1. 연구의 필요성

관상동맥질환은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 막히면서 심장근육에 충분한 혈액공급이 이루어지지 않아 문제가 생기는 허혈성 심질환으로 협심증과 심근경색이 대표적이며 재발과 돌연사의 위험이 높은 만성질환이다[1]. 2015년 우리나라의 관상동맥질환 진료인원은 약 86만명으로 2011년부터 2015년까지 연평균 3.3%씩 꾸준히 증가하는 것으로 나타나 국민의 건강을 크게 위협하는 질환으로 알려져 있다[2]. 관상동맥질환 이환 후 경피적 관상동맥중재술을 시행 받은 후에도 혈전 예방을 위해 지속적으로 항혈소판제를 복용해야 하고 6개월 이내 재발률이 30% 이상이며, 재발 시 사망률은 원발 시보다 2~3배 증가하는 것으로 나타나[3] 발병 이전부터 수정 가능한 위험요인을 조절하고 관리하는 것이 무엇보다 중요하다.

관상동맥질환에 있어 대표적인 INTERHEART 연구는[4] 52개국의 3만여 명을 대상으로 한 환자-대조군 연구로, 흡연, 고혈압/당뇨, 식습관, 신체활동 뿐 아니라 심리사회적 요인과 심근경색의 관련성을 도출하였고, 관상동맥질환의 위험요인과 관련해서 몇 가지 중요한 시사점을 제공해주었다. 첫째, 공존하는 위험요인들이 많아질수록 관상동맥질환의 위험은 개별 위험요인의 합보다 더 크게 증가하므로 대사증후군 예방과 생활습관 개선은 관상동맥질환의 중요한 예방요인이라는 것이다[4]. 대사증후군은 고지혈증, 고혈압, 당뇨와 같은 전통적인 관상동맥질환 위험요인들과 복부비만의 집합체로[5] 관상동맥질환의 위험률과 사망률을 증가시킬 뿐 아니라[6], 이로 인한 질병 부담과 경제적 부담을 가중시키기 때문에 전 세계적으로 중요한 공중보건 문제로 여겨지고 있다[7]. 이에 대한 생활습관의 영향을 구체적으로 살펴보면, 심근경색증의 위험도는 고혈압일 때 1.9배, 당뇨일 때 2.4배로 높아지고, 생활습관 변인인 현재 흡연이 더해지면 13배, 지질 이상이 합쳐지면 42.3배, 복부비만까지 더해지면 심근경색증의 위험도가 80배까지 기하급수적으로 높아졌다[4]. 대사증후군이 관상동맥질환을 촉발하는 데 대해 기전이 정확히 밝혀진 것은 아니지만 인슐린 저항성과 복부비만이 주요 요인으로, 인슐린 저항성이 고인슐린혈증과 고혈당을 유발하여 결국 죽상경화증을 발생시키고, 복부비만이 고혈압과 이상지질혈증을 일으키는 것으로 제기되는 만큼[6] 매일의 생활습관 교정을 통한 인슐린 저항성과 복부비만의 조절이 필요하다. 둘째, 관상동맥질환 위험이 있는 인구의 1/3 정도가 주요 생활사건, 삶에 대한 통제 부족, 우울 등과 같은 심리사회적 요인을 가지고 있었으므로 신체의 건강과 생활습관 변인 못지않은 심리사회적 요인의 중요성을 도출하였다[4]. 특히 심리사회적 위험요인이 다른 위험요인들이 모두 통제된 상태에서도 관상동맥질환 발생 위험을 32.5% 상승시킨다는 결과는 대사증후군이 생활습관에 의해 영향을 받는 상황을 보여주는 것에 그치지 않고 심리사회적 요인에 의한 영향 역시 관상동맥질환 위험요인으로 배제하지 말고 함께 관리해야 함을 보여준다. 대사증후군은 나쁜 생활습관이나 스트레스를 받는 심리사회적 요인에 의해 발생하게 되므로[8] 생활습관과 심리사회적 요인은 대사증후군과 관상동맥질환 모두에 선행하는 요인으로도 볼 수 있다. 하지만, 우리나라 성인의 대사증후군 유병률이 18.86%로 5명 중 1명이 해당된다는 사실을 고려할 때[9] 생활습관과 심리사회적 요인이 어떤 상호작용을 하여 대사증후군이 진행하는지, 나아가 관상동맥질환과 같은 질환이 발생하는지를 파악하는 것이 임상적으로 매우 중요하다.

