1. 연구의 필요성

말기신부전증은 신장 기능이 비가역적으로 손상되는 질환으로 생명 연장을 위해 투석이나 신장이식이 필요하다. 혈액투석은 말기신부전증 환자가 평생 사망하기까지 질병의 완치가 아닌 증상 완화와 생명 유지를 위해 인공신장실에서 주 3회 이루어지는 신 대체요법 중의 하나이다[1, 2]. 대한신장협회의 국내 신 대체요법 환자의 현황을 보면 2005년 44,333명, 2020년 145,006명으로 지속적으로 증가하고 있으며, 신 대체요법 중 혈액투석이 2005년 27,246명(61.0%), 2020년 117,398명(81.0%)으로 증가하여 신 대체요법 중 가장 많은 수를 차지하고 있다[3]. 국외의 경우에도 말기신부전증 환자와 투석 유병률은 증가하고 있으며[4, 5, 6], 2020년 중동 국가의 혈액투석 환자는 신 대체요법 환자의 75.8%, 유럽은 77.0%를 차지하고 있으며[6], 2021년 미국의 말기신부전증 환자는 1,000명 중 2명으로 이들 중 71.0%가 투석을 받고 있다[7].

혈액투석은 질병의 완치가 아니라 평생 신장의 일부 기능만을 대신 수행하는 것이므로 다양한 신체적, 심리적, 사회적 건강문제를 초래하고 있다. 혈액투석 환자들은 피로, 불면, 통증, 식욕부진, 가려움증, 근육 경련, 저혈압 등의 신체적 증상뿐만 아니라 수분 제한, 식이 제한, 시간과 사회활동의 제한 등의 변화된 환경으로 인해 삶의 한계를 경험하고, 분노, 우울, 불안, 사망에 대한 두려움, 미래에 대한 불확실성 등으로 심리적 문제도 지니게 된다[1, 8, 9]. 이러한 신체적, 사회적, 심리적 문제들은 투석 환자들의 일상생활과 삶의 질에 중대한 영향을 주고 있다[1, 8, 10]. 특히 식이조절과 수분 제한으로 적정 체중을 유지하고 적절한 약물투여 등 스스로 자신을 잘 관리하지 않았을 때 부종, 폐울혈, 폐부종, 울혈성 심부전, 신성골이영양증, 골밀도 저하, 부갑상선 기능항진증, 혈압 상승, 부정맥, 호흡 곤란, 고칼륨혈증 등의 합병증을 초래하여 결국에는 심장마비로 인한 사망에 이르게 할 수 있다[2, 7, 11]. 또한, 혈액투석을 주기적으로 하지 않으면 응급실 방문, 입원, 중환자실 입원의 위험률이 높아지고, 사망률이 증가하므로[2] 혈액투석 환자는 주기적인 혈액투석과 합병증을 예방하기 위한 관리가 매우 중요하다. 혈액투석 환자의 관리에 있어서 정기적인 검사, 동정맥루 관리, 적정 체중 유지, 수분 제한, 식이조절, 적절한 운동 등은 다른 어떤 질환의 환자보다 환자 스스로 평생 끊임없이 자기를 돌보는 자가간호가 매우 중요하며 필수적이다[7, 9, 12].

자가간호란 자신의 건강문제에 관하여 스스로 관리하기 위해서 지식과 기술을 익히며 건강 행위를 실천하며 스스로 책임감 있게 치료에 임하는 것으로[12] 질병에 대처하고 적응하도록 하며, 증상 조절과 합병증의 위험 감소, 의료 비용과 입원 빈도를 줄여서 결국에는 삶의 질을 향상시킨다[9].

혈액투석 환자들의 자가간호 수행은 독립적으로 수행할 때 의료진의 격려와 관심이 필요한데 환자들은 자신을 잘 아는 간호사의 간호를 통해 지식과 정보를 받고 보살핌을 받기 원하며[12], 치유되는 힘과 자신감을 얻어 투석할 때 불안감을 줄일 수 있다[8]. 특히 간호사는 주기적으로 투석 환자의 상태를 평가하고 적절한 관리를 하므로 투석실 간호사의 역할은 매우 크다고 하겠다. 선행연구에서 혈액투석 환자의 자가간호 수행은 투석 전후의 간호교육을 한 경우 수행 정도가 높아진다고 하여[13, 14, 15], 의료진의 지식과 정보 제공이 중요한 요인으로 보인다. 그러나 대상자의 22%는 혈액투석 전후 교육을 받지 않고 있어[13, 14, 15], 이에 대한 원인을 규명하고 이러한 환자들을 포함하는 자가간호 수행을 증진할 영향력 있는 요인이 무엇인지 연구할 필요가 있겠다.

