1. 연구의 필요성
국내 2020년 통계청 자료에 따르면 심장질환으로 인한 사망률은 인구 10만 명당 63.0%로 2위였으며 허혈성 심장질환에 의한 사망률은 2010년에는 26.7%에서 2020년에는 27.4%로 점점 증가하고 있다[1]. 급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome)은 관상동맥의 혈전이나 색전으로 발생하고 항상 특징적인 급성 흉통을 동반하게 되는 허혈성 심장질환 중의 하나이며, 관상동맥 경화반의 갑작스러운 파열과 관련된 세 가지 유형의 관상동맥 질환으로서 불안정 협심증, ST분절 상승 심근경색, ST분절 비상승 심근경색이 해당된다[2, 3].
급성 관상동맥 증후군의 치료방법 중 하나인 경피적 관상동맥 중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)은 효과적인 관상동맥 재관류를 위하여 좁아진 관상동맥을 경피적 풍선 확장술 또는 스텐트 삽입술 등을 이용하여 넓히는 시술로서, 치료 기간이 짧고 혈관 개방의 성공률이 높아 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 널리 시행되고 있다[2, 3]. PCI는 급성 관상동맥 증후군 환자의 증상완화와 생존율을 높이는데 효과가 있으나 PCI 후 임상경과를 추적 관찰한 연구에 의하면 환자의 약 10~20%에서 스텐트 재협착 위험성을 가지고 있었으며, 돌연사의 위험이 정상 인구에 비하여 4~6배 높았다[4]. 급성 관상동맥 증후군 환자들은 생명을 위협하는 갑작스러운 통증을 경험하고, 이러한 경험은 갑작스러운 죽음에 대한 걱정, 생명을 위협하는 상황을 조절할 수 없다는 것에 대한 두려움과 스트레스와 관련이 있다[4]. 따라서 PCI 이후에도 질병회복 과정에서 급성 관상동맥 증후군 환자들은 치료 및 질병 예후에 대해 정서적 불안정을 느끼고 신체활동 제한 및 대인관계와 사회적 기능회복에 어려움을 경험하게 되며, 이러한 상황은 급성 관상동맥 증후군 환자의 신체적 및 정신적 건강에 부정적인 영향을 주게 된다[5, 6, 7].
건강 관련 삶의 질(Health-Related Quality of Life, HRQoL)은 신체적, 정신적 및 사회적 건강 등의 다양한 건강차원에 대해 주관적인 관점에서 평가한 건강으로 볼 수 있다[8, 9]. 건강 관련 삶의 질을 측정하는 도구 중의 하나인 Short Form-12 health survey questionnaire (SF-12)는 신체적 건강지수와 정신적 건강지수를 이용하여 신체적 건강 관련 삶의 질과 정신적 건강 관련 삶의 질을 구분하여 파악하는데 용이하다는 장점이 있다[9]. PCI를 시행한 환자의 건강 관련 삶의 질은 치료의 효과와 질병부담의 영향 정도를 예측할 수 있는 중요한 척도이며[5, 6, 7], 이러한 건강 관련 삶의 질 저하는 질병회복에 부정적인 영향을 끼치고 재입원율 증가와 사망 위험율을 높이는 결과를 초래하게 된다[8, 10]. 따라서 PCI를 시행받은 급성 관상동맥 증후군 환자의 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질 향상을 위한 노력이 요구되는데, 국외 심장질환자를 대상으로 한 선행연구에서는 이상지질혈증이나 교육 수준[10], 사회적 지지[10, 11], 건강정보이해능력[12], 자기효능감[11], 수면상태[13] 등이 건강 관련 삶의 질에 영향을 주는 것으로 보고되었다. 이처럼 다양한 변인들이 PCI 이후 급성 관상동맥 증후군 환자의 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질에 영향을 줄 것으로 예측되는데, 그 중 일평생 질병관리가 필요한 심장질환자의 건강을 향상시키는 요인으로 건강정보이해능력의 중요성이 강조되고 있다[12, 13].
건강정보이해능력은 건강문제 해결과 증진을 위해 건강정보를 획득하고 이해하며 활용하는 능력으로서[14] 건강정보이해능력이 높은 심장질환자일수록 자가관리 행위 수준과 건강 관련 삶의 질이 높다[7, 12]. 반면에 낮은 건강정보이해능력을 가진 환자일수록 의료정보를 이해하고 치료요법을 준수하는데 어려움을 겪게 되며, 의료진과의 의사소통 또한 원활하지 못하게 되어 궁극적으로는 열악한 건강상태를 야기하게 된다[12, 14]. 더욱이 급성 관상동맥 증후군의 경우 PCI 시술 후에도 재발 및 기능회복을 위해서 운동, 식이 등의 생활습관 변화를 유지하고 항혈전제나 항응고제와 같은 약물복용 및 증상모니터링 등의 질병관리가 중요한데, 국외 급성 관상동맥 증후군 환자의 30%에서 건강정보이해능력이 낮은 것으로 보고되었다[7]. 또한, PCI를 시행받은 환자의 건강정보이해능력 수준이 낮을수록 신체적 기능 저하가 빠르며, 건강체계 이용률이 낮고 건강 관련 삶의 질 또한 낮은 것으로 나타났다[6, 7]. 이렇듯 건강정보이해능력이 PCI를 시행받은 급성 관상동맥증후군 환자의 건강 관련 삶의 질 향상에 고려되어야 할 중요한 변인으로서, 국내 PCI를 시행받은 급성 관상동맥 증후군 환자들의 건강정보이해능력 수준을 파악하고, 신체적 혹은 정신적 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는지 확인할 필요가 있다.