생활습관은 관상동맥질환의 일차적 발생이나 재발에 있어 중요한 요인이나 생활습관 개선 노력은 기대보다 매우 낮은 것으로 알려져 있다[10]. 이에 대사증후군과 생활습관 요인과의 관계를 규명하여 지속적인 생활습관 개선을 유도해야 하지만, 전향적 연구가 아닌 이상 진단 이전의 생활습관을 정확히 파악하기 어려워 관련 연구가 많지 않은 것이 사실이다. 따라서 생활습관이 대사증후군에서 관상동맥질환으로의 이환을 어느 정도 예방하는지에 대해서는 아직 명확하게 알려져 있지 않다[11]. 또한, 이전 연구들에서는 다양한 생활습관 요인을 단편적인 부분으로 파악하거나 측정기준과 방법이 서로 달라 일관된 결과 해석과 중재방안 제시에 한계점이 있다[12]. 특히, 생활습관은 흡연, 해로운 음주, 신체활동 부족, 불균형적인 식습관, 스트레스 등의 여러 요인으로 정의되는데 반해, 실제로 프로그램화 된 중재의 개발이나 적용효과에 관한 연구는 생활습관을 통합적으로 포괄하지 않아 생활습관 개선의 영향이라 통칭할 만한 효과가 명확하지 않았다[13]. 따라서, 대사증후군이 관상동맥질환으로 발전하고 진행하는데 있어 생활습관과의 조절효과를 파악한다면 생활습관 개선에 대한 인식을 향상시키고 지속적인 개선행위를 유도할 수 있을 것으로 보인다.

한편, ‘부정적 정서’와 ‘사회적 억제’를 특징으로 하는 안정적 기질의 성격인 D유형 성격[14] 또한 관상동맥질환 연구에서 관심 있게 살펴보아야 하는 변수이다. 이 성격 유형의 대상자는 불안과 우울, 스트레스에 대한 취약성이 증가하고, 전통적 위험요인을 통제한 상태에서도 관상동맥질환의 이환율이 4배 상승하였고, 질병 예후에서도 부정적인 건강결과가 31.6% 높아지는 것으로 나타났다[14, 15]. 이에 관상동맥질환 고위험 환자들에 대한 조기 사정에서 D유형 성격을 포함시켜야 하고, 성격유형에 따른 중재전략이 필요함을 강조하고 있다[14, 16]. 특히 D유형 성격은 생리적, 행동적 기전의 두 가지 경로를 통해 관상동맥질환에 영향을 미치므로 대표적 위험요인인 대사증후군과의 관련성을 파악할 필요가 있으나, 쉽게 변하지 않는다는 성격 유형의 특성 때문에 중재적 접근이 어려운 것이 사실이다[16]. 따라서 직접적인 중재연구를 찾기는 힘들었으나 성격변화를 위한 중재가 불가능하다면 관상동맥질환 예방을 위해 성격유형별로 맞춤형 중재를 제공하여 심리사회적 측면의 질환예방법으로 활용할 수 있을 것으로 제안되고 있다[17].

이와 같이 생활습관과 D유형 성격은 관상동맥질환의 위험요인으로서 단기간에 변화될 수 있는 요인이 아니어서 장기적인 계획하에 간호중재 방안이 마련되어야 하고, 대사증후군의 위험을 가진 대상자들에게 구체적인 생활습관이나 성격조절과 관련된 대처방안 마련이 이루어져야 한다. 따라서, 생활습관과 D유형 성격이 대사증후군의 관상동맥질환으로의 이환에 있어 조절작용을 하는지를 규명하여, 생활습관이나 성격유형의 변화를 위한 간호중재를 마련하는데 기초자료를 제공하고자 본 연구를 시도하였다.

2. 연구목적

본 연구는 관상동맥질환자를 대상으로 대사증후군과 관상동맥질환 중증도의 관계에서 생활습관과 D유형 성격의 조절효과를 파악한다.

