Purpose
The study sought to investigate the relationships between beliefs about medications, self-efficacy of medication use, social support and medication adherence, and the general factors associated with medication adherence among the elderly living with chronic disease.
Methods: This study took the form of a descriptive survey involving 222 elderly outpatients - aged 65 years or older - who visited S medical center, located in S city. Data were collected through self-report questionnaires from July to August 2019. Data analysis was conducted using descriptive statistics, an independent t-test, a one-way ANOVA, Pearson's correlation coefficient, and a hierarchical multiple regression via the SPSS/WIN 25.0 program.
Results: The mean score for medication adherence was 61.80±10.19 (range 16~80). Participants' medication adherence positively correlated with beliefs about medications (r=.17, p=.012), self-efficacy for medication use (r=.31, p<.001) and social support (r=.20, p=.003). Frequency of alcohol consumption (β=-.20, p=.001), burden level of medical costs (β=-.18, p=.012), experience of side-effects (β=-.21, p=.001), medication-taking education (β=.17, p=.008), beliefs about medication (β=.13, p=.038), and self-efficacy for medication use (β=.19, p=.004) explained for 24.9% of medication adherence (F=6.23, p<.001).
Conclusion: It is necessary to consider the beliefs about medication and self-efficacy for medication use when developing educational programs aimed at improving medication adherence among the elderly living with chronic diseases.
,1
and Eun Ko2
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The study sought to investigate the relationships between beliefs about medications, self-efficacy of medication use, social support and medication adherence, and the general factors associated with medication adherence among the elderly living with chronic disease.
This study took the form of a descriptive survey involving 222 elderly outpatients - aged 65 years or older - who visited S medical center, located in S city. Data were collected through self-report questionnaires from July to August 2019. Data analysis was conducted using descriptive statistics, an independent t-test, a one-way ANOVA, Pearson's correlation coefficient, and a hierarchical multiple regression via the SPSS/WIN 25.0 program.
The mean score for medication adherence was 61.80±10.19 (range 16~80). Participants' medication adherence positively correlated with beliefs about medications (r=.17, p=.012), self-efficacy for medication use (r=.31, p<.001) and social support (r=.20, p=.003). Frequency of alcohol consumption (β=−.20, p=.001), burden level of medical costs (β=−.18, p=.012), experience of side-effects (β=−.21, p=.001), medication-taking education (β=.17, p=.008), beliefs about medication (β=.13, p=.038), and self-efficacy for medication use (β=.19, p=.004) explained for 24.9% of medication adherence (F=6.23, p<.001).
It is necessary to consider the beliefs about medication and self-efficacy for medication use when developing educational programs aimed at improving medication adherence among the elderly living with chronic diseases.
한국의 65세 이상 노인인구는 2015년 12.8%에서 2018년 14.3%, 2020년 15.8%로 점차 증가하고 있으며, 2060년에는 43.9%로 증가할 것으로 전망하고 있다. 기대수명 역시 2020년 82.8세에서 2030년에는 84.2세, 2050년에는 86.7세까지 증가할 것으로 예상된다[1]. 이처럼 기대수명의 증가는 만성질환을 가지고 있는 노인인구가 증가함을 의미하는데, 한국의 65세 이상 노인의 89.5%는 한 개 이상의 만성질환을 가지고 있으며, 평균 2.7개의 만성질환을 가지고 있는 것으로 보고되고 있다[2]. 만성질환은 일반적으로 호전과 악화를 반복하며 결국 점점 나빠지는 방향으로 진행되므로 장기간의 관찰 및 관리가 요구된다[3]. 따라서 만성질환 관리는 질병 그 자체를 치료하는 것보다 증상을 조절하고 다양한 합병증을 예방하는데 중점을 두어야 하며[3], 이를 위해 만성질환자 스스로의 관리가 중요하다. 한국의 경우 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 국가와 비교해 볼때 대표적인 만성질환으로 간주되는 고혈압과 당뇨병 환자의 입원비중이 높고, 이로 인한 입원기간도 길며 사망 및 회피가능 사망률 역시 높은 상태로 효과적인 만성질환 관리에 관심을 기울일 필요가 있다[4]. 만성질환에 있어 처방받은 약물을 정확하고 꾸준하게 복용하는 것은 질환의 치료효과 및 의료비용에 매우 중요하다[5]. 한국인의 경우 고혈압 환자의 질환에 대한 인지율은 69.3%이지만 약물을 복용하는 치료율은 65.5% 정도이며, 혈압 조절률은 48.4%에 불과하다. 당뇨병 역시 인지율과 치료율은 60~70% 수준이나 혈당 조절률은 30%에 불과해 혈당조절 개선이 매우 필요한 상황이다[4]. 이에 만성질환자의 합병증 및 사망률 감소를 위해 생활습관개선과 더불어 처방받은 약물을 정확하고 꾸준히 복용하도록 하는 것은 만성질환의 조절률 향상을 위해 중요한 부분으로[6], 특히 노인의 만성질환 관리에서 강조되어야 할 것으로 생각된다.