급성 관상동맥 증후군 환자는 PCI 시술 후에도 질병회복 과정에서 심부전과 같은 합병증을 예방하고, 증상을 조절하며 건강생활 습관을 유지하기 위한 적극적인 자기관리가 필요한데, 이러한 측면에서 자기효능감은 환자의 자가관리와 건강행위에 긍정적인 영향을 주는 주요한 요인이다[15]. 급성 심근경색 환자 대상의 선행연구에 의하면 자기효능감은 환자 스스로 건강에 대한 긍정적인 태도를 확립하고 질병치료에 대한 자신감을 향상시킴으로써 부정적인 정서를 감소시키는데 주요한 요인이었고[16], 특히, 증상조절이나 기능유지에 대한 자기효능감은 관상동맥 질환자의 건강행위에 영향을 주어 신체기능과 역할기능을 향상시키는 것으로 알려져 있다[17]. 따라서 PCI 시술 후 급성 관상동맥 증후군 환자의 증상조절과 기능유지에 대한 자기효능감은 건강관리 삶의 질 향상 측면에서 의료진이 중요하게 파악해야 할 요소로서, 이는 사회적 지지와 서로 간의 상승작용을 통하여 건강 관련 삶의 질을 향상시키는데 중요한 역할을 하게 된다[11].
PCI 시술 이후 급성 관상동맥 증후군 환자의 질병의 회복과정과 건강관리에서 지각된 지지체계는 중요하다 할 수 있으며, 사회적 지지는 환자가 경험하는 질병 관련 스트레스의 영향을 완화시켜 회복에 긍정적인 영향을 주는 요인으로 밝혀져 있다[18]. PCI를 시행받은 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 한 연구에서는 사회적 지지가 심리사회적 적응을 통해 증상발현 감소에 영향을 주었고 가족, 친구 또는 의료진을 포함 의미있는 사람으로부터 충분한 지지를 받았을 때 대상자의 건강 관련 삶의 질이 증가하고 치료 만족도가 높아진 것으로 밝혀졌다[10, 19]. 이렇듯 국내 PCI 시술 후에도 지속적인 건강관리가 요구되는 급성 관상동맥 증후군 환자의 질병치료 과정에서 사회적 지지 정도를 확인하는 것이 필요하나, 아직까지 국내 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 PCI 후에도 적극적으로 질병관리가 요구되는 대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지와 건강 관련 삶의 질 간의 관계를 살펴본 연구는 미흡한 실정이다. 이에 본 연구에서는 PCI를 시행받은 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지가 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는지를 파악함으로써, 이들의 건강 관련 삶의 질 향상을 위한 중재 개발에 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 PCI를 시행받은 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지, 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질 정도를 파악하고 관련 변수들 간의 관계와 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지가 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 파악하기 위함이다.
1. 연구설계
본 연구는 PCI를 시행받은 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지가 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 파악하기 위한 서술적 상관관계 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 J시에 소재하는 J대학교병원 심장내과 외래에서 추적관찰 중인 급성 관상동맥 증후군 환자를 근접 모집단으로 하였으며 설문조사가 가능한 자였다. 구체적으로는 1) 만 18세 이상의 성인으로서 의사소통이 가능한 자, 2) 국제질병분류(International Classification of Disease, ICD-10)에 따라 급성 관상동맥 증후군(불안정형 협심증, ST분절 상승 심근경색, 비ST분절 상승 심근경색증)을 진단받은 자, 3) 경피적 관상동맥 중재술을 1회 이상 시행받은 자, 4) 현재 재발예방 목적으로 항혈소판제 혹은 항응고제 등의 약물을 복용하는 자, 5) 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 연구참여에 동의한 자였다. 대상자 제외기준은 1) 치매 혹은 인지기능 장애가 있는 자, 2) 정신질환(조현병, 치매 등)을 진단받거나 이와 관련된 약물을 복용하고 있는 자, 3) 관상동맥 우회술을 시행한 자였다. 관상동맥 우회술을 시행한 자는 스텐트 삽입이 불가능할 정도로 혈관이 심하게 막혔거나, 좌주간부 병변이나 좌전하행동맥의 근위부를 포함하는 여러 혈관에 병변이 있어 심장기능이 많이 떨어져 있는 경우[3]이므로 연구대상자의 질병 중증도를 고려하여 제외하였다. 연구대상 선정 시 연구자가 대상자의 전자의무기록을 통하여 제외기준과 선정기준에 부합되는지 확인하였다. 본 연구에서 대상자 수는 G*Power 3.1.9.7을 이용하여 산출하였으며 회귀분석에 필요한 지표를 적용하여 산출하였다. 유의수준(α) .05, 중간 효과크기 0.15, 검정력(1-β) .85, 예측요인 수 19개를 적용했을 때 필요한 대상자 수는 168명으로 확인되었으며 무응답률 약 10%를 고려하여 192명을 본 연구대상자로 선정하였다. 설문지 응답자 192명 중 불충분한 응답을 보인 3명을 제외하고(탈락률 2%) 총 189명이 최종 분석에 포함되었다.
3. 연구도구
1) 일반적 특성
본 연구대상자의 일반적 특성은 선행연구에 기반하여 인구 사회학적 특성, 질병 관련 특성과 건강행위 특성으로 구성하였다[4, 5, 10]. 인구사회학적 특성은 성별, 연령, 결혼상태, 교육정도의 4개 항목, 질병 관련 특성은 질병기간, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 경피적 관상동맥 중재술 횟수, 수축기혈압, 이완기혈압, 당화혈색소의 8개 항목, 건강행위 특성은 운동, 흡연, 수면상태, 스트레스관리 유무의 4개 항목이 포함되어 있다.
