1. 연구의 필요성

압력 손상(pressure injury)이란 압력과 전단력으로 인해 피부 및 기저 조직에 발생하는 국소적 손상으로, 일반적으로 뼈 돌출 부위에 발생하지만 의료기기와 관련되어 나타날 수 있다[1]. 최근에는 이러한 압력 손상 발생이 중요한 의료 문제로 대두되고 있으며 환자 안전 및 간호의 질을 나타내는 지표로 활용되고 있다[2, 3]. 압력 손상은 예방이 가능하나 일단 한번 발생하면 치료로 인한 재원일수 및 환자의 입원 비용과 간호 시간이 증가하게 되며[4, 5], 환자에게 심각한 흉터와 통증을 유발하고[6], 패혈증과 같은 감염의 잠재적 위험의 증가로 인해 일상 활동이 제한되어[7], 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다[8].

병원에서 발생되는 일반적인 압력 손상은 지난 수십년 동안 관찰되고 연구된 반면, 의료기기로 인해 발생하는 압력 손상은 비교적 최근에 인식되고 있다[9]. 의료기기 관련 압력 손상(Medical Devices-Related Pressure Injuries, MDRPIs)은 진단 또는 치료 목적으로 사용되는 의료기기의 지속적인 압력으로 인해 인접한 피부와 연조직에 발생하게 된다[7, 9]. 피부에 부착되는 의료 기기는 테이프와 스트랩을 통해 고정되는 뻣뻣한 폴리머 소재를 사용하는 디자인을 기반으로 제작되어 피부와 접촉하게 될 때 피부와 기저 조직 사이에서 기계적 응력을 집중시키고 조직을 변형시켜 피부 모양과 분포면에 더 깊은 조직 손상을 발생하게 한다[10]. 이 때문에 주로 체중으로 인한 압력과 전단력으로 발생하는 일반적인 압력 손상과는 구별된다[1]. MDRPIs의 위험을 증가시키는 요인에는 진정 치료 또는 뇌 기능 장애로 인한 신경학적 결손으로 인해 환자가 장치 때문에 발생하는 피부의 압력, 마찰 및 전단을 감지하지 못하는 경우, 환자가 스스로 자신의 자세를 변경할 수 없는 경우[9], 중환자실 및 수술실과 같이 많은 의료 기기와 특수 장비들을 사용해야 하는 경우 등이 있다[1, 7]. 미국 Nebraska medical center에서 2,178명의 데이터를 후향적으로 분석한 결과 병원에서 발생한 압력 손상의 발생률 5.4%(113명) 중 MDRPIs가 발생한 환자의 비율은 34.5%(39명)으로, 환자가 의료기기를 가지고 있다면 압력 손상이 발생할 확률이 2.4배 높았다고 보고하였다[9].

MDRPIs는 항상 의료 기관에서 발생하며, MDRPIs를 발생시킬 수 있는 의료기기에는 기관 내 튜브 또는 고정 장치, 기관 절개 튜브 및 고정 장치, 유치 도뇨관, 모든 유형의 카테터(동맥 또는 정맥), 부목, 동맥관, 경추 지지대, 산소 포화도 모니터링 프로브, 산소 마스크, 지속적 기도 양압 마스크(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), 이중기도 양압 마스크(Biphagic Positive Airway Pressure, BiPAP), 혈압 커프, 심전도 및 선, 뇌파전극 및 배선 등이 있다[7, 9]. 특히 수술 환자의 경우 외과 의사의 선호도, 수술 절차 유형 및 수술 부위의 필요한 노출 등으로 인해 부동자세를 유지해야 하기 때문에 압력 손상의 발생 위험이 높으며[11], 전신 마취를 이용한 수술 환자의 경우 국소 마취를 사용한 환자보다 압력 손상이 4.8배 더 높다는 보고가 있다[12]. 전신 마취를 이용해 수술을 받는 환자는 감각이나 통증을 느낄 수 없고[13], 수술의 특성으로 인해 산소 튜브, 기관 내 튜브 및 튜브 홀더, 바이트 블록, 비위관, 요도 카테터 등 의료 기기로 인한 압력 손상 발생 위험이 있는 경우에도 기기 위치를 이동하거나 제거 및 교체를 하는 데 어려움이 있다[1].