약물복용이행은 약물에 대한 의료진의 지시와 환자의 약물복용 사이의 일치 정도를 의미하며, 나아가 약을 복용하고 식이요법을 따르고, 생활습관을 교정하는 것과 같은 의료진의 권고에 동의하여 행동을 이행하는 것까지를 포함하기도 한다[7]. 약물복용이행은 성공적인 치료의 핵심이 되는데 약물에 대한 복용이행이 높을수록 합병증 발생 및 입원 위험이 감소한다[6]. 약물복용이행이 치료효과에 미치는 영향이 매우 중요함에 도 불구하고 만성질환자의 약물복용에 대한 지속성은 높지 않다[6]. 특히 노인은 인지능력과 기억력의 저하로 약물복용을 깜박 잊거나 복용법을 올바르게 이해하지 못하는 등 약물복용과 관련된 오류가 발생하는 경우가 많고[3], 복합적인 건강문제로 인해 약물사용의 기회가 높아 약물유해반응에도 취약하다[8]. 또한 약물복용이 귀찮거나 힘들어서 혹은 약물복용 후 경험하는 이상증상 때문에 의도적으로 약물 복용을 중단하는 경우도 20~30%로 보고되고 있어[9], 만성질환을 가진 노인의 약물복용이행은 중요한 문제이다. 따라서 노인의 만성질환 관리에 있어 이들의 약물복용이행의 정도를 확인하고 약물복용이행을 높일 수 있는 간호중재가 계획되어야 할 필요가 있겠다.
만성질환 노인의 약물복용이행을 확인하는 선행연구결과, 다양한 요인들이 약물복용이행과 관련이 있음을 알 수 있다. 인구사회학적 특성 즉 연령, 성별, 직업, 경제상태에 따라 약물복용이행에 차이가 있으며[7], 이환된 만성질환의 개수, 입원 횟수, 활동수준[5], 지각된 건강상태 및 인지수준[10], 복용하는 약물의 개수[11]및 질병에 대한 믿음[12]과 같은 질병 관련 특성에 따라서도 약물복용이행에 차이가 있음을 알 수 있다. 또한 사회적 지지[11, 13], 자기효능감[5, 11], 건강정보이해력[5, 13], 약물에 대한 신념이나 믿음[14, 15], 우울[11] 등과 같은 사회심리적 특성과 약물복용이행과의 관련성 및 인과성을 확인한 선행연구들이 있다. 하지만, 만성질환 노인의 자기효능감과 사회적 지지가 약물복용이행에 직접적인 영향을 미친다는 연구결과도 있으나[11], 약물복용이행 영향요인이 아니었다는 상이한 결과도 보고되고 있어[5, 13] 이에 대한 추가연구가 필요할 것으로 생각된다.
세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서는 약물복용이행을 정의하고 다양한 만성질환에서 약물복용이행 관련요인에 대한 보고서를 발표하였다[7]. WHO에서는 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 사회 · 경제적 요인, 상태 관련 요인, 치료 관련 요인, 환자 관련 요인 및 건강관리시스템 요인의 5개 요인들의 상호작용에 의해 결정되는 다차원적 현상으로 설명하고 있다. 사회 · 경제적 요인으로는 연령, 성별과 같은 인구사회학적 변수가, 상태 관련 요인으로는 동반질환이나 질병의 중증도 등이 포함된다. 치료 관련 요인으로는 복용중인 약물의 개수나 부작용의 경험 등이, 환자 관련 요인으로는 환자가 받아들이는 질병에 대한 이해, 치료에 대한 신념, 약물에 대한 지식 등이 포함된다. 마지막으로 건강관리시스템 요인으로는 환자와 의료진과의 관계나 환자가 지원받을 수 있는 의료시스템이 포함된다[7]. 따라서 만성질환 노인의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인들을 확인함에 있어 이러한 다차원적 요인들이 함께 고려되어야 하며, 이를 토대로 약물복용이행을 높일 수 있는 간호중재가 계획되어야 한다. 하지만, 약물복용이행을 확인한 많은 선행연구들에 있어 이러한 다차원적 요인들이 포괄적으로 고려되지 않았다는 제한점이 있다.
만성질환자는 장기간동안 적정수준의 약물을 복용하고 약물복용이행을 꾸준히 지속할 수 있어야 하며[6], 이를 위해 대상자 스스로의 자기조절 및 관리가 중요하다[16]. 따라서 본 연구는 WHO의 약물복용이행의 5개의 영역을 개념적 기틀로 하여 만성질환 노인의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 확인하고자 하며(Figure 1), 이러한 연구결과를 토대로 만성질환 노인의 약물복용이행을 높일 수 있는 효과적인 간호중재 개발을 위한 기초자료로 활용하고자 한다. 본 연구결과는 만성질환 노인이 약물복용에 대해 긍정적인 신념을 가지고, 자기효능감 증진을 위한 자기관리 프로그램 개발에 활용될 수 있을 것이다. 또한 만성질환 노인의 사회 · 경제적 요인, 상태 관련 요인, 치료 및 환자 관련 요인을 고려하여 대상자가 약물복용을 중단하지 않도록 환자 중심 돌봄에 근거한 개별화되고 지지적인 간호중재 개발에 활용될 수 있으리라 기대한다.
Figure 1
Conceptual framework in this study.
본 연구의 목적은 만성질환 노인의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 확인하고자 함이다. 구체적인 목표는 만성질환 노인의 인구사회학적 특성, 건강 관련 특성 및 약물복용 관련 특성을 확인하고, 만성질환 노인의 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감, 사회적 지지 및 약물복용이행의 정도를 확인하는 것이다. 마지막으로 만성질환 노인의 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감, 사회적 지지 및 약물복용이행의 상관성을 확인하고, 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 분석하는 것이다.
본 연구는 만성질환 노인의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위한 서술적 조사연구이다.
