본 연구는 혈액투석 환자의 고인산혈증 발생에 관한 영향을 주는 관련요인을 파악하여 혈액투석 환자의 고인산혈증 예방에 효과적인 간호중재 프로그램 개발에 기초자료를 제공하기 위해 시도되었다. 본 연구에서 혈액투석 환자의 고인산혈증 발생에 영향을 주는 관련요인을 분석하기 위해 고인산혈증 여부를 조사한 결과, 혈액투석 환자 총 129명 중 고인산혈증으로 나타난 환자는 71명(55%), 혈중 인의 전체 평균은 5.59±1.38 mg/dL로 나타났다. 이는 인의 정상수치 3.5~5.5mg/dL보다 높은 상태로 외래 혈액투석 환자를 대상으로 인 수치를 조사한 선행연구에서도 유사한 결과가 나타났다[3]. 이와 같이 혈액투석 환자들에게 고인산혈증이 높게 나타나는 이유는 신기능이 감소함에 따라 음식으로 섭취한 인이 배출되지 못하고 혈중에 축적되어 나타나는 결과로[18], 고인산혈증은 연부조직과 혈관의 석회화를 야기하고 혈관의 석회화는 심혈관계 질환의 위험을 증가시켜 환자의 이환율과 사망률을 증가시키므로[19] 혈액투석 환자들의 고인산혈증 관리가 매우 중요함을 시사한다 하겠다.

본 연구에서 혈액투석 환자의 고인산혈증 발생에 영향을 주는 관련요인으로 만성신부전 원인 질환 중 당뇨, 고혈압, 영양상태 특성 중 영양상태 평가, 투석 간 체중 증가, BUN이 유의한 변수로 나타났다. 그 중 고인산혈증 발생 첫 번째 관련요인은 신 질환을 기준으로 만성신부전 원인 질환이 당뇨인 경우로, 만성신부전의 원인질환이 신질환인 경우보다 당뇨인 경우 고인산혈증 발생 위험이 21.45배로 매우 높게 나타났다. 이는 유사한 선행연구가 없어 직접적인 비교는 어려우나, 당뇨병성 혈액투석 환자를 대상으로 한 몇몇 선행연구에서는 당뇨병성 혈액투석 환자의 경우 한국인 영양 권장량 기준보다 인을 많이 섭취하고 있는 것으로 나타났으며[11], 또 다른 연구[20]에서는 당뇨병성 혈액투석 환자들이 신질환이 생기기 전 당뇨병을 오랜 기간 동안 겪어오며 당뇨병의 식사관리 방법을 교육받고, 이에 익숙해져 인을 제한하는 혈액투석 식이를 소홀히 하는 경우가 많은 것으로 나타났다. 이러한 선행연구결과를 고려해 볼 때, 본 연구의 당뇨병성 혈액투석 환자도 다른 원인 질환 환자들보다 인을 더 많이 섭취하여 고인산혈증이 더 많이 나타났을 가능성을 유추해 볼 수 있겠다. 특히 당뇨 식이에서는 인이 포함된 단백질을 제한하지 않기 때문에 당뇨식이에 익숙한 당뇨병성 혈액투석 환자가 인이 포함된 단백질의 무분별한 섭취를 할 위험이 매우 높을 수 있음을 일부 선행연구[21]에서도 보고하고 있으므로 임상에서는 당뇨병성 혈액투석 환자에게 인을 제한하는 식이의 중요성에 대해 보다 강화된 교육을 실시하여야 할 것이다. 또한, 인을 제한하는 식이를 계획하고 중재하여 인 제한 식이 수행이 잘 이루어지는지 집중 모니터링 하는 것도 필요할 것이다. 그러나 지나친 인 제한 식이는 단백질 섭취제한을 가져와 환자의 영양상태를 악화시켜 치료에 부정적인 영향을 주므로 당뇨병성 혈액투석 환자의 임상증상, 생화학적 분석 결과, 영양상태 등을 반영하여 개별 맞춤화된 식이 제공이 무엇보다 중요하다 하겠다.

