1. 연구의 필요성

최근 국내외적으로 만성콩팥병 환자의 유병률이 높아지고 있는데, 미국의 경우에는 만성콩팥병 유병률이 1988~1994년 4.8%, 1999~2000년 5.3%에서 2011~2012년 6.9%로 증가하였으며[1], 우리나라에서도 2013~2017년 5년간 만성콩팥병 환자수가 연평균 8.7%씩 증가하여, 2017년 현재 약 460만명의 환자가 있을 것으로 추정되었다[2]. 만성콩팥병 환자의 1인당 연간 진료비는 8,361천원으로 2위인 악성신생물 환자의 3,719천원보다 높으며, 환자들의 연간 총진료비가 1조 7천억원을 초과하는 질환이어서 만성콩팥병은 환자 개인뿐만 아니라 사회적으로 감당하여야 하는 비용부담이 큰 질환이다[2, 3].

만성콩팥병은 5단계로 나누어지는데, 3개월 이상 추정 사구체여과율(estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR)이 60 mL/min/1.73m² 미만으로 감소된 상태를 나타내는 3기 이상을 만성콩팥병이라고 한다[4, 5]. 3기 만성콩팥병 환자는 신장에 손상이 있거나 기능 저하를 보이고 합병증이 시작되지만 Albumin-to-Creatinine Ratio (ACR)가 정상인 비율이 높아서 환자는 만성콩팥병에 이환된 것을 인지하지 못하는 경우가 많다[4, 5]. 그러나 만성콩팥병을 조기에 발견하여 3기부터 지속적으로 건강관리를 하면 대상자의 신체적 · 정신적 문제를 해결하고 투석을 지연시키면서 동시에 투석을 대비하고 삶의 질을 향상시키는 것으로 보고되었다[6, 7]. 만성콩팥병의 관리원칙은 콩팥 기능의 악화 속도를 늦추면서 심혈관계 질환 등 합병증 발생을 최소화시키는 것이며 고혈압, 당뇨 같은 기저질환을 잘 관리하는 것이 중요하고[6], 적절한 투약, 식이조절, 운동, 생활습관 개선과 정서적인 면을 포함한 복합적인 관리가 필요하다[7]. 특히, 최근에는 환자의 생명유지 중심의 의료가치관에서 생의 의미와 삶의 질을 강조하는 방향으로 범위가 확대되면서 만성콩팥병 환자의 정신건강과 삶의 질에 대한 관심도 높아지고 있다[7].

우울은 많은 만성콩팥병 환자가 겪는 문제로 대상자의 주관적 건강인식과 삶의 질을 저하시키며 나아가 사망률을 높이는 것으로 알려져 있다[7, 8, 9]. 만성콩팥병 환자에게 우울이 발생하는 기전은 크게 두 가지로 구분되는데, 첫째는 만성콩팥병 자체와 관련된 요인이다. 질병으로 인한 신체적인 증상들(요독증 증상과 관련된 피로와 에너지 부족, 통증, 식욕부진, 수면장애, 두통, 위장관계 증상, 부종, 체중증가, 가려움, 성기능 장애 등)과 심리적 문제(질병과 관련된 두려움, 불안, 스트레스, 자존감과 자기효능감 저하 등), 자가간호와 관련된 부담감(수분과 식이제한, 동반질환인 당뇨병, 고혈압 등에 대한 관리, 규칙적인 투약, 병원방문, 투석 등), 생물학적 요인(높은 감염률, 뇌혈관 질환이나 치매, 뇌졸중, 세로토닌 수준변화와 자율신경 장애, 코티졸과 노르에피네프린 변화 등) 등이 있다[7, 8, 10]. 이 요인들은 만성콩팥병 환자의 우울을 야기하는 원인이 되기도 하지만 우울로 인해 더욱 악화될 수 있다[8]. 두 번째 우울 발생 기전으로 일반인의 우울에 영향을 미치는 것으로 알려진 요인들이 있다. 즉, 여성, 젊은 연령, 인종, 낮은 교육수준, 저소득 가정, 실직, 악성종양이나 당뇨병 등의 동반질환이 있는 경우와 주변의 지원(가족의 지지와 사회적 지원 등) 부족, 불건강한 건강행위(음주, 흡연, 마약, 비만과 신체활동 부족)와 같이 우울의 발생률을 높이는 것으로 알려진 위험요인들은 만성콩팥병 환자의 우울발생에도 영향을 줄 뿐만 아니라 만성콩팥병 환자는 이러한 일부 위험요인에 노출되기가 더 쉽다[11].