본 연구는 J도 S시에 소재한 공공병원 내과 외래에 내원한 65세 이상 노인 중 만성질환으로 진단받고 약물을 복용중인 자를 연구대상으로 하였다. 만성질환은 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 심혈관질환, 관절염, 간질환 또는 만성신장병 중 한 가지 이상의 질환을 포함하는 것으로 하였으며[4], 구체적인 대상자 선정기준은 1) 65세 이상의 노인, 2) 만성질환으로 진단받고 지난 3개월 이상 약물을 복용한 자, 3) 인지기능에 장애가 없고 의사소통이 가능하여 질문지에 응답할 수 있는 자, 4) 본 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 자발적으로 동의한 자로 하였다. 정신과질환을 진단받은 자와 인지기능이 저하되어 질문지 응답이 어려운 자는 연구대상자에서 제외하였다. 본 연구에 필요한 대상자 수는 G*power 3.1.9.2를 이용하여 계산하였다. 회귀분석을 위해 양측검정 유의수준 .05, 중간효과크기 0.15, 검정력 .90, 예측변수 22개(성별, 연령, 종교, 월수입, 함께 사는 사람, 음주, 흡연, 건강상태에 대한 인식, 병원방문 주기, 의료비에 대한 부담감, 진단받은 만성질환의 개수, 증상의 정도, 동반질환, 약물복용 횟수, 복용하는 약의 개수, 약물 부작용의 경험, 약물복용에 도움을 주는 사람, 약물복용과 관련된 교육경험, 복용하는 약에 관한 정보원, 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감, 사회적 지지)로 설정하였을 때, 필요한 최소 표본 수는 198명으로 산출되었다. 효과크기는 본 연구와 유사한 선행연구결과를 근거로 하여 중간정도의 효과크기를 적용하였다[17]. 15%의 탈락률을 고려하여 총 233부의 설문지를 배부하였으며, 이 중 설문지 응답이 불충분한 11부를 제외하고 총 222부가 최종 분석에 사용되어 충분한 표본 수를 확보하였다.
연구대상자의 인구사회학적, 건강 관련 특성 및 약물복용 관련 특성으로는 WHO에서 약물복용이행에 영향을 미치는 요인으로 제시된 사회 · 경제적 요인, 상태 관련 요인 및 치료 관련 요인[6] 중 다음과 같은 특성을 자가보고 설문지를 이용하여 측정하였다. 인구사회학적 특성으로는 성별, 연령, 종교, 월수입과 함께 사는 사람의 5개 항목을 조사하였다. 건강 관련 특성으로는 음주와 흡연 유무, 건강상태에 대한 인식, 병원방문 주기, 의료비에 대한 부담감, 진단받은 만성질환의 개수, 증상의 정도와 동반질환의 8개 항목을 조사하였다. 약물복용 관련 특성으로는 하루 중 약물복용 횟수, 복용하는 약의 개수, 약물 부작용의 경험, 약물복용에 도움을 주는 사람, 약물복용과 관련된 교육경험과 복용하는 약에 관한 정보원의 6개 항목을 조사하였다.
약물에 대한 신념은 Horne과 Weinman [18]의 Beliefs about Medications Questionnaire-specific (BMQ-specific)을 이용하여 측정하였다. 본 도구는 Kim과 Min [19]에 의해 한국어 타당도가 확인되었으며, 이메일로 도구사용에 대한 승인을 받았다. BMQ-specific은 총 10문항으로 약물에 대한 필요성 5문항과 약물에 대한 염려 5문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 5점 Likert 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 측정한다. 점수는 각 문항의 값을 합한 총점으로 필요성과 염려 각 영역별 점수범위는 5~25점, 약물에 대한 신념은 10~50점이다. 측정된 점수가 높을수록 약물이 필요하다고 믿고, 약물사용이 염려가 된다고 믿는 것을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .55~.86이었으며, Kim과 Min [19]의 연구에서는 .80~.83이었고, 본 연구에서는 .79~.88이었다.
약물복용에 대한 자기효능감은 Risser 등[20]의 Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS)를 Ryu 와 Son [10]이 한국어로 번안한 도구를 이용하여 측정하였다. 사용 전, 원도구개발자에게 이메일로 도구사용에 대한 승인을 받았다. 본 도구는 총 13문항 3점 척도로 ‘전혀 자신없다’ 1점, ‘약간 자신있다’ 2점, ‘매우 자신있다’ 3점으로 측정하며, 점수범위는 13~39점이다. 측정된 점수가 높을수록 약물복용에 대한 자기효능감이 높음을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .89였으며, Ryu 와 Son [10]의 연구에서는 .92, 본 연구에서는 .92였다.
사회적 지지는 Kim [21]의 사회적 지지 도구를 이용하여 측정하였다. 도구사용 전, 원 개발자에게 이메일로 도구사용에 대한 승인을 받았다. 본 도구는 총 16문항으로 가족지지 6문항, 의료인지지 10문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 5점 Likert 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘항상 그렇다’ 5점으로 측정한다. 점수는 각 문항의 값을 합한 총점으로 점수범위는 가족지지는 가족지지 6~30점, 의료인지지는 10~50점으로 사회적 지지 점수범위는 16~80점이다. 점수가 높을수록 사회적 지지가 높음을 의미한다. Kim [21]의 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .95였으며, 본 연구에서 가족지지는 .95, 의료인지지는 .95, 전체 도구의 신뢰도는 .92였다.
약물복용이행은 Athavale 등[22]의 Medication Adherence Estimation and Differentiation Scale (MEDS)를 이용하여 측정하였다. 도구사용 전, 원 개발자에게 이메일로 도구사용에 대한 승인을 받은 후 도구에 대한 한국어 타당도 연구경험이 있고 한국어와 영어에 능통한 간호학 교수 2인과 영문학을 전공한 영어교사 1인이 번역-역번역 과정을 거쳐 한국어로 번안하였다. 본 도구는 총 16문항이며, 각 문항은 5점 Likert 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 측정한다. 점수범위는 16~80점으로 측정된 점수가 높을수록 약물복용이행 수준이 높음을 의미한다. 개발당시 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .82~.91이었으며, 본 연구에서는 .95였다.