또한, 본 연구에서는 원인질환이 고혈압인 경우, 신 질환인 경우보다 고인산혈증 발생 위험이 14.41배 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과도 고혈압성 혈액투석 환자를 대상으로 한 고인산혈증에 대한 선행연구가 없어 직접적인 비교는 힘들지만, 혈액투석 환자를 대상으로 한 연구에서 폐고혈압이 없는 경우 혈중 인이 4.4±1.7 mg/dL이었고, 폐고혈압이 있는 경우 혈중 인이 5.1±1.9 mg/dL으로 나타난 연구[22] 결과와 고인산혈증과 심혈관계 질환과 유의한 관련성을 보고하는 선행연구[19] 결과들은 고혈압이 혈액투석 환자의 고인산혈증 발생에 영향을 주는 관련요인이 될 수 있다는 본 연구의 결과를 지지해 준다 할 수 있다. 따라서 임상에서는 고혈압성 혈액투석 환자를 대상으로 지속적으로 혈압을 모니터링하고 고혈압 약물 복용 등 치료 및 관리 중재를 강화하여 제공하여야 할 것이며, 특히 환자들에게도 고혈압 관리의 중요성에 대해 교육하고 평소 혈압을 주기적으로 측정하고 관리하도록 하고 혈압상승 등이 나타날 경우 즉시 병원을 방문하도록 하는 등 고혈압 자가 관리 방법에 대한 정보를 제공하여야 할 것이다.

한편, 본 연구에서는 영양상태 중 영양상태 평가, 투석 간 체중 증가, BUN이 고인산혈증 발생에 영향을 주는 관련요인으로 나타났다. 영양상태 평가에서는 영양상태가 경도-중등도의 영양결핍 상태(3~5점)를 기준으로 했을 때, 양호한 영양상태(6~7점)인 경우 고인산혈증이 발생할 위험이 9.37배 높은 것으로 나타났다. 이는 영양상태 평가 점수가 높을수록 고인산혈증의 상대적 발생 위험도가 높아진다는 선행연구결과와 일치하는 것으로[8], 영양상태가 양호한 집단보다 불량한 집단에서 고인산혈증이 적게 나타나는 것을 보여준다. 이러한 결과에 대해 일부 연구에서는 단백질 섭취를 이용하여 설명하고 있다. 즉, 영양상태가 양호한 환자들의 경우 주로 단백질을 많이 섭취하게 되고, 이는 단백질 대사 산물인 인의 생성을 증가시키게 된다. 그러나 만성 신질환 환자의 경우 인의 배설이 정상적으로 이루어지지 않아 체내 축적이 증가되며, 이로 인해 고인산혈증의 발생 위험이 높아진고 주장하고 있다[8, 23]. 그러나 신질환 환자에게 영양상태는 질병치료와 회복에 매우 중요한 요소이고 아직까지 영양상태와 고인산혈증 간의 관계를 기전상으로 명확하게 파악한 연구가 없으므로 이에 대해서는 좀 더 추후 연구를 통해 명확히 파악해 볼 필요가 있겠다.

또한, 투석 간 체중 증가도 본 연구에서 고인산혈증 발생에 영향을 주는 관련요인으로 나타났으며, 2 kg 미만을 기준으로 투석 간 체중 증가 2 kg 이상인 경우 고인산혈증 발생 위험이 4.86배 높은 것으로 나타났다. 이는 투석 간 체중 증가가 많을수록 고인산혈증의 상대적 위험도가 높아진다는 선행연구결과와 일치하는 것으로[23], 투석 간 체중 증가는 식이요법과 수분 섭취와 밀접한 관련이 있으며 특히, 투석 간 체중 증가가 높은 사람은 인이 포함된 단백질을 과잉 섭취하여 혈액투석만으로는 인을 효과적으로 제거 할 수 없어 고인산혈증이 발생한다고 보고되고 있다[8]. 그러나 투석 간 체중 증가가 높은 이유가 무분별한 단백질 섭취 때문인지 과도한 수분 섭취 때문인지 그 외 다른 변수가 작용하는 것인지는 아직까지 밝혀진 바가 없으므로 투석 간 체중 증가의 원인을 찾아 그 원인을 제거 및 예방하는 중재가 필요하다. 따라서 투석 간 체중 증가가 높은 집단과 그렇지 않은 집단에게 개인별 식사일지를 작성하도록 하여 식이 및 단백질 섭취량, 수분 섭취량 등을 비교하여 체중 증가의 원인을 파악하는 추후 연구가 필요하며, 이를 근거로 투석 간 체중 증가를 조절할 수 있는 식이 및 운동 등이 포함된 효과적인 간호중재 프로그램 개발 및 적용이 필요할 것이다.

