Abstract
PURPOSE
The purpose of this study was to examine whether the uncertainty mediates relationship between rehabilitation motivation and social support.
METHODS
Participants were 123 adults patients diagnosed as stroke in a hospital located in a Metropolitan City. Data were collected by self-administered questionnaires measuring uncertainty, family support and medical team support as social support, rehabilitation motivation. Data were analyzed using t-test, one-way ANOVA, Pearson's correlation, and multiple regression analyses. The significance of mediating effect was analyzed by Sobel test.
RESULTS
Family support and uncertainty, respectively, were influential on rehabilitation motivation (β=.39, p < .001, β=-.18, p=.011). Uncertainty showed partial mediating effect on relationship between family support and rehabilitation motivation, however, the effect was not significant (Z=1.63, p=.103).
CONCLUSION
Interventions improving family support and decreasing uncertainty may be helpful in enhancing rehabilitation motivation.
© 2017 Korean Society of Adult Nursing
Original Article
뇌졸중 환자에서 사회적 지지가 재활동기에 미치는 영향: 불확실성의 매개효과를 중심으로
정희경,1
문성미2
Mediating Effect of Uncertainty on the Relationship between Social Support and Rehabilitation Motivation in Patients with Stroke
Hee-Kyoung Jeong, MSN, RN,1
and Seongmi Moon, Ph.D., RN2
-
-
1Dongkang Hospital, Ulsan, Korea.
-
2Department of Nursing, University of Ulsan, Ulsan, Korea.
Corresponding author: Moon, Seongmi. Department of Nursing, University of Ulsan, 93 Daehak-ro, Nam-gu, Ulsan 44610, Korea. Tel: +82-52-259-1238, Fax: +82-52-259-1236,
Email: smoon@ulsan.ac.kr
Received May 07, 2017; Revised June 16, 2017; Accepted June 23, 2017.
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Purpose
The purpose of this study was to examine whether the uncertainty mediates relationship between rehabilitation motivation and social support.
Methods
Participants were 123 adults patients diagnosed as stroke in a hospital located in a Metropolitan City. Data were collected by self-administered questionnaires measuring uncertainty, family support and medical team support as social support, rehabilitation motivation. Data were analyzed using t-test, one-way ANOVA, Pearson's correlation, and multiple regression analyses. The significance of mediating effect was analyzed by Sobel test.
Results
Family support and uncertainty, respectively, were influential on rehabilitation motivation (β=.39, p<.001, β=−.18, p=.011). Uncertainty showed partial mediating effect on relationship between family support and rehabilitation motivation, however, the effect was not significant (Z=1.63, p=.103).
Conclusion
Interventions improving family support and decreasing uncertainty may be helpful in enhancing rehabilitation motivation.
1. 연구의 필요성
뇌졸중은 노인인구가 증가함에 따라 그 유병률이 증가하고 있고 뇌졸중 발병으로 인해 1/3의 환자들이 영구적인 장애를 가지게 되며 이는 가족과 환자 당사자에게 부담이 되고 있다[1]. 뇌졸중 환자의 기능손상을 최소화하고 이차손상 위험을 예방하기 위해 발병 이후 의학적 상태가 안정이 되면 조기에 재활을 시작하며[2] 이는 환자의 기능을 향상시키고 입원기간을 단축시키게 된다[3].
뇌졸중 환자의 재활은 단기간에 끝나는 것이 아니며 많은 시간과 노력을 필요로 하기 때문에 적극적인 참여와 의지가 필요한데, 이처럼 재활운동 및 치료에 참여하려는 심리적 욕구가 재활동기이다[4]. 재활동기가 높으면 우울과 같은 부정적 정서를 경험하는 뇌졸중 환자도 더 재활을 이행하게 된다[5]. 뇌졸중 환자의 성공적인 재활을 위해서는 재활중재를 적극적으로 실시하는 것과 더불어 재활동기를 향상시킬 수 있는 간호중재가 제공되어야 할 것이다.