수술 중 발생되는 압력 손상의 발생률은 9.8~16.4%로 보고되고 있으나[12, 14], 압력 손상이 자주 발생되는 부위(천골, 엉덩이, 생식기, 발 뒤꿈치)만을 관찰하였기 때문에[15], MDRPIs의 발생률을 전체 압력 손상 통계에 포함시키게 된다면 수술실에서 발생되는 압력 손상의 발생률은 더 높아질 수 있다. 그러나 MDRPIs의 발생률과 특성, 위험요인에 관한 해외의 연구들은 대부분 2차 자료를 분석한 후향적 연구로 MDRPIs의 발생률을 측정했다는 점과, 환자에게 적용되었던 특정 의료기기가 기록되지 않았으며, 압력 손상의 위치, 모양 및 크기에 따라 MDRPIs를 측정했다는 한계가 있었다[9, 16, 17]. 또한 현재까지 많은 의료기관에서 MDRPIs를 압력 손상의 통계에 포함하지 않고 있어[18] MDRPIs가 발견되지 않았거나 기록이 누락될 가능성으로 인해 정확한 MDRPIs의 발생률과 위험 요인에 대한 분석이 어려운 실정이다. 국내의 경우 이러한 한계점을 극복하기 위해 중환자실 환자를 대상으로 MDRPIs의 발생률과 위험요인을 전향적으로 시도된 연구들이 있었으나[19, 20] 수술 후 중환자실에 입실한 환자의 경우 수술시간, 출혈량, 순환상태 및 혈역학적 약물 사용 등 수술 중 압력 손상의 위험을 높이는 요인에 대하여 구체적으로 조사되지 않았다는 한계점이 있었으며, 수술실에서 발생하는 수술 환자를 대상으로 MDRPIs를 조사한 전향적 연구는 찾아보기 어려웠다. 또한 Cuddigan 등[21]은 압력 손상에 대한 관리를 개선하기 위해서는 압력 손상 발병률과 유병률에 대한 데이터가 필요하다고 보고했으며, 수술실에서 발생되는 압력 손상의 경우 수술 후 즉시 발견되지 않을 수 있기 때문에[12] 수술 환자들의 압력 손상이 발생된 시점을 정확하게 평가하기 위해서는 전향적 연구가 필요하다.

이에 본 연구에서는 신경외과 수술을 받는 환자들을 대상으로 수술실에서 발생하는 MDRPIs의 발생률과 특성 및 위험요인을 파악하여, 압력 손상을 예방하고 중재하는데 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 신경외과 수술을 받는 환자를 대상으로 수술실에서 발생하는 의료기기 관련 압력손상의 발생률을 파악하고, 의료기기에 따른 압력 손상의 특성 및 이에 영향을 주는 요인을 확인하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 신경외과 수술을 받는 환자를 대상으로 수술실에서 발생되는 MDRPIs의 발생률과 특성, 위험요인을 알아보기 위한 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자로 2019년 9월 17일부터 2020년 8월 11일까지 서울시 소재의 K 상급 종합병원에서 신경외과 수술을 받기 위해 입원한 환자 중 1) 연구참여에 동의한 자, 2) 입원실에서 1차 간략 피부사정을 실시한 결과, 전신 홍반을 비롯한 화상, 피부질환 등으로 피부가 손상이 발견되지 않은 환자, 3) 마취형태가 전신마취이며 마취 중 생명유지와 감시에 필수적인 의료기기를 사용하는 환자를 선정하였다. 대상자 수는 G*Power 3.19 프로그램을 이용하여 산출하였으며, 교차비는 중환자실 의료기기 관련 압력 손상 위험 요인을 분석한 선행연구[19]를 토대로 0.20으로 설정하였고 유의수준 α는 .05, 검정력 90%로 가정할 때 144명이 필요하였으나 탈락률 25%를 고려하여 180명을 조사하였다. 이 중 입원실에서 실시한 1차 간략 피부 사정 당시 피부 손상이 발견되지 않았으나 수술 실 입실 당시 시행한 2차 피부 사정에서 환자의 몸에서 흉터가 발견되었던 대상자 11명, 수술 계획이 전신 마취에서 국소 마취로 변경된 대상자 6명과 연구 철회를 요청한 3명의 대상자를 제외하고 160명의 결과를 분석하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집