본 연구는 2019년 7월부터 8월까지 연구대상 병원의 내과 외래에서 자료수집이 진행되었다. 자료수집 전 연구대상 병원의 병원장, 간호부서장과 내과 과장에게 연구의 목적과 방법에 대한 정보를 제공하고 자료수집에 대한 허락을 받았다. 이후 내과 외래를 방문하여 외래 간호사에게 연구에 대해 설명하였다. 자료수집은 연구자와 훈련된 연구보조원 2명에 의해 진행되었는데, 연구자는 연구보조원에게 자료수집방법 및 응답반응에 기록하는 방법 등에 대해 약 2시간의 교육을 실시하였다. 자료수집 당일 외래간호사는 진료가 예약된 환자 중 연구대상자 선정기준에 부합한 환자에 대한 정보를 주었고, 연구자와 연구보조원은 연구대상자가 외래 진료를 기다리는 동안 연구의 목적과 방법을 설명하고 자발적으로 연구참여 의사를 밝힌 대상자에게 서면동의서를 받았다. 설문지는 대상자가 외래진료를 기다리거나 진료가 끝난 후 조용한 장소에서 작성하도록 하였으며, 대상자가 직접 기록하게 하거나 직접 작성에 어려움을 호소하여 도움을 요청하는 경우에는 설문문항과 선택지를 읽어주고 답하는 방식으로 자료를 수집하였다. 설문지 작성에는 평균 20분 정도가 소요되었고, 설문지 작성이 완료된 후 소정의 답례품을 제공하였다.
본 연구는 연구자 소속 대학의 생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB) 심의를 받은 후 진행되었다(IRB No.1040173-201907-HR-025-02). 연구대상자 설명문을 바탕으로 연구대상자에게 연구내용에 대해 설명하고, 자발적으로 연구 참여에 동의한 대상자에게 설문지를 배부하였다. 연구대상자에게 설문내용은 연구목적 이외에는 공개하거나 사용되지 않을 것이며, 응답 도중 피로를 느끼거나 중단하고 싶으면 언제든지 연구참여를 철회할 수 있음을 설명하였다. 또한 무기명으로 처리되어 비밀이 보장되고, 작성된 설문지는 이중잠금장치가 있는 문서보관함에 연구종료 후 3년까지 보관될 것이며 이 기간이 지나면 파쇄기를 이용하여 폐기할 것임을 설명하였다. 연구에 참여하지 않음에 따른 어떠한 불이익도 없으며, 연구참여는 본인의 자율적인 판단에 의해서만 이루어짐을 설명하였다.
수집된 자료는 IBM SPSS/WIN 25.0 프로그램(SPSS Inc, Chicago, IL)을 이용하여 분석하였다. 대상자의 인구사회학적, 건강 및 약물복용 관련 특성, 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감, 사회적 지지 및 약물복용이행의 정도는 기술통계량을 제시하였다. 대상자의 인구사회학적, 건강 및 약물복용 관련 특성에 따른 약물복용이행의 차이는 독립표본 t 검정과 일원분산분석을 이용하여 분석하였으며, 사후 검증은 Scheffé test로 분석하였다. 대상자의 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감, 사회적 지지 및 약물복용이행간의 상관성은 피어슨 상관계수로 분석하였으며, 대상자의 약물복용이행에 미치는 영향요인은 위계적 다중회귀분석으로 분석하였다.
대상자의 인구사회학적, 건강 및 약물복용 관련 특성은 다음과 같다. 연구대상자는 135명(60.8%)이 남성, 87명(39.2%)이여성이었다. 평균 연령은 75.71±7.09세였으며, 70대가 105명(47.3%), 80대 이상이 68명(30.6%)이었다. 136명(61.3%)의 대상자가 종교를 가지고 있었고, 148명(66.7%)의 대상자가 월수입이 100만원 미만이라고 응답하였다. 대상자의 건강 관련 특성을 살펴보면, 106명(47.7%)의 대상자가 자신의 건강이 좋지않다고 인식하였다. 95명(42.8%)의 대상자는 월 1회 병원을 방문하였으며, 57명(25.7%)의 대상자는 의료비에 대한 부담감이 크다고 하였다. 대상자는 평균 2.06±1.05개의 만성질환을 가지고 있었으며, 82명(36.9%)의 대상자는 만성질환으로 인한 증상이 거의 없다고 하였다. 연구대상자의 진단명으로는 고혈압 165명(36.3%), 당뇨병 88명(19.4%), 관절염 74명(16.3%)의 순이었다. 대상자의 약물복용 관련 특성을 살펴보면, 108명(48.6%)의 대상자는 하루에 1회, 86명(38.8%)은 하루에 2회 약물을 복용하였다. 하루에 복용하는 약의 개수는 평균 4.53±3.34개였으며, 64명(28.8%)은 3~4개, 86명(38.7%)은 5개 이상의 약을 복용하였다. 55명(24.8%)의 대상자가 약물로 인한 부작용의 경험이 있었다. 184명(82.9%)의 대상자는 약물 복용과 관련된 교육을 받은 경험이 있었고, 177명(79.7%)의 대상자가 의료인으로부터 약에 대한 정보를 얻는다고 하였다(Table 1).
Table 1
Difference in Medication Adherence by Demographic, Health and Medication-related Characteristics (N=222)
대상자의 약물에 대한 신념은 32.46±6.77점으로 약물에 대한 필요성은 17.29±3.95점, 약물에 대한 염려는 15.17±3.69점이었다. 약물복용에 대한 자기효능감은 22.95±7.02점이었다. 사회적 지지는 56.79±11.12점으로 가족지지는 18.59±6.19점, 의료인지지는 38.20±7.12점이었다. 약물복용이행은 61.80±10.19점이었다(Table 2).