재활과정에서 뇌졸중 환자는 다양한 부정적 심리를 경험하고 이는 환자에게 여러 방면으로 부정적인 영향을 미친다. 환자, 가족, 의료인의 총체적인 팀 접근은 재활의 중요한 원칙이 되고 특히 사회적 지지의 중요성이 부각된다[6]. 사회적 지지는 뇌졸중 환자의 재활동기에 긍정적인 영향을 미칠 뿐만 아니라[6, 7] 건강 관련 삶의 질을 향상키기 때문에 사회적 지지를 향상시키는 것에 관심을 기울일 필요가 있다[8]. 한편, 뇌졸중은 완전 치유를 기대하기 어려운 질환으로서 질병과정 예후, 후천적 장애 등을 예측하기 어려우므로 질병에 대한 불확실성을 경험하게 된다[9]. 불확실성은 상황에 대한 충분한 실마리가 부족하여 상황이 적절하게 구조화될 수 없을 때 경험하는 인지적 상태로서[10] 질병과 관련된 상황 또는 사건들의 의미를 파악할 수 없는 것이다[11]. 뇌졸중 환자의 불확실성은 다가올 상황 특히 재발을 예측하기 어렵고, 정보가 부족하며 뇌졸중 관리가 복잡하기 때문에 유발되며[12] 국내 다른 만성질환을 가진 환자들과 비교했을 때 높은 편이고 질병에 부적응하는 요인이 될 수 있다[9]. 따라서, 뇌졸중 환자를 돌보는 의료인들은 환자가 인지하는 불확실성을 감소시키기 위한 노력을 할 필요가 있다.
한편, 사회적 지지와 불확실성의 관계를 연구한 기존 연구들을 살펴보면 사회적 지지는 암 환자나 혈액투석을 하는 환자와 같은 만성질환자에서 질병에 대한 불확실성을 감소시키는 역할을 하는 것으로 알려져 있다[11, 13, 14]. 암 환자를 대상으로 한 선행연구에서 사회적 지지는 불확실성을 개선시킬 뿐만 아니라[15, 16] 불확실성 개선을 통해 적응 또는 삶의 질을 향상시킨다. 즉, 사회적 지지가 암 환자의 적응이나 삶의 질을 향상시키는데 불확실성이 매개역할을 한다는 것이다[13, 16].
위에서 언급했듯이 뇌졸중 환자의 재활동기와 사회적 지지를 향상시키고 불확실성을 감소시켜야 하는 필요성이 제기되는 시점에서, 지금까지는 뇌졸중 환자의 질병과정에서 사회적지지와 불확실성이 각각 어떠한 역할을 하는지만 연구되었을뿐 암 환자나 혈액투석 환자의 경우처럼 사회적 지지와 불확실성 간에 어떤 관계가 있는지를 파악하고자 하는 시도는 드물었다. 또한 뇌졸중 환자의 재활동기를 향상시키는데 있어 불확실성이 어떤 영향을 미치는지에 대해서도 연구된 바가 없다. 사회적 지지와 재활동기와의 관계에 있어서 불확실성이 암 환자 대상의 연구에서와 같이[13, 16] 매개역할을 하는지에 대해서도 규명된 바가 없다. 뇌졸중 환자를 대상으로 이들 세 변수 즉 사회적 지지, 불확실성 그리고 재활동기 간의 관계를 파악하는 것은 뇌졸중 환자 관리를 위한 보다 구체적인 방향을 제시할 것으로 기대된다.
따라서 본 연구에서는 기존의 사회적 지지가 뇌졸중 환자의 재활에 긍정적인 영향을 미친다는 선행연구결과를 바탕으로 하여, 불확실성이 사회적 지지와 재활동기의 관계에서 매개효과를 보이는지를 분석하고자 한다. 본 연구의 결과는 추후 뇌졸중 환자의 재활동기를 향상시키기 위해 사회적 지지를 제공할 때 불확실성의 영향을 고려하는 것에 대한 근거를 제공하는데 도움을 줄 것이다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 뇌졸중 환자를 대상으로 사회적 지지가 재활동기에 미치는 영향을 확인하고 이 과정에서 불확실성의 매개효과를 확인하는 것이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
뇌졸중 환자가 지각하는 불확실성, 사회적 지지, 재활동기를 파악한다.
대상자의 특성에 따른 불확실성, 사회적 지지, 재활동기의 차이를 파악한다.
불확실성, 사회적 지지, 재활동기의 상관관계를 파악한다.
사회적 지지와 재활동기의 관계에서 불확실성의 매개효과를 파악한다.
