1. 연구의 필요성

수술 후 오심 · 구토는 수술 후 환자에게 나타나는 흔한 합병증으로, 환자에게는 매우 불쾌한 경험을 일으키며[1] 수술 후 회복에 영향을 미치는 요인이다[2]. 수술 · 마취와 관련된 전문기관 및 학회들은 수술 환자의 간호에 수술 후 오심 · 구토 관리를 포함시킬 것을 권고하고 있다[3, 4, 5]. 그럼에도 불구하고 수술을 받는 환자들의 약 30%가 수술 후 오심 · 구토로 고통을 겪으며, 복강경 수술, 담낭절제술, 부인과 수술 등의 고위험 수술 환자의 경우는 수술 후 오심 · 구토를 80%까지 경험하는 것으로 보고되고 있다[5]. 특히 복강경을 이용한 복부수술을 받는 환자들은 수술 시 복강 내 이산화탄소의 주입으로 인한 수술 후 오심 · 구토의 발생이 높고, 수술 후 장 가스 배출지연과 관련된 오심 · 구토 발생이 가중될 수 있기에[6], 이들을 위한 수술 후 오심 · 구토 관리가 더욱 필요함을 알 수 있다.

수술 후 오심 · 구토 가이드라인들은 수술 전에 위험요인들의 사정과 함께 약물요법 및 비약물요법의 병행 사용을 권고하고 있다[4, 5]. 이에 간호사는 수술 후 오심 · 구토를 관리하기 위해 우선적으로 환자에게 수술 전에 위험요인을 사정해야 한다. 지금까지 밝혀진 수술 후 오심 · 구토의 위험요인들은 여성, 수술 후 오심 · 구토 과거력, 멀미 과거력, 비흡연자, 낮은 연령, 아산화질소(nitrous oxide)의 사용, 긴 수술시간, 복강경 수술 등이 수술 후 오심 · 구토의 예측인자로 제시되고 있으며, 심리적 요인인 수술 전 불안은 수술 후 오심 · 구토의 관련요인으로 제시되고 있지만 선행연구들의 결과들이 일관되지 않아 불분명한 요인으로 분류되고 있다[5]. 이들 위험 요인들 중 성별, 연령이나 수술과 관련된 요인들은 사정을 하여도 수정하기 어렵거나 수정 불가능한 요인들이지만 심리적 요인인 수술 전 불안은 간호중재를 통해 충분히 조절 가능한 요인이 되므로 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토 간의 관계 규명은 효과적인 수술 후 오심 · 구토 관리를 위해 필요하다.

불안은 자율신경계에 영향을 미치는데 부교감신경을 비활성화하여 소화기능을 저하시키고 교감신경계를 활성화시킨다. 이는 내분비계에 영향을 미쳐 시상하부-뇌하수체-부신 호르몬 분비 축을 자극하고, 코티졸을 포함한 부신호르몬의 분비와 카테콜라민의 효과를 증대시켜, 증가된 카테콜라민의 활동이 화학수용체방아쇠영역(Chemoreceptor Trigger Zone, CTZ)의 수용체에 작용하여 오심 · 구토를 유발하는 것으로 알려져 있다[7].

