목적과 방법을 고려하여 통계적 검정력을 분석한 후 산정되었다. 또한 대상자의 중도 탈락률은 1편을 제외한 8편의 연구에서 20.0% 미만으로 나타나 연구결과의 타당도에 영향을 주지 않는 것으로 판단되었다[20]. Cho 등[A9]의 연구에서 탈락률이 20.0% 이상으로 나타났으나 탈락율의 원인이 상세히 기록되었고 실험군과 대조군 두 집단의 탈락율과 이유가 유사하여 결과에 영향을 미치지 않는 것으로 생각되었다[20]. 중재가 시행된 장소는 주로 지역사회 시설과 병원에서 진행되었는데, 장소는 연구자와 참여자의 접근성, 중재 내용 및 적용 방법 등의 영향을 받는다. 지역사회시설에서 중재를 진행하는 것은 참여자의 접근성이 높고 친밀한 장소이므로 참여의 순응도를 높일 수 있는 장점이 있다. 그러나 근전도 바이오피드백을 이용한 골반저근육운동을 적용하는 경우 대상자의 신체 일부가 노출되어 사생활 보호가 중요하고, 경골신경자극법 또는 침요법 등의 중재는 대상자 신체에 직접적인 자극이 필요하다. 따라서 중재의 형태와 방법을 고려하여 중재 장소를 선정하는 것은 장비의 활용은 물론 대상자의 불안을 감소시키는 데에도 도움이 될 수 있다.
한편, 국내에서 실시된 OAB를 대상으로 중재를 적용한 연구는 2편이었다[A9,A10]. OAB를 대상으로 지금까지 국내에서 수행된 연구는 증상과 증상에 따른 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 탐색하는 연구가 대부분이었으며, OAB 대상자의 삶의 질이 현저히 저하되어 있다는 결과가 다수의 연구에서 보고되었음에도[23, 24, 25], 이를 해결하고자 중재를 적용한 연구는 부족한 실정이다. 선행연구에 의하면 우리나라 OAB의 유병률은 약 15%로 보고되어 있으며[3, 26, 27], 최근 보고된 Chuang 등[28]의 연구에서는 우리나라 성인의 20%에서 OAB를 경험하는 것으로 나타났다. 이처럼 OAB는 높은 유병률을 나타낼 뿐만 아니라 삶의 질 전반에 부정적인 영향을 미치는 질환이므로 건강관리자들의 관심이 반드시 필요하다. 그러나 서구사회에 비해 한국사회에서는 비뇨기계 문제에 대한 상담을 꺼리는 경우가 많아 실제 의료기관을 방문하는 환자의 수 또한 감소되어 있고[15], 치료가 가능하지 않다고 생각하여 의학적 도움을 요청하지 않는 경우도 흔하다[24]. 이러한 상황에서 지역사회 간호사는 환자와의 접근성이 높고, OAB로 인한 불편감을 신속히 파악하여 문제해결에 대한 적극적인 개입이 가능하므로 그 역할이 매우 중요하다고 볼 수 있다. 따라서 OAB에 대한 학계의 관심을 증대시켜 다양한 영역에서 높은 수준의 연구를 지속하고 실제적인 중재 방안을 제시함으로써 OAB 환자의 관리에서 간호사의 역할을 확대할 필요가 있다.
본 연구에서 최종 선정된 10편의 문헌 중 9편의 문헌에서 여성을 대상으로 중재를 적용하였다. OAB는 여성에서 더 많이 발생하는 것으로 보고되어 있고 증상의 심각도 역시 남성보다 높게 나타난다[2, 3, 25]. 그러나 선행연구에 의하면 남성의 OAB 유병률 또한 15~20%로 여성에 비해 낮은 수치가 아니며, 남성에서도 여성의 경우와 같이 연령이 증가할수록 발병빈도가 높아진다[2]. Melottile 등[29]의 메타분석 연구에서는 남성 역시 OAB로 인해 정신건강, 수면의 질 및 삶의 질까지 위협받고 있으며, 질환으로 인한 불안은 오히려 여성보다 남성에서 더 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과들은 여성으로 한정되어 있는 기존의 연구대상자를 남성으로 확대할 필요가 있음을 의미한다. 또한 65세 이상의 고령 환자에게 비약물적 중재를 적용한 문헌은 2편뿐이었는데, 상대적으로 노인의 OAB 유병률이 현저히 높게 보고되고 있음을 고려하여[2, 24, 25] 고령의 노인 환자에게도 보다 적극적인 중재들이 적용되어야 할 것으로 생각된다.