3. 이론적 기틀
본 연구는 Mishel [11]의 불확실성 이론을 기반으로 하여 뇌졸중 환자를 대상으로 사회적 지지가 재활동기에 영향을 미치는데 있어 불확실성이 매개변수의 역할을 하는지를 검증하고자 한다. Mishell의 불확실성 이론은 환자가 어떻게 질병 관련자극을 인지적으로 처리하고 질병과정에서 의미를 구성하는지를 설명하는 이론이다. 질환을 경험하는 사람의 불확실성에 선행하는 요인인 자극의 틀(stimuli frame)은 증상의 규칙적이고 일관된 패턴, 사건의 친숙성(event familiarity)과 일치성(congruence) 등을 의미한다. 자극의 틀에 영향을 미치는 요인 중 하나인 구조제공자(structure provider)는 개인이 자극의 틀을 이해하고 해석하는데 도움을 주는 유용한 자원을 의미하며 사회적 지지가 이에 속한다. 구조제공자는 또한 불확실성을 감소시키는 것으로 제안되고 있다. 불확실성은 위험 또는 기회 인지되는 평가(appraisal)를 거쳐 적응에 이르게 된다.
본 연구에서는 불확실성 이론에서 구조제공자인 사회적 지지가 불확실성을 감소시키는데 영향을 미치고 불확실성이 적응에 이른다는 점에 착안하여 뇌졸중 환자가 인지하는 사회적지지가 불확실성을 감소시키고 이에 따라 환자의 재활동기가 향상되는지를 검증하고자 한다.
1. 연구설계
본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 사회적 지지, 불확실성, 그리고 재활동기를 파악하고 그 관계를 확인하기 위한 횡단적 서술적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 울산광역시 동강병원에서 2016년 9월에서 10월까지 입원 치료를 받고 있는 환자 중 Brain MRI 또는 CT를 통해 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중으로 진단을 받은 환자였다. 구체적인 선정기준은 만 19세 이상의 성인으로서 편마비이며 재활 치료중인 환자, 의사소통이 가능하며 인지기능 및 정신과적 문제가 없는 환자, 그리고 자발적으로 설문조사에 동의한 자로 하였다. 일과성 허혈 발작 환자 그리고 재활치료를 받지 않는 환자는 본 연구의 대상에서 제외하였다.
연구에 필요한 대상자 수는 G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 산출하였다. 회귀분석을 기준으로 효과크기는 중간수준(f2=0.16)으로 하였고, 유의수준 .05, 검정력 .80, 독립변수를 10개로 하였을 때 대상자 수는 총 113명이었다. 10개의 독립변수는 연령, 성별, 교육수준, 결혼상태, 의료보험 여부, 주돌봄 제공자, 진단 후 경과기간, 가족지지, 의료인지지 그리고 불확실성이었다. 효과크기는 Kim [7]의 연구에서 뇌졸중 환자의 재활동기에 대한 가족지지의 설명력이 .14로 보고되어 f2=(1−0.14)/0.14 로 산출하였다. 탈락률을 약 10%로 고려하여 총 124명을 본 연구의 표본크기로 산정하였으며 부적절하게 응답된 설문지를 제외하고 최종 123개의 설문지가 본 연구의 자료로 사용되었다.
3. 연구도구
1) 불확실성
불확실성은 질병과 관련된 상황 또는 사건들의 의미를 파악할 수 없는 것을 의미한다[11]. 불확실성 측정은 Mishel의 불확실성척도(Mishel's Uncertainty in Illness Scale, MUIS)를 Chung 등[17]이 원저자로부터 국문으로 번역, 사용하는 것을 승인받아 국문으로 번역한 도구를 번역자의 허가를 받은 후 이용하였다. 본 도구는 총 33문항으로 이루어졌으며 문항들은 증상, 진단, 치료, 예후 등에 대한 이해, 예측, 관리의 어려움과 관련정보 부족 등의 내용들로 구성되어 있다. 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’(1점)부터 ‘매우 그렇다’(5점)까지 5점 척도로 구성되어 있다. 점수는 최저 33점부터 최고 165점까지이며 점수가 높을수록 불확실성이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 Chung 등[17]의 부인암 환자를 대상으로 한 연구에서 Cronbach's α는 .85였고 본 연구에서 Cronbach's α는 .79였다.