2) 건강정보이해능력
건강정보이해능력은 Matsuoka 등[14]이 개발한 Heart Failure-Specific Health Literacy Scale을 원 저자에게 도구사용 허락을 받은 후 한글로 번안하여 사용하였다. 도구의 타당성 확보를 위해 본 연구자와 한국어와 영어에 능숙한 간호학 교수 1인이 번역과 역번역을 통해 설문 문항을 번안하였고, ‘심부전’ 용어를 ‘관상동맥 질환(불안전형 협심증, 심근경색증)’으로, ‘나는 부종, 숨가쁨, 빈맥과 같은 심부전 증상변화를 알아차릴 수 있다.’ 1문항을 ‘나는 가슴통증, 숨가쁨, 빈맥과 같은 관상동맥 질환의 증상변화를 알아차릴 수 있다.’라고 수정하였다. 간호학과 교수 2인과 심장 관련 부서에서 근무하고 있는 5년 이상의 임상경력이 있는 간호사 3명에게 수정 · 번안한 도구의 문항 수준 내용타당성(Item-level Content Validity Index, I-CVI)을 확인하였고 모든 문항의 I-CVI가 .80 이상으로서 적합하다고 판단하였고[20] 수정이나 보완한 문항은 없었다. 급성 관상동맥 증후군 환자 3명에게 예비조사를 실시하여 각 문항의 이해도를 파악하였고, 이해되지 않는 문항은 없어 최종 문항을 완성하였다. 본 도구는 총 12문항으로, 기능적 건강정보이해능력(4문항), 의사소통적 건강정보이해능력(4문항), 비판적 건강정보이해능력(4문항)의 3가지 하위요인으로 구성되었다. 각 문항은 1점 ‘전혀 그렇지 않다’부터 4점 ‘매우 그렇다’의 4점 Likert 척도로 역문항은 환산하여 계산하였으며 점수가 높을수록 건강정보이해능력이 높음을 의미한다. 원 도구개발 당시 도구 전체 Cronbach’s α값은 .71이었으며 본 연구에서는 .84였다.
3) 자기효능감
자기효능감은 Sullivan 등[17]이 개발한 Cardiac Self-Efficacy Scale을 원 저자의 도구사용 허락을 받은 후 본 연구자와 한국어와 영어에 능숙한 간호학 교수 1인이 번역과 역번역을 통해 설문 문항을 번안하였다. 간호학과 교수 2인과 심장 관련 부서에서 근무하고 있는 5년 이상의 임상경력이 있는 간호사 3명에게 번안한 도구의 I-CVI를 확인받았고 모든 문항의 I-CVI가 .80 이상으로서 적합하다고 판단하였고[20] 수정이나 보완한 문항은 없었다. 급성 관상동맥 증후군 환자 3명에게 예비조사를 실시하여 각 문항의 이해도를 파악하였고, 이해되지 않는 문항은 없어 최종 문항을 완성하였다. 원 도구는 증상조절 자기효능감(8문항), 기능유지 자기효능감(5문항)과 위험요인의 수정이 필요한 3가지(비만, 흡연, 식습관)로 총 16문항으로 구성되어 있으며, 본 연구에서는 증상조절 자기효능감과 기능유지 자기효능감의 총 13문항으로 자기효능감을 측정하였다. 각 문항은 0점 ‘전혀 없음’부터 4점 ‘완전히 있음’의 5점 Likert 척도로 점수가 높을수록 증상조절과 기능유지 자기효능감이 높음을 의미한다. 원 도구개발 당시 Cronbach’s α값은 .87~.90이었으며 본 연구에서는 .90~.92였다.
4) 사회적 지지
사회적 지지는 Zimet 등[21]이 개발한 Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS)의 한국어판 도구를 원 저자로부터 제공받아 측정하였다. 도구 문항 중 ‘특별한 사람’은 ‘의료진’으로 수정하여 도구를 확정하였으며 급성 관상동맥 증후군 환자 3명에게 예비조사를 실시하여 각 문항의 이해도를 파악하여 최종적으로 완성하였다. 본 도구는 총 12문항이며 특별한 사람(의료진, 4문항), 가족(4문항), 친구(4문항)의 3가지 하위요인으로 구성되어 있다. 각 문항은 1점 ‘매우 그렇지 않다’부터 5점 ‘매우 그렇다’의 5점 Likert 척도로 점수가 높을수록 사회적 지지가 높은 것을 의미한다. 원 도구 개발 당시 전체 Cronbach’s α값은 .85였으며 본 연구에서는 .91이었다.
5) 건강 관련 삶의 질
건강 관련 삶의 질은 Ware 등[9]이 개발한 Health Survey Questionnaire (Short Form-36)의 단축형인 SF-12를 연구자가 도구 저작권사인 Quality Metric Incorporated로부터 동의를 얻어 기관이 제공한 한글 번역 도구를 사용하여 측정하였다. 본 도구는 신체건강 지수로 산출되는 신체적 건강 관련 삶의 질(Physical Component Scale, PCS)과 정신건강 지수로 산출되는 정신적 건강 관련 삶의 질(Mental Component Scale, MCS)의 2가지 하부 척도로 구성되어 있다. PCS는 신체적 기능(2문항), 신체적 역할제한(2문항), 통증(1문항), 일반적 건강(1문항)의 4개 하부영역의 6문항으로 구분되어 있고, MCS는 정신건강(2문항), 감정적 역할제한(2문항), 사회적 기능(1문항), 활력(1문항)의 4개 하부영역의 6문항으로 구성되어 총 12개의 문항으로 이루어져 있다. 각 문항은 3점에서 5점으로 점수화한 후, 문항별 가중치를 부여하여 100점으로 환산하고, 영역별 총점도 100점으로 환산된다. PCS와 MCS 점수화는 저작권 사인 Quality Metric Incorporated (www.qualitymetric.com)가 제공하는 프로그램을 이용하여 계산하였다. 점수가 높을수록 건강 관련 삶의 질이 높음을 의미한다. 원 도구개발 당시 PCS의 Cronbach’s α 값은 .89, MCS은 .76이었으며, 본 연구에서는 PCS는 .76, MCS는 .76이었다.
