1. 연구의 필요성

현대의학의 발전으로 평균수명의 연장과 많은 질병의 이환율, 치료율이 개선되었지만, 무의미한 생명 연장과 임종기간 연장이라는 새로운 윤리적 문제를 야기하게 되었다[1, 2]. 이에 환자 본인 또는 가족 전체의 동의과정을 통해 회생 가능성이 없는 임종기 환자의 연명의료의 유보 혹은 중단 결정을 할 수 있는 내용을 담은 ‘호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률(약칭: 연명의료결정법)’이 제정되어 2018년부터 시행되었다[3]. 연명의료결정제도는 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정을 지원할 수 있도록 제도화한 것으로[4] 임종기 환자에게 적용되는 의료의 효과가 의문시되는 상황에서 환자 스스로의 결정을 존중하여 치료를 결정할 수 있도록 제도적으로 지원한다[5].

연명의료결정법의 시행으로 연명의료에 대한 법적 기준과 정의는 정해졌지만, 임상 적용과정에서 임종기 또는 말기 환자의 연명의료중단을 결정하는데 있어 환자와 가족, 의료인 모두 많은 갈등과 혼란을 겪고 있다. 연명의료결정법이 시행되면서 생애말기 치료 문화에 변화를 가져올 것이라는 기대가 있었지만 제도가 안착하지 못하여 개선되어야 할 다양한 과제들이 드러나고 있다[5]. 또한 의사와 간호사의 연명의료결정제도 경험에 대한 논문에서 법안에 대한 잘못된 지식, 적절한 교육의 부재로 인하여 의료 현장에서 적용 시 어려움을 겪고 있다고 하였다[6]. 연명의료결정 과정에서 간호사는 임상현장에서 환자와 가장 많은 시간을 함께 하게 되는 의료인으로써 환자의 상태 및 보호자들의 감정을 접점에서 잘 인지하고 있으므로, 환자를 위한 의료적 의사결정 과정에 전문적인 역량을 발휘하여 의견을 전달하고 환자와 가족이 최선의 결정을 할 수 있도록 도와야 한다[7]. 보건복지부와 국가생명윤리정책원 시행 ‘2020년 연명의료결정제도 시행 현황 실태조사’ 결과보고서에 따르면 연명의료중단 등 결정 및 이행에 대한 업무를 수행하는 인력은 간호사가 가장 많다고 하였으며[4], 연명의료중단 등 결정 및 이행과 관련된 상담을 가장 많이 시행하는 인력 역시 간호사가 가장 많다고 하였다[4]. 또한 대다수의 환자와 가족은 생애말기 의사결정 과정에서 간호사가 중요한 영향을 미치는 것으로 보고하였으며, 경험이 많은 간호사로부터 생애말기 의사결정 시 충분한 설명을 들을 수 있기를 원한다고 하였다[8]. 따라서 연명의료와 관련된 업무를 수행하는 간호사는 이에 대한 지식을 바탕으로 환자, 보호자의 연명의료결정 과정을 지지하는 역할을 수행하는 것이 필요하다.

연명의료에서 간호사의 역할 인식에 대한 연구로써 종합병원 간호사의 사전연명의료의향서 지식과 역할 인식의 상관관계를 확인한 연구에서 사전연명의료의향서에 대한 지식은 연명의료의 역할 인식에 유의한 상관관계를 나타냈다[8]. 하지만 연명의료결정제도에 대해 어느 정도 알지만 세부 내용에 대한 이해도가 낮아 반복적 교육이 필요하다고 하였다[6]. 이에 따라 연명의료를 결정하는 임상현장에 근무하는 간호사의 적절한 역할 수행을 위해서는 연명의료결정제도에 대한 지식 수준을 파악하는 것이 필요하다.

