1. 연구의 필요성

유방암은 전 세계적으로 여성에게 발생하는 암의 24.2%를 차지하며[1], 높은 발생률과 빠른 발생률 증가를 보이는 질환이다[2]. 특히 우리나라는 40세 이후 연령의 증가와 함께 유방암 발생률이 증가하는 다른 나라의 양상과는 다르게, 40대의 젊은 연령층에서 유방암 발생률이 높게 나타나는 특징을 보인다[2].

유방암은 종양의 크기와 특성, 분포 범위, 림프절 및 전신 전이 여부에 따라 치료방법이 결정되는데, 보통 1차적으로 외과적 수술이 시행되며, 보조요법으로 항암화학요법, 방사선요법, 호르몬요법이 병행된다[2]. 외과적 수술은 유방부분절제술 또는 유방전절제술과 함께 액와 림프절로의 전이 유무에 따라 액와 림프절 절제술(Axillary Lymph Node Dissection, ALND) 또는 감시 림프절 생검(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)이 병행된다. 감시 림프절 생검은 유방암 초기 단계의 환자에게 실시되는 방법으로, 암세포의 전이가 가장 먼저 이루어지는 감시 림프절에 대한 생검을 실시하여 액와 림프절로의 전이 가능성 여부를 확인하고 액와 림프절 절제의 필요성을 결정하기 위해 실시된다[3].

유방암 관련 림프부종(Breast Cancer-Related Lymphedema, BCRL)은 림프절의 손상이나 절제 후에 환측 상지(upper extremity)의 림프액 순환이 원활하지 않아 간질 조직에 수분이 정체, 축적되어 발생하는 것으로[4, 5, 6], 유방암 치료를 위한 외과적 수술 또는 방사선 요법 후 발생하는 대표적인 합병증이다[4, 6, 7]. BCRL은 주로 액와 림프절 절제술 후 발생하며[3, 4, 8, 9], 액와 림프절 절제로 인한 BCRL 발생 위험성을 감소시키기 위해 실시되는 감시 림프절 생검 후에도 0.0~13.0%의 범위에서 발생하는 것으로 보고되고 있다[3, 8, 10].

여러 선행연구에서 BCRL은 정의 및 측정방법, 수술방법, 수술 후 기간, 수술 후 방사선요법의 시행 유무 등에 따라 다양한 발생률이 보고되나[3, 8], 대체적으로 유방암 환자 또는 생존자의 10.2~60.0%에서 발생한다[8, 11, 12, 13]. BCRL은 초기에 함요 부종(pitting edema)을 동반하는 묵직함, 팽만감, 저림 또는 무감각 등의 불편감으로 보고되며, 점차 조직의 섬유화, 피부의 비후성 변화와 주름, 팽창을 동반한 환측 상지의 비대로 진행되고 통증, 관절가동범위의 제한, 기능 장애, 감염 등의 신체적 건강문제를 유발한다[4, 5, 6, 9, 11, 14, 15]. 이는 부정적인 신체상, 부끄러움, 스트레스, 불안, 우울감, 슬픔, 좌절감, 분노 등의 심리적 건강문제[9, 11, 13, 15, 16]와 일상생활에서의 불편감, 활동 수준의 감소, 사회적 상호작용의 회피 등의 사회적 건강문제[9, 14, 15, 16]를 유발하며, 결과적으로 유방암 환자 또는 생존자의 삶의 질을 위협한다[5, 9, 13]. BCRL 발생률에 대한 체계적 문헌 고찰 결과에 따르면, BCRL은 외과적 수술 후 24개월 이내에 주로 발생하지만, 치료가 완료된 후 5년 이상이 경과한 경우에도 발생하는 것으로 보고되어[8], 유방암 환자와 생존자의 삶의 질을 위협하는 만성적이고 점진적인 합병증이다[17, 18].