2) 사회적 지지
Tae [18]가 암 환자 사회적 지지를 측정하기 위해 개발한 도구를 Kim [19]이 뇌졸중 환자에게 맞게 수정 ․ 보완한 도구를 사용하였다. 본 도구는 가족지지 8문항과 의료인지지 8문항으로 구성되어 있으며 각 문항은 ‘전혀 안 해주었다’(1점)부터 ‘항상 해주었다’(5점)까지 5점 척도로 구성되어 있다. 본 연구에서는 사회적 지지를 가족지지와 의료인지지로 구분하여 분석하였다. 점수는 각각 최저 8점부터 최대 40점까지이며 점수가 높을수록 지지 정도가 높은 것을 의미한다. Kim [19]의 연구에서 가족지지와 의료인지지의 신뢰도는 각각 Cronbach's α는 .87과 .90이었으며, 본 연구에서 가족지지와 의료인지지의 신뢰도는 각각 Cronbach's α는 .92와 .88이었다.
3) 재활동기
Han과 Lim [4]이 장애인의 재활동기를 측정하기 위해 개발한 도구를 Kim [20]이 뇌졸중 환자에게 적합하도록 수정 ․ 보완한 것을 사용하였다. 도구는 총 27문항으로 구성되어 있으며, 각 문항은 ‘전혀 아니다’(1점)부터 ‘매우 그렇다’(5점)까지 5점 척도로 구성되어 있다. 점수는 최저 27점부터 최대 135점까지이며 점수가 높을수록 재활동기가 높음을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .86이었으며 Kim [20]의 연구에서 Cronbach's α는 .87이었다. 본 연구에서 신뢰도 Cronbach's α
는 .87이었다.
4. 자료수집
자료수집은 울산광역시 동강병원에서 실시되었다. 병원 진료부와 간호부의 허가 하에 연구자가 직접 뇌졸중 환자가 입원하고 있는 병동의 의무기록을 조회한 후 선정기준에 적합한 대상자를 확인하였다. 이후 연구자가 직접 입원실로 찾아가 환자를 만나 연구에 대한 설명을 하였고 환자 및 법정대리인의 서면 동의서를 취득한 후 일대일 설문조사를 실시하였다. 설문지를 작성하는데 소요되는 시간은 15~20분 정도였다. 단, 편마비로 신체가 불편하거나 시력저하 등 직접 설문지를 작성할 수 없는 대상자는 연구자가 설문지를 직접 읽어주고 답변을 기록하였다. 자료수집을 위한 설문지에는 연령, 성별, 교육수준, 결혼상태, 의료보험 여부, 주돌봄 제공자, 그리고 진단 후 경과기간 등의 일반적 특성도 포함하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구를 위해 울산대학교 기관윤리심의위원회로부터 승인(IRB No: 1040968-A-2016-013)을 받았으며 자료수집대상병원의 허가를 받았다. 설문조사를 완료한 연구대상자에게는 입원생활용품을 제공하였다.
6. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 24 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 분석방법은 다음과 같다
불확실성, 사회적 지지 그리고 재활동기 정도는 평균과 표준편차를 산출하였다.
대상자의 특성에 따른 불확실성, 사회적 지지 그리고 재활동기의 차이는 t-test와 ANOVA로 분석하였고 사후 검증은 Scheffé test를 실시하였다.
불확실성, 사회적 지지, 그리고 재활동기의 상관관계를 파악하기 위하여 피어슨 상관관계분석을 실시하였다.
불확실성의 매개효과를 확인하기 위해 Baron과 Kenny [21]가 제시한 방법에 따라 다중회귀분석을 실시하였고 매개효과의 유의성은 Sobel test로 확인하였다.
1. 대상자의 불확실성, 사회적 지지, 재활동기
대상자의 불확실성은 평균 93.55점이었으며 최저 59점부터 최대 115점까지 분포하였다. 사회적 지지 중 가족지지 정도는 40점 만점에 평균 34.61점, 그리고 사회적 지지 중 의료인지지 정도는 40점 만점에 평균 28.52점으로 가족지지가 의료인지지에 비해 높았다. 대상자의 재활동기는 평균 102.85점이었다(Table 1).
Table 1
Descriptions of Uncertainty, Social Support, and Rehabilitation Motivation (N=123)
2. 대상자의 특성에 따른 불확실성, 사회적 지지, 재활동기
대상자의 불확실성은 진단 후 경과기간에 따라 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(F=3.23, p=.043). 그러나 사후 검증에서 진단 후 6개월 미만 집단, 6개월 이상 18개월 미만 집단, 그리고 18개월 이상 집단을 각각 두 집단씩 비교한 결과에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.
