Purpose
The purpose of this descriptive survey study was to investigate the relationship between death awareness, life-sustaining nursing stress, end-of-life care competency and performance, and resilience. Additionally, the factors influencing end-of-life care performance by ICU nurses were identified.
Methods: Data were collected from one tertiary and two general hospitals in J province from July 1 to July 30, 2022. Nurses working in Intensive Care Units (ICU) for more than three months who had experience in end-of-life care were selected through convenience sampling. A total of 188 responses to the survey were included in the final analysis. An IBM SPSS program was used for the data analysis.
Results: Factors impacting end-of-life care performance (with an explanatory power of 31.9%) were as follows: higher knowledge and behavioral competency in end-of-life care, higher relational patterns in resilience, higher levels of death positivity in death awareness, and clinical experience of less than a year compared to that of three to five years were associated with higher end-of-life care performance.
Conclusion: These findings point to the urgent need for increasing end-of-life care performance among nurses in clinical practice; therefore, practical strategies must be developed and actively implemented to strengthen relevant competencies and resilience and promote death positivity. Based on these findings, future studies are needed to develop an intervention program to improve the spiritual scope of end-of-life care and verify the effects.
,1
and Yang Gyeong Yoo2
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The purpose of this descriptive survey study was to investigate the relationship between death awareness, life-sustaining nursing stress, end-of-life care competency and performance, and resilience. Additionally, the factors influencing end-of-life care performance by ICU nurses were identified.
Data were collected from one tertiary and two general hospitals in J province from July 1 to July 30, 2022. Nurses working in Intensive Care Units (ICU) for more than three months who had experience in end-of-life care were selected through convenience sampling. A total of 188 responses to the survey were included in the final analysis. An IBM SPSS program was used for the data analysis.
Factors impacting end-of-life care performance (with an explanatory power of 31.9%) were as follows: higher knowledge and behavioral competency in end-of-life care, higher relational patterns in resilience, higher levels of death positivity in death awareness, and clinical experience of less than a year compared to that of three to five years were associated with higher end-of-life care performance.
These findings point to the urgent need for increasing end-of-life care performance among nurses in clinical practice; therefore, practical strategies must be developed and actively implemented to strengthen relevant competencies and resilience and promote death positivity. Based on these findings, future studies are needed to develop an intervention program to improve the spiritual scope of end-of-life care and verify the effects.
현대 의료기술의 발달은 질병 회복과 건강 수준의 향상에 크게 이바지하였고 이로 인해 생명 연장이 가능해지면서[1] 인생의 마지막을 병원에서 보내는 사람이 늘어나고 있다[2]. 우리나라 전체 사망자 중 임종을 가정에서 맞이하는 경우가 2010년 20.3%에서 2020년 15.6%로 감소한데 비해, 의료기관에서 맞이하는 경우는 2010년 67.6%에서 2020년 75.6%로 나타나고 있어[3], 의료기관에서의 사망률은 꾸준히 증가하는 추세이다. 이러한 통계자료에서도 알 수 있듯이 임종단계의 대상자에 대한 돌봄과 관리가 가족과 친족에서 의료기관과 간호사에게로 옮겨지면서[4] 임종관리 및 임종간호의 중요성이 점점 더 커지고 있다.
특히 의료기관에서 임종을 맞이하는 곳은 대부분 중환자실인데, 중환자실은 생명징후가 불안정한 장기부전 환자가 주로 입실하여 집중 감시와 치료 및 간호를 받는 곳으로 사망률이 14.2%에 달하며[5], 사망의 50~90%가 연명의료 중단과 관련이 있다고 보고되었다[6]. 중환자실에서 죽음을 맞이하는 경우의 대부분은 질병의 치료 과정 중 갑작스럽게 발생하거나 연명의료 중단에 뒤이어 발생하기 때문에 환자와 보호자가 죽음을 준비할 시간이 매우 짧아서[7], 환자와 가족들은 높은 스트레스를 받게 되고, 이로 인해 중환자실 간호사들에게 좀 더 특별한 간호를 요구하게 된다[8]. 이렇듯 중환자실 간호사는 임종 과정에 있는 환자가 평안하게 임종을 수용하고 맞이할 수 있도록 주도적이고 적극적인 간호행위 제공자로서 매우 중요한 역할을 요구받고 있으며[9], 이는 곧 환자가 편안한 임종을 맞이할 수 있도록 임종간호행위 제공자로서 중환자실 간호사의 임종간호수행이 중요함을 시사한다.
그런데 중환자실 간호사가 인지하는 임종간호수행시 어려움은 임종 장소로서 중환자실 환경의 한계, 임종간호를 위한 자원 부족, 전문지식 부족 및 업무 과다로 인한 시간 부족, 임종간호 제공에 대한 심리적 부담, 환자 및 환자 가족간의 의사소통의 어려움, 임종 환자의 연명의료에 대한 갈등 등으로 보고되었다[10]. 그럼에도 불구하고 중환자실 간호사는 임종간호를 수행함에 있어 환자의 신체적, 정신적, 사회적 요구의 충족은 물론 영적인 통합을 이루는 데 도움을 줄 수 있는 중요한 위치에 있으므로[11], 임종 환자의 고통을 덜어주고 한 인격체로서 삶을 마무리할 수 있도록 삶과 죽음에 대한 진지한 성찰이 선행되어야 할 것이다[12]. 이렇듯 간호사 스스로가 죽음에 대한 신념이 정립되어있지 않으면 임종간호수행 시 어려움을 겪을 수 있음을 예측할 수 있다.