수술 환자의 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토 발생과의 관련성을 살펴보면 국외 연구에서 일반외과, 부인과, 비뇨기과, 근골격계, 신경외과 수술(두개 내 수술 제외)을 받는 환자들의 경우 수술 전 불안의 민감성이 높은 군이 낮은 군에 비해 수술 후 오심 · 구토가 약 5배 높았으며[1], 흉부외과와 두개 내 수술을 제외한 전신마취 수술 환자들에서도 수술 전 불안에 따라 수술 후 오심 · 구토의 발생에 유의한 차이를 보여[8] 수술 전 불안이 수술 후 오심 · 구토 발생의 위험요인으로 보고된 반면에 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토 간에 관련성이 없는 것으로 보고 된 연구들도 있다[9, 10]. 국내에서는 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에 대한 연구가 많이 이루어지지 않았으나 국외연구[1, 8, 9, 10]와 마찬가지로 수술 전 불안이 수술 후 오심 · 구토의 위험요인임을 보여준 결과[11]와 관련이 없다고 보고한 결과[12]가 있어 두 변수 사이의 관계가 일관되지 않다. 수술전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 연관성을 확립하려면 수술 과정 및 그 후의 관련요인들과 분리하여 관련성을 규명하는 것이 필수적이므로[10], 수술 전 불안이 수술 후 오심 · 구토의 위험 요인임을 규명하기 위하여 두 변수 간의 관계에 관여하는 요인을 밝히기 위한 매개변인 규명이 필요하다. 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에 관여하는 요인 중 수술 후 통증은 오심 · 구토 유발의 위험요인으로[1] 수술 후 오심 · 구토의 심각성 정도와 관련이 있다[13, 14, 15]. 부인과 수술 후 환자들이 마약성 진통제의 사용량과 상관없이 통증을 높게 호소할수록 오심 · 구토 정도를 심하게 보고하였으며[14], 외래 수술 후 최대 통증 점수가 높은 환자의 경우에 수술 후 오심 · 구토의 발생이 높았고[13], 수술 후 심한 통증을 호소하는 환자 군에서 통증과 수술 후 오심 · 구토의 발생이 일치하는 양상을 보이고 있어[15] 특히 수술 후 통증을 높게 지각하는 경우에 수술 후 통증과 오심 · 구토 발생의 관련성이 높음을 알 수 있다. 또한 수술 후 통증은 수술 전 불안의 영향을 받는데 수술 전 불안의 생리적 반응이 수술 후 환자의 통증지각을 증가시켜 수술 후 통증강도에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[16, 17]. 선행연구들에서 수술 전 불안이 높을수록 수술 후 통증정도가 높아졌으며[18, 19, 20, 21, 22], 특히 수술 전 불안은 수술 직후 및 24시간 이내의 통증강도에 유의한 영향을 미쳤다[21, 22]. 따라서 수술 전 불안은 수술 후 환자가 통증을 제일 심하게 경험하는 24시간이내 통증강도와 관련성이 높다[23].

이처럼 수술 후 통증은 수술 후 오심 · 구토의 발생률 증가와 관계가 있기에 불안과 오심 · 구토의 관계에서 수술 후 통증의 변수를 통제하거나 관계를 구체화 할 필요가 있다[1, 10]. 따라서 수술 후 오심 · 구토의 위험요인[5] 중 성별(여성), 연령(낮은 연령), 수술 후 오심 · 구토 과거력, 멀미 과거력, 흡연유무(비흡연자)와 같은 수술 전 요인의 영향을 분석하고 마취 시 사용 약물, 복강경 수술과 같은 마취 · 수술 요인을 대상자 선정기준에서 통제한 상태에서 수술 후 통증을 매개 변인으로 하는 수술전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에 대한 인과 관계를 규명하는 연구가 필요하다.

이에 본 연구는 수술 후 오심 · 구토의 발생이 비교적 높다고 알려진 복강경 복부수술 환자를 대상으로 수술 전 불안을 독립변수로, 수술 후 오심 · 구토를 종속변수로, 수술 후 통증을 매개변수로 하는 관계모형을 설정하고 이를 검증하는 연구를 실시하였으며, 이를 통해 수술 전 불안이 수술 후 오심 · 구토의 위험요인임을 규명하여 수술 후 오심 · 구토 예방 및 중재 개발에 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 복강경을 이용하여 복부수술을 받는 환자의 수술 전 불안, 수술 후 통증, 수술 후 오심 · 구토의 정도를 확인하고, 변인들 상호간의 상관관계를 파악하며, 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에 영향을 미치는 수술 후 통증의 매개효과를 파악하는 데 있다.

1. 연구설계

본 연구는 복강경 복부수술 환자의 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에서 수술 후 통증의 매개효과를 파악하기 위한 서술적 상관관계 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 원주시에 위치한 일 대학병원의 외과병동에 입원한 환자를 목표 모집단으로 하여 다음에 제시된 선정기준과 제외기준에 맞는 85명으로 하였다. 대상자 선정기준은 1) 본 연구목적을 이해하고 연구에 자발적으로 참여하기로 동의한 자, 2) 전신마취 하 복강경을 이용하여 복부수술을 받는만 19세 이상의 성인, 3) 설문지 작성에 필요한 의사소통이 가능한 자, 4) 흡입마취제 중 데스플루란(suprane)과 세보플루란(sojourn)을 이용하여 마취를 진행한 자(흡입마취제 간 발생할 수 있는 수술 후 오심 · 구토의 차이를 최소화하기 위해 발생에 차이가 없다고 알려진 마취제[24]로 제한), 5) 수술 전 항 오심제를 복용하지 않은 자, 6) 수술 후 자가통증조절기(Patient Controlled Analgesia, PCA)를 적용받은 자이다. 대상자 제외기준은 1) 응급으로 수술이 진행된 경우, 2) 수술 후 합병증(문합부 누출, 장마비, 무기폐, 폐렴 등으로 회복이 지연되는 상태)이 나타난 경우이다.