혈액투석 환자는 신체적인 간호뿐만 아니라 정신적, 심리적, 영적인 전인 간호가 필요하다[8, 16, 17, 18, 19]. 이러한 전인 간호를 위한 영적 간호는 간호학의 핵심이며[17], 특히 삶의 끝에 가까울수록 말기신부전증 환자들은 자신들을 돌봄에 있어서 영적 간호를 열망하며[20], 영적 필요가 충족되기를 원하나 영적 필요는 흔히 무시되고 있다고 하였다[18]. Kim [1]의 연구에서도 혈액투석 환자들은 장기 혈액투석 생활로 인해 신체적, 정신적 고통 속에서 영적인 지지가 필요하며, 영적 안녕감이 있을때 증상을 적게 경험하고 삶의 만족도를 높인다고 하였다.

영적 안녕이란 신과의 관계를 통해 영적 필요가 충족되는 경험을 말하며[1] 삶의 의미와 목적을 갖게 함으로 현실의 어려움을 이겨낼 수 있게 하는 내적인 자원이다[21]. 영적 안녕의 차원은 종교적 안녕과 실존적 안녕으로 구성되는데, 종교적 안녕은 개인이 신과의 관계에서 수직적으로 만족스러운 경험을 하는 것이고, 실존적 안녕은 삶의 의미와 목적에 관한 수평적인 개인의 인식에 관련된 것이다[4, 21], 특히 실존적 안녕은 개인이 타인과의 관계에서 만족스러운 경험을 하는 것으로 개인의 삶의 질에 큰 영향을 준다[20]. 이러한 속성으로 영적 안녕은 평생 벗어날 수 없는 혈액투석의 삶에도 불구하고 삶에 의미를 더하고, 희망과 위안을 주어 질병에 대한 긍정적인 반응과 적극적인 대처를 하게 하는 중요한 저항 자원이 된다[22]. 따라서 이러한 영적 안녕의 기능은 자가간호 수행의 적극적인 참여를 유도할 수 있을 것으로 보이지만, 혈액투석 환자의 영적 안녕에 관한 국내연구는 거의 없다. 노인 혈액투석 환자의 자가간호 수행에 관한 연구에서 종교를 가진 사람이 자가간호 행위를 더 잘한다는 보고는 있었으나[23], 종교보다 더 넓은 의미의 영적 안녕과 자가간호 수행과의 관계에 관한 연구는 아직 미흡하므로 혈액투석 환자 대상의 영적 안녕과 자가간호 수행에 관한 연구는 필요하다.

희망은 미래지향적이며 설정한 목표를 성취하기 위해 다른 사람과의 관계를 중시하는 속성이 있다. 이러한 속성들로 인해 희망은 자기 존재를 끊임없이 개선할 수 있다는 가능성을 갖게하여 가치 있는 삶을 지속시켜 주고 좋은 죽음을 맞이하게 해주는 힘이 된다[24, 25]. 혈액투석 환자는 희망이 높을수록 자가간 호 역량이 높아 희망이 합병증 관리, 식이조절, 투약 이행과 같은 자가간호에 대한 동기를 부여하므로 치료적 가치가 있다[19].

