Purpose
The purpose of this study was to construct and test a hypothetical model of exercise behavior in patients with Heart Failure (HF) based on the Information-Motivation-Behavioral skills (IMB) model, and the IMB model including depression (IMBD).
Methods: Data collection was conducted from February 1 to March 15, 2019. A total of 306 patients who were diagnosed with HF and were receiving outpatient treatment at the D University hospital and S hospital located in B city were included in the final analysis. The collected data were analyzed using SPSS 24.0 and AMOS 25.0 program.
Results: The IMB model (x2 /df=2.45, SRMR=.07, RMSEA=.07, GFI=.98, AGFI=.94, TLI=.93, CFI=.97) and IMBD model (x2 /df=0.79, SRMR=.02, RMSEA=.003, GFI=.99, AGFI=.97, TLI=.98, CFI=.97) were a good fit for the data. In the exercise behavior IMB model, exercise behavior was explained by 55.1% by information, personal motivation, and behavioral skills. In the exercise behavior IMBD model, exercise behavior was explained by 60.4% by information, personal motivation, behavioral skills, and depression.
Conclusion: The IMBD model showed high predictive power of exercise behavior. Therefore, in order to improve HF patients’ exercise behavior, it is necessary to identify and manage patients who experience depression. The development and application of integrated interventions to provide appropriate information, motivation, and confidence in exercise can be an effective strategy in increasing exercise compliance, and ultimately contribute to improving the health outcomes of patients with HF.
,1
and Minju Kim2
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-
The purpose of this study was to construct and test a hypothetical model of exercise behavior in patients with Heart Failure (HF) based on the Information-Motivation-Behavioral skills (IMB) model, and the IMB model including depression (IMBD).
Data collection was conducted from February 1 to March 15, 2019. A total of 306 patients who were diagnosed with HF and were receiving outpatient treatment at the D University hospital and S hospital located in B city were included in the final analysis. The collected data were analyzed using SPSS 24.0 and AMOS 25.0 program.
The IMB model (χ2/df=2.45, SRMR=.07, RMSEA=.07, GFI=.98, AGFI=.94, TLI=.93, CFI=.97) and IMBD model (χ2/df=0.79, SRMR=.02, RMSEA=.003, GFI=.99, AGFI=.97, TLI=.98, CFI=.97) were a good fit for the data. In the exercise behavior IMB model, exercise behavior was explained by 55.1% by information, personal motivation, and behavioral skills. In the exercise behavior IMBD model, exercise behavior was explained by 60.4% by information, personal motivation, behavioral skills, and depression.
The IMBD model showed high predictive power of exercise behavior. Therefore, in order to improve HF patients' exercise behavior, it is necessary to identify and manage patients who experience depression. The development and application of integrated interventions to provide appropriate information, motivation, and confidence in exercise can be an effective strategy in increasing exercise compliance, and ultimately contribute to improving the health outcomes of patients with HF.
심부전 환자의 규칙적인 운동은 환자의 긍정적인 임상결과 및 삶의 질에 필수적인 요소이다[1]. 그러나 대다수의 심부전 환자는 가이드라인에서 권장하는 만큼 운동이행에 적극적이지 않으며[2], 운동이행은 약물복용, 식이조절, 염분섭취 제한 등과 같은 심부전 자가관리 권장 사항에 비해 순응도가 가장 낮다[3]. 선행연구에 따르면, 심부전 환자의 절반정도는 좌식생활을 하는 것으로 나타났으며[4] 하루 평균 걸음 수는 3,461 걸음으로[5], 이는 만성폐쇄성폐질환자의 5,803 걸음[6], 노인인구의 6,470 걸음[7]에 비해 덜 걷는 경향이 있음을 알 수 있다. 체계적인 운동 프로그램은 심부전 환자가 단기간에 적절한 수준의 운동을 실천하는데 도움이 된다[8]. 그러나 많은 심부전 환자는 공식적인 프로그램 운영이 끝난 후 지속적으로 운동을 이행하는 것에 어려움을 느끼는 것으로 나타났다[9]. 선행연구에 따르면 행위변화와 관련된 문제를 고려하지 않은 운동 프로그램은 프로그램 종료 후에 순응도가 감소하며 운동의 유익한 효과도 사라지는 경향이 있다[9]. 따라서 심부전 환자의 운동순응도를 높이기 위해서는 대상자 스스로가 운동행위의 필요성을 깨닫고, 운동 실천을 결심하도록 하는 등 운동이행을 지속하기 위한 대책 마련이 필요하다.
정보-동기-행동기술모델(Information-Motivation-Behavioral skills model, IMB model)은 건강행위를 시작하고, 지속하기 위한 영향요인들을 정보, 동기, 행동기술 요인으로 개념화한 이론이다[10, 11]. 즉 개인에게 효과적인 정보를 제공하고, 행동하도록 동기를 부여하며, 효과적인 행동에 필요한 행동기술 즉, 자기효능감이 향상될 때 건강증진 행위를 시작하고, 유지하며, 긍정적인 건강결과를 경험할 수 있다는 것이다[10, 11].
정보는 행위변화에 대해 개인이 알고 있는 지식을 의미하는 것으로 건강행동의 이행과 직접적으로 관련이 있다[11]. 선행연구에 따르면, 일부 심부전 환자는 의료제공자들이 운동에 대해 언급하지 않거나 일관된 정보를 제공하지 않아 혼란스러움을 느끼는 것으로 나타났다[12, 13]. 또한 운동이 심장문제를 악화시키는 것으로 생각해 운동을 기피하는 경향이 있는 것으로 보고하였다[14].
IMB 모델에서의 동기는 건강 관련 행동 수행을 결정하는 또 다른 요소로 건강행위에 직접적으로 영향을 미친다[11]. 운동이행과 관련된 동기부여는 신체적으로 더 활동적으로 만드는 첫 번째 중요한 단계이다[2]. 그러나 선행연구에 따르면, 일부 심부전 환자는 앉아서 생활하는 방식을 나이가 들어가면서 생기는 자연스러운 현상으로 생각하거나[13], 질병에 따른 신체적 조건 때문에 운동을 하지 않는 것을 합리화 하는 등[12], 운동에 대한 동기가 부족한 경향이 있다. 반면, 운동에 대한 동기화 정도가 높은 심부전 환자는 더 활동적이며, 운동의 이점을 더 잘 알고 있는 것으로 나타났다[2, 15].
IMB 모델에서는 정보와 동기가 직접적으로 건강증진 행위에 영향을 미치기도 하지만 행동기술을 통해 건강증진 행위에 영향을 미치는 것으로 가정하고 있다[10, 11]. 행동기술은 건강증진 행위의 필수적인 전제조건으로 행위변화를 촉진하기 위한 개인의 객관적인 행위변화 수행능력과, 행위변화 수행능력에 대한 주관적 신념인 지각된 자기효능감(perceived self-efficacy)의 의미를 포함한다[11]. 알려진 바와 같이 자기효능감은 심부전 환자의 규칙적인 운동이행에 긍정적인 영향을 미치는 요인이다[16]. 선행연구에서 자기효능감이 높은 대상자는 운동에 대한 순응도가 높았으며, 운동 자기효능감은 운동이행의 강력한 예측요인으로 보고하고 있다[17, 18, 19].