중재 프로그램의 형태와 결과를 살펴보면, 교육, 침요법, 경골신경자극법, 골반저근육운동, 타이치 및 바이오피드백을 적용하였다. 교육은 생활습관개선, 방광훈련 등을 포함한 행동요법으로 구성되었고 4편의 연구에서 시행되었다[A1,A2,A6,A10]. 대부분의 문헌에서는 교육을 적용하여 증상에 의미있는 개선을 보였다[A2,A6,A10]. Andrade 등[A1]의 연구에서는 널리 사용되는 도구인 OABs로 측정한 OAB 증상심각도에서 의미있는 개선을 나타나지 못했으나, 배뇨일지에서 기입된 증상의 빈도에서는 유의한 향상을 나타냈다. 이와 같이 증상의 완화를 측정하는 도구로서 구조화된 설문지를 사용함과 동시에 배뇨일지를 기록함으로써 심각도와 빈도를 함께 측정하는 것은 중재 효과를 보다 직관적으로 파악하는데 도움이 될 것으로 생각된다. 또한 Gezginci 등[A2]은 구두교육과 리플렛을 함께 사용했을 때 효과가 가장 높다고 하였는데, 중재 적용 시 구두교육, 리플렛, 온라인 등 교육 제공 방법을 다각도로 고려하는 것은 대상자의 중재 순응도를 높이고 교육 효과를 증진시키는데 유용하다.
침요법은 하부요로증상을 조절하기 위한 보완대체요법으로서 적용되어 왔으며[30, 31], OAB 증상 완화를 위해서도 침요법이 시도되고 있다. 침요법은 중재 적용 시에 침의 종류, 깊이, 위치, 빈도 등의 요소를 충분히 고려해야 하는데, 이러한 요소들은 침요법에서 발생할 수 있는 침술 부위의 출혈, 열감 등의 부작용뿐만 아니라 치료의 효과에도 직접적인 영향을 미친다[30]. Aydoğmuş 등[A3]은 주 2회 4주간 침요법을 적용하여 신경성장인자의 수준을 감소시켰고, 이는 OAB의 증상과 삶의 질을 개선하는데 도움이 되었다고 하였다. 그러나 Yuan 등[A4]은 주 1회 4주간의 침요법으로 증상개선에 효과를 나타내지 못했는데 이같이 상이한 결과는 침요법의 빈도와 강도의 차이에서 나타난 것으로 생각된다. 야뇨증을 대상으로 한 Azarfar 등[31]의 메타분석 연구에서도 최종 선정된 개별 연구의 결과와 달리 침요법이 야뇨증에 의미 있는 효과를 나타내지 않는다고 하였으며, 추후에는 방법론적으로 높은 질의 중재 연구가 필요함을 제언하였다. 또한 Yuan 등[A4]의 연구에서는 결과를 측정하기 위해 배뇨일지만을 사용하였는데, 이로 인해 중재의 효과를 다각도로 분석하는데 어려움이 있었으므로 결과 측정 시 주관적, 객관적 요소를 고려할 필요가 있다.
경골신경자극법은 천수신경(sacral nerve)을 자극하여 요도방광반사를 자극함으로써 불수의적인 방광활동을 감소시키는 대표적인 방법이다[32]. 비침습적이고 안전한 방법으로 1987년에 처음 소개된 후로 하부요로증상을 조절하기 위해 적용되어 왔으며, 최근에는 OAB를 대상으로도 증상과 삶의 질 개선에 효과를 나타내고 있다[32]. 경골신경자극법을 6주간 시행했을 때 삶의 질의 하부영역이 개선되었고 긴박뇨는 완화되었으나. 대조군과의 차이는 나타나지 않았다[A6]. 반면 12주간의 중재를 적용을 했을 때 증상 및 삶의 질의 개선 효과가 크게 향상되었으며[A5], 단순 절박성 요실금이 있는 중년여성을 대상으로 경골신경자극법을 12주간 적용한 선행연구에서도 절박성요실금 점수가 유의하게 감소하였던 것을 고려하여[33] 임상적 효과를 나타내기 위해서는 12주 이상의 중재가 적절한 것으로 생각된다.