많은 혈액투석 환자들은 혈액투석을 처음 시작할 때 ‘어떻게 평생 혈액투석을 하며 사느냐, 차라리 죽는 것이 낫다.’라고 하고 실제 혈액투석 환자의 자살 생각은 일반인보다 훨씬 더 높다[26]. 혈액투석 환자에게서 자살 생각을 줄이고 질병 극복에 의지를 주는 긍정적 요인 중 하나가 바로 희망이며, 희망이 높을수록 우울감과 자살 생각이 낮은 것으로 나타났다[26, 27]. Choi [28]는 희망을 절망적이고 고통 가운데 생겨나는 특별한 감정으로, 절망의 해독제로 지칭하며, 바라는 경로를 찾아 사용하도록 긍정적이며 동기를 주는 에너지라고 정의하였다. 이렇듯 희망은 삶의 목표를 위한 동기가 되어서[11] 효과적인 대처를 할 수 있게 하며 삶의 질을 높이므로[27] 희망이 높을수록 질병을 잘 극복하며, 자가간호를 하는 능력과 삶의 질도 더 높다[29]. 혈액투석 환자의 삶에 있어서 절망적인 위험요인들보다 더 큰 영향을 미치는 희망은 의료진과의 지지체계를 통해 형성되고 강화할 수 있다[16]. 그러므로 의료인의 희망에 관한 연구와 지지는 혈액투석 환자에게 희망을 다시 찾게 하므로 자가간호 수행에 동기를 부여하여 수행을 촉진하는 중요한 역할을 할 것으로 생각된다. 이러한 희망의 자원과 관련되는 요인 중에 영적 안녕은 혈액투석 환자의 희망과 유의미한 관계가 있었고[4], 영적 안녕이 높을수록 희망이 높아 영적 안녕이 희망의 원천이 될 수 있음을 제시하고 있다[24]. 그러나 영적 안녕이 희망의 중요한 자원으로 역할 하는지 거의 연구되지 않았다. 특히 혈액투석 환자의 자가간호 수행증진과 관련하여 영적 안녕과 희망에 관한 연구는 미흡하다. 이에 본 연구에서는 투석 환자의 영적 안녕과 자가간호 행위와의 관계에서 희망의 매개역할을 규명하여 자가간호 수행에 영적 안녕과 희망이 미치는 효과를 파악하고, 투석 환자의 자가간호 행위를 증진하는데 영적 안녕과 더불어 희망을 고려한 간호중재개발을 위한 기초자료를 제시하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 혈액투석 환자의 영적 안녕, 희망, 자가간호 수행 정도를 파악하고, 영적 안녕과 자가간호 수행과의 관계에서 희망의 매개 효과를 규명하기 위함이다. 구체적 목표는 첫째, 혈액투석 환자의 일반적 특성과 일반적 특성에 따른 영적 안녕, 희망, 자가간호 수행의 차이를 파악하고 둘째, 혈액투석 환자의 영적 안녕, 희망, 자가간호 수행의 정도를 파악하고 셋째, 혈액투석 환자의 영적 안녕과 희망과 자가간호 수행 간의 상관관계를 파악하며 넷째, 혈액투석 환자의 영적 안녕과 자가간호 수행과의 관계에서 희망의 매개 효과를 확인하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 혈액투석 환자의 영적 안녕과 자가간호 수행과의 관계에서 희망의 매개 효과를 규명하기 위한 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 서울시에 소재한 S종합병원에서 주 2~3회 정기적으로 혈액투석을 받는 환자 중 성인 남녀(만 19세 이상)를 대상으로 하였으며, 의사소통이 가능하고 연구참여에 자발적으로 서면 동의한 자로 편의 추출하였다. 정신과적 약물을 복용하거나 정신과적 기저질환이 있는 자는 제외하였다. 표본 크기는 G* Power 3.1 프로그램[30]을 이용하여 다중회귀분석 기법에서의 중간 효과크기 .15, 유의수준 .05, 검정력 .95를 기준으로 예측변수 2개(영적 안녕과 희망)를 입력하여 산출하였다. 산출결과 107명이었고, 20%의 탈락률을 고려하여 129명을 모집하였으며, 최종 응답이 불충분한 3부를 제외한 126부를 분석하여 표본 크기를 충족하였다. 중간 효과크기는 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구[16]를 근거로 하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집

자료수집은 2022년 4월 17일부터 7월 15일까지 서울시에 소재한 S종합병원 인공신장실 책임자에게 허락을 받고, S종합병원 임상시험심의위원회의 승인을 받은 후 혈액투석을 정기적으로 주 2~3회 받는 성인 남녀(만 19세 이상) 환자를 대상으로 연구자가 직접 방문하여 개별적으로 참여 의사를 묻고 동의한 대상자를 편의 표집하였다. 정신과적 약물(항우울제, 항불안제 등)을 복용하거나, 정신과적 기저질환(우울증, 정신분열증 공황장애 등)이 있는 자는 제외하고, 연구목적을 설명하고 자발적 의사에 따라 서면 동의서를 받은 후 약 20분간 설문지를 환자가 직접 작성하였다. 설문지 작성에 도움이 필요한 대상자에게는 연구자가 읽어주고 환자가 답변하는 방식으로 작성하였다. 장소는 개인 정보 보호를 위해 투석 중 침대에서 커튼으로 가리고 하거나 원하면 투석이 끝난 후 투석실의 개별 치료실에서 작성할 수 있게 하였다.

5. 윤리적 고려

S종합병원 임상시험심의위원회의 승인(승인 번호: 116286-202202-HR-01)을 받은 후 본 연구자가 연구의 목적과 내용을 연구대상자에게 설명한 후 연구참여동의서를 받았다. 연구자료는 대상자의 개인 정보 보호를 위해 번호로 익명화하여 관리하였으며, 연구참여 후에라도 언제든지 연구참여를 철회할 수 있으며 이에 따른 어떤 불이익이 발생하지 않음과 일반적 치료에 영향을 미치지 않음을 설명하였고, 수집된 정보는 연구목적을 위해서만 사용되며 3년간 보관된 후 파쇄하여 파기할 것임을 설명하였다. 소정의 답례품을 자료수집에 참여한 대상자에게 제공하였다.