이처럼 IMB 모델은 건강행위와 관련된 중요 개념을 다루고 있어 심부전 환자의 운동행위를 예측하고 설명하는데 유용한 이론으로 생각된다. 그러나 IMB 모델을 적용한 대부분의 선행연구에서는 운동행위를 자가관리 또는 건강행위의 하부영역으로 다루고 있어 운동행위와 관련된 직접적인 정보를 얻거나 중재를 적용하기에는 제한이 있었다[20, 21]. 심부전 환자의 자가관리 중 운동은 가장 순응도가 떨어지고 실천하기 어려운 건강행위이지만[3], 독립적인 운동요법의 적용으로도 심부전 환자의 건강결과 향상에 도움을 줄 수 있다[8]. 따라서 심부전 환자의 운동행위를 독려하기 위해서는 운동에 초점을 둔 정보, 동기 및 행동기술에 대한 구체적이고 실제적인 정보를 제공할 필요가 있다.
한편, 우울은 심부전 환자에게 매우 흔히 나타나는 심리적 증상 중 하나로[22], 우울이 있는 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 치료 권장 사항을 따르지 않을 가능성이 3배 더 높으며[23], 운동에 참여하지 않을 가능성도 더 높다[24]. 많은 선행연구에서 우울은 운동행위를 직접적으로 예측하는 주요 요인으로 우울이 심할수록 운동의 순응도는 감소한 것으로 나타났다[24, 25, 26]. 또한 우울은 자기효능감의 예측 요인으로서 그 중요성이 보고된 바 있으며, 우울이 높은 대상자는 그렇지 않은 대상자에 비해 운동에 대한 자기효능감이 유의하게 낮았다[19, 26, 27]. IMB 모델에서도 특정 상황 또는 개인적 특성(예: 우울) 요인이 IMB 모델의 구성요소 뿐 아니라 순응행위에 직접적인 영향을 미칠 수 있음을 제시하고 있다[11]. 이에 따라 몇몇 선행연구에서 순응행위과 관련하여 IMB 모델의 적용 시 대상자의 심리적 특성을 중요하게 다룰 필요성이 있음을 언급하고 있지만[20, 21], 실제 이러한 요인을 다룬 연구는 미미한 실정이다. 우울은 만성적으로 재발하는 건강문제로, 심부전 환자의 생리학적 및 행동학적 요인 간의 상호작용을 통해 심부전 관리 전반에 부정적인 영향을 미친다[22]. 따라서 심부전 환자의 심리적 특성을 고려하지 않고 운동행위를 증진시키기 위한 개입전략을 세우는 것만으로는 운동의 순응도 증가에 따른 건강결과 향상을 기대하기에는 한계가 있을 것으로 사료된다. 이에 본 연구는 운동에 대한 정보, 동기 및 행동기술 요소 구성된 IMB 모델과 우울을 포함한 Information-Motivation-Behavioral skills-Depression (IMBD)모델의 검증을 통해 심부전 환자의 운동행위를 더 잘 설명하고 예측할 수 있는 모형을 알아보고자 시도되었다. 이는 향후 심부전 환자의 운동행위 향상을 위한 효과적인 중재 전략의 근거가 될 수 있을 것이다.
본 연구의 목적은 IMB 모델과 우울을 포함한 IMBD 모델을 적용하여 심부전 환자의 운동행위를 설명하는 가설적 모형 구축 및 모형의 적합도를 검정하고, 심부전 환자의 운동행위에 영향을 미치는 변수들 간의 직접 · 간접효과 및 총 효과를 파악하여 심부전 환자의 운동행위를 설명하기 위한 적합한 모형을 제시하기 위함이다.
심부전 환자의 운동행위 구조모형에 대한 개념적 기틀 및 가설적 모형은 Fisher와 Fisher [10]의 IMB 모델과 선행연구에 대한 문헌고찰을 기반으로 설정하였다(Figure 1). 이론의 구성개념 중 정보는 행위변화에 대해 개인이 알고 있는 지식을 의미하며[11], 본 연구에서는 운동에 대한 정보를 심부전에 대한 운동지식으로 조작화 하였다. IMB 모델에서 동기는 개인적 동기(personal motivation)와 사회적 동기(social motivation)로 구분하며 개인적 동기는 행위변화에 대한 개인의 태도(attitude)와 신념(belief)을, 사회적 동기는 행위변화와 관련된 사회적 규범(social norm)을 의미한다[10, 11]. 따라서 본 연구에서는 운동에 대한 개인적 동기는 운동에 대한 태도를, 사회적 동기는 운동에 대한 주관적 규범으로 조작화 하였다. 행동기술은 행위변화를 촉진하기 위한 개인의 객관적 행위변화 수행능력과, 행위변화 수행능력에 대한 주관적 신념인 지각된 자기효능감(perceived self-efficacy)의 의미를 포함한다. 본 연구에서의 운동에 대한 행동기술은 심장운동 자기효능감으로 조작화 하였다. 반면, IMB 모델에서는 특정 환경 및 개인적 특성(예: 우울) 요인이 IMB 구성개념과 건강행위에 영향을 미치는 것으로 가정한다[10, 11]. 따라서 심부전 환자의 운동행위에 직 · 간접적으로 영향을 미치는 우울을 독립변수로 포함하였다[24, 25, 27].
Figure 1
Conceptual framework and hypothetical model.
IMB 모델과 선행연구를 근거로 한 본 연구의 개념적 기틀은 Figure 1과 같다. 운동에 대한 정보, 동기(개인적 동기 및 사회적 동기) 그리고 우울은 운동에 대한 행동기술에 영향을 주고, 운동에 대한 행동기술은 운동행위에 영향을 미치는 경로로 설정하였다. 또한 운동에 대한 정보, 동기(개인적 동기 및 사회적 동기) 그리고 우울이 운동행위에 직접적으로 영향을 미치는 경로로 설정하였다.
본 연구는 IMB 모델과 선행연구를 토대로 심부전 환자의 운동에 대한 정보, 운동에 대한 개인적 동기 및 사회적 동기, 운동에 대한 행동기술 그리고 우울 요인을 선정하여 운동행위를 예측할 수 있는 가설적 모형을 구축하고 모형의 적합도와 모형에 제시된 가설을 검증하는 구조모형연구이다.