OAB 증상완화를 위한 운동은 대표적으로 골반저근육운동을 적용한다. 골반저근육운동은 전통적인 비약물적 중재이며, OAB를 대상으로 한 중재의 기본적인 행동요법으로서 포함되기도 한다[A1,A2,A10]. 골반저근육운동은 골반저근육을 얼마나 잘 인식해서 적절하게 운동하는지가 치료의 관건이라 볼 수 있는데, 이러한 점에서 근전도 바이오피드백을 이용하는 것은 골반저근육의 수축과 이완을 정확하게 학습할 수 있다는 장점이 있어 가장 높은 치료효과를 나타낼 수 있다[10]. 요실금이 있는 여성에게 골반저근육운동을 적용한 효과를 분석한 메타 분석에 의하면, 골반저근육운동 후 골반저근육의 수축 강도가 증가됨에 따라 요실금 완화에 큰 효과를 나타냈고, 삶의 질이 향상되었음을 보고하였다[34]. 본 연구에서 선정된 문헌에서도[A7,A8] 근전도 바이오피드백 적용 후 OAB 증상의 완화뿐만 아니라 삶의 질 향상까지 나타내 그 효과를 확인할 수 있었다.
OAB의 원인은 명확하지 않지만 복합적인 생리학적 의한 것으로 알려져 있고, 그 중 자율신경계 이상을 원인으로 제기하는 보고도 꾸준히 제기되었다[5, 35]. 이에 따라 자율신경계의 안정을 이루어 증상을 완화시키려는 중재들도 시도되었다[A9,A10]. Cho 등[A9]은 운동요법으로서 타이치를 적용하였고, Park 등[A10]은 HRV 바이오피드백을 이용한 통합중재 프로그램을 적용하여 증상 완화에 효과를 보였다. 다만 Cho 등[A9]의 연구에서는 자율신경계 지표의 유의한 개선은 나타나지 않았는데, 이는 타이치 운동이 자율신경계를 조절하기 위한 직접적인 접근은 아니었기 때문으로 생각된다. 또한 Park 등[A10]의 연구에서는 HRV 바이오피드백과 생활습관, 골반저근육운동 등의 교육을 병합하여 자율신경계 지표가 향상됨에 따라 OAB 증상이 완화되었고 수면의 질이 증가하였으나, 이러한 프로그램 내의 요소들이 OAB 증상 완화에 어떤 영향을 미쳤는지에 대한 개별 요인들의 효과성을 입증하지는 못했다.
이상에서 OAB을 대상으로 하여 교육, 침요법, 경골신경자극, 운동 및 HRV 바이오피드백의 비약물적 중재가 적용되고 있으며, 이들 중재는 증상의 완화와 대상자의 삶의 질 향상에 긍정적 효과가 있음을 알 수 있었다. 본 연구는 OAB 대상자에게 비교적 안전하고, 비용효과적인 비약물적 중재를 적용할 수 있는 근거를 마련하였으며, 더불어 국내 간호학문의 영역 확장에도 기여하였다고 생각된다. 그러나 본 연구에서는 침요법, 경골신경자극법, 이완요법, 운동요법 등의 용어를 검색식에 포함하지 않았으므로 문헌 검색에서 누락된 문헌이 있을 수 있고, 최종 선정된 문헌들이 각기 다른 중재 프로그램을 사용하고 있어 동일한 중재 프로그램에 대한 효과성을 확인하기 어려웠다. 향후 연구에서는 본 연구에서 고찰한 결과를 토대로 중재형태를 검색식에 포함할 필요가 있으며, OAB 증상 완화에 대한 동일한 중재 프로그램의 효과성을 검증하는 후속 연구가 필요하다. 또한 선정기준을 19세 이상 성인을 대상으로 하였으므로 OAB의 주요 영향요인인 연령의 증가에 대한 중재 프로그램의 현황을 파악하기 어려웠던 점에서 제한점이 있다.
본 연구는 OAB 성인을 대상으로 적용된 비약물적 중재의 최근 현황과 특성을 파악하고 연구의 효과를 알아보기 위해 실시되었다. OAB는 연령에 따라 증가하며 만성질환에 준하여 장기적으로 관리되어야 하는 질환으로서 비약물적 중재의 적절한 적용이 매우 중요하다. 중재 효과 면에서 각 개별 중재의 적용 방법이 다름에도 불구하고, OAB의 증상의 완화는 삶의 질 향상에도 영향을 미치고 있었다. 그러나 대부분의 연구에서 대상자는 여성으로 제한되어 있었으므로, 향후 연구에서는 남성으로 대상자를 확대할 필요가 있으며, 중재의 빈도와 강도를 면밀히 고려하여 중재 효과의 일관성을 확인함으로써 중재 결과를 일반화할 필요가 있다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - PJ and KN.
Data collection - PJ.
Analysis and interpretation of the data - PJ and KN.
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