본 연구는 제6기 국민건강영양조사 자료(2013~2015)를 활용하고 우리나라 전 국민에게 일반화할 수 있는 연구결과를 산출할 수 있도록 복합 표본설계 자료분석으로 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절에 대한 영향요인을 분석하였다. 이를 위하여 미국당뇨병협회(American Diabetes Association)[5]에서 제시한 혈당조절 목표인 HbA1c 7.0% 미만 기준을 적용하여 대상자를 혈당조절 양호군(HbA1c 7% 미만), 불충분군(HbA1c 7~8% 미만), 불량군(HbA1c 8% 이상)으로 분류하고 이들 세군에 대한 영향요인을 규명함으로써 각 군의 혈당조절 목표 달성 촉진을 위한 세분화된 간호중재전략을 제시하고자 하였다.

본 연구결과 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 상태는 혈당조절 양호군 44.1%, 혈당조절 불충분군 29.1%, 혈당조절 불량군 26.8%로 나타나 혈당조절이 되지 않는 환자가 55.9%로 과반수를 넘었다. 이러한 결과를 국민건강영양조사 자료에 대한 선행 연구결과와 비교해보면 HbA1c 7% 이상의 혈당 비조절 군의 비율이 4기 자료(2007~2009)를 분석한 Pyo 등[8]의 49.5%보다 높지만, 5기 자료(2010~2012)를 분석한 Park 등[6]의 53.0%와 Jeon 등[7]의 54.4%와 유사한 결과이다. 이상의 결과들은 당뇨병 치료분야에 조기의 적극적 치료를 강조하는 권고안이 제시되었고, DPP-4 억제제, GLP-1 수용체 작용제 등의 새로운 당뇨병 치료약제가 도입되었음에도 불구하고[15], 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 목표 달성정도는 여전히 개선되지 않은 상태로, 50% 이상의 환자들이 여전히 고혈당에 노출되어 있어 당뇨합병증 발생 및 악화 가능성이 높은 상태임을 시사한다. 특히 HbA1c 8% 이상인 혈당조절 불량군이 26.8%나 된다는 것은 심각한 문제로 생각되며, 제2형 당뇨병 환자에서 혈당조절 목표 달성을 촉진하는 간호중재의 필요성을 강력히 시사한다.

본 연구에서 다변량 다항 로지스틱 회귀분석으로 분석한 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 영향요인결과를 국민건강영양조사 4기[8]와 5기[6, 7, 9] 자료를 이용하여 혈당조절 영향요인을 분석한 연구들을 포함한 선행연구들과 비교하여 논의하면 다음과 같다.

국민건강영양조사 자료를 이용한 선행연구에서 혈당조절 목표 기준을 보면 본 연구와 같이 HbA1c 수치 7.0% 기준을 적용한 연구가 2편[6, 8], 6.5% 기준을 적용한 연구가 2편[7, 9] 있었다. 하지만 이들 연구는 모두 혈당 조절군과 비조절군의 두 군으로 분류하여 혈당조절 영향요인을 분석하여 본 연구에서 세 군으로 분류하여 분석한 것과 차이가 있다.