본 연구의 표본 수는 G*Power 3.1.9 프로그램을 이용하여 Roh 등[11]의 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 상관성 r=.30 결과를 근거로 효과크기를 .20으로 설정하고, 유의수준 .05, 검정력 .80, 예측변수 8개를 기준으로 회귀분석 시 필요한 대상자는 84명을 산출하였으며, 탈락률 10%를 고려하여 92명에게 설문지를 작성하였다. 이 중 수술 후 부작용으로 인한 중도탈락 3명과 수술 후 중환자실로의 전실로 인한 4명을 제외한 총 85명을 연구대상으로 하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집

본 연구의 자료수집은 2019년 9월 30일부터 2019년 12월 13일까지 연구자와 연구보조원 1인에 의해 이루어졌다. 자료수집에 앞서 해당병원의 외과 주치의와 간호국을 직접 방문하여 본 연구의 필요성 및 목적을 설명하고 동의를 얻은 후 진행하였다.

연구자 또는 연구보조원이 전신마취 하에 복강경 복부수술을 받기 위해 입원한 환자들의 입원 병실을 수술 전날 방문하여 본 연구의 목적과 자료수집방법을 설명하고 연구참여에 대한 구두 동의를 받은 후에 대상자의 전자의무기록에서 선정기준 중 수술 후 PCA 사용여부 및 마취제 종류를 확인하여 대상자 선정기준에 부합될 경우에 환자에게 서면으로 동의서를 받았다. 설문지 응답은 연구자 또는 연구보조원이 설문지 작성법에 대해 설명한 후 대상자가 문항을 읽고 직접 기입하도록 하였으며, 대상자가 문항을 읽어 달라고 하는 경우에는 문항을 읽어주고 응답을 기입하였다. 수술 시간이 다양하기 때문에 수술 후 설문지 측정시간이 밤 시간인 경우에는 보호자에게 교육한 후에 보호자의 도움을 받아 측정하였다. 자료수집 조사는 수술 전 불안은 수술 전날 저녁에 1회 측정하였으며, 수술 후 통증은 회복실 퇴실 직후, 회복실 퇴실 6시간, 12시간, 24시간 총 4번 측정하였으며, 수술 후 오심 · 구토는 회복실 퇴실 6시간, 12시간, 24시간 총 3번 측정하였다. 각 설문지 응답시간은 평균 2분 내외였으며, 환자의 마취 · 수술 관련 자료는 환자의 서면 동의 후에 연구자가 전자의무기록을 통하여 수집하였다. 자료수집 후에 참여한 모든 대상자에게 소정의 답례품을 제공하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구의 모든 절차와 내용은 연세대학교 원주세브란스 기독병원 연구윤리심의위원회의 승인(승인번호: CR319057)을받아 시행되었다. 대상자의 윤리적 보호를 위해 연구자 또는 연구보조원이 자료를 수집하기 전 대상자에게 연구의 배경과 목적을 설명하였으며, 연구를 위해 수집된 모든 정보는 익명으로 처리되고 비밀이 보장되며, 대상자의 수술 및 치료에 영향을 주지 않는 범위 내에서 연구에 참여하게 됨을 설명하였다. 또한 연구참여로 인한 잠재적 이익과 위험에 대한 설명과 연구참여 중 언제라도 참여를 중단할 수 있고 중도포기 하더라도 연구대상자에게 아무런 불이익이 없음을 설명한 후 서명하기 전 동의서의 내용을 확인하기 위한 충분한 시간을 가졌다. 설문지는 잠금 장치가 있는 수납장에 보관하였으며, 수집된 자료는 코드화 처리하여 암호화된 컴퓨터에 보관하였다. 본 연구를 위해 수집된 모든 자료는 연구 종료 후 3년간 보관한 후 폐기할 것이다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성 및 마취 · 수술 관련특성은 기술통계를 이용하여 평균과 표준편차 또는 빈도와 백분율로 분석하였고, 대상자의 일반적 특성과 마취 · 수술 관련특성에 따른 수술 후 오심 · 구토의 차이는 Independent t-test와 One-way ANOVA로 분석하였다. 대상자의 수술 전 불안, 수술 후 통증, 오심 · 구토의 정도는 기술통계를 이용하여 평균과 표준편차, 최솟값과 최댓값으로 분석하였다. 대상자의 수술 전 불안, 수술 후 통증, 오심 · 구토 간의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient로 분석하였다.