본 연구의 대상자는 심부전을 진단받고 순환기 내과 외래에서 추후 관리를 받고 있는 환자로 연구의 목적과 방법을 이해하고 자발적으로 동의한 자이다. 대상자의 포함기준은 1) 나이 40~80세인 자, 2) 심부전을 진단 받은 지 3개월이 경과한 자로, 박출률 저하 심부전(Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF) 또는 박출률 보존 심부전(Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF)인 자, 3) 뉴욕 심장협회 단계(New York Heart Association Class, NYHA Class) I, II, III 단계인 자, 4) 의식 수준이 명료하고, 설문지 내용을 이해하고 기록할 수 있으며, 의사소통이 가능한 자이다. 제외기준은 1) 심각한 정신적 장애 및 인지 장애가 있는 자, 2) 의학적 불안정 상태로 6개월 이내에 사망할 가능성이 있는 말기 심부전 환자, 3) NYHA Class IV 단계인 자, 4) 정형외과적, 신경학적 또는 폐질환 등으로 운동에 제한이 있는 자이다. 구조방정식 모형에서 절대적인 표본의 크기는 존재하지 않지만, 측정 변수의 5~10배가 최소 권장수준으로, 최대우도추정(Maximum Likelihood Estimation, MLE)을 활용한 구조모형의 검증에서 최소 200명을 권장하며, 일반적으로 200~400명 정도의 표본이 바람직하다[28]. 이에 본 연구에서 9개의 관측변수에 대한 최소 권장수준을 만족하면서 이상적인 표본의 크기와 항목 누락에 대한 탈락률을 고려하여, 310명을 대상으로 자료수집을 시행하였다. 이 중 대상자가 극단 값에 일률적으로 표기한 4부를 제외하여 총 306명의 자료가 최종 분석에 사용되었다.
본 연구에서 사용되는 모든 도구는 원저자 또는 도구의 사용권한을 가지고 있는 기관에게 도구 사용에 대한 동의를 얻은 후 사용하였다. 한국어로 번역된 도구들은 수집된 자료를 이용하여 타당도와 신뢰도를 평가하였으며, 각 측정도구의 타당도 확보를 위하여 확인적 요인분석을 실시하였다.
운동행위는 타당성이 입증된 Godin과 Shephard의 Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire (GLTEQ)[29]의 한국어 버전[30]을 이용하여 측정하였다. 본 도구는 평균적으로 1주일 간 15분 이상의 각각의 운동 즉, (1) 고강도(예: 달리기), (2) 중강도(예: 빨리 걷기), (3) 저강도(예: 천천히 걷기)의 운동빈도(횟수)를 기입하게 되어 있으며, 해당하는 사항이 없으면 ‘0’ 으로 기입한다. 운동량은 원 도구의 산출근거에 따라, 에너지 대사율(Metabolic Equivalents, METs)을 이용하여 산출되는데 즉, 고강도는 9 METs, 중강도는 5 METs, 저강도는 3 METs에 해당한다. 따라서 주 당 운동이행은(9×고강도 운동횟수)+(5×중강도 운동 횟수)+(3×저강도 운동 횟수)으로 계산한다. 점수가 높을수록 운동이행 정도가 높은 것을 의미한다. 도구개발 당시 운동량과 최대산소섭취량(maximum oxygen intake, VO2 max) percentile과의 상관관계는 .24, 체질량(Body Fat, BF) percentile .13이었고, 특히 고강도운동에서의 상관관계는 VO2 max percentile .38, BF percentile .21로 나타났다. 또한 운동량 분류의 판별함수에 대한 신뢰도 계수는 VO2 max .83, BF .85였다[29].
심부전 환자의 운동에 대한 정보는 심부전에 대한 운동지식을 측정하였으며, 적합한 도구가 없어 Hui 등[31]이 개발한 총 20문항의 제2형 당뇨병 환자의 신체활동 지식을 유럽심장학회 및 미국심장협회 운동 가이드라인을 참고하여 심부전 환자에 맞게 수정 · 보완한 도구로 측정하였다[32, 33]. 먼저 원 도구 저자에게 신체활동 지식 도구를 수정 · 보완하여 사용하는 것에 대한 허락을 구하였다. 도구를 번역하는 과정으로는 번역-역번역 방법을 사용하였으며, 1차 번역은 본 연구자가 시행하였고, 2차로 영어와 한국어가 능통한 번역자 1인에 의하여 대상자가 읽기쉽도록 문맥을 수정하였다. 이후 영어로 역번역 하였으며, 원도구와 역번역 된 도구가 같은 의미로 구성되었는가를 영어와 한국어가 능통한 1인이 평가하였다. 번역된 도구를 바탕으로 심부전 환자에게 적합한 문항만을 선별하고, 심부전 환자에게 해당되지 않은 문항은 심부전 환자의 운동가이드라인을 참고로 수정 · 보완하였다[32, 33]. 수정 · 보완된 도구는 심장내과 전문의 1명, 심장내과 간호사 2명의 전문가로 구성된 전문가 집단에게 내용 타당도(content validity)를 검증받았다. 각 Item-Content Validity Index (CVI) 값은 1.00으로 .80 이상을 충족하였으며, Scale-CVI 값이 1.00으로 나타나 도구 사용이 적합한 것으로 확인되었다. 본 도구는 총 20문항으로 일반적인 운동의 효과에 대한 이해 4문항, 심부전에 대한 운동의 이해 7문항 및 건강에 유익한 신체활동 유형 9문항이다. 이 도구는 각 문항에서의 답가지 3개 중 하나만 선택할 수 있으며(그렇다, 그렇지 않다, 모르겠다), 정답은 1점, 오답 또는 모르는 경우 0점 처리된다. 가능한 점수 범위는 0점부터 20점까지로 점수가 높을수록 운동에 대한 정보인식 정도가 높은 것을 의미한다. 도구의 신뢰도는 Hui 등[31]의 연구에서 Cronbach's α는 .86이었고, 본 연구에서 Kuder Richardson 20 (KR-20)을 이용한 신뢰도는 .92였다.
운동에 대한 개인적 동기는 운동에 대한 태도를 측정하였으며, Ajzen의 계획된 행동이론을 운동행위에 적용한 Karvinen 등[34]의 연구에서 사용한 도구를 이용하였다. 도구 사용 전 번역-역번역 방법을 통해 도구를 번역한 후 사용하였다. 운동에 대한 태도는 총 7문항으로 구성되어 있으며, 감정적(affective) 태도 3문항과 도구적(instrumental) 태도 4문항으로 이루어져 있다. 설문 문항은 ‘나에게, 다음 3개월 동안 규칙적으로 운동하는 것은 __다’의 문장을 채우는 것으로, 3문항의 감정적 태도는 ‘즐겁다/즐겁지 않다’, ‘재미있다/지루하다’, ‘기분이 좋다/불쾌하다’로 구성되어 있으며, 4문항의 도구적 태도는 ‘건강에 이롭다/건강에 해롭다’, ‘현명하다/어리석다’, ‘유용하다/쓸모없다’, ‘좋다/나쁘다’로 구성되어 있다. 각 문항의 정도를 알기 위해 양 끝은 1점에서 7점까지의 Likert 척도로 이루어져 있으며, 가능한 점수 범위는 1점부터 7점까지로, 점수는 평균으로 산출하였다. 점수가 높을수록 운동에 대한 개인적 동기가 높은 것을 의미한다. 도구의 신뢰도는 Karvinen 등[34]의 연구에서 감정적 태도에서 Cronbach's α는 .89, 도구적 태도에서 .91이었다. 본 연구에서는 감정적 태도 .94, 도구적 태도 .94였으며, 전체 신뢰도 .90으로 나타났다.