1. 연구설계

본 연구는 대사증후군과 관상동맥질환 중증도의 관계에서 생활습관과 D유형 성격의 조절효과를 파악하기 위한 서술적 상관관계 연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 부산소재 고신대학교병원의 심장내과 외래에 등록된 대상자를 편의 표출하였으며, 20세 이상의 성인 환자로 하였다. 구체적인 대상자 선정기준은 a) 최근 1년 이내에 경피적 관상동맥조영술을 시행받고 관상동맥질환으로 진단받은 자 중 재발 병력이 없는 외래진료 환자, b) 인지기능 및 의사소통에 문제가 없고 글을 읽고 이해할 수 있는 자, c) 연구의 목적과 방법을 이해하고 연구에 참여에 동의한 자이다. 대상자의 진단 시기를 1년 이내로 제한한 것은 기억의 편향을 최소화하기 위함이며, 재발 병력 대상자를 제외한 이유 역시 본 연구가 회상에 기반하여 설문을 작성하게 한 연구이므로 처음 진단을 받기 전의 기억과 첫 진단과 재발 진단사이의 기억이 혼돈될 가능성을 배제하기 위함이었다. 제외기준은 동반질환이 있거나(예, 당뇨) 동반질환이 있더라도 대사증후군과 관련 없는 질환(예, 근골격계 질환)을 가진 경우이다. 연구의 목적을 달성하기 위한 표본의 크기는 기존에 관련연구[15, 17]를 토대로 중간정도의 효과크기로 설정하였고, G*Power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 유의수준 .05, 효과크기 .15, 검정력 .80, 독립변수를 6개(생활습관 변인의 하위영역을 독립변수로 투입할 경우로 추산)로 하였을 때 표본 수는 98명이 산출되었다. 본 연구에서는 111명의 대상자를 확보한 후 자료수집을 종료하였다. 도출된 표본 수 보다 약 15% 추가로 대상자를 확보한 이유는 임상자료의 부재, 설문자료의 불충분 가능성 등을 염두에 두었기 때문이나, 실제 탈락이나 불충분 자료는 없었다. 이에 본 연구에 포함된 111명의 대상자 사례 수와 예측변수 수 2개, 검정력에 표시된 값을 토대로 효과크기를 계산한 결과, 본 연구의 효과크기는 .11로 적은 효과에서 중간 효과 사이의 값인 것으로 나타났다.

3. 연구도구

4. 자료수집

설문자료의 경우 고신대학교병원 심장내과의 외래 진료 환자 중 본 연구의 기준에 적합한 대상자에 대해 연구자가 직접 면담하며 자료를 수집하였다. 생활습관과 D유형 성격은 관상동맥질환을 진단받기 전 자신의 상태를 회상하여 작성해야 한다는 사실을 대상자에게 미리 알려주었고 설문지에도 이런 유의 사항을 굵은 글씨체와 형광펜으로 표시해 대상자가 확인하게 하였다. 또한 설문지 작성 중 그리고 작성 후에도 관상동맥질환 진단 전의 자신의 상태에 대해서 작성한 것이 맞는지 재차확인하였다. 타인의 방해를 받지 않는 조용하고 밝으며 분리된 공간에서 일대일로 대상자에게 설문지를 배부하고 대상자가 직접 기입하는 방식으로 진행하였다. 문항에 의문을 가지는 경우에는 자세한 설명을 해주었고, 대상자가 원하는 경우 연구자가 직접 설문 내용을 구두로 읽어주는 방식으로 자료를 수집하였고, 완료된 설문지는 연구자가 직접 수거하였다. 의무기록내용의 수집은 연구자가 직접 수행하였고, 자료수집기간은 2016년 12월부터 2017년 2월까지였다.

5. 자료분석

수집한 자료는 SPSS/WIN 22.0 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다.

6. 윤리적 고려

연구대상자의 윤리적 측면을 보호하기 위해 본 연구는 부산광역시, 고신대학교병원 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인(IRB No. KUGH. 2016-11-028) 이후 이루어졌다. 연구목적과 내용에 대해 충분한 시간을 갖고 참여를 결정하도록 하였고 연구참여에 동의한 대상자라도 언제든지 참여를 중단할 수 있으며, 참여거부가 치료과정에 어떠한 영향도 미치지 않을 것임을 설명하였다. 또한 연구대상자의 의무기록 열람은 본 연구자에 의해서만 이루어질 것이고, 작성 및 수거된 설문지는 본 연구자가 관리하고 연구 종료 후에는 폐기처분 할 것을 설명하여 이에 동의한 대상자에 한해 조사를 수행하였다.