예컨대 죽음인식이 긍정적인 간호사는 죽음에 대한 불안과 두려움을 덜 갖게 되고 환자의 죽음불안을 감소시켜 환자와 환자 가족들을 도와줄 수 있지만[9, 13], 죽음인식이 부정적인 간호사는 의료적인 한계를 경험하면서 임종을 회피하게 되고 죽음에 대한 부정적인 인식의 악순환이 반복되어[14] 적극적인 자세로 임종간호수행을 할 수 없게 된다. 따라서 중환자실 간호사는 스스로 죽음에 대한 인식을 명확하게 정립하는 것이 필요하다.
한편 의료인의 죽음에 대한 가치관은 환자의 연명의료 의사결정에 중요한 영향을 미치는 요소로[15], 품위있는 죽음(존엄사)에 대한 이슈가 사회적으로 대두되면서, 2018년 2월 ‘호스피스 · 완화의료 및 연명의료중단결정에 관한 법률’이 시행되기에 이르렀고 이로써 의료인, 환자, 환자의 가족들은 법적인 보호 아래 무의미한 연명의료를 중단할 수 있게 되었다. 여기서 연명의료란 임종과정에 있는 환자에게 하는 의학적 시술로서 치료효과 없이 임종과정의 기간만을 연장하는 것을 말하고[16], 연명의료간호는 연명의료 단계에 있는 환자를 간호하는 것을 의미하는데, 이는 임종간호와는 분명하게 다른 의미로 이해된다. 이렇듯 간호사가 연명의료 단계에 있는 환자와 가족에게 포괄적이고 전인적인 연명의료간호를 제공하는 동안 생리적, 사회적, 심리적 부담을 느끼는 상태를 연명의료간호 스트레스라 한다[17]. 특히 연명의료간호 시 중환자실 간호사는 눈에 띄지는 않으면서 반복되어지는 과중한 업무와 보호자로 인한 스트레스 및 연명의료 결정과 중단에서 오는 딜레마, 그리고 이러한 딜레마를 적절히 표출하지 못함으로 인해서 발생되는 부정적 감정과 소진을 동시에 경험하게 되는데[17], 이는 결국 중환자실 간호사의 임종간호수행에도 영향을 미칠 것이라는 추론이 가능하다.
또한 중환자실 간호사들은 임종간호에 대한 전반적인 지식, 통증이나 고통 경감을 위한 간호와 연명의료 중단 절차 등에 관한 지식이 부족할 뿐만 아니라, 비통해하는 환자의 가족들을 위한 지지적 간호에도 미숙함을 느끼고 의사소통에도 어려움을 경험하는[18] 것으로 보고되었다. 이처럼 임종 환자를 간호하는데 필요한 간호 능력을 임종간호역량이라고 하며[19], 특히 간호사는 다른 의료인들과 달리 24시간 환자를 돌보기 때문에 평안한 죽음을 준비하고 질 높은 임종간호를 제공하기 위해서도 임종간호역량은 중환자실 간호사에게 매우 중요한 영역으로[20] 간주되고 있으며, 이러한 역량을 제대로 발휘하지 못하면 임종간호수행에도 부정적 영향을 미치게 될 것으로 예상된다.
선행연구에서는 질적인 의료서비스를 제공하는 데 있어 일선에서 가장 핵심적인 역할을 하는, 간호사에게 꼭 필요한 능력이자[21] 간호사의 기본적인 역량으로 회복탄력성에 주목하고 있다. 회복탄력성이란 과중한 업무로 인해 스트레스를 유발하는 취약한 직무환경에서도 유연하게 대응하는 내적 능력으로[22] 정의되고 있으며, 회복탄력성이 높은 간호사는 죽음과 같은 외상적인 충격을 잘 극복하고 일상적인 활동으로 빨리 회복하여 간호업무 또한 효과적으로 수행하는 것으로 보고되었다[23]. 게다가 개인의 긍정심리자본인 회복탄력성은 간호사의 임종간호수행을 높일 뿐만 아니라 간호사의 삶의 만족도까지 높이는 것으로 알려져 있다[23].
현재까지 임종간호수행과 함께 조사된 변인들 중에는 죽음인식[24, 25], 임종간호 스트레스[26] 및 회복탄력성[26, 27] 등이 임종간호수행에 영향을 미친다는 것을 알 수 있었다. 이상의 선행연구들을 종합해 볼 때 제 요인들과 임종간호수행 간의 연구는 단편적으로 수행되어왔음을 알 수 있었고, 그 중에서도 연명의료간호 스트레스와 임종간호역량이 임종간호수행에 미치는 영향요인인지를 확인한 연구는 드물었으며 죽음인식, 임종간호역량, 회복탄력성과 함께 연명의료간호 스트레스가 임종간호수행에 미치는 영향을 파악한 연구는 거의 이뤄지지 않은 실정이다.
이에 본 연구에서는 의료기관에서 대부분의 임종이 이뤄지는 중환자실에서 근무하는 간호사를 대상으로 죽음인식, 연명의료간호 스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성이 임종간호수행의 영향요인인지를 확인함으로써 임상현장에서 간호사들에게 임종간호수행의 질을 향상시키는데 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구의 목적은 중환자실 간호사의 임종간호수행에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위한 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 대상자의 죽음인식, 연명의료간호스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성 및 임종간호수행 정도를 확인한다. 둘째, 대상자의 일반적 특성에 따른 임종간호수행의 차이를 확인한다. 셋째, 대상자의 죽음인식, 연명의료간호스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성과 임종간호수행 간의 상관관계를 확인한다. 넷째, 대상자의 임종간호수행에 영향을 미치는 요인을 확인한다.