운동에 대한 사회적 동기는 운동에 대한 주관적 규범으로 측정하였으며, Karvinen 등[34]의 연구에서 사용한 도구를 이용하였다. 주관적 규범은 총 6문항으로 구성되어 있으며, 명령적 규범(injunctive norm) 3문항과 서술적 규범(descriptive norm) 3문항으로 이루어져 있다. 명령적 규범은 ‘나에게 중요한 대부분의 사람들은 내가 향후 3개월 동안 규칙적으로 운동을 a) 해야 한다고 생각한다/ b) 하도록 격려할 것이다/ c) 하는 것을 지지할 것이다.’의 3문항으로 구성되어 있으며, 서술적 규범은 자신에게 중요한 대부분의 사람들의 a) 운동프로그램 참여 수준, b) 활동수준, c) 운동수준 정도를 묻는 7점 Likert 척도로 구성되어있다. 가능한 점수 범위는 1점부터 7점까지로, 점수는 평균으로 산출하였다. 점수가 높을수록 운동에 대한 사회적 동기가 높은 것을 의미한다. 도구의 신뢰도는 Karvinen 등[34]의 연구에서 명령적 규범 Cronbach's α는 .93, 서술적 규범은 .84였다. 본 연구에서 명령적 규범은 .91, 서술적 규범은 .92였으며, 전체 신뢰도 .90으로 나타났다.
운동에 대한 행동기술은 심장운동 자기효능감으로 측정하였으며, Hickey 등이 개발한 Cardiac Exercise Self-Efficacy Instrument (CESEI)의 한국어로 번역된 도구[35]를 이용하였다. 본 도구는 총 16문항으로 구성되어 있으며, 운동에 대한 자신감 정도를 ‘매우 적음’의 1점부터 ‘상당히 많음’의 5점의 점수를 부여하는 5점 Likert 척도로 구성되어 있다. 점수는 평균으로 계산하며 가능한 점수 범위는 1점부터 5점까지로 점수가 높을수록 운동에 대한 행동기술 자신감이 높은 것을 의미한다. 도구의 신뢰도는 도구개발 당시 Cronbach's α는 .90이었으며, Yang [35]의 연구에서는 .95였다. 본 연구에서는 .86이었다.
우울은 Radloff의 역학연구 우울척도(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D)를 Eaton 등[36]이 개정하고(CESD-Revised, CESD-R) 한국어로 타당도와 신뢰도가 입증된 한국어판 도구(Korean version of Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-Revised, K-CESD-R)를 이용하여 측정하였다[37]. 한국어판 도구(K-CESD-R)는 총 20문항으로, 요인 1 (우울한 기분, 흥미 또는 즐거움의 상실, 피로 또는 활력 상실, 자해 또는 자살사고, 죄책감, 집중의 어려움, 불면증, 정신운동초조), 요인 2 (체중감소, 식욕저하, 과수면, 정신운동지연)로 구성되어 있다[37]. 본 도구는 지난 일주일 동안의 자신의 상태에 대해 느낀 것을 ‘1일 미만’의 0점부터 ‘2주간 거의 매일’의 4점의 점수를 부여하는 5점 Likert 척도이다. 가능한 점수 범위는 0점부터 80점까지로 점수가 높을수록 우울 정도가 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 CESD-R을 이용한 Van Dam과 Earleywine의 연구에서 Cronbach's α는 .92~.93이었으며[38], 한국어판 도구(K-CESD-R)에서는 .98이었다[37]. 본 연구에서 우울 요인1은 .93, 우울요인 2는 .95였으며, 전체 신뢰도는 .95였다.
대상자의 일반적 특성은 연령, 성별, 배우자 유무, 교육수준, 직장생활, 월 가정 총 수입을 포함하고, 질병 관련 특성으로는 심부전 유병기간, NYHA Class, 좌심박출계수(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF), 입원경험, 응급실 방문경험, 동반질환 및 신체증상이 포함되었다. 동반질환은 Charlson Cormorbidity Index (CCI)를 이용하여 측정하였으며, 각 문항은 1점에서 6점까지의 가중치를 가진다. 나이를 고려한 가중치(50대 1점, 60대 2점, 70대 3점, 80대 4점, 90대 5점)를 합산하여 점수가 높을수록 동반질환도가 높음을 의미한다[39]. 신체증상은 총 23문항으로 구성된 한국어 버전의 Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)의 하부영역인 증상 영역(symptoms domain) 7문항으로 측정하였다[40]. 총 신체증상의 점수는 증상의 빈도와 증상의 부담 점수의 평균이며, 가능한 점수 범위는 0점에서 100점으로 점수가 낮을수록 신체증상 정도가 심함을 의미한다. 도구의 신뢰도는 도구개발 당시 증상 영역의 Cronbach's α는 .88이었다[40]. 본 연구에서는 증상의 빈도 .73, 증상의 부담 .76이었으며, 전체 Cronbach's α는 .87이었다.
본 연구의 자료수집은 2019년 2월 1일부터 3월 15일까지 D 대학병원과 S 종합병원의 순환기 내과 외래에서 진행되었다. 설문조사는 훈련된 연구보조원이 일대일 면담을 통해 시행하였으며, 면담 소요시간은 20~30분 내외로, 읽기 어렵거나 대상자가 원할 경우 연구보조원이 설문지를 읽어주면서 대상자의 반응을 기록하였다. 대상자 선정은 병원 의료진이 순환기 내과외래 진료예약 사항을 확인하여 본 연구대상자 선정기준에 부합하는 잠재적 대상자를 선정하거나, 순환기 내과 진료의가 본 연구대상자 선정기준에 부합하는 대상자를 연구자에게 직접의뢰하는 방식으로 진행하였다. 또한 동반질환 및 좌심박출계수 등의 의료정보는 대상자의 동의를 받은 후 전자의무기록 열람이 가능한 진료의 또는 의료진이 외래진료 기록지를 직접 확인하여 수집하였다. 연구에 참여한 모든 대상자에게는 소정의 사례비를 지급하였다.
본 연구의 수행을 위해 동아대학교 Institutional Review Board (IRB) 승인을 받고(IRB No. 2-1040709-AB-N-01-201811-HR-037-04), 해당 병원의 간호 부서장, 외래 간호사 및 해당 진료의의 허락을 받은 후 연구를 진행하였다. 자료수집은 대상자가 외래에 방문하는 날 연구보조원이 대상자에게 연구의 목적과 절차 및 사생활 보호에 대해 설명하였으며, 연구목적을 충분히 이해하고 자발적으로 동의한 자들에 한해 서면동의를 받은 후 자료수집을 진행하였다. 동의서에는 연구자의 소개, 연구의 목적 및 방법 등을 기술하였고, 수집된 자료는 코드화하여 연구목적으로만 사용하였으며, 개별화된 번호를 부여하여 익명성을 유지하였다. 또한 연구참여를 원하지 않을 경우 설문조사를 거절하거나 언제든지 참여를 중단 할 수 있음을 설명하였다.