지금까지 개발된 연명의료 관련 지식 측정도구는 연명의료 중단 과정에서 결정해야 하는 치료 항목만을 측정하거나[8], 사전연명의료의향서[9] 및 연명의료계획서[10, 11]와 같은 관련 서식에 대한 지식을 측정하는 경우가 대부분이었고, 연구대상도 간호대학생, 사회복지사, 성인, 노인, 암 환자와 같이 비의료인을 대상으로 한 연구[10, 11, 12, 13]가 주류를 이루고 있다. 간호사를 대상으로는 사전연명의료의향서와 연명치료중단에 대한 지식을 측정하는 도구는 있으나 연명의료결정제도 전반에 대한 지식을 측정하는 도구는 부족하며, 2018년도 제정되어 여러 차례 개정 절차를 거친 최신의 법률과 연명의료결정제도를 반영한 도구는 미흡한 실정이다. 이에 본 연구에서는 현행 연명의료결정법을 중심으로 임상간호사의 연명의료에 대한 지식을 측정하는 도구를 개발하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 간호사의 연명의료에 대한 지식 측정도구(The Knowledge Scale of the Life-Sustaining Treatment, KS-LST)를 개발하고, 신뢰도와 타당도를 검증하는데 있다(Appendix 1).

1. 연구설계

본 연구는 간호사의 연명의료에 대한 지식 측정도구 개발을 위한 방법론적 연구이다.

2. 도구개발절차 및 도구검증방법

3. 연구대상

본 KS-LST의 신뢰도 및 타당도 검증을 위한 대상자는 서울시에 소재한 대학병원의 입원병동 간호사로써, 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 자로 편의표집하였다. 선정기준은 ‘연명의료'에 대한 이해를 바탕으로 실무 경험을 가지고 있다고 판단되는 만 1년 이상 근무자이다.

타당도 검증을 위해 교육 유무에 따른 독립적인 두 집단 간의 평균 비교를 하며, independent t-test를 진행할 경우 G*Power에 의하면 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) .80, 중간 효과 크기(effect size) 0.50 기준으로 각 군당 64명, 총 128명이 요구되나 탈락률을 고려하여 각각 70명씩 총 140명을 모집하였다. 총 140명의 대상자에게 설문을 하여 140부 모두 회수하였으나, 지식 측정 설문 항목 중 한 항목이라도 응답하지 않은 2명의 대상자를 제외하여 총 138부의 설문지를 사용하였다.

4. 윤리적 고려

본 연구에 대하여 C대학교 Institutional Review Board (IRB) 승인(KC21QASI0979)을 받은 후 자료수집이 이루어졌다. 자료수집은 연구자가 각 대상자에게 연구목적 및 방법을 설명하여 자료수집에 대한 동의와 협조를 구하고, 무기명으로 진행됨을 설명 후 직접 설문지를 배포하고 수거하는 방식으로 진행하였다.

1. 일반적 특성

연명의료 중단 교육을 받은 적이 있는 대상자는 69명(50.0%), 교육을 받은 적이 없는 대상자는 69명(50.0%)이었으며, 연명의료 중단을 결정한 환자를 간호한 경험이 있는 경우가 132명(95.7%)이었다. 대상자의 교육정도는 전문학사 11명(8.0%), 학사 90명(65.2%), 석사 이상 37명(26.8%)이었으며, 근무경력은 평균 6.70±5.54년으로 나타났다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of Participants (N=138)

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2. 예비문항 도출

연구자들은 연명의료 지식과 관련된 문헌고찰을 바탕으로 31개의 문항을 도출하였고, ‘호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(2019.03.28.개정본)’, ‘의료진을 위한 쉽게 보는 연명의료결정제도’, ‘연명의료 결정제도 안내’를 바탕으로 10문항을 개발하여 총 41문항의 예비문항을 작성하였다. 작성된 예비문항에 대해 간호학 교수, 암병동 간호관리자에게 자문을 구한 후 의미가 명확하지 않거나 중복되는 문항을 수정 · 보완 및 삭제하는 과정을 거쳐 최종 35문항의 예비문항을 구성하였다.