우울을 동반한 만성콩팥병의 경우, 투약이행률을 비롯하여 정기적인 병원 진료나 투석률 감소, 자가간호 이행률 저하로 인한 기저질환 관리 실패와 질병의 악화, 입원율 증가와 입원기간 연장, 사망률이 높아지는 등 환자 건강에 부정적인 영향을 주며[8, 10], 지역사회 참여가 감소하여 사회적 지원을 더 못 받게 되고 삶의 질이 낮아지게 된다고 하였다[12]. 만성콩팥병 환자의 우울을 중재하기 위한 다양한 방안들이 개발되었는데 최근에는 다학제로 구성된 팀접근이 강조되고 있다[13, 14].

이러한 만성콩팥병 환자의 우울, 주관적 건강인식, 삶의 질을 확인하고 중재하기 위한 접근의 근거가 된 연구들은 대부분 투석을 하는 만성콩팥병 5기 환자를 대상으로 이루어졌으며[9], 3~5기 만성콩팥병 환자 전체를 대상으로 한 연구는 드물다[7]. 최근 미국에서 만성콩팥병 환자군과 비 환자군의 우울 유병률이 비슷한 수준이며, 만성콩팥병이 우울에 유의한 영향을 주지 않지만[9, 15, 16], 대상자의 주관적 건강인식과 삶의 질에는 부정적인 영향을 준다는 결과가 반복적으로 보고되어 관심을 끌고 있다[9, 15]. 만성콩팥병이 대상자의 우울, 주관적 건강인식, 삶의 질에 어떤 영향을 미치는가에 따라 구체적인 환자관리 방안이 달라지므로 우리나라에서도 3~5기 만성콩팥병 환자를 대상으로 만성콩팥병의 영향을 파악하는 것은 중요한 연구과제일 것이다.

이에 본 연구에서는 국민건강영양 자료를 이용하여 만성콩팥병이 대상자의 우울, 주관적 건강인식, 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 파악하고자 한다. 연구결과는 혈액투석이나 복막투석을 받는 만성콩팥병 환자를 포함한 3~5기 만성콩팥병 환자를 대상으로 환자의 우울을 포함한 포괄적인 간호중재 방안 개발을 위한 기초 근거자료로 활용 될 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구는 국가적 차원에서 지역사회에 거주하는 일반국민을 층화표본추출하여 사회인구학적 조사, 건강 설문, 검진, 영양조사를 실시하는 국민건강영양조사 중에서 우울증과 관련된 Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) 검사가 이루어진 자료를 이용하여 만성콩팥병이 대상자의 우울, 주관적 건강인식, 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 파악하고자 시도되었다. 구체적인 목표로는 대상자의 사회인구학적 요인 및 건강 관련 특성별 만성콩팥병 유병률을 확인하고, 만성콩팥병 환자군과 비 환자군의 우울, 주관적 건강인식 및 건강 관련 삶의 질에 차이가 있는지 비교분석하며, 만성콩팥병이 우울, 주관적 건강인식 및 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 검증하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 만성콩팥병이 대상자의 우울, 주관적 건강인식 및 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 파악하기 위하여 2차 자료를 분석한 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

연구에서는 질병관리본부가 수행한 2014년과 2016년의 국민건강영양조사 원시자료를 이용하였다. 국민건강영양조사는 병원, 군대, 교도소 등 시설입소자를 제외한 모든 국민을 목표그룹으로 하여 시도별로 1차 층화하고, 지역별 · 성별 · 연령별로 2차 층화한 후 계통추출하여 조사대상 가구를 산출하여 보건의식행태, 검진, 영양조사를 실시하였다[17]. 2014년부터 격년으로 신뢰도와 타당도가 검증된 PHQ-9 도구[18]를 이용하여 우울을 측정하였는데, 2014년에는 7,550명, 2016년에는 8,150명으로 총 15,700명이 조사에 참여하였다. 이 연구에서는 선행연구에 근거하여[16] 20~80세의 성인 12,212명 중에서 사회인구학적 정보와 건강 설문에 결측치가 없고, 만성콩팥병 판정에 필요한 혈중 Creatinine 검사를 받았으며 임신을 하지 않은 9,778명을 최종 분석대상자로 하였다(Figure 1).