중환자실 간호사의 죽음인식, 연명의료간호 스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성 및 임종간호수행 간의 관계를 파악하고 임종간호수행에 미치는 영향요인을 확인하기 위한 서술적 조사연구이다.
본 연구의 대상자는 J도 소재 1개 상급종합병원과 2개 종합병원 성인중환자실에 근무하는 간호사 중 본 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 참여에 동의한 자이며, 이들을 대상으로 편의 표집하였다. 상급종합병원 신규간호사의 경우 보통 3개월 간의 훈련기간과 수습기간을 거쳐 해당 직무에 적응하여 안정적인 업무를 수행할 수 있다고[21] 보기 때문에 중환자실에서 3개월 이상 근무한 자를 대상으로 하였고, 독립적으로 환자 간호업무를 수행하며 임종 환자를 간호한 경험이 있는 간호사를 선정하였고, 환자에게 임종간호를 직접 수행하지 않는 간호관리자는 제외하였다.
표본수 산출을 위해 선행연구를[26] 참고하고, G*Power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 다중회귀분석에서 중간 효과크기인 0.15, 유의수준 .05, 그리고 전체 간호사 수에 비해 모집단인 중환자실 간호사 수가 매우 적어 표집하는데 현실적인 제한이 있으므로 검정력은 .85로 선정하고 예측변수(일반적특성 13문항, 독립변수 4개) 17개로 설정하여 계산한 결과 필요 표본 수는 160명이었다. 탈락률 10~20%를 고려하여 설문지 총 190부를 배부하였으며 모두 수거되었으나, 불성실한 자료 2부 제외한 총 188부를 분석에 사용하였다.
죽음인식은 Inumiya와 Han [28]이 개발한 사생관 척도(View of Life and Death Scale)를 Lee [29]가 간호사 대상으로 수정 · 보완한 도구를 사용하였다. 본 도구는 죽음긍정(8문항), 죽음부정(8문항), 죽음불안(8문항), 죽음관심(7문항), 생명존중의지(6문항)의 5개 하위요인 총 37개 문항으로, 죽음부정 2개 문항(15번, 16번)은 Cronbach’s α가 .50 이하로 낮았기 때문에 제외하고 총 35개 문항을 사용하였다. 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점까지 Likert 5점 척도로 측정하고, 죽음긍정, 죽음관심 및 생명존중의지 점수가 높을수록 죽음에 대한 인식이 긍정적이고, 죽음부정과 죽음불안 점수가 높을수록 죽음에 대한 인식이 부정적임을 의미한다. 부정문항은 역환산하였고, 전체 점수가 높을수록 죽음인식 정도가 높음을 의미한다. 도구는 개발자로부터 이메일로 승인을 받고 사용하였다. Inumiya와 Han [28]의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 죽음긍정 .77, 죽음부정 .72, 죽음불안 .87, 죽음관심 .84, 생명존중의지 .77이었고, 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 전체 .73이었으며 죽음긍정 .73, 죽음부정 .67, 죽음불안 .89, 죽음관심 .84, 생명존중의지 .60이었다.
연명의료간호 스트레스는 Lee와 Kim [17]이 중환자실 간호사를 대상으로 개발한 도구를 사용하였다. 본 도구는 연명의료 간호부담(6문항), 보호자와의 갈등(6문항), 정신적 소진경험(8문항), 연명의료장비 조작부담(2문항), 연명의료중단과 연장의 딜레마(3문항), 대상자 연민(3문항)의 6개 하위요인 총 28개 문항으로, 각 문항은 ‘전혀 스트레스를 받지 않는다’ 1점부터 ‘매우 스트레스를 받는다’ 5점까지 Likert 5점 척도로 측정하고, 점수가 높을수록 연명의료간호 스트레스가 높음을 의미한다. 도구는 개발자로부터 이메일로 승인을 받고 사용하였다. Lee와 Kim [17]의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 전체 .93이었고, 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .90이었다.
임종간호역량은 Montagnini 등[19]이 개발한 ‘Scale of End-of-Life Care’를 Lee [18]가 한국어로 번역한 도구를 사용하였다. 본 도구는 지식역량(12문항), 태도역량(5문항), 행위역량(11문항)의 3개 하위요인 총 28개 문항으로, 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점부터 ‘매우 그렇다’ 5점까지 Likert 5점 척도로 측정하고, 점수가 높을수록 임종간호역량이 높음을 의미한다. 도구는 개발자로부터 이메일로 승인을 받고 사용하였다. Montagnini 등[19]의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .92였고, 지식영역 .92, 태도영역 .72, 행위영역 .90이었으며, 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 전체 .87이었고, 지식영역 .89, 태도영역 .68, 행위영역 .75였다.
회복탄력성은 Park과 Park [21]이 간호사를 대상으로 개발한 회복탄력성 측정도구를 사용하였다. 본 도구는 기질적패턴(5문항), 관계적패턴(4문항), 상황적패턴(10문항), 철학적패턴(6문항), 전문가적패턴(5문항)의 5개 하위요인 총 30개 문항으로, 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점부터 ‘매우 그렇다’ 5점까지 Likert 5점 척도로 측정하고, 점수가 높을수록 회복탄력성이 높음을 의미한다. 도구는 개발자로부터 이메일로 승인을 받고 사용하였다. Park과 Park [21]의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .95였으며, 기질적패턴 .78, 관계적패턴 .76, 상황적패턴 .89, 철학적패턴 .84, 전문가적패턴 .77이었고, 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 전체 .94였으며, 기질적패턴 .79, 관계적패턴 .76, 상황적패턴 .86, 철학적패턴 .90, 전문가적패턴 .83이었다.