그 외, 본 연구에서는 혈액투석 환자의 고인산혈증 발생에 영향을 주는 관련요인으로 BUN이 한 단위 높아질수록 고인산혈증 발생 위험이 1.07배 높은 것으로 나타났으며, 이에 대해서는 유사한 연구가 없어 직접적으로 비교하기는 어려우나 혈액투석 환자를 대상으로 혈청 인과 BUN과의 관련성을 본 선행연구[8]에서도 BUN은 혈청 인과 유의한 양의 상관관계를 나타냈다. BUN은 식사 내 단백질 섭취 정도와 신기능을 알아볼 수 있는 좋은 지표로써, 혈액투석 환자가 단백질을 과잉 섭취할 시 질소 노폐물이 과잉 생성되고 BUN이 증가하게 되며, 이는 만성 신질환을 더욱 악화시켜 인의 배설 장애를 더욱 심각하게 만드는 원인이 되어 고인산혈증 발생 위험을 더 높이게 되는 결과를 초래한다. 현재 고인산혈증 예방 및 관리 전략에 BUN을 고인산혈증 예측지표로 고려하지 않고 있는 임상 상황을 고려해 볼 때, 본 연구결과를 근거로 BUN을 혈액투석 환자의 고인산혈증을 예측하는 지표로 선정하고 미국 영양사 협회에서 제시한 BUN 허용범위 60~80 mg/dL로 유지 관리하도록 고인산혈증 관리 프로토콜 개발에 BUN 지표를 활용하는 방안을 제시하는 바이다.

한편, 본 연구에서 고인산혈증 발생의 독립적인 관련 요인으로 나타나지는 않았지만 단변량 분석에서는 연령, BMI, 주당 투석 횟수, TIBC, Ca×P, creatine, 자가간호 중 식이영역이 고인산혈증과 유의한 관련성이 있는 것으로 나타났다. 그 중, 연령이 고인산혈증과 관련성이 있다고 나타난 결과는 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구에서 연령이 낮을수록 인이 높아진다는 결과와 일치하는 것으로[3], 이는 50대 이하의 연령이 낮은 사람일수록 사회활동이 많아 식이조절이 어렵고 단백질 섭취도 무분별하게 하게 되어 인이 높게 나온 것으로 생각된다. 따라서 50대 이하 연령이 낮은 투석 환자를 대상으로 식이 관리의 중요성에 대해 집중적으로 교육하고 바쁜 사회활동 중에도 간편하게 실천할 수 있는 식이 중재 프로그램을 개발하여 제공하는 것이 필요할 것이다.

본 연구에서 일반적 특성 중 BMI는 고인산혈증 여부에 따라 유의한 차이를 나타냈다. 이는 BMI가 높을수록 고인산혈증의 발생 위험이 증가한다는 선행연구[24]와 일치하는 것으로, BMI가 높은 비만인 환자를 대상으로 비만관리를 위한 프로그램 개발 및 적용이 필요하며 특히 비만은 프로그램이 종료된 후 요요현상으로 다시 비만 상태로 가는 경우가 많으므로 지속적인 관리 및 지지가 중요하다. 더욱이 함께 생활하는 가족 및 보호자의 협조와 지지가 매우 중요하므로 가족 및 보호자의 지지를 강화시킬 수 있는 교육 프로그램도 제공하여야 할 것이다.