4. 자료수집
본 연구에서는 자가보고 설문지를 이용하여 2021년 9월 1일부터 2021년 11월 1까지 자료수집을 실시하였다. 본 연구자가 대상자 모집 안내문을 심장내과 외래 및 게시판에 포스터를 부착하였고, 참여를 희망하는 대상자에게 연구목적과 취지를 설명하고 연구참여에 자발적 동의를 받은 후 동의서를 서면으로 작성한 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 설문지를 배부하였다. 설문조사는 외래 진료 전 대기시간에 실시하였다. 대상자가 설문지를 직접 읽고 작성하기 어려운 경우는 본 연구자가 직접 설문지 내용을 그대로 읽어주고 구두로 응답하는 것을 대신 기입해주었다. 설문지에 대상자가 이해하지 못한 문항은 없었으며, 설문지 작성 시간은 평균 20분 정도였다. 대상자의 진단명과 진단기간, PCI 횟수, 동반 질환, 생리적 지표는 연구자가 전자의무기록을 확인하여 수집하였다. 생리적 지표의 경우 설문조사 당시 가장 가까운 기일에 측정된 값을 사용하였다. 설문지 작성 후에는 소정의 답례품을 대상자에게 제공하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구는 J병원 생명윤리심의위원회의 IRB 승인(CUH 2021-06-002-007)을 받고 간호부와 해당 부서 진료과장으로부터 자료수집의 허락을 받아 시행하였다. 연구대상자를 윤리적으로 보호하기 위해 작성된 설문지의 시작하는 페이지에 연구의 목적과 방법, 연구의 기대효과 및 익명성 보장에 대한 연구 안내문을 첨부하여 본 연구에 참여하는 대상자가 연구 내용에 대해 알 수 있도록 하였으며 문의 사항이 있을 경우 언제든지 연구 담당자에게 연락을 할 수 있도록 연락 방법을 함께 제시하였다. 설문지는 설문응답 결과와 응답자의 개인정보 유출 예방을 위해 연구 책임자가 직접 대상자 명을 숫자화하여 자료를 코딩하였고, 동의서와 설문지는 잠금장치가 있는 보관함에 연구자가 보관함으로써 환자 개인정보 유출을 방지하고자 하였다.
6. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 26.0 프로그램을 이용하여 통계분석을 실시하였다. 대상자의 특성, 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지 및 삶의 질의 정도는 평균, 표준편차, 범위, 최솟값 및 최댓값 등의 기술통계를 사용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 건강 관련 삶의 질의 정도 차이는 independent t-test, one-way ANOVA로 분석하였으며, 사후 검정은 Scheffé test를 실시하였다. 대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지, 건강 관련 삶의 질 간의 관계는 Pearson's correlation coefficients으로 파악하였다. 대상자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인들을 확인하기 위해 위계적 다중회귀분석(hierarchical multiple regression)을 실시하였다. 위계적 회귀모형의 적합성 검정을 위해 잔차분석을 이용하여 정규성 분포 검정(Kolomogorov-Smirnov)과 등분산성 검정(Breusch-Pagan test)을 실시하였다.
1. 대상자의 일반적 특성
대상자의 인구사회학적 특성 중 성별은 남자 148명(78.3%)이었고 평균 연령은 64.33±7.53세이었다. 결혼상태는 기혼이 183명(96.8%)이었고 교육 정도는 고등학교 졸업이 68명(36.0%)으로 가장 많았다. 질병 관련 특성으로 질병기간은 평균 7.03±5.48년이었고, PCI 횟수는 1회가 134명(70.9%)으로 가장 많았다. 동반 질병으로는 고혈압이 있는 경우가 92명(48.7%), 당뇨가 있는 경우가 62명(32.8%), 이상지질혈증이 있는 경우가 32명(16.9%)으로 많았다. 수축기혈압은 평균 131.19±14.20 mmHg, 이완기혈압은 평균 75.96±9.74 mmHg, 당화혈색소는 평균 6.55±1.06%였다. 건강행위 특성으로 현재 규칙적인 운동을 하는 사람이 170명(89.9%), 현재 담배를 피우지 않는 사람이 145명(76.7%), 수면상태가 좋은 사람이 99명(52.4%), 스트레스 관리를 하는 사람이 141명(74.6%)으로 많았다(Table 1).
Table 1
Participants' General Characteristics and Differences in Quality of Life according to General Characteristics of Participants (N=189)
2. 대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지 및 건강 관련 삶의 질의 정도
대상자의 건강정보이해능력은 총점 48점 만점 중 35.74±6.65점, 평균 평점 4점 만점에 2.98±0.55점이었으며, 하위영역별로는 의사소통적 건강정보이해능력 12.90±2.48점, 기능적 건강정보이해능력 11.55±3.51점, 비판적 건강정보이해능력 11.30±3.11 순이었다. 자기효능감은 총점 52점 만점 중 31.85±10.15점, 평균평점 4점 만점에 2.45±0.78점이었으며, 하위영역별로는 증상조절 자기효능감이 19.77±6.66점, 기능유지 자기효능감은 12.07±4.29점 순이었다. 사회적 지지는 총점 60점 만점 중 43.39±8.54점, 평균 평점 5점 만점에 3.62± 0.71점이었으며, 가족지지 16.53±3.27점, 친구지지 14.05±3.80점, 의료진지지 12.80±3.78점의 순으로 나타났다. 건강 관련 삶의 질은 100점 만점 중 신체적 건강 관련 삶의 질 47.55±8.11점, 정신적 건강 관련 삶의 질은 52.62±9.45점이었다(Table 2).
Table 2
The Levels of Health Literacy, Self-Efficacy, Social Support, and Health-related Quality of Life (N=189)
3. 대상자의 일반적 특성에 따른 건강 관련 삶의 질의 차이
대상자의 일반적 특성에 따른 신체적 건강 관련 삶의 질은 성별(t=3.19, p=.002), 고혈압 유무(t=2.59, p=.010), 규칙적 운동(t=-2.67, p=.008), 수면상태(F=4.47, p=.014)에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 즉, 남성(48.51±7.48점)이 여성(44.06±9.37점)보다, 고혈압이 아닌 군(49.02±7.13점)이 고혈압을 가지고 있는 군(45.99±8.80점)보다, 규칙적인 운동을 하는 군(48.06±7.75점)이 그렇지 않는 군(42.91±9.89점)보다, 수면상태가 좋은 군(49.19±6.92점)이 나쁜 군(44.91±9.53점)보다 신체적 건강 관련 삶의 질이 높았다(Table 1).