본 연구결과 인구 사회학적 요인에서는 연령이 혈당조절에 대한 유의한 영향요인으로 규명되었다. 혈당조절 양호군 기준 시 불량군이 될 가능성은 30~44세 군에 비해 75세 이상 군이 0.27배로 감소하였다. 또한 유의하지는 않지만 연령군의 증가에 따라 혈당조절 불충분군과 불량군이 될 가능성이 감소하는 추세를 보였다. 이러한 결과는 연령군의 범주가 다르기는 하지만 Pyo 등[8]의 연구에서 만 30~49세 연령군에 비해 만 60~69세 연령군에서 혈당이 조절되지 않을 가능성이 0.53배인 결과와 Kim [9]의 연구에서 65세 이상 군을 기준으로 했을 때 65세 미만 군이 2.06배인 결과와 일치하는 경향이다. 또한 젊은 연령 층에서 혈당조절이 안된다는 선행 연구결과들[16, 17]은 본 연구결과를 지지하며, 이상의 연구결과들은 노인 연령군보다 비교적 젊은 연령군에서 혈당조절이 불량함을 시사한다. 청장년기 2형 당뇨병 환자 대상의 선행연구[18]에서 환자의 자기간호 행위는 3.18점(5점 만점)으로 낮으며 특히 식이 2.77점, 운동 2.85점으로 낮게 나타났는데, 젊은 연령층은 직장생활 및 사회생활이 활발히 이루어지는 시기여서 시간 부족, 스트레스 증가 등의 자기관리 장애요인이 큰 것이 혈당조절 불량에 영향을 주었을 것으로 생각된다. 그러므로 젊은 연령층의 당뇨병 환자에게 혈당조절 상태에 대한 모니터링과 혈당조절 목표 달성을 위한 보다 집중적인 간호중재가 제공될 필요가 있겠는데 구체적 방법으로는 최근 정보기술의 발달에 따라 도입되고 있는 스마트폰 기반의 당뇨병 관리 시스템 활용을 권장하고자 한다. 이 시스템에서는 환자 스스로 혈당을 측정하고 스마트폰에 입력한 데이터를 통해 자신의 혈당조절 상태를 쉽게 파악하므로써 혈당조절에 대한 동기유발이 될 수 있고, 또한 의료인에게 실시간 혈당치를 전송하여 적절한 자기관리 피드백을 제공받게 된다. 체계적 문헌고찰 결과[19] 모바일 앱 적용 당뇨병 환자군이 대조군에 비해 HbA1c가 0.66% 유의하게 감소한 결과를 보였고, 젊은 연령층은 Information Technology (IT) 기술에 익숙한 세대이므로 스마트폰 기반 접근은 젊은 연령층에게 적절한 방법으로 생각된다.

당뇨병 관련 요인에서는 당뇨병 유병기간과 당뇨병 치료방법이 혈당조절에 대한 유의한 영향요인으로 규명되었다. 혈당조절 양호군 기준 시 불충분군이 될 가능성은 당뇨병 유병기간이 1년 이하 군에 비해 1년 초과~5년 군이 1.77배, 5년 초과~10년 군이 2.06배, 10년 초과 군 2.53배 증가하였다. 또한 불량군이 될 가능성은 1년 이하 군에 비해 5년 초과~10년 군이 3.81배, 10년 초과 군이 3.69배 증가하였다. 이는 유병기간에 대한 범주가 다르긴 하지만 Park 등[6]의 연구에서 5년 미만 군 기준 시 5~14년 군이 1.99배, 15년 이상 군 3.37배인 결과와 Kim [9]의 연구에서 7년 미만 군 기준 시 7년 이상 군이 1.70배, Jeon 등[7]의 연구에서 당뇨병 유병기간이 1년 증가할수록 혈당 비조절 군이 될 가능성이 1.07배 증가한 것과 일치하는 결과이다. 이러한 결과는 제2형 당뇨병의 경우 진단 시 이미 인슐린 분비능이 50% 이하로 저하되어 있고, 당뇨병 유병기간이 길수록 베타세포의 기능이 악화되는 것이 영향을 주었을 것으로 생각된다[3]. 하지만 Park 등[6]은 당뇨병 유병기간이 길어져도 베타세포의 기능이 잘 보존되면 혈당조절이 양호하게 유지될 수 있으며, 베타세포의 기능은 고혈당에 오래 노출될수록 더 악화되므로 베타세포의 기능 유지를 위해 혈당을 조기에 안정화시키고, 초기 치료가 실패하면 다음 단계의 치료로 신속하게 이행하는 것이 중요하다고 하였다. 그러므로 간호중재 시 당뇨병 환자에게 당뇨병 진단 시부터 고혈당 지속이 베타세포기능에 미치는 악영향을 충분히 인식시키고 베타세포기능 보존을 위해 적극적인 혈당조절을 격려할 필요가 있겠다. 또한 당뇨병 유병기간이 긴 환자에게 혈당조절 목표 달성을 위한 집중적인 간호중재가 필요한 것으로 생각된다.

당뇨병 치료방법은 경구혈당강하제 단독 군에 비해 경구혈당강하제와 인슐린 주사 병합 군이 혈당조절 양호군 기준 시 불충분군이 될 가능성이 3.17배, 혈당조절불량군이 될 가능성이 9.71배 증가하였다. 이러한 결과는 Jeon 등[7]의 연구에서 인슐린 또는 인슐린과 경구혈당강하제 병합요법이 경구혈당강하제 단독 사용 군보다 혈당 비조절군이 될 가능성이 6.08배인 것과 일치하는 경향이다. 또한 선행연구[20]에서 당뇨병 환자가 인슐린 주사가 포함된 치료를 받는 경우 입원 취약집단으로 규명된 것은 본 연구결과를 간접적으로 지지하며, 이러한 결과는 경구혈당강하제와 인슐린 병합요법 군이 다른 군에 비해 당뇨병의 중증도가 높기 때문으로 생각된다.