본 연구의 자료는 2019년 9월 17일부터 2020년 8월 11일까지 연구자와 연구보조자 1인에 의해 구조화된 증례기록지를 토대로 의무기록과 MDRPIs 판단을 위한 직접 피부 사정을 통해 수집되었다. 먼저 연구자가 전신마취로 신경외과 수술을 계획하고 있는 환자 명단을 확인한 후 수술 전날 해당 병실에 방문하여, 직접 대상자에게 연구의 목적과 방법에 대해 설명하고 동의한 경우 1차 간략 피부사정을 통해 흉터 등이 없어 연구에 합당하다고 판단된 대상자에게 서면 동의서를 받았다. 또한 연구자는 연구참여에 동의한 대상자들의 일반적 특성을 의무기록에서 확인하고 증례 기록지에 기록하였다. 또한, 수술 당일 수술실에 환자가 입실 한 후, 수술복을 탈의하고, 마취를 시작하기 전 수술 팀과 환자 사이에서 대상자의 이름과 수술 부위를 확인하는 과정에서 연구 보조자가 NPUAP - EPUAP 국제 욕창 분류 체계의 가이드 라인 도구를 이용하여 2차 전신 피부 사정을 실시하였다. 2차 전신 피부 사정 중 대상자의 몸에 흉터가 발견되었던 11명의 대상자는 제외하였다.

수술이 끝나고 대상자를 수술침대에서 이동침대로 옮긴 후, 증례기록지에 포함된 의료기기 목록에 따라 의료기기가 적용되었던 부위에 MDRPIs 발생 여부를 평가하기 위해 연구 보조자가 수술이 끝난 후 마취에서 회복되는 과정에서 피부 사정을 실시하였다. 본 연구에서 연구 보조자는 수술실에서 19년의 근무 경력을 지닌 간호사로 지속적으로 수술에 참여할 수 있는 자로 선정하였다. MDRPIs 평가를 위해 연구를 실시하기 전 연구 목적과 방법에 대해 연구자에게 설명을 들었으며, Wound-Ostomy-Continence Nursing (WOCN) 자격을 갖춘 욕창 전문간호사에게 국제 욕창 학회에서 발간된 국제 임상 지침서를 통해 피부 사정 방법에 대한 교육을 1회 받았다. 파일럿 테스트로 자료수집 전 3일간 매일 신경외과 수술 환자들의 의료기기 관련 압력 손상 반복 측정 연습을 통해 사정을 실시했다. 연습 시 욕창 전무간호사와 독립적으로 측정하여 일치도를 확인하고 피드백을 받았으며, 측정은 약 10분 정도가 소요되었다. 기타 대상자의 일반적 특성 및 임상 관련 특성은 환자의 간호기록지를, 수술 관련 특성은 수술 후 작성된 마취 기록지를 토대로 본 연구자가 기록하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 자료수집 전에 연구대상자의 보호를 위해 K대학 병원 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 연구 숭인(KBSMC 2019-07-018-004)을 받은 후 시행되었다. 연구대상자가 서면으로 동의한 경우에만 연구에 참여시켰다. 연구자가 직접 연구대상자에게 연구의 목적과 의의, 실제 일상 진료하에서 진행되는 비중재 관찰연구로 일상적인 치료 범위를 벗어나는 어떠한 약물도 투여되지 않으며, 추가적인 검사도 시행되지 않는다는 것을 충분히 설명하였다. 또한 수술 중 대상자의 압력 손상을 예방하기 위해 본원에서 실시하고 있는 예방적 드레싱, 패딩과 같은 피부 손상 간호는 본 연구와 관계없이 제공될 것을 설명하였다. 대상자의 익명성과 비밀보장에 관한 내용을 포함하여, 이 모든 내용에 대해 충분히 이해하고, 자발적으로 동의서에 자필 서명하도록 한 후 진행하였다. 만약 동의 후라도 연구참여 중단을 원하면 언제든지 철회를 할 수 있으며, 조사 후 자료 입력 과정은 비밀로 보장하기 위하여 본 연구자가 직접 담당하고, 수집된 자료는 연구자의 개인 사무실에 잠금 장치가 있는 장소에 보관할 것이며 해당 윤리기관이 기준으로 정한 기간 동안 보관 후 폐기할 것을 설명하였다.