대상자의 일반적 특성에 따른 정신적 건강 관련 삶의 질은 질병기간(F=3.29, p=.022), 스트레스 관리(t=-2.45, p=.015)에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 즉, 질병기간이 1년 미만인 군(59.19±7.38점)이 1년에서 5년 미만인 군(51.08±9.80점)보다, 스트레스 관리를 하는 군(53.59±9.09점)이 관리를 하지 않는 군(49.77±10.01점)보다 정신적 건강 관련 삶의 질이 높았다(Table 1).
4. 대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지 및 건강 관련 삶의 질의 상관관계
대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지는 신체적 건강 관련 삶의 질과 정신적 건강 관련 삶의 질 모두 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보였다. 즉, 건강정보이해능력이 높을수록(PCS r=.16, p=.028; MCS r=.29, p<.001), 자기효능감이 높을수록(PCS r=.20, p=.007; MCS r=.31, p<.001), 사회적 지지가 높을수록(PCS r=.23, p=.002; MCS r=.28, p<.001) 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질이 높았다(Table 3).
Table 3
Correlations among Health Literacy, Self-Efficacy, Social Support, PCS and MCS (N=189)
5. 대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지가 신체적 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향
대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지가 신체적 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 확인하기 위해 위계적 회귀분석 전 독립변수에 대한 회귀분석 가정을 확인하였다. 독립변수들의 상관관계 r값이 .80 미만, 공차(tolerance)는 0.64에서 0.98의 범위로 0.1보다 컸으며[22] 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF)는 1.02에서 1.58의 범위로 10보다 작아[22] 독립변수 간에 다중공선성은 없는 것으로 나타났다[22]. Durbin-Watson 지수는 2.02 (du=1.85<d<4-du=2.15)로 2에 가까우며 du값과 4-du 값 사이에 존재하여 종속변수가 자기상관이 없음을 확인하였다[22].
외생변수를 통제한 1단계 위계에서는 단변량 분석에서 신체적 건강 관련 삶의 질과 유의한 관계를 보인 성별, 고혈압, 수면상태, 규칙적 운동을 더미처리하여 모형에 투입하였고, 2단계 위계에서는 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지를 투입하여 위계적 분석을 실시하였다. 단계별로 추가된 변수 의미와 통계적 유의성은 수정 결정계수 증가분(ΔAdj. R2)의 유의성 검증을 통해서 확인하였다. 위계적 회귀분석 결과, 신체적 건강 관련 삶의 질에 대한 1, 2단계 투입변수의 전체 설명력은 17.0%였다. 통제변수인 일반적 특성만을 투입한 1단계에 위계에서는 성별, 고혈압, 수면상태의 신체적 건강 관련 삶의 질에 대한 설명력은 약 13.0%였다(F=6.86, p<.001). 2단계 위계에서는 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지를 투입한 결과, 신체적 건강 관련 삶의 질을 추가적으로 4.0% 더 설명하였으며(F=5.85, p<.001), 사회적 지지(β=.15, p=.038)가 신체적 건강 관련 삶의 질에 유의한 예측변인으로 확인되었다. 그 외에도 수면상태(좋음; β=.22, p=.006), 성별(남자; β=.19, p=.005), 고혈압(무; β=.14, p=.033)이 신체적 건강 관련 삶의 질에 유의한 예측변인으로 확인되었다. 회귀모형의 적합도를 알아보기 위하여 표준화된 잔차에 대한 Kolmogorov-Smirnov 정규성과 Breusch-Pagan의 등분산성 검정을 이용하여 모형적 합도 검정을 실시한 결과 정규성 가정(z=1.14, p=.144)과 등분산 가정(χ2=5.42, p=.146)을 만족하여 회귀모형이 적합한 것으로 나타났다(Table 4).
Table 4
Effects of Health Literacy, Self-Efficacy, Social Support on PCS (N=189)
6. 대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지가 정신적 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향
대상자의 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지가 정신적 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 확인하기 위해 위계적 회귀분석 전 독립변수에 대한 회귀분석 가정을 확인하였다. 독립변수들의 상관관계 r값이 .80 미만, 공차는 독립변수들의 상관관계 r값이 .80 미만, 공차는 0.74에서 0.98의 범위로 0.1보다 컸으며 VIF는 1.02에서 1.35의 범위로 10보다 작아 독립변수 간에 다중공선성은 없는 것으로 나타났다[22]. Durbin-Watson 지수는 2.03 (du=1.82<d<4-du=2.18)로 2에 가까우며 du값과 4-du 값 사이에 존재하여 종속변수가 자기상관이 없음을 확인하였다[22].
외생변수를 통제한 1단계 위계에서는 단변량 분석에서 정신적 건강 관련 삶의 질과 유의한 관계를 보인 질병기간을 연속형 변수로, 스트레스 관리 여부는 더미처리하여 모형에 투입하였고 2단계 위계에서는 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지를 투입하여 위계적 분석을 실시하였다. 단계별로 추가된 변수 의미와 통계적 유의성은 수정 결정계수 증가분(ΔAdj. R2)의 유의성 검증을 통해서 확인하였다. 위계적 회귀분석 결과, 정신적 건강 관련 삶의 질에 대한 1, 2단계 투입변수의 전체 설명력은 14.0%였다. 통제변수인 일반적 특성만을 투입한 1단계에 위계에서는 진단기간, 스트레스 관리의 정신적 건강 관련 삶의 질에 대한 설명력은 약 2%였다(F=3.34, p=.038). 2단계 위계에서는 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지를 투입한 결과, 정신적 건강 관련 삶의 질을 추가적으로 12.0% 더 설명하였으며(F=7.02, p<.001), 사회적 지지(β=.17, p=.021), 자기효능감(β=.17, p=.030), 건강정보이해능력(β=.15, p=.047)이 정신적 건강 관련 삶의 질에 유의한 예측변인들로 확인되었다. 회귀모형의 적합도를 알아보기 위하여 표준화된 잔차에 대한 Kolmogorov-Smirnov 정규성과 Breusch-Pagan 의 등분산성 검정을 이용하여 모형적합도 검정을 실시한 결과 정규성 가정(z=1.12, p=.163)과 등분산 가정(χ2=7.33, p=.062)을 만족하여 회귀모형이 적합한 것으로 나타났다(Table 5).