최근 유방암 검진 활성화로 인한 조기 진단 및 진단과 치료 방법의 발전으로 인해 유방암 환자의 생존율이 증가하고 있으며[2], 이에 따라 유방암 생존자의 삶의 질이 강조되면서 BCRL의 발생을 예방하거나 증상을 완화시키기 위한 중재에 관심이 모아지고 있다[11]. BCRL을 관리하기 위한 중재 전략으로 약물적 중재보다는 비약물적 중재에 초점을 두고 있으며, 비약물적 중재에는 수동적 림프배액(manual lymphatic drainage), 마사지(massage), 밴드(bandaging)나 특수 의복(garment)을 이용한 압박법(compression), 탄력성 있는 테이프(kinesio tape)를 이용한 테이핑법(lymph taping) 등의 물리적 요법과 운동(exercise)이 포함된다[4, 5, 7]. 이상의 물리적 요법의 효과는 유의하지 않거나 연구마다 다른 결과를 보고함으로써 BCRL 관리를 위한 중재방법으로 일관된 결과를 나타내지 못하는 반면, 운동중재는 BCRL과 관련된 신체적, 심리적 건강문제를 예방 또는 완화하고 유방암 환자 및 생존자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 효과적인 방법으로 고려된다[4, 19]. 더욱이 규칙적인 신체활동의 부재는 BCRL 발생의 위험요인 중 하나로 확인됨에 따라, 운동중재는 BCRL 관리를 위해 도움이 되는 중재방법이라는 데 의견이 모아지고 있다[8].

이처럼 BCRL 관리와 관련하여 운동중재의 효과성에 대한 관심이 증대되면서, 2000년대에 들어서부터 BCRL에 대한 운동중재의 효과를 검증하기 위한 연구가 활발히 수행되고 있다. 그러나 BCRL에 대한 운동중재의 효과를 검증하기 위한 선행연구들은 다음과 같은 한계점을 갖는다. 첫째, 전통적으로 BCRL과 관련된 운동중재의 효과에 있어서, 혈액의 흐름과 혈압을 증가시켜 결과적으로 림프구의 생산을 증가시키므로 BCRL을 초래하거나 또는 악화시킨다는 입장과 근육의 활동으로 인해 림프액의 순환을 촉진하므로 BCRL을 예방하거나 완화시키는 효과가 있다는 두 가지 입장이 대립하여 왔다[7]. 그럼에도 불구하고 운동중재에 대한 임상적 기준에 대한 근거가 부족하고, 이에 따라 적절한 기준이 제시되지 않아 유방암 환자 및 생존자에게 오히려 운동중재로 인한 부작용을 유발하거나 신체활동 자체를 회피하게 하는 결과를 초래하기도 한다[20]. 둘째, BCRL에 대한 운동중재의 효과를 검증하기 위해 수행된 선행 연구들은 중재방법, 연구도구 등이 다양하고 연구결과가 상이하여 유방암 환자 및 생존자의 BCRL에 대한 운동중재의 효과를 파악하는 데 한계가 있다[18].

셋째, National Lymphedema Network (NLN)에 의하면, 림프부종을 가진 환자들을 위한 운동중재는 크게 근력운동(strength exercise), 유연성운동(flexibility exercise), 유산소 운동(aerobic exercise)의 3가지로 구분된다[21]. 그럼에도 불구하고 유방암 환자 또는 생존자의 BCRL에 대한 운동중재의 효과를 객관적으로 제시하기 위해 수행된 기존의 연구들을 살펴보면, 여러 운동중재를 포함하였다 하더라도 체계적 고찰까지만 수행되었거나[20, 22], 근력운동의 한 형태인 저항운동에만 국한되어 체계적 고찰이 실시되어 왔다[18, 23]. 메타분석 연구의 경우에도 운동중재를 재활치료 중 하나로 포함하여 저항운동의 효과만을 검증하거나[7], 저항운동으로 한정하여 체계적 고찰 및 메타분석을 실시하고[19], 또는 운동중재와 다른 물리적 요법을 혼합하여 메타분석을 실시함으로써[24], 유방암 환자 및 생존자의 BCRL과 관련하여 운동중재의 효과를 체계적이고 종합적으로 설명하지 못하고, 그 효과를 일반화하는데도 어려움이 있다.