Figure 1
Flow chart of participants' including criteria based on the Korea National Health and Nutrition Examination Survey(KNHANES) 2014 and 2016.

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3. 연구변수 및 연구도구

4. 자료수집

연구자료수집은 국민건강영양조사 홈페이지(http://knhanes.cdc.go.kr/)에서 ‘통계자료 이용자 준수 사항’ 및 ‘보안서약서’를 서명하여 제출한 후 해당연도의 자료를 다운받아서 사용하였다.

5. 윤리적 고려

원시 데이터를 일반인에게 공개하고 있는 국민건강영양조사 홈페이지에서 연구자가 자료 활용 승인을 받은 후 데이터를 받았으며, 기관윤리위원회의 ‘심의면제’ 승인(E-1902-004-1006)을 받은 후 연구가 이루어졌다.

6. 자료분석

연구에서는 복합층화표본 추출된 자료를 이용하였으므로 가중치(weight), 층화변수(strata), 집락변수(cluster)를 적용하여 시설입소자를 제외한 전 국민에게 일반화할 수 있도록 복합표본분석을 적용하였다. 그리고 2014년과 2016년 자료를 통합하여 사용하였으므로 통합가중치를 산출할 때 각 각 0.5의 가중치를 주었다[17].

만성콩팥병 유무에 따른 대상자의 우울, 주관적 건강인식, 건강 관련 삶의 질을 비교하기 위해 Rao-Scott χ²을 사용하였다. 만성콩팥병이 연구의 종속변수인 우울, 주관적 건강인식, 삶의 질에 미치는 영향을 파악하기 위해서는 종속변수에 영향을 주는 것으로 보고된 요인들을 혼란변수로 통제할 수 있는 다중회귀분석모형을 적용하되 종속변수의 특성에 적합하도록 로지스틱회귀분석과 순위회귀분석을 적용하였다. 만성콩팥병이 우울증 여부에 미치는 영향은 다중로지스틱회귀분석으로 분석하고, 주관적 건강인식(0: 좋음과 매우 좋음, 1: 보통, 2: 나쁨과 매우 나쁨)에는 다중순위회귀분석을 이용하였다. 건강 관련 삶의 질에 관한 분석은 EQ-5D점수에 따라 0(EQ-5D=1), 1(0.899≤EQ-5D<1), 2(0.8≤EQ-5D<0.899), 3(0.7≤EQ-5D<0.8), 4(EQ-5D<0.7)의 5수준을 종속변수로 하는 다중순위로지스틱회귀분석을 하였다[24]. 통계분석에는 SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA)를 활용하고 통계적 유의수준은 p<.050으로 하였다.

1. 만성콩팥병 유병률

조사대상자의 특성별 분포와 이에 따른 만성콩팥병 유병률은 Table 1과 같다. 만성콩팥병을 앓고 있는 자는 366명(N=861,666)으로 유병률은 3.7%이고, 성별로는 유의한 차이가 없었다. 20~39세의 유병률은 0.1%이지만 연령증가에 비례하여 유병률이 증가하여 70세 이상은 16.3%를 보이는 것을 비롯하여 사회인구학적 특성에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 동거가족이 없는 군, 농어촌에 거주하는 군, 가구소득이 평균 미만인 군, 학력이 중졸 이하인 군과 경제활동에 참여하지 않는 군의 유병률이 비교군보다 유의하게 높은 것으로 나타났다. 건강행위에서는 음주 횟수, 현재 흡연상태, 유산소 운동 실천 여부에 따라 만성콩팥병 유병률에 유의한 차이가 있었다. 검진결과에서는 비만군의 유병률(4.9%)이 저체중(2.4%)이거나 정상체중(3.2%)인 군보다 높고, 대사증후군을 앓는 군의 유병률(7.2%)은 그렇지 않은 군(1.3%)보다 유병률이 유의하게 더 높았다(Rao χ²=171.70, p<.001)(Table 1).