1. 대상자의 인구사회학적, 질병 관련 특성에 따른 대사증후군과 관상동맥질환 중증도

본 연구대상자의 인구사회학적, 질병 관련 특성 특성에 따른 대사증후군과 관상동맥질환 중증도는 Table 1과 같다. 대상자 중 남성이 59명(53.2%)으로 여성 52명(46.8%)보다 많았고, 연령은 평균 63.78±10.98세로 60대 이상의 대상자가 전체의 64.8%를 차지했다. 심질환 가족력이 없는 대상자가 93명(83.8%)이었다. 진단명은 협심증이 40명(36.1%), 동반질환이 없는 대상자가 37명(33.3%)이었다. 인구사회학적 특성에 따른 대사증후군 유무는 동반질환 수(χ²=18.63, p<.001)를 제외하고는 모두 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 동반질환이 없는 대상자들은 대사증후군이 없는 경우가 많았고, 동반질환을 2개이상 가진 집단에서는 대사증후군 발생이 높았다. 관상동맥질환 중증도는 대상자 특성 중 진단명, 동반질환에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 진단명에서는 acute coronary syndrome 집단이 평균 1.79±0.83점으로 협심증 집단 평균 0.40±0.63점 보다 유의하게 높았다(t=−9.78, p<.001). 동반질환이 없는 집단의 중증도는 0.78±0.75점이었으나 1개를 가진 집단은 1.55±1.08, 2개 이상을 가진 집단은 1.50±0.92로 유의하게 높아지는 것으로 나타났다(F=7.58, p<.001).

Table 1
Metabolic Syndrome and Severity of Coronary Artery Disease according to Participants' Characteristics (N=111)

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2. 대상자의 대사증후군, 생활습관, D유형 성격과 관상동맥질환 중증도

대사증후군 대상자는 전체 대상자 111명 중 61명(55.0%)이고 대사증후군 점수는 5점 만점에 평균 2.86±1.38점이었다. 생활습관은 144점 만점에 평균 82.41±17.60점이었고, D유형 성격 대상자는 32명(28.8%)이었다. 유의한 관상동맥 협착이 있는 혈관의 수는 1개인 경우가 43명(38.7%)으로 가장 많았고, 관상동맥질환 중증도는 3점 만점에 평균 1.29±1.01점이었다(Table 2).

Table 2
Degree of Metabolic Syndrome, Lifestyle, Type-D Personality and Severity of Coronary Artery Disease of Participants (N=111)

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3. 대사증후군, 생활습관, D유형 성격과 관상동맥질환 중증도의 상관성

대사증후군, 생활습관, D유형 성격, 관상동맥질환 중증도 사이의 상관관계는 Table 3과 같다. 대사증후군이 있는 경우(r=.23, p=.014), D유형 성격인 경우(r=.49, p<.001) 관상동맥질환 중증도는 높아졌다. 관상동맥질환 중증도와 생활습관은 유의한 음의 상관관계를 보였다(r=−.54, p<.001).

Table 3
Correlation among Metabolic Syndrome, Lifestyle, Type-D Personality and Severity of Coronary Artery Disease (N=111)

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4. 대사증후군과 관상동맥질환 중증도의 관계에서 생활습관과 D유형 성격의 조절효과

1) 생활습관의 조절효과

대사증후군과 관상동맥질환 중증도에서 생활습관의 조절효과는 Table 4와 같다. 첫 번째 회귀분석에서 독립변수인 대사증후군 여부는 관상동맥질환 중증도에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(β=.26, p=.006). 조절변수인 생활습관을 투입한 두 번째 회귀분석에서도 생활습관은 관상동맥질환 중증도에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(β=−.51, p<.001). 세 번째 회귀분석에서 독립변수와 조절변수의 상호작용항은 관상동맥질환 중증도에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타나(β=−.22, p<.001), 생활습관은 조절효과가 있는 것으로 나타났다(Figure 1). 즉, 아래의 회귀식에 따르면, 관상동맥질환 중증도는 대사증후군이 없는 경우 ‘1.24–0.03*(생활습관)’의 영향을 받는 것에 비해 대사증후군이 있는 경우에는 ‘1.54–0.06*(생활습관)’의 영향을 받는 것으로 나타나 생활습관의 조절효과가 입증되었다(Table 4).

Figure 1
Moderating effect of lifestyle and type-D personality on the relation between metabolic syndrome and severity of coronary artery disease.

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Table 4
Moderating Effects of Lifestyle and Type-D Personality on the Relation between Metabolic Syndrome and Severity of Coronary Artery Disease (N=111)

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회귀식; 관상동맥 중증도=1.24+0.30*(대사증후군)-0.03*(생활습관)-0.03*(대사증후군*생활습관)