사회적 지지 중 가족지지는 결혼상태, 의료보험 여부, 그리고 주돌봄 제공자에 따라 유의한 차이를 보였다. 기혼집단이 이혼/사별/별거 집단에 비해 가족지지가 높았으며(t=2.08, p=.039), 의료보험이 있는 대상자가 의료보호 대상자에 비해 가족지지가 높았고(t=4.37, p<.001), 주돌봄 제공자가 배우자인 경우 가족지지가 높았다(F=4.49, p=.013). 사회적지지 중 의료인 지지는 연령, 결혼상태, 그리고 의료보험여부에 따라 유의한 차이를 보였는데 연령대가 65~74세 집단(F=4.71, p=.011), 기혼집단(t=2.83, p=.005) 그리고 의료보험집단(t=3.86, p<.001)의 의료인지지가 높았다.
재활동기는 연령, 결혼상태, 의료보험 여부, 주돌봄 제공자, 그리고 진단 후 경과기간에 따라 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 연령이 65~74세인 집단(F=4.23, p=.017), 기혼집단(t=3.94, p<.001), 의료보험 집단(t=2.63, p=.013), 주돌봄 제공자가 배우자인 집단(F=9.79, p<.001)의 재활동기 점수가 높았다. 한편, 진단 후 경과기간의 경우 사후 검증에서 각각 두 집단씩 비교한 결과에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.
한편, 성별과 교육수준에 따른 불확실성, 사회적 지지, 그리고 재활동기 점수의 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2).
Table 2
Relationship between General Characteristics and Uncertainty, Social Support, and Rehabilitation Motivation (N=123)
3. 대상자의 불확실성, 사회적 지지, 재활동기 간의 상관관계
불확실성과 유의한 상관관계를 보이는 변수는 사회적 지지 중 가족지지(r=−.21, p=.018)와 재활동기(r=−.30, p=.001)였다. 한편, 재활동기는 사회적 지지, 즉 가족지지(r=.58, p<.001) 및 의료인지지(r=.38, p<.001)와도 유의한 상관관계를 보였다(Table 3).
Table 3
Relationship among Uncertainty, Social Support, and Rehabilitation Motivation (N=123)
4. 사회적 지지와 재활동기의 관계에서 불확실성의 매개효과
Baron과 Kenny [21]가 제시한 방법에 따라 3단계에 걸쳐 불확실성의 매개효과를 확인하였다. 우선 사회적 지지와 불확실성의 연관성을 확인하였고(Model 1), 다음으로 사회적 지지와 재활동기의 연관성을 확인하였다(Model 2). 마지막으로 사회적 지지, 그리고 불확실성과 재활동기와의 연관성을 검토하여 사회적 지지가 재활동기에 미치는 영향력이 유의하지 않은지 또는 유의하지만 이전 단계보다 영향력이 감소하였는지를 확인하였다(Model 3)(Table 4). 매개효과가 성립하기 위해서는 첫째, Model 1에서 사회적 지지가 불확실성에 유의한 영향을 미쳐야 하고 둘째, Model 2에서 사회적 지지가 재활동기에 유의한 영향을 미쳐야 하며 셋째, Model 3에서 불확실성이 재활동기에 유의한 영향을 미쳐야 한다. 일반적 특성 중 불확실성이나 재활동기 점수의 유의한 차이를 보였던 변수들 즉, 연령, 결혼상태, 의료보험 여부, 주돌봄 제공자, 그리고 진단 후 경과기간은 통제하였다.
Table 4
Mediating Effect of Uncertainty on the Relationship between Social Support and Rehabilitation Motivation
분석 결과 사회적 지지 중 의료인지지는 모든 단계에서 유의한 관계를 보이지 않았다. 사회적 지지 중 가족지지의 경우 Model 1에서 불확실성에 유의한 영향을 미쳤으며(β=−.28, p=.025) Model 2에서 재활동기에도 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(β=.44, p<.001). 또한 Model 3에서 불확실성은 재활동기에 유의한 영향을 미쳤으며(β=−.18, p=.011) 가족지지는 유의한 영향을 미쳐 완전매개효과가 있다고 할 수는 없지만 Model 2에 비해 그 영향이 작아져(β=.39, p<.001) 불확실성이 부분매개효과를 보이는 것으로 나타났다(Figure 1). 한편, 가족지지와 재활동기의 관계에서 불확실성의 부분매개역할이 유의한지 확인하기 위해 Sobel test [21]를 실시하였다. 그 결과 불확실성의 부분매개효과는 유의하지 않았다(Z=1.63, p=.103).