건강상태 요인에서는 고혈압이 혈당조절에 대한 유의한 영향요인으로 규명되었다. 고혈압은 혈당조절 양호군 기준 시 불량군이 될 가능성이 고혈압이 없는 군에 비해 있는 군이 0.61배로 감소하였다. 이러한 결과는 Park 등[6]과 Egede 등[21]의 연구에서 고혈압이 없는 군에 비해 있는 군이 혈당 비조절 군이 될 가능성이 감소한 것과 일치하는 결과이며, 그 이유로 Park 등[6]은 당뇨병 환자에서 고혈압은 흔히 동반되는 증상으로 환자는 심혈관 합병증 위험을 줄이기 위해서 혈당조절뿐 아니라 혈압을 엄격하게 관리하고 있기 때문으로 생각된다고 하였다.

체중조절 요인에서 BMI는 다변량 분석에서 유의한 영향요인으로 규명되지 않았다. 이는 Jeon 등[7]의 연구에서 BMI가 유의한 영향요인으로 규명되지 않은 결과와 일치하는 결과이다. 허리둘레도 혈당조절에 대한 영향요인으로 규명되지 않았으며, 이는 Kim [9]의 연구결과와 일치한다. 하지만 본 연구에서 체중변화가 혈당조절에 대한 유의한 영향요인으로 규명되었다. 구체적으로는 혈당조절 양호군 기준 시 불충분군이 될 가능성이 지난 1년간 체중변화가 없는 군에 비해 체중감소 군이 0.57배로 감소하여, 체중감소가 혈당조절에 긍정적 영향이 있는 것으로 나타났다. Siram 등[22]은 체중감소와 유지는 당뇨병 환자에서 심혈관 건강과 미세혈관 합병증 예방을 위해 혈당조절과 비슷한 우선순위를 가지며, 당뇨병 환자는 5~10%의 체중감소에도 혈당, 혈중 지질농도, 혈압이 개선된다고 하였다. 본 연구결과는 BMI나 허리둘레와 같은 현재 체중조절 상태보다는 체중감소 유무가 혈당조절에 더 영향을 미치는 것을 시사하므로, 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 위한 간호중재전략으로 체중감소를 적극적으로 시도할 필요가 있다. 본 연구대상자는 BMI 기준으로 과체중 군 25.7%, 비만 군 44.8%로 대상자의 70.5%가 체중감소가 필요한 환자이므로 혈당조절을 위해 체중감소 중재를 적극적으로 시도해야겠다.

건강행위 요인에서 흡연은 혈당조절에 대한 유의한 영향요인으로 규명되었다. 혈당조절 양호군 기준 시 불충분군이 될 가능성이 비흡연군에 비해 과거 흡연군이 0.65배로 감소하였다. 이러한 결과는 Park 등[6]의 연구에서 비흡연군에 비해 과거흡연군의 혈당 비조절군이 될 가능성이 0.64배로 감소한 것과 일치한다. Park 등[6]은 그 이유로 과거 흡연군은 금연이라는 건강행위를 과거에 성공한 경험이 있는 군이어서 혈당조절을 위한 자기관리행위 시행에 대한 자기효능감이 높은 군일 가능성이 있다고 보았다. 하지만 Sargeant 등[23]의 연구에서는 HbA1c 수치와 일일 흡연 개수 및 흡연기간이 용량-반응관계가 있고, 흡연에 노출된 총 양이 클수록 HbA1c 수치가 증가하는 것으로 보고되어 차이가 있으므로 반복연구가 필요하다.