조기진단, 진단 및 치료방법의 발전과 함께 유방암의 발생률과 5년 상대 생존율이 증가되고 있다. 특히 비교적 젊은 층에서 유방암 발생률이 높은 우리나라의 현실을 감안할 때[2], 유방암 환자 및 생존자의 BCRL을 예방하거나 증상을 완화시키기 위한 중재는 그들의 건강 수준과 삶의 질 향상을 위해 필요하다[21]. 이와 함께 BCRL에 미치는 운동중재의 효과를 규명할 수 있는 객관적인 근거가 지속적으로 축적될 필요가 있으며, 특히 운동중재로 인해 발생 가능한 위험을 예방하고 안전하고 효과적인 운동중재방법이 제시될 수 있도록 운동중재에 대한 체계적이고 구체적인 근거는 지속적으로 축적되어야 한다[18]. 더욱이 기존의 체계적 고찰 및 메타분석 연구들이 운동중재 중 하나인 저항운동에만 국한하여 BCRL에 대한 효과를 규명하고 있으나, 운동중재는 신체의 움직임을 포함하는 여러 형태의 운동을 포함하므로, 림프부종을 가진 환자들을 위한 운동중재로 권고되는 유연성운동과 유산소운동을 포함할 필요가 있다[21]. 따라서 본 연구는 유방암 환자 및 생존자의 BCRL 예방 또는 증상 완화를 위한 운동중재를 체계적으로 고찰하고, BCRL에 미치는 운동중재의 효과를 체계적이고 객관적인 방법으로 규명하기 위해 시도되었다. 본 연구결과는 궁극적으로 유방암 환자 및 생존자의 건강 수준과 삶의 질 향상을 위한 근거기반 중재 및 근거기반 임상실무를 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 운동중재가 유방암 환자 및 생존자의 BCRL에 미치는 효과를 규명하고자, 국내 · 외 RCT (Randomized Controlled Trial) 연구를 체계적으로 고찰하고, 유방암 환자 및 생존자의 상지 부종, 어깨 관절가동범위, 상지 기능, 삶의 질에 대한 운동중재의 효과크기를 산출하여 통계적 유의성을 검정하기 위함이다.

1. 연구설계

본 연구는 운동중재가 유방암 환자 및 생존자의 BCRL에 미치는 효과를 분석하기 위해 실시한 체계적 고찰 및 메타분석 연구이다.

2. 문헌 검색 전략

본 연구는 코크란 연합의 중재법에 대한 체계적 문헌고찰 핸드북(Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.2.0)[25]과 한국보건의료연구원의 NECA 체계적 문헌고찰 매뉴얼[26]에 따라 수행되었다.

3. 문헌 선정 및 자료 추출

1) 문헌 선정

문헌 선정을 위한 선정기준은 핵심질문을 근거로 하였으며, 외과적 수술 또는 방사선 요법으로 인해 림프부종이 발생할 위험이 있거나 이미 발생한 유방암 환자 또는 생존자로서, 이들에게 운동중재를 적용한 RCT연구이다. 국내외 DB에서 검색된 1,614개의 문헌을 대상으로 3차에 걸친 검토 과정(2019.6.19~7.12)을 통해 15편의 문헌이 선정되었다(Figure 1).

Figure 1
Flow diagram for study selection.

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1차 검토는 중복 문헌을 배제하는 과정으로, 연구자 1에 의해 수행되었으며 640개의 문헌이 배제되었다. 2차 검토는 중복 문헌이 배제된 974개의 문헌에 대해 제목과 초록을 확인하여 배제기준에 해당되거나 원문을 구할 수 없는 문헌을 배제하는 과정이었다. 2차 검토를 위한 배제기준은 중재연구가 아니거나, 운동중재가 포함되나 운동 이외의 다른 중재방법의 효과(compression, lymphatic drainage, laser therapy 또는 mobile application, online, web-based 중재) 검증이 목적인 문헌, NLN의 운동중재 분류 중 기타에 해당하는 운동중재(pilates, yoga, tai chi, qidong exercise)[21] 문헌, 림프부종 관련 변수 불포함 문헌, 부인암 또는 하지림프부종에 대한 운동 중재의 효과를 검증한 문헌이 포함되었다. 논문의 제목이나 초록만으로 확인이 어려운 경우 원문 확인 후 선정 또는 배제를 결정하기 위해 선택문헌에 포함하였다. 제목과 초록을 확인하여 배제된 문헌 833개와 원문을 구할 수 없는 문헌 62개가 배제 되었으며, 이상의 과정은 연구자 2인의 독립된 검토 및 논의를 거쳐 수행되었다.