수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에서 통증의 매개효과는 Baron과 Kenny [30]가 제시한 절차에 따라 위계적 다중회귀분석으로 분석하였고, 매개효과에 대한 통계적 유의성 검증은 Sobel test로 검증하였다. 회귀 분석의 기본 가정 충족조건인 독립변수 간의 다중공선성은 분산팽창요인(Variance Inflation Factor, VIF) 지수를 이용하였고, 잔차의 자기상관은 Durbin-Waston지수를 이용하였다.

Baron과 Kenny [30]의 3단계 매개효과 검증절차는 다음과 같다. 첫째, 독립변인에 대한 매개변인의 회귀분석. 둘째, 독립변인에 대한 종속변인의 회귀분석. 셋째, 독립변인과 매개변인 모두에 대한 종속변인의 회귀분석을 시행하며, 매개효과가 성립되기 위한 회귀분석 결과는 다음 조건을 충족해야 한다. 첫째, 독립변인이 매개변인에 유의한 영향을 미치고 둘째, 독립변인이 종속변인에 유의한 영향을 미쳐야 하며, 셋째, 독립변인과 매개변인이 반드시 종속변인에 유의한 영향을 미쳐야 한다. 이때, 종속변인에 대한 독립변인의 영향이 두 번째 회귀분석보다 세 번째 회귀분석에서 반드시 감소되어야 한다. 세 번째식에서 독립변인과 종속변인의 관계가 유의하지 않으면 완전 매개효과라 하며, 유의하면 부분 매개효과가 있는 것으로 해석한다.

1. 일반적 특성 및 마취 · 수술 관련 특성에 따른 수술 후 오심 Ⅰ 구토의 차이

전체 연구대상자 85명 중 연령은 평균 60.25±10.76세였으며, 성별은 남성이 46명(54.1%), 체질량지수(Body Mass Index, BMI)는 23.00 kg/m² 이상이 56명(65.9%), 흡연여부는 ‘아니오’가 68명(80.0%), 수술 후 오심 · 구토 과거력은 ‘없음’이 67명(78.8%)으로 가장 많았다. 멀미 과거력은 ‘없음’이 56명(65.9%), 수술 부위는 ‘담낭’이 40명(47.0%), 흡입마취제는 ‘세보플루란’이 43명(50.6%), 수술시간은 평균 191.12±98.56분이었으며, 191분 미만이 45명(52.9%)이었다.

대상자의 일반적 특성에 따른 수술 후 오심 · 구토 점수의 차이를 검정한 결과 유의한 차이를 보인 특성은 성별과 수술 후 오심 · 구토 과거력으로 여성이 남성보다 수술 후 오심 · 구토의 점수가 높았으며(t=−3.21, p=.002), 수술 후 오심 · 구토 과거력이 있는 대상자가 과거력이 없는 대상자 보다 수술 후 오심 · 구토의 점수가 높았다(t=2.71, p=.008). 마취 · 수술 관련 특성에 따른 수술 후 오심 · 구토 점수의 차이를 검정한 결과 유의한 차이를 보인 특성은 없었다(Table 1).

Table 1
Difference in PONV according to General Characteristics, Anesthetic and Surgical Characteristics (N=85)

• Download Table

2. 수술 전 불안, 수술 후 통증, 수술 후 오심 · 구토 정도

대상자의 수술 전 불안 점수는 20점 만점에 11.41±4.24점이었으며, 수술 후 통증은 NRS 10점 만점에 회복실 퇴실 직후 4.65±1.83점, 6시간 후 5.45±2.19점, 12시간 후 5.22±1.95점, 24시간 후 5.96±2.30점으로 나타났으며, 회복실 퇴실 후 24시간 동안의 통증 평균 점수는 5.40±1.82점이었다. NRS로 측정한 수술 후 오심 · 구토의 점수는 회복실 퇴실 6시간 후 4.02±2.59점, 12시간 후 3.62±2.63점, 24시간 후 3.28±2.24점이었으며, 수술 후 24시간 동안의 오심 · 구토의 정도를 측정한 INVR 점수는 32점 만점에 10.44±6.51점으로 나타났다(Table 2).