식사요법과 신체활동은 혈당조절에 유의한 영향요인으로 규명되지 않았다. 국민건강영양조사 자료를 이용한 선행연구에서 혈당조절에 대한 영향요인으로 식사요법 유무를 분석하지 않아서 비교가 가능하지 않다. 신체활동은 Kim [9]의 연구에서 혈당 조절군과 비조절군 간에 중강도의 신체활동과 걷기 유무에 차이가 없다는 결과와 일치한다. 하지만 이러한 결과는 임상영양사에 의한 영양중재는 중재시점의 HbA1c나 당뇨병 유병기간 등에 따라 차이가 있으나 HbA1c 수치를 1~2% 감소시키는 것으로 나타난 결과[4]와 유산소 운동과 저항성 운동이 인슐린 감수성을 개선하며[4], 제2형 당뇨병 환자 대상의 운동 중재 연구 17편에 대한 체계적 문헌고찰 결과 운동 군의 HbA1c가 0.58% 유의하게 감소했다는 결과[24]와 차이가 있다. 그 이유로 추정되는 것은 제 6기 국민건강영양조사에서 시행한 이들 변수에 대한 측정방법이 영향을 주었을 것으로 생각된다. 식사요법은 24시간 회상조사를 통해 특별한 이유로 인한 식사조절 유무에 대한 질문으로 측정되었고, 신체활동은 1주일간 걷기(10분 이상) 일수와 근력운동 일수로 측정되었는데 이들 자료는 당뇨병 관리지침[4]에 비추어 볼 때 당뇨병 환자가 식사요법과 신체활동을 제대로 수행했는지에 대한 평가로 매우 제한이 있어 혈당조절에 대한 영향이 충분히 규명되지 않았을 가능성이 있다.

심리적 요인에서 스트레스 인지는 다변량 분석에서는 유의한 영향요인으로 규명되지 않았다. 이러한 결과는 Kim [9]의 연구에서 지각된 스트레스가 혈당조절에 유의한 영향요인으로 규명되지 않은 결과와 일치한다. 하지만 선행연구에서 스트레스는 counter-regulatory hormone 분비 증가와 고부신피질혈증 초래 등의 생화학적 기전과 환자의 운동량 감소, 식이조절 불량 및 약물치료 순응도 저하 등을 초래하여 혈당조절에 부정적 영향을 미치고[25], 또한 경험적 연구에서도 당뇨병 환자의 스트레스[10, 25]가 혈당조절에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타난 결과와 차이가 있다. 그 이유로 추정되는 것은 경험적 연구에서는 스트레스 인지를 심리적 측정도구로 측정한 반면 국민건강영양조사 자료에서는 한 개 문항으로 측정되어 변수가 충분히 측정되지 못한 것이 영향을 주었을 것으로 생각된다.

본 연구결과를 기반으로 각 군별 혈당조절 목표 달성 촉진을 위한 간호중재전략을 제시하면 다음과 같다. 혈당조절 불충분군은 대상자의 29.1%였으며, 평균 HbA1c 수치는 7.4%이어서 조금만 노력하면 양호군이 될 가능성이 있었고, 불충분군이 될 가능성에 영향을 준 변수는 당뇨병 유병기간, 당뇨병 치료방법, 체중변화, 흡연이었다. 이러한 결과는 당뇨병 유병기간이 1년 초과된 군, 경구약과 인슐린 주사 병합요법 군에서 혈당조절이 불충분할 가능성이 높음을 시사하므로 이들 군에게 혈당조절을 위한 집중적인 간호중재를 제공할 필요가 있겠다. 체중변화는 혈당조절을 위해 교정가능한 요인이므로 혈당조절 불충분 군에서 혈당조절을 위해 체중감소를 위한 간호중재를 적극적으로 시행할 것을 강력히 권장한다. 흡연은 과거 흡연(금연)이 혈당조절에 도움이 된 것으로 나타났으나 금연 환자가 당뇨병 자기관리행위를 잘 실천할 가능성이 있음을 시사할 뿐이다.