3차 검토는 2차 검토 과정 후 선정된 79개 문헌의 원문을 확보하여 검토되었으며, ➀ 영어 또는 한국어가 아닌 문헌(4개), ➁ 효과크기를 산출할 수 없는 연구(7개), ➂ RCT 조건에 맞지 않는 연구(42개), ➃ 복합중재(예: 운동+생활습관 개선)의 효과를 규명하는 연구(2개), ➄ RCT연구의 2차분석 연구로서 BCRL과 관련이 적은 변수 측정(골밀도, 상해발생 정도)을 목적으로 한 연구(4개), ➅ 본 연구의 PICO에 부합하지 않은 문헌(대상자의 외과적 수술 또는 방사선 요법의 과거력이 명확히 제시되지 않거나 수술 직후의 환자 대상(P) 및 운동중재가 아닌 문헌(I))(5개)이 배제되었다. 3차 검토는 2인의 연구자가 독립적으로 수행하였고, 의견 조율이 필요했던 7개의 문헌에 대한 합의 과정을 거쳐 최종적으로 15편의 문헌을 체계적 문헌고찰의 대상으로 선정하였으며, 그 중 10편의 문헌이 메타분석 대상이었다.

4. 자료분석

자료의 통계분석은 코크란의 Review Manager (RevMan) version 5.3 프로그램을 이용하였다. 추출한 문헌의 중재방법과 시간, 기간 등에서 이질성이 존재하기 때문에, 표본과 연구에 따라 효과값이 변화될 수 있다는 전제의 변량효과모형(random-effects model)을 사용하여 분석하였다[25]. 효과크기는 기술된 결과변수의 특성이 연속형 변수임에 따라 평균과 표준편차로 분석하였고, 동일한 중재 결과를 동일한 측정도구로 사용하였을 경우에만 중재군과 대조군 각 군의 전후 평균값을 이용하여 평균차(Mean Difference, MD)를 계산하였으며, 각 결과변수의 효과와 95% 신뢰구간(95% Confidence Interval, 95% CI)은 역분산 방법(general inverse variance estimation method)을 이용하여 분석하였다. 문헌들 간 이질성(heterogeneity)은 우선 숲그림(forest plot)을 통해 효과크기의 방향과 신뢰구간이 서로 겹치는지 확인하고, Higgin's I² statistics로 평가하였다. I²의 값이 25.0% 이하인 경우 낮은 이질성으로, 25.0% 초과~75.0% 이하인 경우 중간 수준의 이질성으로, 75.0% 초과인 경우 높은 이질성으로 해석하였다[26]. 출판편향(publication bias)의 정확한 통계적 검정을 위해 Egger's regression test를 실시하였다.