3. 타당도 검증

3) 구성타당도 결과

집단비교법을 이용한 구성타당도 검증을 하기 위하여 연명의료 중단 교육을 받은 적 있는 교육군과 연명의료 중단 교육을 받은 적 없는 비교육군으로 나누어 검증을 한 결과 교육군의 지식점수는 비교육군의 지식점수보다 유의하게 높아(p=.004) 구성타당도가 확인되었다(Table 2).

Table 2
Comparison of the Knowledge of Life-sustaining Treatment Decisions System between the Educated and Uneducated Groups

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본 도구의 난이도의 범위는 0.21~1.00 이며 평균은 0.67이었다(Table 3). 12개 문항(46.1%)은 난이도가 쉬운 문항이었으며, 12개 문항(46.1%)은 난이도가 적절한 문항, 2개 문항(7.8%)은 난이도가 어려운 문항이었다. 가장 쉬운 문항은 난이도 지수 1.00으로 ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다.’였으며, 가장 어려운 문항은 난이도 지수 0.21으로 ‘담당의사가 말기 환자라고 진단 후 환자와 연명의료계획서를 작성하였다면 환자가 기존에 작성했던 사전연명의료의향서는 효력을 상실한다.’였다.

Table 3
Correct Answer Rate (In descending order) (N=138)

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본 도구의 변별도 지수의 범위는 0.00~0.44이며 평균은 0.21이었다(Table 3). 13개 문항(50.0%)은 변별력이 높은 문항이었으며, 13개 문항(50.0%)은 변별력이 낮은 문항으로 나타났다. 변별력이 있는 문항 중 변별도 지수 0.40 이상인 문항은 ‘연명의료계획서를 작성한 담당의사와 ‘임종과정에 있는 환자 판단서’를 작성하는 담당의사는 같아야 한다.’, ‘의사표현이 가능한 지적장애나 경증 치매를 앓고 있는 환자는 연명의료계획서 작성이 가능하다.’였으며, 변별력이 가장 낮은 문항은 변별도 지수 0.00으로 ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다.’였다.

문항-총점 상관계수의 범위는 0.00~0.51이며 평균은 0.33이었다(Table 3). 3개의 문항(11.5%)은 0.30 미만으로 변별력이 낮은 문항으로 나타났으며, ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다.’, ‘연명의료 중단을 결정한 환자가 경구 섭취가 불가능한 경우 영양 및 수분 공급을 중단해서는 안된다.’, ‘의료기관윤리위원회가 설치, 등록되어 있는 병원에서만 연명의료중단등결정 및 이행에 관한 업무를 수행할 수 있다.’였다.

4. 신뢰도 검증

내용타당도 및 안면타당도를 통해 최종적으로 도출된 ‘간호사의 연명의료에 대한 지식 측정도구’ 26문항에 대한 신뢰도 KR-20은 .60이었다. 변별도가 낮은 3문항을 제거한 후 23문항에 대한 KR-20은 .62로 나타났다.

5. 최종 도구 개발

문헌고찰을 통해 구성된 35개의 1차 예비 문항에 대해 내용타당도 및 안면타당도 검증을 통해 26문항이 도출되었다. 26문항 중 문항-총점 상관계수를 통한 변별도가 0.3 미만으로 낮은 3문항은 ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다.’, ‘연명의료 중단을 결정한 환자가 경구 섭취가 불가능한 경우 영양 및 수분 공급을 중단해서는 안된다.’, ‘의료기관윤리위원회가 설치, 등록되어 있는 병원에서만 연명의료중단등결정 및 이행에 관한 업무를 수행할 수 있다.’이었다. 이를 삭제했을 때 도구의 신뢰도가 다소 향상된 것을 고려하여 변별도가 낮은 3문항을 삭제하여 최종 23문항을 개발하였다.

따라서 간호사의 KS-LST의 척도는 ‘맞다’, ‘틀리다’, ‘모른다'로 대답을 하도록 구성하였고, 정답일 경우 1점이며 오답이거나 ‘모른다’를 답하였을 경우 0점으로 하여 총점 26점으로 구성하였다. 점수가 높을수록 연명의료에 대한 지식수준이 높은 것을 의미한다.