Park과 Choi [30]가 개발한 임종간호수행 도구를 Kim과 Lee [31], Choi [32]가 중환자실 실정에 맞게 수정·보완한 도구를 기초로 하여 중환자실 임상경력 10년 이상된 일선관리자급 간호사 2인과 간호학전공 교수 1인의 자문을 구한 후, 최종 선정된 설문문항을 사용하였다. 본 도구는 신체적 영역(8문항), 심리적 영역(9문항), 영적 영역(3문항)의 3개 하위요인 총 20개 문항으로, 각 문항은 ‘전혀 해주지 않았다’ 1점부터 ‘매우 잘했다’ 4점까지 Likert 4점 척도로 측정하고, 점수가 높을수록 임종간호수행 정도가 높음을 의미한다. 도구는 개발자로부터 이메일로 승인을 받고 사용하였다. Park과 Choi [30]의 연구에서의 신뢰도 Cronbach’s α는 .93이었으며, 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 전체 .90이었고, 신체적 영역 .85, 심리적 영역 .89, 영적 영역 .79였다.
자료수집기간은 2022년 7월 1일부터 7월 30일까지였고, 자료수집을 위해 J도에 소재한 1개 상급종합병원과 2개 종합병원에 연구자가 직접 방문하여 연구목적 등을 설명한 후 간호부의 허가를 받았다. 임종간호 경험이 있는 간호사가 설문지를 작성할 수 있도록 각 병동 수간호사의 도움을 받아 대상자 모집에 대한 공고문을 부서 게시판에 게시하여 자발적 참여가 이루어지도록 하였다.
연구참여동의서에 서명을 한 후 응답하도록 하였으며 작성된 설문지는 제공된 봉투에 넣어 밀봉된 상태로 안전한 장소에 일정기간 보관되었다가 연구자에 의해 직접 회수되었다. 대상자 모집 과정에서 대상자와 직접 접촉하지 않았으며 설문 응답에 대한 정확성과 회수율을 높이고 감사를 표하기 위해 연구대상자에게 소정의 사례품을 제공하였다. 설문지 작성에는 약 20~30분 정도 소요되었다.
자료수집 전 연구대상자의 권리와 윤리적 보호를 위해 W대학교병원 기관생명윤리위원회의 승인(IRB No. WKUH 2022-06-009)을 받았다. 설문지 앞에 연구에 대한 설명문과 연구참여 동의서를 첨부하여 연구목적과 연구방법, 자발적 참여 및 연구대상자가 언제든지 중단할 수 있음을 명시하였고, 연구자의 성명과 연락처를 표기하여 질문 사항이 있을 경우 언제든지 질문할 수 있도록 배려하였으며, 대상자 본인의 허락 없이 연구를 위해 제공된 개인정보가 유출되지 않을 것이며 연구로 인한 불이익은 없을 것임을 명시하였다. 대상자의 신상정보 및 자료의 비밀유지를 위해 작성된 설문지는 연구목적으로만 사용될 것이다. 자료의 유출 방지를 위해 연구자의 컴퓨터에 암호화된 파일로 저장하였으며, 연구자 이외에 접근할 수 없도록 잠금장치가 되어 있는 캐비닛에 보관하였고, 연구자 외 타인이 접근할 수 없도록 보안을 유지하였다. 연구 관련 자료는 관련 법령에 따라 연구종료 후 3년이 지난 시점에 안전한 방법으로 폐기할 예정이다.
본 연구의 자료는 IBM SPSS/WIN 26.0 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차를 산출하였고, 죽음인식, 연명의료간호 스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성, 임종간호수행 및 그 하위요인들은 평균과 표준편차로 분석하였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 임종간호수행 간의 차이는 independent t-test, one-way ANOVA로 분석하고, Scheffé test로 사후 검정을 하였다. 제 변수들 및 그 하위요인들 간의 상관관계는 Pearson’s correlation coefficient로 분석하였다. 임종간호수행에 영향을 미치는 각 독립변수들의 세부적인 속성을 파악하기 위해서 죽음인식, 연명의료간호 스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성의 하위요인별로 투입하고 단변량 분석에서 통계적으로 유의했던 일반적 특성 변수를 투입하여 다중회귀분석으로 분석하였다.
대상자는 여자가 161명(85.6%)으로 대부분이었고, 평균 연령은 30.57±8.15세였으며, 미혼이 136명(72.3%)이었다. 종교가 없는 대상자가 102명(54.3%), 학력은 학사가 119명(63.3%)으로 가장 많았다. 임상경력은 평균 7.16±7.96년으로 나타났고, 근무부서는 외상중환자실 42명(22.3%), 응급중환자실 37명(19.7%), 내과중환자실 34명(18.1%), 통합중환자실 29명(15.4%), 신경외과 · 외과중환자실 28명(14.9%) 순이었다. 중환자실 경력은 평균 3.20±2.93년이었고, 1년 동안 임종간호 평균 횟수는 9.42±6.35회이었으며, 간호직 만족도는 ‘만족한다’고 응답한 경우는 103명(54.8%)이었다. 임종교육 경험이 ‘없다’고 응답한 경우는 125명(66.5%)이었고, 임종교육이 ‘필요하다’고 응답한 경우는 173명(92.0%)으로 대부분을 차지하였다. 임종간호수행시 어려운 점에 대해서는 다중응답 하도록 한 결과 ‘의사소통 방법이 서투름’이 78명(41.5%)으로 가장 많았다(Table 1).