수집한 자료는 SPSS/WIN 24.0과 AMOS 22.0 프로그램을 이용하였다. 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성의 각 변수들은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였고, 연구 변수간의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient로 검정하였으며, 표본의 정규성은 평균, 표준편차, 왜도, 첨도를 이용하여 확인하였다. 측정변수들 간의 다중공선성 확인은 상관계수, 공차(tolerance) 및 분산팽창계수(Variation Inflation Factor, VIF)로 분석하였다. 측정도구의 타당성 검증을 위해 확인적 요인분석을 시행하였으며, 집중타당도는 요인부하량(표준화계수, β)과 임계비(Critical Ratio, CR), 분산추출지수(Average Variance Extracted, AVE), 개념 신뢰도(Construct Reliability, CR)로 확인하였고, 판별타당도는 AVE 및 상관계수의 신뢰구간을 이용하였다. 측정모형 및 가설모형의 적합도는 최대우도추정법으로 추정하고 적합도 평가를 위해 절대적합지수는 χ2 통계량(CMIN), 표준 χ2 통계량(CMIN/DF), 표준평균제곱잔차제곱근(Standardized Root Mean Squared Residual, SRMR), 근사오차평균제곱의 제곱근(Root Mean-Square Error of Approximation, RMSEA), 기초적합지수(Goodness of Fit Index, GFI), 수정기초적합지수(Adjusted Goodness of Fix Index, AGFI)와 증분적합지수는 터커-루이스지수(Turker-Lewis Index, TLI), 비교적합지수(Comparative Fit Index, CFI)를 이용하였다. 모형평가 시 χ2/df는 3 미만, SRMR .08 이하, RMSEA .08 이하, GFI .90 이상, AGFI .85 이상, TLI .90 이상 CFI .90 이상일 때 모형의 적합도가 좋은 것으로 판단하였다. 두 모형의 비교는 간명적합지수(Parsimonious Fit Indices)인 간명표준적합지수(Parsimonious Normed Fit Index, PNFI), 간명기초적합지수(Parcimonious Goodness of Fit Index, PGFI), 간명비교적합지수(Parsimonious Comparative Fit Index, PCFI), 아카이케 정보기준(Akaike Information Criterion, AIC)을 통해 확인하였다. PNFI, PGFI와 PCFI는 점수가 높을수록, AIC는 지수가 낮을수록 간명도가 좋은 것으로 판단하였다. 구조모형의 경로에 대한 유의성 검증은 비표준화 계수(B), 표준화계수(β), 임계비(CR) 및 p값으로 확인하고, 내생변수에 대한 설명력은 다중상관자승(Squared Multiple Correlation, SMC; R2)을 이용하였다. 연구모형의 직접효과, 간접효과 그리고 총 효과의 통계적 유의성을 검증하기 위해 부트스트래핑(bootstrapping)을 이용하였다.
대상자의 일반적 특성에서 연령은 평균 66.67세로, 61~70세 이하가 126명(41.2%)으로 가장 많았다. 성별은 남자가 169명(55.2%), 배우자가 ‘있는 경우’가 293명(95.8%), 교육수준은 고졸이 133명(43.5%), 직장생활은 ‘하지 않는다’가 184명(60.1%), 월 가정 총수입은 100~200만원 미만이 84명(27.5%)으로 가장 많았다. 대상자의 질병 관련 특성에서 심부전 유병기간은 평균 66.29개월이었으며 ‘1년 이상에서 5년 이하’가 138명(45.1%)으로 많았고, NYHA 단계는 I단계가 174명(56.9%), LVEF는 평균 42.75%로 40% 이상이 225명(73.5%)으로 나타났다. 1년이내에 심부전으로 입원한 경험에서는 ‘없다’가 240명(78.4%)으로 가장 많았으며, ‘있다’라고 응답한 66명 중 입원횟수는 1회가 59명(89.4%)으로 나타났다. 1년 이내에 심부전으로 응급실을 방문한 경험에서는 ‘없다’가 263명(85.9%)으로 가장 많았으며, ‘있다’라고 응답한 43명 중 응급실 방문 횟수 1회가 37명(86.0%)으로 나타났다. 동반질환은 1~7점 범위를 가지며 4점 이하가 224명(73.2%)이었고, 신체증상은 평균 78.71±19.82점(범위 22.92~100점)으로 하위영역인 증상의 빈도는 평점평균 78.76±20.02점, 증상의 부담은 평점평균 78.65±19.98점이었다. 본 연구에서 63명(20.6%)은 우울을 경험하는 것으로 나타났다(Table 1).
Table 1
Demographic and Disease Related Characteristics of the Participants (N=306)
대상자의 운동에 대한 정보는 평점평균 11.45±2.17점(범위 0~20점)이었고, 운동에 대한 개인적 동기는 평점평균 5.50±1.03점(범위 1~7점)이었으며, 하위영역인 감정적 태도 평점평균 5.06±1.46점, 도구적 태도는 평점평균 5.95±0.88점이었다. 운동에 대한 사회적 동기는 평점평균 5.07±1.15점(범위 1~7점)이었고, 하위영역인 명령적 규범은 평점평균 5.19±1.29점, 서술적 규범은 평점평균 4.95±1.29점이었다. 우울은 평점평균 11.93±12.15점(범위 0~80점)으로 하위영역인 우울1의 평점평균 9.05±9.17점(범위 0~64점), 우울2의 평점평균 2.88±3.71점(범위 0~16점)이었다. 운동에 대한 행동기술은 평점평균 3.23±0.59점(범위 1~5점)이었고, 운동행위는 평점평균 19.80±18.51점이었다(Table 2). 측정변수들 모두 왜도(절대값 2 미만)와 첨도(절대값 2 미만)에서 문제가 없어 정규성을 만족하는 것으로 나타났다. 확인적 요인분석에서 집중타당도는 표준화계수 0.5 이상, 개념 신뢰도 0.7 이상일 경우, 판별타당도는 AVE가 상관계수의 제곱값 보다 더 커진 것으로 확인하였다. 측정도구의 요인부하량은 .69~.92의 범위로 나타났으며, 임계비의 최솟값은 5.66이었다. 운동에 대한 개인적 동기의 요인부하량은 .70과 .75이며, 분산추출지수는 .66, 개념 신뢰도는 .79로 집중타당성이 확인되었다. 운동에 대한 사회적 동기의 요인 부하량은 .69와 .92이며, 분산추출지수는 .77, 개념 신뢰도는 .87로 집중타당성이 확인되었다. 우울의 요인부하량은 .82와 .89이며, 분산추출지수는 .84, 개념 신뢰도는 .91로 나타나 운동에 대한 개인적 동기 및 사회적 동기 그리고 우울 모두 높은 집중타당성이 확인되었다. 운동에 대한 정보, 운동에 대한 행동기술 및 운동행위는 총점으로 산출되는 한 개의 하부요인으로 구성되어 있으므로 분산추출지수를 계산할 수 없어 상관계수의 신뢰구간을 구하여 판별타당도을 확인하였고, 운동에 대한 개인적 동기 및 사회적 동기 그리고 우울의 경우 분산추출지수를 이용하여 판별타당성을 다시 확인하였다. 모든 구성개념간 상관계수의 신뢰구간이 1 혹은 −1을 포함하지 않으므로 구성개념 간 판별타당성이 있음을 확인하였고, 분산추출지수를 이용한 판별타당성을 확인한 결과, 운동에 대한 개인적 동기와 운동에 대한 사회적 동기의 상관계수는 .12, 우울은 −.36이었고, 운동에 대한 사회적 동기와 우울은 −.24였다. 이들의 제곱은 각각 .01, .13, .06으로, 상관계수의 제곱보다 AVE가 더 큰 것으로 나타나 판별타당성이 확보되었다. 본 연구의 가설적 모형에서 사용된 측정 변수 간의 상관관계는 운동행위와 심부전에 대한 운동지식이 .35, 감정적 태도는 .29, 도구적 태도는 .31, 명령적 규범은 .12, 서술적 규범은 .16, 우울1은 −.39, 우울2는 −.43. 심장운동 자기효능감은 .46으로 나타나 상관계수 .70 미만이므로 이변량 다중공선성의 문제는 없었다. 또한 공차한계 값은 .38~.83, 분산팽창인자는 1.21~2.61로 나타나, 공차한계 값 기준인 0.1 이상, 분산팽창인자 기준인 10 미만을 모두 만족하여 본 연구의 측정 변수 간 다중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다(Table 2).