Table 5
Effects of Health Literacy, Self-Efficacy, Social Support on MCS (N=189)
본 연구에서 PCI를 시행받은 급성 관상동맥 증후군 환자의 신체적 건강 관련 삶의 질 PCS는 총 100점 만점 중 47.55±8.11점으로 중간 이하의 수준이었고, 정신적 건강 관련 삶의 질 MCS는 총 100점 만점 중 56.62±9.45점으로 중간 정도의 수준이었다. 이는 본 연구와 동일한 도구인 SF-12를 이용하여 급성 심근경색증 환자를 대상으로 한 Mori 등[23]의 연구에서 PCS 41.3점, MCS 54.8점으로 나타난 결과와 관상동맥질환자를 대상으로 한 Qayyum 등[24]의 연구에서 보고된 PCS 37.1±10.7점, MCS 51.7±11.3점보다 높았다. 이러한 결과는 대상자의 연령 차이인 것으로 분석된다. 즉, 선행연구들의 대상자의 평균 연령은 각각 75세 이상, 85세 이상으로 본 연구대상자의 평균 연령인 64.33세보다 높았는데 이는 연령이 증가할수록 PCS 점수가 낮아지고[23, 24], 동반질환 공존이 높고 심혈관 증상의 부담과 사망률이 증가한다는 점에서 관련이 있는 것으로 추측된다. 한편, 당뇨 환자를 대상으로 한 선행연구[25]에서도 PCS가 MCS보다 낮게 나타나 본 연구결과를 뒷받침하고 있었으며, 이는 만성질환자들의 질병의 진단기간이 길고, 질환으로 인한 증상 혹은 합병증의 발생 등으로 인해 MCS보다 PCS가 낮았던 것으로 추측된다. 따라서 PCI 시술 이후에도 급성 관상동맥 증후군 환자들은 재발을 예방하고 기능회복을 위해 지속적이면서도 규칙적인 건강관리를 시행해야 하고 이들의 건강을 관리하는 간호사들도 현재 환자의 신체적 기능이 어떠한지, 신체적 역할 제한이 있는지, 가슴통증 등의 증상을 호소하는지, 일반적인 건강상태가 어떠한지 등에 대해서 관심을 가져야 한다.
본 연구결과에서 대상자의 건강정보이해능력 점수는 총 48점 만점 중 평균 35.74±6.65점(평균 평점 2.98±0.55점, 4점 만점)으로 중간 정도 이상의 수준이었다. 이는 심부전 환자를 대상으로 본 연구와 동일한 도구를 이용하여 측정한 선행연구[26]에서의 평균 33.40±4.20점보다 높은 수준이었다. 이는 심부전 환자의 교육정도가 고등학교와 대학교 졸업 이상이 21.1%였고, 질병기간은 대상자의 과반수 이상이 0.6~5년이었던 반면에 본 연구대상자 교육정도는 고등학교 졸업이 36.0%, 대학교 졸업 이상이 29.1%였고, 평균 질병기간이 7.03±5.48년으로 선행연구[26]에 비하여 본 연구대상자의 교육수준이 더 높고 질병기간이 길었던 것과 관련이 있을 것으로 생각된다. 급성 심근경색증을 대상으로 한 선행연구[27]에서도 교육수준이 낮은 그룹이 건강정보이해능력이 낮은 것으로 보고된 것을 비추어 볼 때, 본 연구대상자들의 과반수 이상이 고등학교 졸업자로서 질병 관련 정보를 좀 더 쉽게 획득하고 이해할 수 있으며, 적절한 건강정보를 활용했을 것으로 추측된다. 한편, 본 연구결과 건강정보이해능력 하위요인 중 비판적 건강정보이해능력이 가장 낮게 나타난 것은 급성 관상동맥 증후군 환자가 정보를 읽고 쓰며 활동에 적극적으로 참여하는 등의 다양한 의사소통으로 정보의 의미를 잘 도출할 수는 있지만, 이 정보를 비판적으로 분석하고 새로운 사건에 적용하는 능력이 부족하다는 것을 보여주고 있다. 따라서 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강정보이해능력을 향상시키기 위해서는 건강 관련 정보를 비판적으로 분석하고 질병관리에 적용할 수 있도록 돕는 방안을 모색해야 한다.
본 연구결과 대상자의 자기효능감 점수는 총 52점 만점 중 31.85±10.15점(평균 평점 2.45±0.78점, 4점 만점)으로 중정도 이상의 수준이었으며, 구체적으로 증상조절 자기효능감이 19.77점±6.66점, 기능유지 자기효능감인 12.07±4.29점으로 나타났다. 이러한 결과는 본 연구와 동일한 도구를 이용하여 관상동맥질환자를 대상으로 한 Barham 등[15]의 연구에서 총점 34점보다는 낮은 수준이었는데, 이러한 결과는 선행연구[15]에서 최근 6개월 이내의 심근경색증을 진단받은 환자가 제외되었던 반면에 본 연구대상자들은 불안정형 협심증과 심근경색증을 진단받은 환자로서 질병의 중증도가 더 높았기 때문인 것으로 추측된다. 더불어 본 연구대상자들이 기능유지 자기효능감이 증상조절 자기효능감보다는 낮았던 것은 주목할 만하며, 이러한 점은 PCI를 시행받고 질병회복 과정에서 지속적인 건강관리가 필요한 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 간호중재 시에 운동중재 및 일상활동에 대한 교육 등을 활용하여 환자의 기능유지에 관심을 가져야 함을 보여주고 있다.