1. 문헌의 질 평가 결과

최종 선정된 15편의 문헌의 질 평가 결과, 7개 영역을 모두 충족하는 문헌은 7편[A1,A2,A7,A8,A10,A11,A13]이었다. 13편의 문헌에서 무작위배정 생성을 적절하게 사용하였으나 2편의 연구[A9,A15]에서는 언급만 하였을 뿐 구체적인 방법은 기술하지 않았다. 배정순서 은폐에 대해 기술한 연구는 9편이었으며, 나머지 6편[A3,A5,A9,A12,A14,A15]은 자세히 기술하지 않아 은폐의 적절성을 확인할 수 없었다. 8편[A1,A2,A6-A8,A10,A11,A13]의 연구에서 단순 및 이중 맹검을 수행하였으나 나머지 연구에서는 맹검 사용에 대한 명확한 보고가 없었고, 결과 평가자의 눈가림은 10편의 연구에서 수행되었고 나머지 연구[A3,A4,A6,A9,A15]에서는 자세한 보고가 없었다. 결과변수 측정은 중재 후 추적관찰 기간에서 20.0% 이상의 탈락률을 보인 경우는 없어[27] 불완전한 결과자료로 인한 편중은 없었다. 대부분의 문헌이 선택적 보고에 대한 오류를 보이지 않았으나, 1편[A6]의 경우 결과의 유의성 여부만을 명시하고 명확한 수치를 보고하지 않아 불확실성으로 판단하였으며, 그 외의 비뚤림 위험은 낮은 것으로 판단하였다(Figure 2). 이에 따라 분석에 포함된 문헌의 비뚤림 위험은 무작위 배정순서 생성 86.7%, 배정순서 은폐 60.0%, 연구참여자와 연구자에 대한 눈가림 53.3%, 결과 평가에 대한 눈가림 66.7%, 불충분한 결과 자료 100.0%, 선택적 결과 보고 93.3%, 그 외 비뚤림 100.0%에서 ‘낮음’으로 확인되었다. 또한 메타분석을 실시한 10편의 연구결과에 대한 출판편향을 검증하기 위해 Egger's regression test를 실시하였으며, Intercept=3.75 (t=1.79, df=8, p=.111)로 출판편향의 위험이 없는 것으로 확인되었다.

Figure 2
The results of risk of bias.

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2. 문헌의 일반적 특성

분석에 포함된 15편 문헌의 연구대상자 수는 총 1,109명이었다. 선택된 문헌은 2006년 이후 게재된 논문으로, 2010년도 이전 논문은 5편, 2010년 이후 논문은 10편이었으며, 미국 · 한국 각각 4편, 오스트레일리아 3편, 노르웨이 · 잉글랜드 · 터키 · 푸에르토리코 각각 1편이었다. 연구대상자의 평균 연령은 46.63~66.00세였고, 선택된 문헌의 연구대상자는 모두 유방암 치료 후의 환자 또는 생존자로서, 환측 상지에 BCRL을 진단받은 대상자(9편 [A1-A6,A9,A12,A15]), BCRL을 진단받았거나 BCRL 발생 위험이 있는 대상자(2편 [A8,A11]), BCRL 진단 유무를 명시하지 않았으나 SLNB, ALND, 유방절제술(mastectomy), 수술(surgery 또는 surgical treatment)을 받은 자(4편 [A7,A10,A13,A14])로 확인되었다.

선택 문헌에 포함된 운동중재는 단일중재 문헌 5편[A4,A5,A8,A10,A11], 복합중재 문헌 10편이었으며, 복합중재는 복합부종치료(Complete or Complex Decongestive Therapy, CDT)와 병행한 문헌 5편[A1,A3,A6,A9,A15], 두개의 운동중재를 병행한 문헌 5편[A2,A7,A12-A14]이었다. 두 개의 운동중재를 병행한 경우, 근력운동과 유산소운동의 복합중재 3편[A2,A12,A14], 근력운동과 유연성운동의 복합중재 2편[A7,A13]으로 확인되었다. 운동중재를 유형별로 살펴보면, 근력운동 13편[A2-A4,A6-A15], 유연성운동 4편[A1,A5,A7,A13], 유산소운동 3편[A2,A12,A14]이었다. 근력운동은 상지의 근력을 증가시키기 위해 특정 움직임을 반복하는 형태의 운동으로 탄력밴드[A2,A3,A7], 덤벨 또는 근력 운동기구[A2,A4,A8,A9,A11-A14], 모래주머니[A15]를 사용하였으며, 운동에 소요된 시간 또는 반복 횟수가 문헌에 따라 다양하게 나타났다. 유연성 운동은 스트레칭과 함께 어깨의 관절가동범위를 증가시키기 위한 목적으로, 지속적 수동 운동기구(Continuous Passive Motion, CPM)[A1]를 사용하거나 도구 없이[A5,A7,A13] 수행되었으며, 대체적으로 15~45분 범위에서 실시되었다. 유산소운동은 트레드밀을 사용하거나[A2,A14], 음악에 맞춰 움직이거나 걷는 운동[A12]으로, 20~30분 범위에서 실시되었다. 7편의 문헌에서 시간[A1,A12], 강도[A2, A8,A9,A12], 횟수[A12,A14,A15]를 점진적으로 증가시켜 운동중재를 수행하였으며, 한 문헌에서는 아침 · 점심 · 저녁 각각 20분씩 나누어 운동을 수행하였다[A2].