Table 2
Descriptive Statistics and Confirmatory Factor Analysis of Measurement Model (N=306)
측정 모형에 포함된 구성개념들의 적합도 검증결과 χ2/df=0.79, SRMR=.02, RMSEA=.01, GFI=.99, AGFI=.97, TLI=.99, CFI=.99로 권장 수준을 만족하는 것으로 나타났다. 본 연구의 가설적 모형인 운동행위 IMB 모형의 적합도를 검증한 결과 χ2/df=2.45, SRMR=.07, RMSEA=.07, GFI=.98, AGFI=.94, TLI=.93, CFI=.97이었고, 운동행위 IMBD 모형에서 χ2/df=0.79, SRMR=.02, RMSEA=.003, GFI=.99, AGFI=.97, TLI=.98, CFI=.97로 두 모형 모두 권장 수준을 만족하는 것으로 나타났다. 모형의 복잡성을 고려한 상태에서 두 개 이상의 모형중 어느 모형에 더 적합한지 비교하기 위해 간명적합지수를 확인한 결과, 운동행위 IMB 모형의 PNFI=.41, PGFI=.32, PCFI=.42, AIC=71.91인데 반해, IMBD 모형의 PNFI=.41, PGFI=.33, PCFI=.42, AIC=60.06으로 나타났다. 두 모형의 PNFI, PGFI, PCFI 값은 유사하나 AIC 값은 IMBD 모형의 값이 상대적으로 낮은 것으로 확인되었다.
본 연구결과 7개의 가설 경로 중 6개의 경로가 유의하였으며(p<.05), 1개 경로는 통계적으로 유의하지 않았다(p>.05). 운동행위에 영향을 미치는 요인을 보면, 운동에 대한 정보(β=.23, p<.001), 운동에 대한 개인적 동기(β=.22, p=.002) 및 운동에 대한 행동기술(β=.31, p<.001)은 운동행위에 양의 방향으로 영향을 주었다. 즉, 운동에 대한 정보, 운동에 대한 개인적 동기 그리고 운동에 대한 행동기술이 높아지면 운동행위도 증가함을 알 수 있었으며 이들의 설명력은 55.1%로 나타났다. 본 연구의 운동행위 IMB 모형에서 내생 변수에 대한 외생변수들의 직 · 간접 효과 및 총 효과를 알아보기 위해 부트스트래핑(bootstrapping)을 실시하였다. 그 결과 운동행위에 영향을 미치는 직접효과는 운동에 대한 정보(β=.23, p<.001), 운동에 대한 개인적 동기(β=.22, p=.002) 및 운동에 대한 행동기술(β=.31, p<.001)이 운동행위에 양의 방향으로 영향을 주었다. 반면, 운동에 대한 동기는 운동행위에 직접효과가 없었다(β=.02, p=.674). 운동행위에 영향을 미치는 간접효과는 운동에 대한 정보(β=.06, p=.012), 운동에 대한 개인적 동기(β=.10, p=.004) 및 운동에 대한 사회적 동기(β=.10, p=.007)가 양의 방향으로 영향을 주는 것으로 나타났다(Table 3)(Figure 2-A).
Figure 2
Path diagram for the exercise behaviors IMB and IMBD model.
Table 3
Parameter Estimates for IMB and IMBD Model and Standardized Direct, Indirect, and Total Effects (N=306)
본 연구결과, 9개의 가설 경로 중 8개의 경로가 유의하였으며(p<.05), 1개 경로는 통계적으로 유의하지 않았다(p>.05). 운동행위에 영향을 미치는 요인을 보면, 운동에 대한 정보(β=.17, p<.001), 운동에 대한 개인적 동기(β=.19, p=.008) 및 운동에 대한 행동기술(β=.21, p<.001)이 운동행위에 양의 방향으로 영향을 주었으며, 우울(β=−.26, p<.001)은 운동행위에 음의 방향으로 영향을 주었다. 즉, 운동에 대한 정보, 운동에 대한 개인적 동기 그리고 운동에 대한 행동기술이 높아지면 운동행위도 증가함을 알 수 있었으며, 우울은 운동행위를 감소시킴을 알 수 있었다. 이들의 설명력은 60.4%로 나타났다. 본 연구에서 운동행위에 영향을 미치는 직접효과는 운동에 대한 정보(β=.17, p<.001), 운동에 대한 개인적 동기(β=.19, p=.008) 및 운동에 대한 행동기술(β=.21, p<.001)이 운동행위에 양의 방향으로 영향을 주었으며, 우울(β=−.26, p<.001)은 운동행위에 음의 방향으로 영향을 주었다. 반면, 운동에 대한 사회적 동기는 운동행위에 직접효과가 없었다(β=.01, p=.965). 운동행위에 영향을 미치는 간접효과는 운동에 대한 개인적 동기(β=.05, p=.012), 운동에 대한 사회적 동기(β=.05, p=.013)가 양의 방향으로 영향을 주었으며, 우울(β=−.07, p=.009)은 음의 방향으로 영향을 주었다. 반면, 운동에 대한 정보는 운동행위에 간접효과가 없었다(β=.03, p=.058)(Table 3)(Figure 2-B).
본 연구결과 IMB 모델의 주개념으로 구성된 운동행위 IMB 모형과 우울을 추가한 IMBD 모형은 심부전 환자의 운동행위를 설명하는데 타당한 것으로 나타났으나, 운동행위의 설명력 및 간명적합지수를 확인한 결과 IMBD 모델이 더 적합한 것으로 나타났다. 따라서 본 연구결과를 IMBD 모형을 중심으로 변수들 간의 관련성에 대해 논의하고자 한다.