또한, 대상자의 사회적 지지 점수는 총 60점 만점 중 43.39±8.54점(평균 평점 3.62±0.71, 5점 만점)로 중정도 이상의 수준이었으며, 이는 PCI를 시행받은 관상동맥 질환자를 대상으로 한 선행연구[5] 결과와 유사하였다. 사회적 지지는 심장질환 유병률과 사망률을 줄이는 효과가 있기 때문에[11] 급성기 치료 후 질병관리를 적극적으로 수행해야 하는 급성 관상동맥 증후군 환자에게서 질병의 예후를 개선할 수 있는 중요한 요인으로 사회적 지지 수준을 정확하게 평가하고 높이는 전략이 모색되어야 한다.
본 연구에서 PCI 이후 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지가 신체적 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는지를 확인하기 위하여 위계적 회귀분석을 실시한 결과, 대상자의 신체적 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 변수는 사회적 지지였다. 이러한 결과는 PCI를 시행받고 장기간 추적관찰한 선행연구[11] 결과와 유사하였다. 즉, PCI 이후 장기간의 질병과정에 있는 급성 관상동맥 증후군 환자의 신체적 건강 향상을 위해서는 우선적으로 대상자가 지각하는 사회적 지지 수준이 고려되어야 함을 시사하고 있다.
선행연구[5, 28]에서는 PCI를 시행받은 후 가족, 동료 및 의료 전문가로부터 제공받는 지지가 환자의 신체활동을 향상시키는데 도움을 주며 특히, 사회적 지지 중 가족지지는 환자역할 행위를 변화시키고, 일상생활을 잘 적응해 나갈 수 있게 하는 간호중재 중 하나로서 개인의 건강유지는 물론 질병으로부터의 회복에 긍정적인 영향을 미친다고 보고되어 있다[28]. 본 연구에서는 대상자의 96.8%가 기혼이었으며, 사회적 지지 하위영역 중 가족지지가 가장 높은 수준으로 나타나 이러한 점이 본 연구대상자의 신체적 건강 관련 삶의 질에 긍정적인 영향을 준 것으로 사료된다.
다음으로, PCI 이후 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지가 정신적 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는지를 확인하기 위하여 위계적 회귀분석을 실시한 결과, 대상자의 정신적 건강 관련 삶의 질에 대한 영향을 미치는 변수는 사회적 지지, 자기효능감, 건강정보이해능력이었다. 이러한 결과는 PCI 이후 추후관리를 받고 있는 급성 관상동맥 증후군 환자의 정신적 건강 관련 삶의 질 향상을 위해서는 대상자가 지각하는 사회적 지지 수준이 가장 우선적으로 고려되어야 함을 시사하고 있다.
본 연구결과 사회적 지지는 신체적 건강 관련 삶의 질 뿐만 아니라 정신적 건강 관련 삶의 질에 영향을 주는 주요한 변인으로 밝혀졌는데, 이는 선행연구[11]에서도 사회적 지지가 높을수록 정신적 건강 관련 삶의 질이 높은 것으로 나타나 본 연구결과와 유사한 맥락이었다. 사회적 지지가 관상동맥 질환자의 정신적 건강, 에너지/활력 및 사회적 기능에 대한 스트레스 사건의 영향을 보상할 수 있으며[29] 사회적 지지를 높게 인식할수록 환자 본인에 대한 자기 가치에 대한 인식이 높아지고, 자기관리에 대한 동기가 부여되어 정신적 삶의 질에 긍정적인 영향을 주었다[11]. 본 연구에서도 이러한 이유로 사회적 지지가 급성 관상동맥 증후군 환자의 정신적 건강 관련 삶의 질에 궁극적으로 영향을 미쳤을 거라 생각되며 본 연구결과는 급성 관상동맥 증후군 환자의 정신적 건강 관련 삶의 질 향상을 위해 환자 교육이나 치료과정에 대상자의 사회적 지지 체계를 파악하고 이를 증진시키는 전략이 필요하다는 것을 보여주고 있다.
다음으로 증상조절과 기능유지에 대한 자기효능감이 높을수록 정신적 건강 관련 삶의 질이 높았다. 자기효능감은 원하는 행동의 결과를 달성할 수 있다는 능력에 대한 자신감으로, 자기효능감이 높은 환자일수록 건강과 관련된 동기부여가 높고 자신의 감정을 조절하는데 자신감이 있고[30] 긍정적인 감정과 낙관주의와 관련이 있으며 건강 관련 스트레스를 적게 받는 것으로 보고되어[18] 본 연구결과를 뒷받침하고 있다. 또한, PCI를 시행받은 환자를 대상으로 한 선행연구[31]에서는 환자 중 상당한 비율에서 질병 혹은 치료과정과 관련된 정신적 스트레스가 있는 것으로 보고되었으나, 본 연구에서는 스트레스를 관리하고 있는 환자가 약 75%로 대상자 절반 이상이 본인의 스트레스를 관리하고 있음을 보여주었다. 이러한 결과가 본 연구에서 자기효능감이 정신적 삶의 질에 긍정적인 영향을 미쳤을 거라 추측된다.