Table 1
Differences in End-of-life Care Performance based on ICU Nurses' General Characteristics (N=188)
대상자의 죽음인식은 총 5점 만점에 평균 3.04±0.31점이었고, 하위요인별로 생명존중의지 3.32±0.60점, 죽음긍정 3.32±0.55점, 죽음부정 3.27±0.63점, 죽음불안 3.11±0.75점, 죽음관심 3.02±0.72점 순이었다. 연명의료간호 스트레스는 총 5점 만점에 평균 3.65±0.45점이었고, 하위요인별로 정신적 소진경험 3.80±0.47점, 연명중단과 연장의 딜레마 3.77±0.60점, 연명의 료 간호부담 3.73±0.47점, 보호자와의 갈등 3.55±0.61점, 대상자 연민 3.53±0.76점, 연명의료장비 조작부담 3.09±0.94점 순이었다. 임종간호역량은 총 5점 만점에 평균 3.35±0.39점이었고, 하위요인별로 지식역량 3.56±0.56점, 태도역량 3.31±0.63점, 행위역량 3.13±0.46점 순이었다. 회복탄력성은 총 5점 만점에 평균 3.74±0.44점이었고, 하위요인별로 관계적패턴 3.96±0.49점, 상황적패턴 3.81±0.43점, 철학적패턴 3.67±0.67점, 전문가적패턴 3.66±0.56점, 기질적패턴 3.55±0.55점 순이었다. 임종간호수행은 총 4점 만점에 평균 2.78±0.41점이었고, 하위요인별로 신체적 영역 3.24±0.44점, 심리적 영역 2.76±0.55점, 영적 영역 1.65±0.63점 순으로 높게 나타났다(Table 2).
Table 2
Death Awareness, Life-sustaining Nursing Stress, End-of-Life Care Competency, Resilience and End-of-Life Care Performance (N=188)
일반적 특성에 따른 임종간호수행 정도의 차이는 연령(F=4.85, p=.009), 임상경력(F=2.85, p=.029)에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. Scheffé의 사후 검정 결과, 20~29세(2.83±0.38)가 30~39세(2.58±0.53)보다 임종간호수행이 높았고의 임상경력 1년 이하(2.98±0.41)가 3년 초과 5년 이하(2.68±0.50)보다 임종간호수행 정도가 높았다(Table 1).
임종간호수행은 죽음인식의 하위요인에서는 죽음긍정(r=.15, p=.035), 죽음관심(r=.14, p=.047), 생명존중의지(r=.17, p=.016)와 유의한 양의 상관관계를 보였고, 임종간호역량의 하위요인에서는 지식역량(r=.38, p<.001), 행위역량(r=.40, p<.001)과 유의한 양의 상관관계를 보였으며, 회복탄력성의 하위요인에서는 기질적패턴(r=.29, p<.001), 관계적패턴(r=.41, p<.001), 상황적패턴(r=.36, p<.001), 철학적패턴(r=.35, p<.001), 전문가적패턴(r=.36, p<.001)과 유의한 양의 상관관계를 보였다. 반면에 연명의료간호 스트레스의 하위요인들과는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table 3).
Table 3
Correlation between Death Awareness, Life-sustaining Nursing Stress, End-of-Life Care Competency, Resilience and End-of-Life Care Performance (N=188)
대상자의 임종간호수행에 영향을 미치는 요인을 하위요인별로 확인함으로써 어떤 속성이 영향을 미치는지를 세부적으로 파악하기 위해, 일반적 특성 중 임종간호수행에 유의한 차이가 있었던 연령과 임상경력을 Dummy 변수로 통제한 상태에서 죽음인식, 연명의료간호 스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성의 하위요인들을 모두 포함하여 다중회귀분석을 실시하였다. 회귀분석을 실시하기 위하여 종속변수의 자기상관과 독립변수 간 다중공선성을 검토하였고, 자기상관은 Durbin-Watson (D.W) 지수를 이용하였으며, 다중공선성은 Variance Inflation Factor (VIF) 지수를 이용하였다. 임종간호수행에 대한 D.W 지수는 2.05로 자기상관이 없이 독립이며 VIF 지수는 1.15~7.14로 모두 10 미만이어서 독립변수 간 다중공선성이 없는 것으로 나타나 본 자료는 회귀분석을 실시하기에 적절하였다. 또한 회귀모형의 적합성을 확인하기 위해 잔차검정을 이용하였고, 이때 잔차검정은 잔차의 정규성과 잔차의 등분산성을 이용하였다. 잔차의 정규성은 잔차에 대하여 Kolmogorov-Smirnov test 결과 χ2=.77 (p=.59 >.05)로 정규성을 만족하였고, 잔차의 등분산은 Breusch-Pagan test 결과 χ2=17.07 (p=.58 >.05)로 등분산성을 만족하였다. 이와같이 잔차의 정규성과 등분산성을 만족하므로 본 회귀모형은 적합하였다.
임종간호수행에 미치는 영향에 대한 다중회귀분석 결과 임상경력, 죽음인식에서 죽음긍정, 임종간호역량 중 지식역량과 행위역량, 그리고 회복탄력성 중 관계적패턴은 임종간호수행에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. 임상경력은 1년 이하 간호사보다 3년 초과 5년 이하 경력 간호사의 임종간호수행이 낮은 것(β=-.20, p=.023)으로 나타났다. 죽음인식에서 죽음긍정이 높을수록(β=.15, p=.034), 임종간호역량에서 지식역량이 높을수록(β=.32, p<.001) 그리고 행위역량이 높을수록(β=.16, p=.030), 회복탄력성에서 관계적패턴이 높을수록(β=.27, p=.002) 임종간호수행이 높게 나타났다. 이들 변수가 임종간호수행을 설명하는 설명력은 31.9%였고, 임종간호역량에서 지식역량이 임종간호수행에 가장 큰 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 회복탄력성에서 관계적패턴, 임상경력, 임종간호역량에서 행위역량, 죽음인식에서 죽음긍정 순으로 영향을 주는 것으로 나타났다(Table 4).