Table 2
Degree of Beliefs about Medications, Self-efficacy for Medication Use, Social Support and Medication Adherence (N=222)
대상자의 인구사회학적 특성에 따른 약물복용이행의 정도는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.건강 관련 특성에 따른 약물복용이행의 정도는 음주빈도(F=2.95, p=.034), 건강상태에 대한 인식(F=3.61, p=.029), 병원방문 주기(F=3.25, p=.023) 의료비에 대한 부담감(F=4.14, p=.017), 만성질환으로 인한 증상의 정도(F=4.12, p=.007)에 따라 차이가 있었다. 일주일에 음주빈도가 4회 이상인 대상자가, 자신의 건강상태가 나쁘다고 인식한 대상자가, 월 1회 병원을 방문하는 대상자가, 의료비에 대한 부담감이 낮거나 중정도라고 응답한 대상자가 그렇지 않은 대상자에 비해 약물복용이행 정도가 낮았다. 또한 만성질환으로 인한 증상이 보통정도라고 응답한 대상자가 증상이 거의 없다고 응답한 대상자에 비해 약물복용이행 정도가 낮았다. 대상자의 약물복용 관련 특성에 따른 약물복용이행의 정도는 약물로 인한 부작용의 경험(t=−5.30, p<.001)과 약물복용과 관련된 교육(t=3.22, p<.001)에 따라 차이가 있었다. 약물로 인한 부작용 경험이 있는 대상자가, 약물복용과 관련된 교육을 받지 않은 대상자가 그렇지 않은 대상자에 비해 약물복용이행 정도가 낮았다(Table 1).
대상자의 약물복용이행은 약물에 대한 신념(r=.17, p=.012), 약물복용에 대한 자기효능감(r=.31, p<.001) 및 사회적 지지(r=.20, p=.003)와 유의한 순상관관계가 있었다(Table 3).
Table 3
Relationships between Beliefs about Medications, Self-efficacy for Medication Use, Social Support and Medication Adherence (N=222)
대상자의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 확인하기위해 약물복용이행과 유의한 상관관계를 나타낸 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감, 사회적 지지와 인구사회학적, 건강 및 약물복용 관련 특성 중 약물복용이행과 유의한 관련이 있는 것으로 나타난 변수를 독립변수로 하여 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 회귀분석을 실시하기에 앞서 회귀분석의 기본가정을 검토하기 위하여 첫째, p-p plot을 그려 자료의 정규분포를 확인하였고 둘째, 산점도를 통해 오차항의 등분산성 가정이 충족됨을 확인하였다. 셋째, 독립변수들의 독립성을 확인하기 위하여 Durbin-Watson 값을 살펴본 결과 1.59로 자기상관이 없었으며 넷째, 독립변수 사이의 다중공선성(multicollinearity)이 존재하는지 확인하기 위해 분산팽창요인(Variation Inflation Factor, VIF) 값을 확인한 결과 1.04~2.12로 10을 넘지 않아 다중공선성의 문제는 없었다. 다섯째, Cook's distance 통계량을 확인한 결과1.0보다 작아 극단치가 없음을 인하였다. 따라서 다중회귀분석을 시행하기 위한 기본가정이 모두 충족되었다.
약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 1단계는 인구사회학적 및 건강 관련 특성 변수를 투입하였고, 2단계에서는 약물복용 관련 특성 변수를 투입하였다. 3단계는 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감, 사회적 지지 변수를 투입하여 약물복용 이행에 미치는 영향을 살펴보았다. 회귀분석결과, 모형 1은 통계적으로 유의하였고(F=3.43, p=.001), 음주빈도(β=−.19, p=.004), 의료비에 대한 부담감(β=−.20, p=.013)과 만성질환으로 인한 증상의 정도(β=.21, p=.018)가 약물복용이행을 약 9.0% 설명하였다. 모형 2에서는 모형1의 독립변수들을 통제한 상태에서 약물복용 관련 특성 변수를 투입하여 약물복용이행에 대한 영향을 살펴본 결과 모형2는 통계적으로 유의하였고(F=5.82, p<.001), 음주빈도(β=−.21, p=.001), 의료비에 대한 부담감(β=−19, p=.012), 약물로 인한 부작용의 경험(β=−.26, p<.001)과 약물복용과 관련된 교육(β=.20, p=.001)이 약물복용이행을 약 19.4% 설명하였다. 모형 3에서는 음주빈도(β=−.20, p=.001), 의료비에 대한 부담감(β=−18, p=.020), 약물로 인한 부작용의 경험(β=−.21, p=.001), 약물복용과 관련된 교육(β=.17, p=.008), 약물에 대한 신념(β=.13, p=.038)과약물복용에 대한 자기효능감(β=.19, p=.004)이 약물복용이행에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이들 변수들은 약물복용이행을 약 24.9% 설명하였다(F=6.23, p<.001)(Table 4).
Table 4
Factors Influencing Medication Adherence (N=222)
본 연구는 만성질환 노인의 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감, 사회적 지지 및 약물복용이행간의 관계를 확인하고, 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 확인하고자 시도되었다. 연구결과 만성질환 노인의 약물복용이행에 유의한 영향을 미치는 요인으로는 약물로 인한 부작용의 경험, 음주빈도, 약물복용에 대한 자기효능감, 의료비에 대한 부담감, 약물복용과 관련된 교육 및 약물에 대한 신념이었으며, 이들 변수들은 약물복용이행을 약 24.9% 설명하였다. 본 연구는 만성질환 노인의 약물복용이행을 높이기 위해 약물의 부작용을 포함하여 약물복용에 대한 충분한 교육이 필요하고, 약물복용에 대한 자기효능감과 약물의 유익성에 대한 신념을 높일 수 있는 간호중재가 필요함을 시사하였다.