6. 자료분석

수집된 자료는 IBM SPSS/WIN 23.0 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율과 평균, 표준편차를 산출하였고, 영적 안녕, 희망, 자가간호 수행은 평균과 표준편차로 분석하였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 영적 안녕과 희망, 자가간호 수행 간의 차이는 Independent t-test와 one-way ANOVA로 분석하고, Scheffé test로 사후 검정을 하였다. 변수 간의 상관관계는 Pearson’s correlation coefficients로 분석하였다. 대상자의 영적 안녕과 자가간호 수행과의 관계에서 희망의 매개 효과는 다중 회귀 분석법을 사용하였으며, Baron과 Kenny [33]의 3단계 방식으로 분석하였고, Sobel test로 매개 효과의 통계적 유의성 검증을 하였다. 매개 효과 검정 전 종속변수의 자기상관성과 독립변수 간 다중공선성, 잔차의 정규성을 Kolmogorov Smirnov 검정을 통하여 확인하였다.

1. 대상자의 일반적 특성과 일반적 특성에 따른 영적 안녕, 희망, 자가간호 수행의 차이

본 연구의 대상자 총 126명의 일반적 특성은 남성 83명(65.9%), 여성 43명(34.1%)이었다. 연령분포는 최소 34세에서 최대 89세로 60세 미만이 44명(34.9%), 60~69세가 38명(30.2%), 70세 이상이 44명(34.9%)으로 평균 64.2세이었다. 결혼 상태는 기혼이 82명(65.1%)으로 많았으며, 교육 수준은 고졸 52명(41.3%), 중졸 이하 45명(35.7%), 대졸 이상 29명(23.0%) 순이었으며, 종교 있음이 60명(47.6%), 종교 없음이 66명(52.4%)으로 나타났다. 현재 직업 없음이 97명(77.0%), 경제 상태에서 월 150만 원 이하가 81명(64.3%)으로 가장 많았다. 혈액투석 기간은 2~5년이 44명(34.9%), 5년 초과가 43명(34.1%), 2년 미만이 39명(31.0%) 순이었다(Table 1).

Table 1
Spiritual Well-being, Hope, Self-care Practices according to General Characteristics of Participants (N=126)

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일반적 특성에 따른 영적 안녕에서는 종교 유 · 무에서 유의한 차이가 나타났다(t=6.35, p<.001). 종교가 있는 경우가 영적 안녕이 더 높은 것으로 나타났다. 희망에서도 종교 유 · 무에서 유의한 차이가 나타났다(t=3.09, p=.002). 종교가 있는 경우 희망이 더 높은 것으로 나타났다. 자가간호 수행에서는 연령대(t=3.52, p=.033)와 결혼 상태(t=2.56, p=.012)에서 유의한 차이가 나타났다. 연령대에서 사후 검정 결과 연령대에 따른 집단별 유의한 차이는 없었고, 결혼 상태에서는 기혼의 경우 자가간호 수행을 더 잘하는 것으로 나타났다(Table 1).

2. 대상자의 영적 안녕, 희망, 자가간호 수행 정도

대상자의 영적 안녕은 140점 만점 중 평균 75.67±26.37점으로 하위요인을 보면 종교적 안녕 70점 만점에 33.37±17.31점, 실존적 안녕의 충족감 35점 만점에 21.94±7.45점, 실존적 안녕의 의미감 35점 만점에 20.36±6.51점으로 나타났다. 3개 하위요인 중 실존적 안녕의 충족감 문항 평균이 7점 척도에서 4.39±1.49점으로 가장 높았으며 종교적 안녕 문항 평균이 3.29±1.74점으로 가장 낮았다.

희망은 72점 만점 중 평균 51.37±9.81점으로 하위요인을 보면 회복에 대한 믿음과 기대 20점 만점에 14.96±2.86점, 내적 통제감 24점 만점에 17.15±4.16점, 상호연결성 12점 만점에 9.43±2.05점, 영적 믿음 8점 만점에 4.30±1.94점, 정서적 곤경 8점 만점에 5.53±1.62점으로 나타났다. 5개 하위요인 중 상호연결성 문항 평균이 4점 척도에서 3.14±0.68점으로 가장 높았으며, 영적 믿음 문항 평균이 2.15±0.97점으로 가장 낮았다.