Table 2
Level of Preoperative Anxiety, Postoperative Pain, and PONV (N=85)

• Download Table

3. 수술 전 불안, 수술 후 통증과 오심 · 구토 간의 상관관계

세 변수간의 상관관계를 분석한 결과 수술 전 불안과 수술 후 통증과의 관계에서 수술 전 불안은 회복실 퇴실 직후(r=.33, p=.002), 6시간 후(r=.35, p=.001), 12시간 후(r=.37, p<.001), 24시간 후(r=.25, p=.019)의 수술 후 통증과 모두 유의한 양의 상관관계를 보였으며, 수술 후 24시간 동안의 평균 통증과도 유의한 양의 관계를 보였다(r=.38, p<.001). 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에서도 수술 전 불안은 회복실 퇴실 6시간 후(r=.41, p<.001), 12시간 후(r=.34, p=.001), 24시간 후(r=.24, p=.025)와 모두 유의한 양의 상관관계를 나타냈으며, 수술 후 24시간에 INVR로 측정한 오심 · 구토와도 유의한 양의 관계를 보였다(r=.45, p<.001). 수술 후 24시간 동안의 평균 통증과 수술 후 24시간에 INVR로 측정한 오심 · 구토와도 유의한 양의 상관관계를 나타냈다(r=.51, p<.001)(Table 3).

Table 3
Correlation among Preoperative Anxiety, Postoperative Pain, and PONV (N=85)

• Download Table

4. 수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에서 수술 후 통증의 매개효과

수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토와의 관계에서 수술 후 통증의 매개효과를 검증하기 위해, Baron과 Kenny [30]의 3단계 절차를 이용한 위계적 다중회귀분석(hierarchical multiple regression)을 실시하였다. 기술적 분석과정에서 성별과 수술 후 오심 · 구토 과거력이 수술 후 오심 · 구토에 유의한 차이를 보여 성별과 수술 후 오심 · 구토의 영향력을 통계적으로 통제하기 위해 두 변수를 넣어서 매개효과를 분석하였다.

매개효과를 검정하기 전에 종속변수의 자기상관과 독립변수 간의 다중공선성을 검토하였다. 자기상관은 Durbin-Watson 지수를 이용하였고, 본 연구에서 Durbin-Watson 지수는 1.73~1.96로 나타나 2에 근사한 값을 보여 잔차의 독립성 가정에 문제가 없는 것으로 평가되었다. 독립변수 간의 다중공선성은 분산팽창요인(VIF) 지수를 이용하였고, 독립변수 간 VIF 지수는 1.05~1.26로 10 미만이므로 다중공선성은 없는 것으로 나타나 본 자료는 회귀분석을 실시하기에 적합하였다.

회귀계수 유의성 검증 결과, 1단계에서는 수술 전 불안이 수술 후 통증에 유의한 정적영향을 미치는 것으로 나타났으며(β=.30, p=.006), 18%의 설명력을 보였다(F=7.09, p<.001). 2단계에서 수술 전 불안은 수술 후 오심 · 구토에 유의한 정적영향을 미치는 것으로 나타났으며(β=.35, p=.001), 25%의 설명력을 보였다(F=10.09, p<.001). 3단계에서 수술 전 불안은 수술 후 오심 · 구토에 정적영향을(β=.25, p=.016), 수술 후 통증 또한 수술 후 오심 · 구토에 정적영향(β=.34, p=.001)을 미치는 것으로 나타났으며, 33%의 설명력을 보였다(F=11.55, p<.001).

수술 전 불안과 수술 후 오심 · 구토의 관계에서 수술 후 통증의 매개효과를 분석한 결과 2단계분석에서 수술 전 불안이 수술 후 오심 · 구토에 유의한 영향을 미쳤으며(β=.35, p=.001), 3단계에서 수술 전 불안과 수술 후 통증을 함께 독립변수로 넣어 분석하였을 때 수술 전 불안이 수술 후 오심 · 구토에 미치는 영향이 2단계의 β 값이 .35에서 .25로 낮아졌으나 통계적으로 유의하며(p=.016), 수술 후 통증이 수술 후 오심 · 구토에 유의한 영향을 미치므로(β=.34, p=.001), 수술 후 통증은 수술 전 불안이 수술 후 오심 · 구토에 미치는 영향에 대해 부분 매개하는 것으로 나타났다(Table 4). Sobel test를 이용해 매개효과 유의성을 검증한 결과 매개효과는 유의하였다(Z=2.28, p=.023).

Table 4
Mediating Effect of Postoperative Pain between the Preoperative Anxiety and PONV (N=85)

• Download Table