또한, 본 연구에서 고인산혈증과 유의한 관련성이 있는 것으로 나타난 것은 자가간호 중 식이영역이었으며, 이는 혈액투석 환자를 대상으로 자가간호 중 올바른 식이조절이 안될수록 고인산혈증의 발생 위험이 높아진다는 선행연구[3] 결과와 일치한다. 적절한 양질의 단백질 섭취를 하지 않고 우유, 아이스크림, 계란 노른자 등 인이 많은 음식 등의 무분별한 섭취, 염분이 많이 든 음식 섭취는 고인산혈증에 영향을 줄 수 있으므로 혈액투석 환자의 인 섭취를 줄이고 체중증가를 예방하기 위한 식이요법에 대한 교육 및 영양 상담 프로그램의 중재가 중요하다 하겠다.

이상의 고인산혈증과 관련성이 있는 변수들과 달리, 본 연구에서는 혈액투석 관련 스트레스가 고인산혈증과 유의한 관련성이 없는 변수로 나타났다. 그러나 당뇨병성 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구[11]에서는 스트레스 점수가 높은 군이 낮은 군보다 인이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 이러한 연구 결과의 차이는 본 연구대상자의 경우 스트레스 점수가 정상집단이 76.92점, 고인산혈증 집단이 77.26으로 두 집단 간 차이가 거의 없어 스트레스 변수 자체가 고인산혈증의 영향요인으로 나타나지 않은 것으로 생각된다. 혈액투석 관련 스트레스와 고인산혈증간의 관련성을 확인하기 위해서는 추후 스트레스가 높은 집단과 낮은 집단을 구분하여 고인산혈증 발생 여부를 파악하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.

또한, 본 연구에서는 사회적 지지 변수도 고인산혈증과 유의한 관련성이 없는 것으로 나타났으며, 이는 혈액투석 환자에게 제공되는 교육과 같은 의료진의 사회적 지지가 환자의 치료이행을 증진시켜 혈중 인의 수치를 감소시킨다고 보고한 선행연구[10, 12] 결과와 차이가 있다. 선행연구와 달리 본 연구에서 사회적 지지와 고인산혈증 간의 관련성이 없게 나타난 이유는 고인산혈증 집단과 정상집단 간의 사회적 지지가 거의 차이가 없어 나타난 결과로 사료되며, 추후 사회적 지지와 고인산혈증 간의 관련성을 확인하기 위해서는 사회적 지지를 많이 받는 혈액투석 환자군과 그렇지 않는 군을 대상으로 고인산혈증 발생여부를 비교하는 연구가 필요할 것으로 생각된다.

이상 본 연구에서는 혈액투석 환자의 고인산혈증 발생에 영향을 주는 관련요인에 관해 조사하였으며, 특히 기존의 선행연구[3, 8, 9, 10, 11, 25, 26]들이 1~2개의 개별변수와 고인산혈증 간의 관련성을 살펴본 연구들이었지만 본 연구는 고인산혈증과 관련성이 있는 것으로 보고된 변수들이 고인산혈증 발생에 유의한 영향을 주는 요인인지 파악하였으며, 이는 국내에서 처음 시도된 연구라는 점에서 의의가 있다 하겠다. 혈액투석 환자의 고인산혈증은 사망률을 증가시키는 중요한 요인임에도 불구하고 아직까지 고인산혈증 발생에 영향을 주는 요인을 파악한 연구가 국내외 거의 이루어지지 않은 상태이며, 특히 임상에서는 고인산혈증 예방 및 관리를 위해 환자 개인별 고인산혈증 발생 원인을 파악한 후 간호중재를 제공하기보다 일괄적으로 간단한 식이 교육 정도만 제공하고 있는 실정이다. 따라서 본 연구결과에서 고인산혈증 발생에 중요한 요인으로 나타난 혈액투석 환자의 만성신부전 원인 질환, 영양상태, 투석 간 체중 증가, BUN 검사 결과 등을 반영하여 추후 고인산혈증 예방 및 관리를 위해 환자 개인별 맞춤형 간호중재를 개발하여 제공하는 것이 필요하다. 특히 본 연구에서 만성신부전 원인 질환으로 당뇨나 고혈압을 가지고 있는 환자군이나 단백질 과잉섭취로 영양상태가 양호한 환자군, 투석 간 체중 증가가 2 kg 이상인 환자군, BUN의 수치가 비정상적으로 높은 환자군 등은 더 높은 고인산혈증 발생비율을 나타냈으므로, 고인산혈증 위험군을 선별하는 프로토콜 개발에 본 연구결과를 활용할 수 있을 것이다.