WHO에서 제시한 만성질환의 약물복용이행 관련요인에 근거한 본 연구의 개념적 기틀에 따라 연구결과를 논의하고자 한다. 연구결과 만성질환 노인의 약물복용이행은 16~80점의 점수범위 중 평균 61.80점이었다. 약물복용이행과 관련된 많은 선행연구들은 Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)[23]을 이용하여 약물복용이행 정도를 확인하고 있다. MMAS-8은 0~8점의 점수범위를 갖는데, Park 등[5]은 노인의 약물복용이행 정도가 4.82점이라고 하였으며, Min과 Kim [11]은 만성질환을 가진 노인의 약물복용이행 정도가 5.9점이라고 하였다. 본 연구와 동일한 측정도구로 약물복용이행을 확인한 연구 가 없어 직접적인 비교는 어렵지만, 선행연구결과와 비교해 볼때 본 연구대상자의 약물복용이행 정도가 높게 나타난 것으로 볼 수 있다. 만성질환자의 거주 지역에 따라 약물복용이행 정도는 차이가 있어, 대도시보다는 소도시나 농촌 지역에 거주하는 대상자의 약물복용이행이 더 높은 것으로 알려져 있다[24]. 본구는 소도시에 위치한 공공의료원에 내원한 노인을 연구대상으로 하여 대도시에서 지역사회 노인복지관이나 경로당에 다니고 있는 노인을 대상으로 한 선행연구[11]와 차이를 보인 것으로 생각된다. 또한 만성질환자가 하루에 약물을 복용하는 횟수가 많은 경우 약물복용이행에 부정적인 영향을 미친다[6]. 본 연구대상자의 경우 하루에 3회 이상 약물을 복용하는 대상자는 12.6%에 불과해, 22.7%였다는 선행연구와 차이가 있기 때문인 것으로 생각된다[5]. 본 연구는 내과 외래에서 추적관찰 중인 노인을 연구대상으로 하여 지역사회에서 자료수집이 진행된 선행연구와 차이가 있다. 만성질환자가 건강전문가로부터 명확한 지시를 받을 때 약물복용이행은 높아지는데[7], 지속적으로 외래 추적관찰 중인 대상자는 병원을 방문하고 진료받는 과정에서 의료인과 접촉하게 되고, 의료인으로부터 질병이나 치료과정에 대한 설명을 들으며 자신의 질병에 더욱 민감해질 수 있어 약물복용이행이 높아질 수 있으리라 생각된다. 또한 노인의 약물복용이행은 성별, 교육수준, 결혼상태와 같은 인구사회학적 요인에 따라 차이가 있다[25]. 남성에 비해 여성이, 가족으로부터 지지를 잘 받지 못할수록 약물복용이행이 낮은데[7], 본 연구대상자는 60.8%가 남성이었고, 64%의 대상자가 가족이나 자녀들과 함께 살고 있어 선행연구대상자와 차이가 있기 때문으로 생각된다. 한편 Kim 등[26]은 가정간호 노인을 대상으로 하여 남은 알약확인과 자가보고의 두 가지 방법으로 약물복용이행 정도를 확인하였는데, 자가보고 방법으로 보고한 약물복용이행 정도가 더 높았다고 하였다. 본 연구 역시 연구대상자의 자가보고 방법으로 약물복용이행 정도를 확인하였으므로 추후 연구에서는 약물 처방 및 남은 알약 확인과 같은 보다 객관적인 방법으로 노인의 약물복용이행 정도를 확인할 필요가 있을 것으로 생각된다.
WHO의 만성질환의 약물복용이행 관련요인 중 사회 · 경제적 요인으로 인구사회학적 특성은 약물복용이행에 유의한 차이를 보이지 않았다. 연구결과 만성질환 노인의 약물복용이행은 성별, 연령, 종교, 월수입, 동거인에 따라 차이가 없었는데, 이는 Ryu와 Son [10]과 Yang [27]의 연구결과를 지지하였다. 하지만 Jeong과 Bae [13]는 연령과 경제수준에 따라 약물복용이행 정도가 차이가 있으며, Lemay 등[14]은 젊은 연령일수록 약물복용이행 정도가 낮다고 하였고, Park 등[5]과 Muture 등[28]은 경제상태가 좋지 않은 대상자의 약물복용이행 정도가 더 낮다고 하여 본 연구결과와 차이가 있다. 또한 DiMatteo 등[29]은 혼자 사는 사람보다 동거가족이 있고 기혼인 대상자의 약물복용이행 정도가 1.38배, 1.27배 높다고 하여 본 연구결과와 차이가 있다. 이는 본 연구가 중소도시에 위치한 공공의료기관에 내원하는 만성질환 노인을 연구대상으로 하여 78%의 대상자가 70세 이상이고, 월수입이 100만원 미만으로 경제수준이 낮은 대상자가 66.7%나 포함되어 있었기 때문으로 생각된다. 따라서 추후 연구를 계획할 때에는 만성질환 노인의 사회 · 경제적 요인에 대해 보다 구체적으로 파악하고 이러한 특성에 따른 약물복용이행의 차이를 확인할 필요가 있을 것으로 생각된다.