Table 1
Differences in Chronic Kidney Disease Prevalence according to Subjects' Characteristics (n=9,778)

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2. 만성콩팥병 환자군의 우울, 주관적 건강인식, 건강관련 삶의 질

만성콩팥병 환자군의 우울증 유병률은 13.1%로 비 환자군의 7.2%보다 높은 것으로 나타났다(Rao χ²=22.16, p<.001). 평소에 본인의 건강이 나쁘거나 매우 나쁘다고 인식하는 비율이 만성콩팥병 환자군에서는 42.9%로 비 환자군의 17.8%보다 높고, 좋거나 매우 좋다고 인식하는 비율은 16.7%로 낮아서 만성콩팥병 유무에 따라 주관적 건강인식 분포에 유의한 차이를 보였다(Rao χ²=113.08, p<.001). 건강 관련 삶의 질을 측정한 5개 항목 모두 지장이 없어서 EQ-5D가 최고점인 1점인 대상자의 비율이 만성콩팥병 환자군에서는 45.6%, 비 환자군에서는 70.0%를 보인 반면에, 삶의 질이 가장 낮은 EQ-5D 0.7점 미만인 대상자의 비율은 비 환자군보다 환자군에서 더 높아서(11.2% VS 3.2%) 두 집단간 건강 관련 삶의 질에 유의한 차이가 있었다(Rao χ²=188.27, p<.001)(Table 2).

Table 2
Depression, Perceived Health, and Health-Related Quality of Life according to Chronic Kidney Disease (n=9,778)

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3. 만성콩팥병이 우울, 주관적 건강인식과 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향

만성콩팥병이 우울에 미치는 영향을 파악하기 위하여 우울에 영향을 미치는 사회인구학적 변수, 건강행태 관련 변수들과 BMI, 대사증후군 여부를 모두 통제한 회귀분석에서 만성콩팥병은 대상자가 우울할 확률을 1.66배(95% CI=1.10~2.52, p=.017) 유의하게 더 높이는 것으로 나타났다. 만성콩팥병이 주관적 건강인식에 미치는 영향에 관한 다중순위회귀분석에서 만성콩팥병은 대상자가 본인의 건강이 ‘보통’이거나 ‘나쁘다’고 인식할 가능성을 1.80배(95% CI=1.35~2.40, p<.001) 높였다. 만성콩팥병이 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 분석한 다중순위회귀분석에서 만성콩팥병 환자는 비 환자와 비교하여 삶의 질이 더 나쁠 가능성이 1.44배(95% CI=1.09~1.90, p=.010) 유의하게 높은 것으로 확인되었다(Table 3).

Table 3
Result of the Regression Analysis: Depression, Perceived health, and Health-related Quality of Life (n=9,778)

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만성콩팥병 이외에 대상자의 우울과 주관적 건강인식, 건강관련 삶의 질에 영향을 미치는 주요변수들을 살펴보면, 연령이 1세 증가하면 우울할 가능성은 1%씩 감소하지만, 건강 관련 삶의 질이 악화될 가능성은 2%씩 높아지는 것으로 나타났으며, 남성에 비하여 여성이 우울에 노출된 가능성이 2.52배 더 높고, 주관적 건강인식이 더 나쁘며, 건강 관련 삶의 질이 낮을 가능성이 유의하게 더 높았다. 그리고 다른 가족구성원 없이 혼자 사는 대상자, 가구소득이 평균 이하이거나 교육수준이 중졸 이하, 경제활동을 하지 않는 자와 현재 흡연을 하는 대상자 그리고 대사증후군을 앓고 있는 대상자는 다른 사람보다 우울, 주관적 건강인식, 건강 관련 삶의 질이 모두 더 취약한 것으로 나타났다. 다른 변수들을 통제한 후 거주 지역, 월 4회 이하 음주, 비만은 우울, 주관적 건강인식 및 건강 관련 삶의 질에 유의한 영향을 미치지 않았으며, 유산소 운동을 하지 않는 것은 우울에는 영향을 주지 않지만 주관적 건강인식과 건강 관련 삶의 질을 악화시키고, 저체중은 우울과 주관적 건강인식에 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났다(Table 3).