Table 4
Factors Affecting End-of-life care performance (N=188)
본 연구의 목적은 중환자실 간호사를 대상으로 죽음인식, 연명의료간호 스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성 및 임종간호수행 간의 관계를 파악하고 임종간호수행에 영향을 미치는 요인을 확인함으로써 추후 임종간호수행을 향상시키는데 필요한 기초자료를 제공하기 위함이다. 본 연구결과를 중심으로 다음과 같이 논의하고자 한다.
대상자의 임종간호수행은 4점 만점에 평균 2.78점이었고, 동일한 도구를 사용하여 대학병원 중환자실 간호사를 대상으로 한 연구[33]에서 평균 2.82점과 유사하게 나타났다. 반면에 요양병원 간호사를 대상으로 한 연구[34]에서 평균 2.36점보다는 높게 나타났다. 중환자실은 보호자가 상주하지 않는 특수한 환경에서 전인간호를 하는 곳으로 임종 환자를 자주 경험하면서 임종간호를 수행할 수 있는 환경이[27] 마련되어 임종간호수행 정도가 높은 것으로 생각된다.
임종간호수행의 하위요인들을 살펴보면, 신체적 영역이 가장 높았고, 심리적 영역, 영적 영역의 순으로 높게 나타났다. 이는 중환자실 간호사를 대상으로 한 연구[1, 2, 33]와도 유사하게 나타나고 있어 간호사들이 신체적 영역에 치중하고 있음을 알 수 있다. 보호자가 상주하지 않는 중환자실 현장에서 응급상황이 자주 발생하고 바쁜 업무 속에 증상 완화에만 치중하게 되므로 신체적 영역이 높고, 영적 영역에 대해서는 시간부족, 의사소통의 어려움, 영적간호에 대한 교육의 부족 등으로 영적간호수행을 회피하는 경향이 있어 영적 측면의 간호수행이 낮음을 보고하였다[1, 33]. 여기에서 고려할 부분으로 임종간호수행에서 영적 영역은 단순히 종교의 유무에 따른 종교적 행위나 신념의 의미를 넘어서서 전인간호를 위한 필수적인 간호역량으로[34] 이해되는데, 특히 코로나바이러스감염증-19의 확산 방지를 위해 보호자의 면회도 대부분 중단된 상태에서 종교나 영성을 지원하기 위한 의식이나 환경을 마련할 수 없으므로 영적 영역이 더욱 낮게 나타난 것으로 생각된다. 따라서 중환자실에서도 환자와 가족을 배려한 임종실의 설치 등 의료환경을 개선하여 임종 시 영적간호의 수행을 높이고[30], 영적간호의 중요성에 대한 이해를 기반으로 한 임종간호 교육 프로그램이나 훈련[1]을 체계적으로 지원함으로써 영적 영역의 임종간호를 강화할 필요가 있다고 본다.
대상자의 일반적 특성에 따른 임종간호수행은 연령, 임상경력에 따라 유의한 차이가 있었다. 즉 20~29세가 30~39세보다, 임상경력이 1년 이하 그룹이 3년 초과 5년 이하 그룹보다 임종간호수행 정도가 높게 나타났다. 이는 임종간호수행의 정도가 연령과 임상경력에 따라 유의한 차이가 있다고 보고된 연구[33]와 유사한 결과이었으나, 선행연구와 달리 본 연구에서 주목할 점은 연령이 낮고 임상경력이 짧은 집단에서 임종간호수행이 높게 나타났다는 점이다. Lee와 Ahn [33]의 연구에서는 간호사가 나이가 들고 임상경력이 쌓일수록 임종간호 경험도 많아지고 실무능력과 역량이 향상되며 임종 환자에 대한 이해가 높아지고 공감대가 잘 형성되면서 임종간호수행도가 높아진다고 하였다. 반면 Hwang과 Kim [35]의 연구에서는 임종간호 시 임상경력이 많은 간호사는 환자와의 공감대 형성이 높고 임종에 대한 업무와 절차로 업무량 과중 등이 발생하게 될 것을 잘 알고 있으므로 질 높은 임종간호를 제공하지 못한다고 하였다. 결국 간호사의 연령이 높아지고 임상경력이 많아질수록 임종 환자를 간호한 경험도 쌓이면서 임종간호를 더욱 잘 수행하고 싶은 마음은 있지만, 임종간호 업무와 절차에 대해 잘 알고 있기 때문에 업무량이 과중해질 것을 미리 알고 공감대 형성을 줄이거나 성의껏 업무를 수행하지 못하기 때문일 수 있다고 생각되며, 여기에다 중환자실의 특성상 간호사들이 더욱 위급한 환자간호에 시간과 노력을 집중하다보면 임종 환자 간호에는 상대적으로 최선을 다하지 못하게 될 수 있다고 생각된다. 이는 간호사의 임상경력이 많아져도 임종간호수행이 더욱 향상되지 않게 되는 결과를 가져올 수 있다고 본다. 따라서 간호사를 위한 임종간호수행 지침이나 프로토콜을 마련하여 이러한 문제점을 보완하거나, 임종간호 시 간호사들의 애로 사항이 무엇인지를 충분히 소통하면서 각각의 간호현장에 맞는 프로그램을 지원하는 방안을 고려할 필요가 있다고 본다. 또한 간호인력의 적정 배치를 통해 현장에 있는 간호사의 임종간호수행의 질을 뒷받침할 수 있을 것이라고 본다. 한편 연령과 임상경력에 따라 임종간호수행에 차이가 없다고 보고된 연구[1]도 있었다. 이는 연령과 임상경력에 따라 임종간호수행에 차이가 있는지를 추후 반복 연구를 통해 재차 규명할 필요가 있음을 시사한다.