뇌졸중 환자의 생존 후 경험은 ‘불확실성의 일상을 살기 위해 애쓰기’[22]라고 할 정도로 불확실성은 뇌졸중 환자의 재활에 있어 반드시 다뤄져야 할 개념이다. 뇌졸중 환자는 재발, 증상, 위험요인 관리, 관리 자원 등에 대한 불확실성을 보고하며 이러한 불확실성은 재발예측의 어려움, 정보 부족, 그리고 뇌졸중 후 관리의 복잡성에 기인한다[12]. 이는 불확실성의 4가지 주요 요소 즉 모호성, 정보 부족, 복잡성, 그리고 예측 불가성[13]과 일치하는 것이다. 실제로 본 연구에서 측정한 뇌졸중 환자의 불확실성 정도는 93.6점으로 항암화학요법을 받는 부인암 환자의 95.5점[17]보다는 약간 낮았지만 뇌졸중 환자가 인지하는 불확실성이 치료중인 암 환자가 인지하는 불확실성과 유사한 정도라고 가늠해 볼 수 있다. 지금까지 수행된 국내외 연구를 보면 암 환자나 혈액투석 환자를 대상으로 불확실성과 사회적 지지, 기능상태, 적응, 삶의 질 등과의 관계를 파악하여 불확실성이 이들 질환에서 어떤 역할을 하는지를 규명하고자하였다[14, 15, 16, 17]. 그러나 뇌졸중 환자의 불확실성에 대한 연구는 환자 및 돌봄제공자의 불확실성 경험[12, 22, 23] 위주로서 그 중요성에 비해 상대적으로 관련 개념들 간의 관계 연구가 많이 이루어지지 않았다. 최근 국내에서도 뇌졸중 환자의 불확실성에 관심을 가지고 연구가 이루어지고 있는데 불확실성과 삶의 질[9] 또는 자기관리[24]는 부적 상관관계가 있음이 보고되었다. 본 연구에서도 불확실성은 독립적으로 재활동기를 낮추는 유의한 영향요인으로 밝혀져 기존 연구들[9, 24]과 일관된 결과를 보여주고 있었다. 앞으로도 뇌졸중 환자를 대상으로 불확실성이 재활동기뿐만 아니라 다양한 건강결과 영역에서 어떠한 역할을 하는지를 연구할 필요가 있다.
기존의 연구동향에서 더 나아가 본 연구에서는 가족지지와 의료인지지가 뇌졸중 환자의 재활동기에 영향을 미치는데 있어 불확실성의 매개효과를 검증하고자 하였는데, 불확실성 변수가 회귀모델에 투입됨으로써 가족지지의 영향력이 감소하여 불확실성은 부분매개효과를 보여주긴 하였으나 그 효과가 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다. 즉, 본 연구결과는 높은 가족지지가 직접적으로 재활동기를 향상시킴을 보여주긴 했지만 높은 가족지지로 인해 불확실성이 감소됨으로써 재활동기가 향상됨을 보여주지는 못하였다. 부인암 환자를 대상으로 사회적 지지와 적응 사이의 매개요인으로서의 불확실성을 연구한 Mishel과 Braden [13]은 사회적 지지의 주요 기능이 상호작용을 통해 환자가 상황을 명확하게 하는 기회를 제공하는 것이며 이렇게 상호작용을 서로 공유하는 것이 심리적 디스트레스를 조절한다고 하였다. 사회적 지지는 질병 과정의 다양한 시점에서 적응을 하는데 직간접적으로 영향을 미치며 불확실성은 매개요인으로서 작용하였다. 국내 혈액투석 환자를 대상으로 사회적 지지와 불확실성 그리고 안녕감 간의 관계를 경로분석한 결과[14]에서도 사회적 지지가 불확실성을 통해 안녕감에 유의한 영향을 미치며 불확실성은 사회적 지지와 안녕감 사이에서 유의한 매개효과를 보이고 있었다. 그러나 본 연구에서는 이와 같은 경로가 통계적으로 유의하지 않은 것으로 드러나 추후 반복연구의 필요성을 시사하고 있다. 특히, 질병 과정에 따라 진단기, 치료기, 그리고 치료 이후 안정기의 사회적 지지와 불확실성의 관계가 다를 수 있어[13] 각 시기별로 사회적 지지, 불확실성, 그리고 재활동기의 관계가 검증되어야 할 필요가 있다. 본 연구에서 대상자의 불확실성 점수는 진단 후 경과기간이 6개월 미만 또는 18개월 이상 집단에 비해 6개월 이상 18개월 미만인 집단이 가장 높아 치료초기단계 또는 질병기간이 짧을수록 불확실성의 지각이 높다는 보고[14, 25]와는 차이가 있었다. 한편, 대상자 수는 진단 후 6개월 미만이 80%를 차지하고 있어 질병의 각 시기별 대상자 수가 고르게 분포하지 못하였다. 진단 후 경과기간이 통계적으로 통제되긴 하였지만, 추후 연구에서는 진단 후 경과기간이 비교적 동질한 뇌졸중 환자를 대상으로 각각 불확실성의 매개효과를 검증해 볼 필요가 있다.