본 연구의 제한점은 연구자가 편의 추출한 일 개 대학병원에서 진행되고, 외래를 통하여 혈액투석을 하는 환자를 대상으로 고인산혈증 발생에 영향을 주는 요인을 밝혔기 때문에 연구대상자가 한정되어 있어 연구결과를 일반화하기에 다소 제한점이 있으며, 자기기입식 설문지를 사용함으로써 설문지의 의미 해석에 따라 결과에 차이가 있을 수 있다. 또한, 설문지 자료수집은 연구시작 시 단 1회만 이루어지고 EMR 자료수집은 연구시작 시기부터 3개월에 걸쳐 총 3회 이루어져 설문지 자료수집 시점과 EMR 자료수집 시점이 달라 동일시점의 환자의 생활습관, 혈액투석 관련 자가간호 수행, 혈액투석 관련 스트레스, 사회적 지지의 변화 등을 반영하지 못한 제한점이 있다.

본 연구에서 고인산혈증은 혈액투석 환자의 50% 이상에서 나타났으며, 고인산혈증 집단과 정상집단은 연령, BMI, 만성신부전 원인 질환, 주당 투석 횟수, 영양상태 평가, 투석 간 체중 증가, TIBC, P, Ca×P, BUN, creatine, 자가간호 수행의 세부요인인 식이영역에서 유의한 차이를 나타냈다. 특히, 양호한 영양상태, 2kg 이상의 투석 간 체중 증가, 높은 BUN 수치, 만성신부전 원인 질환이 당뇨나 고혈압인 경우 고인산혈증 발생 위험이 더 높게 나타났다. 따라서 고인산혈증의 발생을 예방하고 줄이기 위해 실무에서는 환자들의 식이와 영양 상태 및 BUN 수치를 주기적으로 모니터링 하는 것을 간호중재에 포함하고, 이러한 평가 결과를 반영하여 개인별 맞춤화된 식단 및 식이교육을 제공하는 등의 간호중재를 제공하여야 할 것이다. 또한 당뇨나 고혈압을 원인질환으로 가지고 있는 환자의 경우 고인산혈증 발생 위험이 더 높은 것으로 나타났으므로 당뇨나 고혈압과 같은 원인질환 치료 및 관리 프로그램을 간호중재에 포함하여야 할 것이다.

한편, 현재 임상에서는 고인산혈증 예방 및 관리를 위해 인결합제 사용 등 약물에 주로 의존하고 있고, 인 제한 식이에 대한 관한 기초적인 교육만을 일부 제공하고 있으나 이는 혈액투석 환자의 고인산혈증의 높은 유병률을 고려해 볼 때 그 효과가 미미하다고 할 수 있다. 따라서 고인산혈증 예방 및 관리를 위한 효과적인 간호중재 프로그램 개발이 무엇보다 시급하므로 본 연구결과에서 고인산혈증과 관련이 있는 것으로 나타난 환자의 투석 관련 특성, 영양상태, 혈액학적 지표 등이 반영된 포괄적인 간호중재 프로그램을 개발하여 그 효과를 검증하는 추후 연구가 필요할 것이다. 뿐만 아니라, 혈액투석 환자의 고인산혈증 예방과 관리를 위해서는 고인산혈증에 영향을 주는 관련요인에 대해 환자의 지식을 향상시키는 것이 무엇보다 중요하므로 본 연구결과를 반영한 환자 교육 프로그램도 개발되어야 할 것이다.