6. 자료분석

대상자의 일반적 특성, 임상 관련 특성, 수술 관련 특성, MDRPIs 발생률 및 관련 의료기기에 대해서는 기술통계로 제시하였다. MDRPIs 발생 유무에 따른 일반적 특성, 임상 관련 특성 및 수술 관련 특성에 대한 차이는 Independent t-test와 χ² test를 이용하였다. 의료기기와 MDRPIs 발생 여부 및 발생단계와의 관계는 Cramer's V coefficient로 분석하였다. MDPRIs 발생의 독립적인 위험 요인을 확인하기 위해 단변량 분석에서 유의한 변수를 투입하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression)을 실시하였다. 회귀모형의 적합성은 Hosmer & Lemeshow 검정을 이용하였다. 모든 통계는 IBM SPSS Statistics 20 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 양측검정, p<.05 인것만 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

1. MDRPIs 발생 유무에 따른 일반적, 임상 관련 및 수술 관련 특성의 차이

수술 환자의 MDRPIs 발생군과 비발생군의 일반적 특성, 임상 관련 특성 및 수술 관련 특성의 차이는 Table 1에 제시되어 있다. MDRPIs 발생군과 비발생군의 일반적 특성으로 성별 및 연령은 양군간 유의한 차이가 없었다. 또한 임상 관련 특성 중, MDRPIs 발생군의 Glucose 수치는 136.74±47.56 g/dL로, 비발생군은 120.41±32.91 g/dL에 비해 통계적으로 유의하게 높았다(p=.015). 수술 관련 특성으로 수술 종류에 따른 MDRPIs 발생은 뇌 수술 환자보다 척추 수술을 받은 환자에게 통계적으로 유의하게 많이 발생했으며(p=.021), 수술 자세에 따른 MDRPIs 발생은 Supine position으로 수술을 받는 환자보다 Prone position으로 수술을 받은 환자에게 더 많이 발생하였다(p<.001). 또한, MDRPIs 발생군의 총 수술시간은 242.64±93.91분으로 비발생군의 총 수술시간 153.30±70.85분보다 유의하게 길었으며(p<.001), 총 마취시간도 MDRPIs 발생군의 경우 299.79±98.95분, 비발생군은 2016.99±76.42분으로 유의하게 길었다(p<.001). 수술 중 MDRPIs 발생군의 평균 실혈량은 394.79±487.89 mL, 비발생군의 평균 실혈량은 195.68±122.93 mL로 발생군의 실혈량이 더 많았다(p=.001).