혈당조절 불량군은 대상자의 26.8%나되었으며 평균 HbA1c 수치가 9.2%의 심각한 상태이므로 혈당조절을 위한 시급한 간호중재가 요청된다. 혈당조절 양호군이 불량군이 될 가능성에 유의하게 영향을 주는 변수는 연령, 당뇨병 유병기간, 당뇨병 치료방법, 고혈압이었다. 이러한 결과는 비교적 젊은 연령층, 당뇨병 유병기간이 5년 이상, 경구혈당강하제와 인슐린 주사 병합요법 군, 고혈압이 동반되지 않은 군에서 혈당조절이 불량할 가능성이 높음을 시사하므로 이들 군에게 혈당조절을 위한 집중적인 간호중재를 제공할 필요가 있겠다. 혈당조절 불량군에서는 혈당조절을 위해 교정가능한 요인이 규명되지 않았으므로 일반적으로 권장되는 혈당조절 중재를 집중적으로 제공할 필요가 있다. 최근에 당뇨병 관리 전략으로 환자상태에 따른 환자 맞춤치료가 제안되고 있다[15]. 또한 제2형 성인 당뇨병 환자에 대한 당뇨병 자기관리교육의 효과를 검증한 논문 120편에 대해 체계적 문헌고찰을 시행한 결과 당뇨병 자기관리교육이 임상적으로 의미 있는 HbA1c 수치 감소를 초래하는 것으로 나타났다[26]. 그러므로 간호사는 혈당조절 불량군에게 대상자의 특성에 맞는 개별화된 혈당조절 목표를 제시하고, 체계적인 당뇨병 자기관리 교육 및 상담을 통해 환자의 자기관리 수행을 격려하며 자가혈당측정을 통한 자기관리 및 혈당조절 모니터링을 일상화시키는 적극적인 중재전략을 적용하는 것이 요청된다. 또한 자가혈당측정이 생활습관의 긍정적 변화를 초래하기 위해서는 의료인의 개입을 통한 교육 및 지속적인 격려를 통한 피드백이 효과적으로 알려져 있으므로[27], 모바일 앱을 이용한 당뇨병 관리가 가능한 대상자에게는 스마트폰 기반의 당뇨병 관리시스템 활용을 적극 권장한다.

본 연구에서는 혈당조절상태를 세군으로 분류하여 혈당조절 영향요인을 규명하였는데 국민건강영양조사 자료를 분석한 선행연구에서는 세 군으로 분류한 연구가 없어 본 연구결과와 직접적인 비교는 가능하지 않다. 하지만 제2형 당뇨병 환자 대상의 조사연구 2편[10, 11]에서 본 연구와 같이 혈당조절 세 군으로 분류하여 연구를 하였는데 이들 연구에서 당뇨병 유병기간, 당뇨병 치료방법이 혈당조절에 대한 유의한 영향요인으로 규명되어 본 연구결과를 부분적으로 지지하였다. 한편 본 연구에서는 혈당조절을 위해 교정가능한 변수인 건강행위 요인(식사, 신체활동), 심리적 요인에 해당되는 변수들이 유의한 영향요인으로 규명되지 못했는데, 이들 연구에서는 자기간호행위, 당뇨 관련 스트레스, 습관, 지각된 행위통제가 유의한 영향 요인으로 규명되었으므로, 혈당조절 불충분군과 불량군이 혈당조절 양호군이 되기 위한 교정 가능한 변수들을 규명하기 위한 연구가 계속 시도될 필요가 있다.

본 연구는 우리나라 국민을 대표하는 표본을 대상으로 한 국민건강영양조사 자료를 이용하여 연구결과를 전 국민에게 일반화할 수 있다는 점과 국민건강영양조사를 이용한 선행연구에 비해 당뇨병 환자의 혈당조절 관련요인을 더 포괄적으로 포함하여 분석하였다는데 의의가 있다. 그러나 국민건강영양조사 자료는 단면적 조사연구 자료이므로 변수들 간의 인과관계를 설명할 수 없으며, 연구결과로 규명된 영향요인을 일반화하는데 제한이 있다. 또한 당뇨병 환자를 위해 수집된 자료가 아니므로 일부 변수의 측정이 당뇨병 환자의 상태 평가에 제한이 있어서 이들 변수의 영향을 규명하는데 어려움이 있다.

본 연구에서는 제6기 국민건강영양조사(2013~2015)에 참여한 만 30세 이상, 제2형 당뇨병 환자 1,181명(2,138,501명에게 일반화)을 대상으로 혈당조절에 대한 영향요인을 분석하였다. 연구결과 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 상태는 혈당조절 양호군 44.1%, 혈당조절 불충분군 29.1%, 혈당조절 불량군 26.8%로 나타났다. 혈당조절에 대한 영향요인은 연령, 당뇨병 유병기간, 당뇨병 치료방법, 고혈압, 흡연, 체중변화가 규명되었다. 이들 변수를 기반으로 간호사는 혈당조절 불충분군과 불량군의 혈당조절을 위한 간호중재전략을 적극적으로 시행할필요가 있다.

추후연구를 위한 제언으로는 앞으로 발표되는 국민건강영양조사 자료를 이용하여 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절 영향요인 규명을 위한 지속적인 연구가 필요하다. 또한 혈당조절 불충분군과 불량군의 혈당조절에 대한 교정 가능한 영향요인을 규명하는 연구가 필요하다.