자가간호 수행은 175점 만점 중 평균 128.82±16.11점으로 하위요인을 보면 식이 관리 30점 만점에 21.06±4.41점, 혈관 관리 30점 만점에 26.45±3.14점, 운동과 휴식 20점 만점에 14.38±3.40점, 약물복용 10점 만점에 9.01±1.26점, 혈압과 체중 관리 15점 만점에 7.98±2.82점, 신체 관리 55점 만점에 43.90±6.19점, 사회생활 15점 만점에 6.04±2.41점으로 나타났다. 7개 하위요인 중 약물복용 문항 평균이 5점 척도에서 4.50±0.63점으로 가장 높았으며 사회생활 문항 평균이 2.01±0.80점으로 가장 낮았다. 모든 변수에서 왜도 지수와 첨도 지수의 절댓값이 각각 3과 10 이하를 만족하므로 정규성 가정을 충족하였다(Table 2).

Table 2
Descriptive Statistics of Spiritual Well-being, Hope and Self-care Practices (N=126)

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3. 영적 안녕, 희망, 자가간호 수행 간의 상관관계

영적 안녕은 희망과 유의한 양의 상관관계가 있었다(r=.61, p<.001). 자가간호 수행은 영적 안녕과 유의한 양의 상관관계가 나타났고(r=.34, p<.001), 희망과도 유의한 양의 상관관계가 나타났다(r=.46, p<.001)(Table 3).

Table 3
Correlations among the Spiritual Well-being, Hope and Self-Care Practices (N=126)

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4. 영적 안녕과 자가간호 수행과의 관계에서 희망의 매개 효과

매개 효과 검정 전 종속변수의 자기상관성과 독립변수 간 다중공선성, 잔차의 정규성을 검토하였다. 자기상관에 대한 Durbin-Waston 지수는 각각 1단계 2.13, 2단계 2.31, 3단계 2.30으로 2에 근접하여 자기상관이 존재하지 않으므로 독립적으로 나타났다. 독립변수 간의 다중공선성은 공차(Tolerance, TOL)와 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF)가 각각 .10 이상, 10 미만을 충족하므로 다중공선성 문제가 없는 것으로 나타나 본 자료는 회귀분석을 하는 것이 적합하였다. Kolmogorov-Smirnov 정규성 검정을 통해 잔차의 정규성을 검정하였고, 1단계 .066 (p=.200), 2단계 .049 (p=.200), 3단계 .042 (p=.200)로 모두 p>.050으로 나타나 정규성 가정을 만족하였다. 따라서 본 자료는 회귀분석을 실시하기에 적합함을 확인하였다.

영적 안녕과 자가간호 수행과의 관계에서 희망의 매개 효과를 검정하기 위해 Baron과 Kenny [33]가 제시한 3단계 절차를 실시하였다. 앞서 유의한 차이가 나타났던 변수인 연령대와 결혼 상태는 더미 변수화하여 통제변수로 사용하였다. 1단계 회귀분석 결과 독립변수(영적 안녕)는 매개변수(희망)에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났고(β=.59, p<.001), 영적 안녕의 희망에 대한 설명력은 37.8%로 나타났다. 2단계 회귀분석 결과 독립변수(영적 안녕)는 종속변수(자가간호 수행)에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났고(β=.31, p<.001), 영적 안녕의 자가간호 수행에 대한 설명력은 14.6%로 나타났다. 3단계 회귀분석 결과 매개변수(희망)만이 종속변수(자가간호 수행)에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났고(β=.36, p<.001), 설정한 변수들이 자가간호 수행을 설명하는 설명력은 22.1%로 나타났다. 희망을 매개변수로 했을 때 독립변수(영적 안녕)의 종속변수(자가간호 수행)에 대한 영향이 2단계(β=.31)에서 보다 3단계(β=.10)에서 감소하고, 독립변수(영적 안녕)는 유의하지 않았으므로(β=.10, p=.345) 매개변수(희망)가 완전 매개로 나타났다. 독립변수인 영적 안녕은 매개변수인 희망을 통해서 종속변수인 자가간호 수행에 영향을 미치는 것으로 나타났다(Figure 1). 희망의 매개 효과 크기에 대한 유의성 검증을 위하여 Sobel test를 실시하였고 그 결과, 영적 안녕과 자가간호 수행과의 관계에서 희망의 매개 효과가 유의하였다(Z=3.18, p<.001)(Table 4).

Figure 1
Mediating effect of Hope in the relationship between spiritual well-being and self-care practices in people undergoing Hemodialysis.

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Table 4
Mediating Effect of Hope in the relationship between Spiritual Well-being and Self-care Practices (N=126)

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