본 연구에서 심부전 환자의 운동행위는 평균 19.80±18.51점으로, 관상동맥질환자를 대상으로 한 Slovinec D'Angelo 등[41]의 연구에서 보고한 23.66±20.69점, 다발성경화증 환자를 대상으로 한 Motl 등[19]의 연구에서의 29.6±28.3점 보다 낮은 수준이었다. 이는 심부전 환자의 신체활동 수준이 저조하며, 다른 만성질환자에 비해서도 덜 걷는다는[5, 6, 7] 선행연구와 일치하였다. 이러한 결과는 심부전 환자의 운동행위 증진을 위한 적극적인 개입이 필요함을 시사한다.
본 연구결과 우울은 심부전 환자의 운동행위에 가장 크게 영향을 미치는 요인으로 나타났다. Choi [21]는 IMB 모델에 우울을 추가한 모델이 자가관리 행위를 설명하고 예측하기 위한 모델로 더 적합한 것으로 보고한 바 있어 본 연구를 지지하였다. 이와 유사하게 대사증후군을 가진 성인을 대상으로 한 Lee 등[20]의 연구에서는 심리적 고통이 대사증후군 대상자의 건강행위 정보, 개인적 동기 및 사회적 동기에 직접적으로 영향을 미칠 뿐 아니라 행동기술을 통해 대사증후군 건강행위에 영향을 미치는 것으로 나타나 IMB 모델에서 심리적 증상의 중요성을 보고한 바 있다. 그러나 기존의 선행연구는 운동행위 중심이 아닌 전반적인 자가관리 또는 건강행위에 초점을 둔 연구로, 심부전 환자의 운동행위와 관련된 자세한 정보를 얻기에는 제한점이 있다. 특히 호흡곤란, 피로 등과 같은 신체적 제약을 많이 경험하는 심부전 환자의 특성상 운동과 같은 적극적인 신체활동을 권장하기 위해서는 우울이 운동행위에 어떠한 영향을 미치는 지에 대한 구체적이고 실제적인정보가 필요하다. 본 연구를 통해 심부전 환자의 우울이 운동행위에 직접적인 영향을 미치는 요인으로 확인되었으므로 심부전 환자의 운동행위를 독려하기 위해서는 우울을 심도 있게 다룰 필요성이 있으며, 임상적으로 우울을 경험하는 대상자를 선별하여 적절한 관리가 이루어 질 수 있도록 하는 것이 중요할 것으로 생각된다.
본 연구의 우울 평균은 11.93점으로, 이는 일반인을 대상으로 한 Van Dam과 Earleywine [38]의 연구에서 보고한 평균 10.30점 보다는 높았으며, 우울증상을 가진 사람들을 대상으로 한 Hemmis 등[42]의 연구에서 보고한 평균 19.02점 보다는 낮았다. 반면, 심부전 환자를 대상으로 한 Maeda 등[27]의 연구에서는 우울 평균 17.60점이었는데 이는 Maeda 등[27]의 연구에서 포함된 대상자 중 NYHA III~IV단계가 41.8%였고, 평균 좌심박출계수가 26.9%로 나타나 상대적으로 본 연구대상자에 비해 중증도가 높아 나타난 결과로 해석된다. Eaton 등[36]의 연구에서 CESD-R의 절단 값은 16점으로 제시하고 있으며, 이를 기준으로 할 때 본 연구에서는 63명의 심부전 환자가 우울을 경험하는 것으로 나타났다. 본 연구결과 우울집단은 비 우울집단에 비해 운동에 대한 정보, 운동에 대한 개인적 동기 및 사회적 동기, 운동에 대한 행동기술 그리고 운동행위 수준이 모두 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 우울을 경험하는 대상자는 절망감, 무가치감 등의 기분장애와 사회적 격리 및 인지기능의 감소를 경험하기 때문에[23], 건강행위와 관련된 정보를 습득하는데 취약할 수 있다[20]. 우울 환자를 대상으로 한 Kramer 등[43]의 연구는 우울이 조절되지 않는 대상자가 우울이 조절되는 대상자에 비해 운동에 대한 동기가 부족한 것으로 보고하였으며, 운동에 대한 동기가 낮은 사람은 운동행위를 바꾸기 어려운 것으로 나타났다. 따라서 운동행위를 향상시키기 위해 우울증상을 해결하기 위한 개입전략이 필요함을 알 수 있다. 또한 Maeda 등[27]의 연구는 우울이 자기효능감과 규칙적 운동을 포함한 치료이행에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보고하였으며, 다른 선행연구에서도 우울이 높은 집단과 낮은 집단 간에는 운동에 대한 자기효능감이 유의한 차이가 있었다[19]. 심부전 환자를 대상으로 한 Alosco 등[25]의 연구는 우울정도가 높을수록 운동행위도 감소하는 것으로 보고하였는데, 많은 선행연구에서 우울을 경험한 심부전 환자는 규칙적인 운동이행 뿐 아니라 심장재활에 참여할 가능성이 적은 것으로 보고하였다[22, 24, 25]. 이처럼 우울은 운동행위뿐 아니라 정보, 동기 및 운동에 대한 행동기술에도 부정적인 영향을 우울에 대한 통합적인 접근이 필요하다.
본 연구결과 운동에 대한 행동기술은 심부전 환자의 운동행위에 직접적인 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 이는 운동 자기효능감이 심부전 환자의 운동행위를 강력하게 예측하는 것으로 보고한 많은 선행연구의 결과와 일치한다[4, 17, 18, 19, 26, 27, 41]. 본 연구결과 심장운동 자기효능감은 평균 3.23점으로, 국내 심부전 환자를 대상으로 한 Yang과 Kang [44]의 연구에서 보고한 평균 2.42점에 비해 높은 것으로 나타났다. 자기효능감은 규칙적인 운동이행과 같은 신체활동 참여에 긍정적인 영향을 미치는 요인으로 자기효능감이 높은 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 규칙적인 운동에 참여하는 경향이 더 크며, 반대로 실패경험은 자기효능감을 약화시킬 수 있다[16]. 따라서 심부전 환자의 자기효능감 향상 전략은 운동에 대한 순응도 향상에 기여할 것으로 사료된다. 본 연구결과를 통해 심부전 환자의 자기효능감 향상을 위한 방안이 운동행위 증진을 위해 중요하다는 점을 다시 확인하였다. 심부전 환자의 운동 자기효능감을 향상시키기 위해서는 현실적인 운동 목표 설정과 그에 따른 모니터링, 운동 참여에 대한 보상, 긍정적인 피드백 및 구체적인 운동에 대한 행동기술 습득 등이 통합적으로 이루어질 수 있도록 전략을 마련하는 것이 중요할 것이다.