마지막으로 본 연구결과 대상자의 건강정보이해능력이 높을수록 정신적 건강 관련 삶의 질이 높았다. 심장질환자를 대상으로 한 선행연구들[12, 27]에서도 건강정보이해능력이 정신적 건강 관련 삶의 질에 유의하게 긍정적인 영향을 주는 것으로 나타나 본 연구결과를 지지하고 있다. 가족, 친구 의료인으로 부터의 지지를 지각할 수 있는 개인의 사회적 능력은 건강정보이해능력을 향상시키는데 중요한 역할을 하고, 정신적 건강 관련 삶의 질과도 밀접하게 연관성이 있는 것으로 나타났다[12]. 질병관리를 지속적으로 수행해야 하는 환자에서 건강정보이해능력 수준이 낮을 경우 의료인과의 의사소통에 어려움을 겪는 경향이 있어 질병이나 치료와 관련하여 궁금한 점을 질문하지 못하며, 자신의 우려, 감정, 욕구 등을 제공자에게 명확하게 표현하거나 정신건강 지원과 같은 의료서비스를 찾는 데 어려움을 경험하게 된다[32]. 본 연구결과에서 대상자가 지각하는 가족, 친구, 의료인의 지지가 평균 43.39점(12~60점 범위)로 중정도 이상의 수준이었다는 점과 환자 스스로 무엇을 해야 하는지를 충분히 잘 알고 있으며 건강정보를 이해하고 인지하는 능력인 기능적 건강정보이해능력의 정도가 평균 11점(4~16점 범위)으로 중간 수준이었다는 점 등이 본 연구대상자의 정신적 건강 관련 삶의 질에 긍정적으로 영향을 미쳤을 것으로 추측된다. 따라서, PCI 이후 지속적으로 건강관리를 시행해야 하는 급성 관상동맥증후군 환자를 대상으로 사회적 지지가 건겅정보이해능력에 직접적인 영향을 주는지, 또한 건강정보이해능력 영역을 구분하여 어떠한 요인들이 정신적 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는지를 심층적으로 분석해 볼 필요가 있다.
한편, 본 회귀분석 결과 건강정보이해능력과 자기효능감은 신체적 건강 관련 삶의 질에 영향을 주지 않았다. 이는 관상동맥 질환자의 건강정보이해능력이 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질에 긍정적인 영향을 준다고 보고한 선행연구[12, 27]와 관상동맥질환자의 자기효능감이 신체적 기능의 예측요인으로 확인된 선행연구[17]와는 차이점을 보였다. 한편, 대상자는 다르지만, 만성울혈성 심부전 환자의 건강정보이해능력이 삶의 질에 영향을 미치지 않는다는 선행연구[26]와는 유사한 결과였다. 아직까지 PCI 이후 추후 관리에 있는 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 본 연구에서 활용된 심장 특이적 건강정보이해능력이나 자기효능감 도구를 이용한 연구는 거의 없어서 직접적인 비교가 어려워 이들 변인들과 신체적 건강 관련 삶의 질과의 관련성을 다시 한번 확인해 볼 필요가 있다.
그 외 본 연구결과 대상자의 특성 중 수면상태와 성별이 신체적 건강 관련 삶의 질에 유의한 영향요인으로 나타났다. 즉, 수면 상태가 좋을수록 신체적 건강 관련 삶의 질이 높았으며 이는 선행연구[13, 33] 결과와 비슷한 맥락이었다. 수면이 부족한 심혈관 환자는 코티솔 수치가 증가하고 면역력이 감소하며 교감신경 활동의 지표가 증가하여 건강에 부정적인 영향을 주었으며 이는 신체적 건강 관련 삶의 질의 감소를 나타낸다[13]. 또한 수면이 부족한 사람은 신체기능 점수가 낮게 나타났으며 감정과 인지기능 및 건강에 부정적인 영향을 주어 의료자원의 사용 증가와 심혈관의 위험요인 및 질병에 영향을 주었다[33]. 이처럼 수면은 건강상태와 관련이 있기 때문에 PCI 시술 이후의 급성 관상동맥 증후군 환자에게서도 수면상태가 좋지 않은 경우에 신체적 건강 관련 삶의 질이 낮게 나타났을 것으로 생각된다. 성별로는 남자가 여자보다 신체적 건강 관련 삶의 질이 높았다. 이는 남자에 비해 여자가 생애 주기별 발달 위기를 더 많이 경험하고, 건강문제에 취약한 집단이므로 신체적 삶의 질에서 차이가 나는 것으로 추측되며[34], 남자의 신체활동 수준이 여성의 신체활동 수준보다 높고, 삶의 질의 향상을 보였기에[35] 건강 관련 삶의 질은 개인의 신체활동 수준과도 관련이 있다고 생각된다. 따라서 일상생활에서 신체활동을 증가시키는 방안을 모색하여 여성 환자의 신체적 건강 관련 삶의 질을 향상시키기 위한 전략이 필요하다. 또한, 본 연구결과 고혈압이 신체적 건강관련 삶의 질의 영향을 미치는 요인으로 밝혀졌기 때문에 PCI 시술 이후에도 급성 관상동맥 증후군 환자의 혈압관리에 관심을 기울여야 한다.
이상의 결과, 본 연구를 통해 PCI 이후의 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강정보이해능력, 자기효능감, 사회적 지지, 건강 관련 삶의 질 정도를 파악하였으며 이를 통해 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강정보이해능력, 자기효능감 및 사회적 지지가 신체적 및 정신적 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 확인하였다. PCI를 시행받고 추후 질병회복 과정에 있는 급성 관상동맥 증후군 환자의 신체적 건강 관련 삶의 질을 향상시키기 위해 지각된 사회적 지지 수준을 높여야 하며 정신적 건강 관련 삶의 질을 향상시키기 위해서는 지각된 사회적 지지 뿐만 아니라 자기효능감 및 건강정보이해능력을 높이는데 초점이 맞추어져야 한다. 또한, PCI를 시행받은 급성 관상동맥 증후군 환자 중에서도 특히 여성, 수면상태가 좋지 않고, 고혈압을 가지고 있는 환자에게는 신체적 건강 관련 삶의 질 수준을 증가시키는 방안이 마련되어야 할 필요가 있다. 이는 실무에서 PCI 이후의 급성 관상동맥 증후군 환자의 건강 관련 삶의 질 향상을 위해 무엇을 우선순위에 두어야 하는지 방향을 제시하는데 기여할 것으로 생각된다.
E-SUBMISSION