대상자의 임종간호수행은 죽음인식, 임종간호역량 및 회복탄력성과 유의한 양의 상관관계를 보였다. 상급종합병원에서 중환자실을 포함한 병동 간호사를 대상으로 한 연구[26]에서 임종간호수행은 죽음인식, 회복탄력성과 양의 상관관계가 있는 것으로 나타나 본 연구와 유사한 결과임을 알 수 있었다. 반면 상급종합병원에서 암 환자의 임종을 돌본 경험이 있는 중환자실과 병동 간호사를 대상으로 한 연구[36]에서는 죽음인식과 임종간호수행 간의 상관관계가 유의하지 않게 나타나 본 연구와 차이가 있었으므로, 이는 제 변수에 대한 추후 반복 연구가 필요함을 시사하는 결과라고 이해된다. 동시에 임종간호수행과 유의한 상관관계를 보인 죽음인식을 제고할 수 있도록 죽음준비 교육 프로그램을 적용하고, 회복탄력성을 증진시킬 수 있도록 명상이나 감정코칭 프로그램 등을 적용함으로써 임종간호수행도를 높일 수 있는 다각적인 전략을 고려할 필요가 있다고 본다.
한편 본 연구에서는 연명의료간호 스트레스와 임종간호수행 간의 관계가 유의하지 않았지만, 종합병원 간호사를 대상으로 한 연구[24]에서 연명의료간호 스트레스는 임종간호수행과 유의한 양의 상관관계를 보여서 본 연구와는 상이한 결과이었다. 연명의료간호 스트레스와 임종간호수행 간의 관계를 확인한 연구가 드물어 해석에 신중을 기할 필요가 있으므로, 향후 본 연구와 비슷한 현장과 대상자에게 반복연구를 실시하여 이들 간의 상관성을 명확히 규명할 필요가 있겠다.
대상자의 임종간호수행에 영향을 미치는 요인은 임종간호역량, 회복탄력성, 임상경력임이 확인되었다. 또한 제 변수의 하위요인별로 추가 분석한 결과 임종간호역량 중 지식역량과 행위역량이 높을수록, 회복탄력성 중 관계적패턴이 높을수록, 죽음인식 중 죽음긍정이 높을수록 임종간호수행이 높은 것으로 나타났으며, 임종간호수행을 설명하는 설명력은 31.9%로 나타났다.
임종간호역량이 임종간호수행에 가장 큰 영향을 주는 것으로 나타났다. 임종간호역량이 임종간호수행에 영향을 미치는 요인인지를 확인한 연구가 드물어서 직접적으로 비교할 수는 없지만, 중환자실 간호사를 대상으로 한 연구[37]에서 임종간호역량이 임종간호수행 빈도에 영향을 미치는 요인으로 나타나 본 연구와 유사한 맥락으로 이해된다. 그러므로 임종간호역량 중 지식역량과 행위역량을 강화하기 위해서는 의사소통 방법이 서툴러서인지, 전문지식이 부족해서인지, 전문기술이 부족해서인지, 중환자실 간호사 스스로가 교육이 필요하다고 생각하는 영역이 무엇인지를 간호부서와 병원 차원에서 파악하여 각 개인의 요구에 맞는 차별화된 교육 프로그램 개발 및 적용을 통해 전문적인 지식과 기술을 향상시킬[18] 필요가 있다. 또한 개인의 역량은 물론, 중환자실 실정에 맞는 역량을 강화할 수 있는 전략을 모색하여 임종 환자들이 마지막 순간까지 편안하고 존엄한 삶을 유지할 수 있도록 최선의 간호를 제공해야 한다고[38] 생각된다. 이를 위해 중환자실에서 분리된 독립적인 장소를 마련하는 등 임종간호를 수행하기에 적합한 시설과 환경을 조성하는 일도 시급하다고 본다. 그리고 임종 환자나 보호자가 원할 경우 코로나바이러스감염증-19이 유행하기 이전처럼 성직자의 입실 하에 관련 의식을 치를 수 있도록 환경을 조성하는 일도 필요하다고 본다.
회복탄력성이 임종간호수행에 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 대학병원 임상간호사를 대상으로 한 연구[26, 27]에서 회복탄력성이 임종간호수행에 영향을 미치는 요인으로 나타나 본 연구결과와 유사함을 알 수 있다. 특히 회복탄력성의 하위요인 중에서 관계적패턴이 임종간호수행에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 친밀하고 신뢰하는 관계에 가치를 두면 서 타인과 원만한 관계를 유지하고 수용하는 능력이 임종간호수행에 영향을 미치는 요인임을 시사한다. 임상 현장에서 스트레스나 소진과 같은 것을 피할 수는 없지만, 회복탄력성이 높은 간호사는 임종간호 스트레스나 죽음과 같은 외상적인 충격을 잘 극복하고 회복하여 효율적으로 임종간호수행을 하기 때문인 것으로 생각된다[23]. 중환자실 간호사를 대상으로 회복탄력성과 임종간호수행 간의 관련성을 직접적으로 확인한 연구가 드물어서 본 연구와 유사한 대상을 이용한 반복 연구가 필요할 것이라고 본다.