상태 관련 요인으로는 연구대상자의 건강 관련 특성 중 음주 빈도가 약물복용이행에 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 음주빈도가 높을수록 약물복용이행 정도가 낮았는데, 이는 음주가 약물복용에 유의한 영향요인이며[30, 31], 음주를 하는 대상자는 그렇지 않는 대상자에 비해 약물복용이행 정도가 낮았다는 연구결과를 지지한다[32]. 본 연구에서는 대상자의 음주빈도만을 확인하고, 음주시 알콜섭취량 등을 확인하지 못하였다. 65세 이상 노인의 경우 중간정도 및 심한 음주를 하는 당뇨병 환자의 약물복용이행이 낮고[33], 알콜은 약물복용을 잊게 만들어 결국 약물복용 불이행을 가져올 수 있으며 약물과 알콜과의 상호작용 및 부작용은 약물복용을 의도적으로 중단하는 요인이 될 수 있다. 따라서 추후에는 대상자의 음주빈도 뿐만 아니라 1회 음주 시 알콜섭취 정도 등을 더욱 구체적으로 확인할 필요가 있을 것으로 생각된다. 또한 금연, 금주와 같은 건강 행위를 잘 하는 사람이 자신의 질환에 더욱 관심을 가지고 약물복용이행을 적극적으로 수행하게 되므로[30], 만성질환 노인의 흡연 및 음주에 더욱 관심을 가지고 이들이 금연, 금주할 수 있도록 적극적으로 지지하는 간호중재가 적용되어야 할 것이다.
치료 관련 요인으로는 약물복용 관련 특성 중 약물로 인한 부작용의 경험과 약물복용과 관련된 교육이 약물복용이행에 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 연구결과 약물로 인한 부작용의 경험이 있고 약물복용과 관련된 교육경험이 없는 대상자의 약물복용이행 정도가 낮았다. 이는 임의로 약물 복용을 중단한 사유 중 부작용의 경험이 가장 많으며[34], 약물에 대한 부작용 경험은 약물복용 이행의 가장 강력한 예측 인자였다는 다수의 선행연구결과를 지지한다[10, 15, 19]. 특히 만성질환이 있는 노인의 경우 복용하고 있는 약물에 대한 부작용의 경험은 약 자체를 부정적으로 인식하여 의도적으로 약물복용을 중단하게 할 수 있으므로[3, 9] 만성질환 노인에게 약물의 기대되는 효과 및 부작용에 대한 약물 특이적 교육이 충분히 이루어질 수 있어야 하며, 이들이 경험하는 부작용을 수시로 모니터링하는 하는 것이 필요하리라 생각된다.
환자 관련 요인으로 약물에 대한 신념과 약물복용에 대한 자기효능감은 약물복용이행에 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 이는 약물에 대한 부정적인 신념은 약물복용이행의 예측요인이 되며[14, 25], 자기효능감 역시 약물복용이행에 유의한 영향요인이었다는 다수의 선행연구결과[10, 11, 28]와 자기효능감이 낮을수록 의도적으로 약물복용이행을 하지 않는다는 연구결과를 지지하였다[35]. 약물에 대한 신념에 영향을 미치는 요인 중 보건교육은 약물에 대한 필요성 인지를 높이고 약물에 대한 염려 수준을 낮춘다[35]. 따라서 만성질환 노인의 약물복용이행 증진을 위한 간호중재를 계획할 때 이들이 가지고 있는 약물에 대한 신념을 확인하고 약물에 대한 긍정적인 신념을 가질 수 있도록 하는 투약교육이 필요할 것으로 생각된다. 본 연구결과 만성질환 노인의 약물에 대한 필요성 신념은 17.29점, 약물에 대한 염려 신념은 15.17점이었다. 이는 지역사회 거주하는 고혈압 노인이 지각하는 약물에 대한 필요성 점수가 17.6점이었다는 연구결과를 지지하였다[35]. 반면 유방암 환자를 대상으로 한 연구결과 약물에 대한 필요성은 13.83점, 약물에 대한 염려는 10.68점이었다는 연구결과와 차이가 있었는데[19], 이는 대상자의 질병 및 연령에 따라 대상자가 지각하는 복용하는 약물에 대한 의미가 다르기 때문으로 생각된다. 한편 본 연구결과 만성질환 노인의 약물복용에 대한 자기효능감은 22.95점이었는데, 이는 동일한 도구로 측정한 만성질환 노인의 약물복용에 대한 자기효능감이 33.8점[10]이었다는 연구결과와 차이가 있다. 이는 선행연구와 비교해 볼 때 본 연구대상자의 평균연령이 높고, 약물복용과 관련한 부작용의 경험이 더 많았기 때문으로 생각된다. 또한 선행연구대상자의 경우 심장질환, 뇌졸중, 신부전 및 간질환이 56.1%를 차지하여 14.1%인 본 연구대상자와는 차이가 있다. 이러한 질환을 가진 대상자는 질병의 심각성 및 재발예방을 위한 약물복용에 더욱 민감해질 수 있어 약물복용에 대한 자기효능감이 높게 나타난 것으로 생각된다. 따라서 추후 대상자의 질환의 유형 뿐만 아니라 이환기간 등을 충분히 고려하여 약물복용에 대한 자기효능감의 차이를 확인할 필요가 있겠다. 한편 본 연구대상자의 약물복용 자기효능감은 중간수준으로 볼 수 있는데, 본 연구와 측정도구가 달라 직접적인 비교는 어렵지만 노인 만성질환 및 고혈압 환자의 자기효능감이 중간정도라고 한 선행연구결과를 지지하였다[5, 35]. 대상자의 약물복용에 대한 노력은 자기효능감을 높일 수 있으므로[10] 만성질환 노인의 약물복용이행을 높이기 위한 간호중재를 계획할 때 약물복용에 대한 자기효능감을 높일 수 있는 전략이 포함되어야 할 것으로 생각된다.