본 연구의 회귀분석 결과를 보면 사회적 지지와 불확실성은 유의한 관계를 나타내었다. 가족지지는 불확실성에 유의한 영향을 미치는 요인으로서 기존의 암 환자를 대상으로 사회적 지지와 불확실성 간의 관계가 유의함을 보여주었던 연구들[15, 16]과 일관됨을 확인하였다. 사회적 지지를 통한 상호작용은 주어진 상황의 긍정적인 측면에 보다 집중하도록, 또는 통제력 상실에 대한 인지를 감소시키고 상황을 해석하도록 돕는다[13]. 그러나 본 연구에서 의료인지지는 가족지지와 달리 불확실성과 유의한 연관성을 보이지 않았고 점수 또한 가족지지보다 낮았다. 이는 Kim과 Choi [14]가 보고한 바와 유사하게 의료인이 제공하는 정보 및 정서적 지지가 대상자의 요구를 제대로 파악하여 이루어졌는지, 그리고 대상자가 인지하는 불확실성을 감소시킬 만큼 정보가 충분히 잘 전달되었는지를 파악할 필요가 있음을 의미할 수 있다. 의료인은 대상자 중심의 정보를 제공할 필요가 있고 정보제공 후 대상자 이해도 확인 등을 통해 의료인과 대상자 사이의 상호의사소통이 원활히 이루어 졌는지 확인이 필요하다.
본 연구에서 가족지지와 불확실성은 각각 독립적으로 재활동기에 유의한 영향을 미치고 있었다. 국내 연구를 보면 뇌졸중 환자의 재활동기는 스트레스나 우울과 같은 정서적 요인보다 가족, 친구, 의미있는 타인 등의 지지와 더 큰 연관성을 보이고 있다[6, 7]. 국외연구에서도 가족지지의 중요성을 강조하고 있다. Villain 등[26]은 경증 뇌졸중으로 병원에 입원한 직후 가족과 친구에 의한 정신적 격려가 추후 환자의 우울을 감소시키고 일상생활활동을 증진시키며 가족지지에 중점을 두는 치료전략이 추후 보다 긍정적인 결과를 가져올 수 있다고 하였다. 이는 비단 급성기 뇌졸중 환자에게만 적용되는 것은 아니다. Kim 등[27]은 건강 관련 지식과 자기효능감이 뇌졸중 환자의 건강 관련행위에 대해 매개효과가 있는지를 분석하였는데 대상자는 입원치료가 끝나고 퇴원한 환자들이었다. 연구결과 건강 관련지식과 자기효능감은 다양한 요인들 중 오직 가족 동거여부만이 건강 관련행위에 영향을 미치는 것을 매개하는 것으로 나타났다. 즉, 가족과 동거하는 뇌졸중 환자일수록 건강 관련지식과 자기효능감에 의해 건강행위실천이 더욱 강화될 수있었다. 가족 동거가 가족지지와 동일한 개념은 아니지만 가족이 뇌졸중 환자에게 긍정적인 영향을 미침으로써 결국 건강행위실천을 높이는 것으로 볼 수 있다. 국내외 연구결과를 종합해 보면 뇌졸중 환자의 질병과정에서 가족지지는 긍정적인 건강결과를 이끌어내는데 필수적이다.