임상경력이 임종간호수행에 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 1년 이하 간호사보다 3년초과 5년 이하 간호사가 임종간호수행이 낮게 나타났다. 3년초과 5년 이하 간호사는 간호업무는 익숙한 반면 역할변화와 간호사로서의 정체성 혼란을 겪는 시기로 습관처럼 간호업무를 수행하고 있는 경향이 있다[1, 2]. 이처럼 경력이 많은 간호사나 경력이 짧은 신규간호사보다 3년 초과 5년 이하 간호사는 업무에는 익숙하지만 습관처럼 임종간호를 수행하는 것은 아닌지 확인이 필요하며, 그렇다면 이들 집단에 맞는 대책을 마련할 필요가 있다고 본다. 이를 위해 신규간호사 뿐만 아니라 경력 간호사에게도 임종 환자 및 가족들과 원활하게 의사소통할 수 있도록 병동이나 간호부 및 병원 차원의 직무(보수)교육이 반복적으로 이루어져야 한다고 본다. 또한 중환자실 간호사가 임종 환자와 가족들의 입장과 심리를 이해할 수 있도록 코로나바이러스감염증-19 유행 이전까지 실시해왔던 임종체험을 재개하는 것도 한 방법이 될 수 있다고 본다. 특히 상대적으로 낮게 나타난 심리적 영역과 영적 영역에 대한 임종간호수행을 강화하기 위해서는 간호인력이 적절히 보강되어야 한다고 생각된다.
죽음인식의 하위요인인 죽음긍정이 임종간호수행에 영향을 주는 것으로 확인되었다. 죽음인식은 임종간호수행과 상관관계는 있었으나 임종간호수행의 영향요인은 아니었다. 그래서 죽음인식을 포함한 모든 변수들에 대해 하위요인별로 회귀분석을 실시한 결과, 죽음긍정이 임종간호수행에 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 이러한 결과는 간호사가 환자의 죽음에 대하여 긍정적으로 바라볼 수 있게 될 때 임종간호수행에도 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것임을 시사한다고 생각된다. 혈액종양내과병동 간호사 대상의 연구[25]에서도 죽음인식이 임종간호수행과 상관관계는 있었으나 임종간호수행의 영향요인으로 나타나지 않아서 본 연구와 유사한 결과임을 알 수 있었다.
이상에서와 같이 임종간호수행에 영향을 미치는 요인을 확인한 결과, 임종간호역량, 회복탄력성, 임상경력, 죽음인식 중 죽음긍정이 영향요인들임을 알 수 있었다. 따라서 임종간호수행 정도를 높이기 위해서는 임종간호역량을 높이고 회복탄력성을 강화하며 죽음에 대한 긍정적인 인식을 제고할 수 있는 중재 프로그램이 제공되어야 한다고 생각된다.
본 연구의 간호학적 의의는 첫째 임종간호역량이 임종간호수행에 영향을 미치는 요인임을 확인하였다는 점에 있으며, 둘째 임종간호수행에 영향을 미치는 요인을 제 변수의 하위요인으로 나누어 분석함으로써 세부적인 속성을 확인하였다는 점에 있다. 본 연구의 제한점은 첫째, 일부 지역의 대학병원과 종합병원 중환자실 간호사를 편의 표집하였으므로 우리나라 전체 종합병원 중환자실 간호사를 대표하는데 한계가 있다. 둘째, 본 연구에서 사용한 죽음인식의 하위요인인 죽음부정 문항 중 신뢰도가 낮게 나타난 문항을 제외하고 분석하였다는 한계가 있다. 셋째, 자가보고식 설문지를 이용하여 연구변수를 측정하였기에 연구결과를 해석하는데 신중을 기할 필요가 있다.
본 연구에서는 중환자실 간호사를 대상으로 죽음인식, 연명의료간호 스트레스, 임종간호역량, 회복탄력성 및 임종간호수행 간의 관계를 파악하고 임종간호수행에 영향을 미치는 요인을 확인하였다. 본 연구결과, 임종간호역량에서 지식역량과 행위역량이 높을수록, 회복탄력성에서 관계적패턴이 높을수록, 죽음인식에서 죽음에 대해 긍정적일수록 임종간호수행이 높은 것으로 나타났고, 임상경력 3년 초과 5년 이하 간호사가 1년 이하 간호사보다 임종간호수행이 낮게 나타났다. 그러므로 본 연구에서는 임상 현장에서 간호사들의 임종간호수행 정도를 높이기 위해서 임종간호역량과 회복탄력성을 향상시키고 죽음에 대해 긍정적인 인식을 제고하기 위한 전략을 마련함과 동시에 이를 실무현장에 적용하는 것이 시급한 과제임을 확인할 수 있었다.
본 연구를 토대로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 본 연구는 일부 지역의 중환자실 간호사를 편의 추출하여 분석한 결과이므로 향후 지역별, 병원 규모별로 대상자를 확대하여 반복 연구를 시도해 볼 것을 제언한다. 둘째, 연명의료간호 스트레스, 임종간호역량 및 회복탄력성이 임종간호수행에 영향을 미치는지를 확인한 연구가 드문 실정이므로 추후 반복 연구를 시도해 볼 것을 제언한다. 셋째, 임종간호수행의 영향 요인인 임종간호역량과 회복탄력성을 향상시키고 죽음인식을 제고하기 위한 프로그램 개발과 그 효과를 검증하기 위한 연구를 시행해 볼 것을 제언한다. 넷째, 중환자실의 임종간호수행 중 영적 영역을 향상시킬 수 있는 중재 프로그램 개발 및 그 효과를 검증하기 위한 연구를 시도해 볼 것을 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - LGS and YYG.
Data collection - LGS and YYG.
Analysis and interpretation of the data - LGS and YYG.
Drafting and critical revision of the manuscript - LGS and YYG.
This article is a revision of the first author's master's thesis from Kunsan National University.
E-SUBMISSION