만성질환 노인의 약물복용이행의 건강관리시스템 요인으로 사회적 지지를 확인하였다. 대상자의 사회적 지지는 약물복용이행과 통계적으로 유의한 순상관관계를 보였으나, 약물복용이행에 영향을 미치는 요인은 아니었다. 이는 선행연구결과와 일치하며[13], 사회적 지지가 낮은 고혈압 대상자가 의도적으로 약물복용에 비순응하였다는 연구결과를 지지한다[35]. 하지만, 사회적 지지가 만성질환 노인의 약물복용이행에 직접적인 영향요인이었다는 연구결과와는 상이하였다[5, 11]. 만성질환 노인의 약물복용이행에 있어 의미있는 사람의 지지가 중요하며[11], 아들의 질병 및 치료과정에 대한 관심과 지지가 약물복용이행을 높일 수 있다[35]. 또한 만성질환자의 약물복용이행에 있어 의사와의 충분한 대화 및 의료진과 환자 사이의 소통과 신뢰관계도 중요하다[25]. 따라서 추후 만성질환 노인의 사회적 지지와 약물복용이행과의 인과성을 확인하는 연구가 필요하며, 사회적 지지를 확인하고자 할 때에는 의료인과 가족뿐만 아니라 의미있는 사람의 지지 등 보다 세분화하여 분석하고, 정보, 정서, 물질적 지지와 같이 사회적 지지의 영역을 구분하여 약물복용이행에 어떠한 영향을 미치는지를 확인하는 연구도 계획되어야 할 것으로 생각된다. 본 연구대상자의 사회적 지지는 56.79점으로 가족지지 18.59점, 의료인지지는 38.20점이었다. 이는 동일한 도구로 측정한 만성질환 노인의 가족지지가 17점, 의료인지지가 36.8점으로 사회적 지지는 52.8점이었다는 연구결과보다는 높은 점수였다[11]. 본 연구는 일 지역에 위치한 공공병원에 내원하는 만성질환 노인을 대상으로 하였는데, 이들은 다른 대학병원이나 종합병원에 내원하는 환자들과 달리 오랜 기간 한 병원에서만 진료를 받고 있는 경우가 많기 때문에 이들이 지각하는 의료인지지가 다른 선행연구에서보다 높은 결과를 보인 것으로 생각된다.
본 연구는 만성질환 노인의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 확인함에 있어 WHO에서 제시한 약물복용이행 5개 영역을 개념적 기틀로 하여 이를 검증하였다. 만성질환자의 약물복용이행을 높이기 위해 전화를 이용한 동기강화 및 자기관리 프로그램 등을 적용한 선행연구들이 수행되었다[6, 7]. 본 연구 결과를 토대로 만성질환 노인의 약물복용이행 증진을 위한 간 호중재를 계획할 때에는 복용하는 약물에 대한 충분한 교육과 상담을 통해 약물에 대한 긍정적인 신념을 가질 수 있도록 해야할 것이다. 또한 약물복용에 대한 자기효능감을 강화시킬 수 있는 전략이 마련되어야 하며 다학제간 전문가를 중심으로 한 중재 개발이 필요할 것으로 생각된다. 또한 약물복용 기간동안 대상자 스스로 자가 모니터링을 할 뿐만 아니라 의료인 역시 대상자의 약물복용 정도를 확인하고 감독할 수 있도록 상호소통이 가능한 시스템을 개발할 필요도 있을 것으로 생각된다.
본 연구의 제한점으로는 연구대상자 모집에 있어 중소도시에 위치한 공공의료기관을 내원한 노인 환자만을 대상으로 편의표집 방법으로 자료수집이 진행되어 모집단의 대표성에 한계가 있다. 또한 약물복용이행을 자가보고 방법으로만 확인하였기 때문에 연구결과를 해석하는데 있어 신중을 기해야 한다. 본 연구결과는 만성질환 노인의 약물복용이행 증진을 위한 간호중재 개발의 기초자료를 제공하였다는 점에서 간호실무 측면의 의의가 있다. 또한 WHO의 약물복용이행을 개념적 기틀로 한국 만성질환 노인의 약물복용이행 모형을 구축할 수 있는 토대를 제시하였다는 점에서 간호연구 측면의 의의가 있으며, 만성질환 노인의 약물복용이행 증진과 관련하여 환자 및 간호사 교육을 위한 기초자료로 활용될 수 있다는 점에서 간호교육 측면의 의의가 있다.
본 연구는 만성질환노인의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 시도된 서술적 상관관계 조사연구이다. 연구결과 만성질환노인의 약물복용이행은 약물에 대한 신념, 약물복용에 대한 자기효능감 및 사회적 지지와 유의한 순상관관계가 있었으며, 약물로 인한 부작용의 경험, 약물복용에 대한 자기효능감 및 약물복용과 관련된 교육이 약물복용이행에 가장 큰 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 따라서 만성질환 노인의 약물복용이행을 높이기 위해 약물복용에 대한 자기효능감을 향상시키기 위한 전략이 필요하며, 대상자가 약물을 복용하는 동안 약물에 대한 부작용을 세심하게 모니터링하고, 약물에 대한 체계적인 교육을 포함한 간호중재가 계획되어야 할 것이다. 본 연구결과를 토대로 추후 연구에서는 다양한 지역에서 대상자를 확대한 반복연구를 제언한다. 또한 만성질환노인의 약물복용이행을 확인하고자 할 때 자가보고방법뿐만 아니라 약제 수 헤아리기, 혈중 약물농도 및 약리학적 표식자 측정과 같은 보다 객관적인 방법으로 약물복용이행을 확인하는 연구를 제언하며, 만성질환노인의 약물복용이행을 높이기 위한 간호중재를 제공하고 효과를 검증하는 연구를 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - KSH and KE.
Data collection - KSH.
Analysis and interpretation of the data - KSH and KE.
Drafting and critical revision of the manuscript - KSH and KE.
This article is based on a part of the first author's master's thesis from Sunchon National University.
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