한편 본 연구에서 의료인지지는 재활동기와 유의한 상관관계를 보이기는 했으나 회귀분석 모델에서는 재활동기에 영향을 미치지 않았고 국내 선행연구[7]에서도 같은 결과를 보여주고 있다. Villain 등[26]도 가족지지와 달리 의료인의 정신적 격려나 관심은 뇌졸중 환자의 건강결과에 효과가 없었다고 보고하면서 의료인의 역할은 환자의 사회적 네트워크에서 발생하는 지지의 역할을 이해하는 것이라고 하였다. 뇌졸중 환자의 재활동기에 대한 질적 연구결과를 보면 의료인으로부터 받은 정보가 동기부여가 된다고 하는 반면, 의료인이 충분한 정보를 주고 있지 않으며 의료인의 의사결정에 대해 거부당할까봐 말을 못하는 경우도 있고 의료인들마다 서로 다른 메시지를 환자에게 주거나 다른 환자들과 악의적으로 비교한다고 말한다는 보고도 있다. 이는 의료인의 행위가 재활동기에 긍정적인 영향을 줄 수도 있고 부정적인 영향을 줄 수도 있다는 의미이다[28]. 이와 같은 결과를 토대로 의료인의 정보제공과 정서적 지지가 뇌졸중 환자의 재활에 효과적이기 위해서는 의료인 각각의 개별적인 지지를 하는 것보다는 팀접근 방식의 체계적 지지 프로그램을 개발하여 일관적이고 환자의 성향과 요구에 맞는 서비스를 제공할 필요가 있다.
본 연구는 일 병원에 입원중인 뇌졸중 환자만을 대상으로 하였기 때문에 연구결과를 일반화하기에는 무리가 있다. 또한, 질병의 중증도 즉 이차뇌졸중 발생 여부나 환자의 기능수준을 통제하지 못하였기 때문에 연구결과를 해석하는데 다소 제한이 있을 수 있다. 특히 뇌졸중 후 경과 기간을 급성기, 아급성기, 만성기 환자로 구분하거나 연구대상자 집단을 동질하게 선정하는 것과 같은 보다 민감한 통제방법을 사용하지 못하여 불확실성의 매개효과나 의료인 지지의 영향력이 제대로 검증되지 않았을 수 있다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 국내 뇌졸중 환자의 재활 관련 연구에서 불확실성 개념이 거의 다루어지지 상황에서 뇌졸중 환자의 불확실성 정도를 파악하였고, 사회적 지지가 재활동기에 긍정적인 영향을 미치는데 있어서 불확실성의 매개효과를 검증하고자 시도하였다. 비록 불확실성의 부분매개효과가 통계적으로 유의하지는 않았지만 이론을 기반으로 사회적 지지, 불확실성, 그리고 재활동기의 관계를 파악하여 뇌졸중 환자 재활 중재의 이론적 토대를 마련하기 위한 기초 자료를 제공한다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.
본 연구는 사회적 지지가 뇌졸중 환자의 재활동기에 영향을 미치는 과정에서 불확실성의 매개효과를 확인하고자 시도되었다. 그 결과 불확실성은 재활동기에 부정적인 영향을 미치면서 가족지지가 재활동기에 미치는 긍정적인 영향을 감소시켜 부분매개효과를 보이는 것으로 나타났으나 그 효과는 유의하지 않았다. 그러나 불확실성과 가족지지는 각각 재활동기에 유의한 영향을 미침으로써 가족지지를 증진시키고 불확실성을 낮출 때 재활동기를 향상시킬 수 있음을 확인하였다.
본 연구의 결과를 토대로 다음과 같이 제언한다.
첫째, 보다 많은 기관에 재원하고 있는 뇌졸중 환자를 대상으로 한 반복연구를 제언한다.
둘째, 진단 후 경과기간, 중증도 그리고 기능수준에 따라 환자집단을 구분하여 불확실성의 효과를 집단 별로 반복연구하고, 또한 집단을 서로 비교하는 연구를 제언한다.
셋째, 뇌졸중 환자의 재활동기를 높이기 위해 가족 지지를 향상시키고 불확실성을 감소시키기 위한 중재를 개발하고 효과를 검증하는 연구를 제언한다.
넷째, 사회적 지지와 재활동기뿐만 아니라 만성질환자에게 의미 있는 변수들을 활용하여 불확실성의 효과를 검증하는 이론검증 연구를 수행할 것을 제언한다.
이 논문은 제1저자인 정희경의 석사학위논문을 수정하여 작성한 것임.
This study is a revision of the master's thesis of Hee-Kyoung Jeong, the first author.
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