Table 1
Differences in General, Clinical and Surgical Characteristics of MDRPIs (N=160)

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2. 수술실에서 사용되는 의료기기와 MDRPIs 발생 단계 사이의 관계

수술실에서 사용되는 의료기기와 MDRPIs 발생 단계 사이의 관계는 Table 2에 제시되었다. 수술 중 발생되는 MDRPIs의 발생단계를 살펴본 결과 1단계 MDRPIs는 총 169건, 2단계 MDRPIs는 9건, 3단계 MDRPIs는 2건이 발생하였다. 그 중 기관 내 삽관으로 인해 입술 부위에 발생한 MDRPIs가 총 28건(38.9%)으로 가장 많았으며, Wilson frame으로 인한 MDRPIs가 총 27건(37.5%), Face pillow로 인한 MDRPIs는 총 26건(36.1%) 순으로 많았다. 또한 Surgical drape으로 인한 MDRPIs는 총 22건(30.6%), Eye protection film으로 인한 MDRPIs는 총 6건(8.3%), 혈압 커프로 인한 MDRPIs는 총 24건(33.3%), 기관 내 삽관 고정 테이프로 인한 MDRPIs는 총 1건(1.4%), EKG lead로 인한 MDRPIs는 총 2건(2.8%), Pulse oximetry probe로 인한 MDRPIs는 총 13건(18.1%), Foley catheter로 인한 MDRPIs는 총 15건(20.8%), Depth of anesthesia monitoring device로 인한 MDRPIs는 총 15건(20.8%), Bovie plate로 인한 MDRPIs는 총 1건(1.4%)으로 나타났다. 2단계 MDRPIs의 경우 Wilson frame에서 3건(4.2%)으로 가장 많이 나타났으며, Endotracheal tube 2건(2.8%), Depth of anesthesia monitoring device 2건(2.8%), Face pillow와 Eye protection film이 각각 1건(1.4%)으로 나타났다. 3단계 MDRPIs의 경우 Endotracheal tube로 인해 구강 내 부위에서 2건(2.8%)이 발생하였다. MDRPIs가 발생한 72명 중 한 가지 의료기기로 인해 MDRPIs가 발생한 대상자는 25명이었으며, 47명의 대상자는 두 가지 이상 의료 기기로 인해 MDRPIs가 발견되었다.

Table 2
Stages of Medical Device Related Pressure Injuries According to Medical Devices (N=72)

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3. MDRPIs 발생 위험요인

수술 중 의료기기 관련 압력 손상 발생의 위험요인을 파악하기 위해 단변량 분석에서 유의한 차이가 있었던 대상자의 Glucose level, 수술 부위, 수술 체위, 총 수술 시간, 총 마취 시간, 수술 중 실혈량과 의료기기를 독립변수로 투입하였다. 분석 전 독립변수간 관계를 확인한 후 변수 사이에 관계가 높은 것으로 나타난 총 수술시간과 총 마취시간 중 마취시간은 수술시간과의 상관성이 높게 나타나 분석에서 제외하였다. 이 중 MDRPIs를 일으킨 의료기기 중 적용 및 미적용 횟수가 2회 미만인 의료기기(Surgical drape, Eye protection film, Blood Pressure cuff, Endotracheal tube, Pulse Oximetry probe, Foley catheter)는 분석에서 제외하였다. 종속변수는 수술 중 MDRPIs의 발생여부로 하여 이분형 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과는 다음과 같다. 수술 중 의료기기 관련 압력 손상 발생 위험요인을 분석한 결과 회귀모형은 통계적으로 유의하였고(χ²=72.81, p<.001) 설명력은 Negelkerke 결정계수에 의해 49%로 나타났다. 분류 정확도는 55.0%였으며 모형의 적합도는 Hosmer와 Lemeshow 검정 결과(χ²=13.35, p=.959) 잘 부합되는 것으로 나타났다.

수술 중 의료기기 관련 압력 손상 발생 위험요인으로는 수술 시간과 수술 중 실혈량이 포함되었다. 수술 시간이 1분 증가할 때마다 MDRPIs 발생위험이 1.03배 높아지는 것으로 나타났으며 (95% Confidence Interval [CI]=1.01~1.04, p=.003) 수술 중 실혈량이 1mL 증가할때마다 MDRPIs 발생 위험은 1.02배 높아지는 것으로 나타났다(95% CI=1.01~1.03, p=.043)(Table 3).

Table 3
Risk Factors for Medical Device Related Pressure Injuries during Surgery (N=72)

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