또한 훈련된 감독자에 의한 운동중재의 감시(supervision)는, 10편[A1,A2,A4,A7-A13]의 문헌에서 연구대상자에 대한 감시가 이루어졌고, 운동중재를 감시하지 않은 문헌은 1편[A6]이었으며, 감시에 대해 보고하지 않은 문헌은 4편[A3,A5,A14,A15]이었다. 운동중재의 기간은 2주부터 1년까지로 다양하였으며, 8주간의 중재기간이 5편[A3,A5,A7,A9,A15]으로 가장 많았고, 6개월 이상의 중재기간을 갖는 연구는 6편[A6,A8,A10,A11,A13,A14]이었다. 운동중재의 빈도는 일주일에 2번부터 매일하는 중재까지 다양했으며, 일주일에 2번 시행하는 연구가 5편[A4,A8,A10,A11,A13]으로 가장 많았다(Table 1).

Table 1
Characteristics of 15 Studies Included in Systematic Review and Meta-analysis

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분석에 포함된 문헌들은 비교군으로 CDT를 적용한 문헌이 6편[A1-A3,A6,A9,A15]이었고, 일상적인 관리나 운동을 적용한 문헌이 7편[A4,A5,A8,A10-A12,A14]이었으며, 어떠한 운동도 시행하지 않도록 요구한 문헌이 2편[A7,A13]으로 확인되었다. 또한 선택 문헌들은 팔 둘레(3편 [A4,A7,A13]), 팔 용적(9편 [A1,A3,A5,A6,A8-A10,A12,A15]), 세포외액 용적비(impedance of the extracellular fluid)(4편 [A4,A5,A7,A12]), 어깨 관절가동범위(8편 [A1,A2,A4-A7,A14,A15]), 상지기능(4편 [A1,A3,A4,A14]), 삶의 질(9편 [A1,A3,A4,A6,A7,A9,A11,A14,A15])을 결과변수로 하여 중재의 효과를 평가하였다(Table 2).

Table 2
Effect Measurement of Exercise from the 15 included Studies

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3. 운동중재의 효과

1) 부종

환측 상지의 부종은 BCRL의 발생 또는 진행을 의미할 수 있으며, 이를 확인하기 위해 팔의 둘레 또는 용적에 대한 측정 결과를 사용하였다. 팔 둘레를 측정한 문헌은 중재 전, 후의 양쪽 팔둘레 차이를 비교함으로써 결과를 보고하고 있으며, 3편[A4,A7,A13] 모두 운동중재 전과 비교하여 운동중재 직후 팔둘레에 차이를 보이지 않았다. 그러나 이 중 1편[A7]은 통계적으로 유의한 수준은 아니지만 운동직후에 비해 운동중재 6개월 이후 실시한 추적검사에서 팔 둘레의 감소를 확인할 수 있었다. 팔의 용적을 측정한 문헌 9편 중 중재 전, 후 팔 용적의 차이가 없음을 보고한 3편[A5,A8,A10]을 제외한 나머지 문헌들은 실험군의 운동중재 후 팔의 용적이 운동중재 전과 비교하였을 때 감소하였음을 보고하였다. 그러나 팔 둘레 및 팔용적을 측정한 문헌들은 결과값의 산출 방법이 달라 메타분석으로는 적합하지 않았다. 한편 생체저항분광기술(Bioimpedance Spectroscopy, BIS)을 사용하여 양쪽 팔의 세포외액 용적 비를 분석한 문헌 4편 중 메타분석이 가능한 2편[A4,A12]을 대상으로 메타분석한 결과, Z=0.37 (95% CI=−0.06~0.04, p=.710)로 운동중재는 세포외액의 저항성을 낮추는 데에는 통계적으로 유의한 효과를 보이지 않았다(Table 3).

Table 3
The Effects of Exercise on Breast Cancer-related Lymphedema

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