본 연구에서 운동에 대한 정보는 심부전 환자의 운동행위에 직접적으로 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 운동에 대한 지식이 당뇨병 환자의 신체활동량을 예측하는 요인인 것으로 보고한 선행연구와 일치하는 결과이다[31]. 본 연구결과 심부전 환자의 운동에 대한 정보는 운동지식의 평균이 11.45점으로 당뇨 환자의 평균 12.85점과 비교하여 다소 낮은 것으로 나타났다[31]. 이는 심부전 환자가 실제 의료제공자로부터 운동의 중요성에 대해 일관된 정보를 제공받지 못하였거나, 실무에서 심부전 환자가 운동을 실천하기 위한 구체적인 운동의 방법 등에 대한 교육이 적절히 이루어지지 못하여 나타난 결과로 추측된다[12, 13]. 특히 심부전 환자 교육의 대부분은 약물복용, 식이조절, 염분섭취제한, 운동 금주 및 금연 등 전반적인 자가관리 중심으로 이루어지는 경향이 많으므로[45], 실제 건강상태에 따라 운동방법을 선택하고, 운동 횟수 및 강도를 조절하며, 운동 시 발생할 수 있는 문제에 대해 적절히 대처하는 방법 등으로 이루어진 운동교육 중심의 프로그램이 부족할 수 있다. 건강행위 순응도 향상을 위해 정보제공의 중요성이 익히 알려져 있으며[11], 선행연구에서 운동교육 중심의 심장재활 프로그램을 제공받은 대상자가 그렇지 않은 대상자에 비해 프로그램의 참여도가 높고, 운동행위를 지속하는 것으로 나타났다[46]. 그러한 의미에서 본 연구에서의 운동에 대한 정보는 운동행위의 직접적인 영향요인으로 나타나 선행연구와 그 맥락을 함께하며, 심부전 환자의 운동행위 증진을 위해 중요한 요인임을 확인하였다. 따라서 운동에 대한 정보 제공은 심부전 환자의 운동을 시작하고 유지하도록 하는 촉진 요인으로서 중요하게 고려되어야 하며, 운동에 대한 실제적이고 구체적인 내용을 다룰 필요성이 있다.
본 연구에서 운동에 대한 개인적 동기는 운동행위에 직접적으로 영향을 미치는 요인이었다. 이는 Lee 등[20]의 연구에서 대사증후군을 가진 성인의 건강행위에 대한 개인적 동기가 대사증후군 건강행위에 직접적으로 영향을 미친다는 연구결과와 일치하였다. 본 연구결과 운동에 대한 태도는 평균 5.50점(범위 1~7점)으로, 동일한 도구를 사용한 Karvinen 등[34]의 연구에서는 평균점수를 제시하지 않아 직접적인 비교가 어렵지만, 본 연구와 유사한 도구를 사용한 Rhodes와 Courneya [47]의 연구에서 암 생존자의 운동에 대한 태도가 5.49점(범위 1~7점)으로 나타나 본 연구와 비슷하였다. 선행연구에 따르면 운동에 대한 긍정적인 태도를 가진 심부전 환자는 신체적으로 더 활동적이고 운동의 효과를 더 잘 인식하는 것으로 나타났다[2, 15]. 반면, 당뇨병 환자를 대상으로 한 Osborn 등[48]의 연구에서 자가간호에 대한 부정적인 태도는 자가관리 행위의 순응도를 감소시키는 요인이었다. 그러므로 심부전 환자의 운동행위를 증진시키기 위해서는 운동에 대한 부정적인 인식을 감소시키고 긍정적인 믿음을 가질 수 있도록 동기부여 하는 것이 중요할 것이다. 이를 위해 의료제공자는 심부전 환자에게 운동이 주는 유익한 효과에 대해 언급할 필요가 있으며, 심부전 환자가 쉽게 운동 목표를 달성할 수 있도록 단계별 성취전략을 세우는 것은 운동에 대해 긍정적인 태도를 심어주는데 도움이 될 수 있다.
본 연구에서 사회적 동기는 운동행위에 직접적인 효과는 없었는데, 이는 사회적 동기가 건강행위에 직 · 간접효과가 있다는 선행연구결과와 다소 차이가 있었다[20]. 반면, 당뇨 환자를 대상으로 운동행위를 살펴 본 Osborn 등[48]의 연구에서도 운동에 대한 사회적 동기는 운동행위에 직접효과가 없는 것으로 나타나 본 연구결과를 뒷받침 하였다. 본 연구결과 운동에 대한 주관적 규범은 평균 5.07점으로 나타났으며, Rhodes와 Courneya [47]의 연구에서 대학생의 운동에 대한 주관적 규범 4.76점, 암 생존자의 4.64점과 비교하여 다소 높은 수준이었다. 본 연구에서의 사회적 동기는 주관적 규범으로서 가족, 친구 등 대상자가 중요하다고 생각하는 사람들이 자신의 건강행위를 실천하기 바라는지에 대한 개인의 인식과 타인을 따르려는 개인의 동기에 달려있다고 보고 있다[11]. 따라서 의미 있는 사람들이 끼치는 영향력은 직접적인 것이 아니라 행위자의 주관적 평가에 의한 것으로, 실제 운동행위 사이에 격차(gap)가 생길 수 있을 것으로 사료된다[12]. 특히 심부전 환자를 대상으로 한선행연구에 따르면 심리적 운동동기가 사회적 운동동기보다 운동행위에 있어 더 중요한 것으로 보고되고 있어[2], 운동에 대한 자기동기화가 운동행위에 더 효과적일 수 있다. 반면, 그룹 상호작용 및 친구와의 만남에서 얻는 즐거움과 같은 요소들 또한 사회적 동기로서 운동행위에 영향을 미치는 요인으로 파악된 바 있다[49]. 따라서 그룹 상호작용을 통해 제공할 수 있는 사회적 지지(예: 언어적, 물질적 등) 측면을 고려한 반복 연구가 필요하겠다.
본 연구에서 운동에 대한 정보, 개인적 동기 및 사회적 동기 그리고 우울은 운동에 대한 행동기술을 매개로 운동행위에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 IMB 모델을 적용하여 검증한 대부분의 연구에서 정보와 동기가 행동기술에 매개되어 건강행동에 영향을 주는 것으로 보고한 결과와 일치한다[20, 48, 50]. 본 연구결과 우울은 운동에 대한 행동기술에 부정적인 영향을 미치고 있었으나 운동에 대한 행동기술에 매개되어 운동행위에 긍정적으로 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 심부전 환자를 대상으로 한 Maeda 등[27]의 연구에서 우울이 자기효능감과 규칙적 운동을 포함한 치료이행에 부정적인 영향을 나타내었지만 자기효능감을 매개하여 치료이행에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고한 연구결과와 유사하다. 따라서 운동 자기효능감 증진전략은 우울을 경험하는 심부전 환자의 운동행위 향상에 기여할 것으로 생각된다.
본 연구결과 운동에 대한 정보는 운동에 대한 행동기술에 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 이는 유방암 환자를 대상으로 운동행위를 검증한 Wang 등[50]의 연구결과와 일치한다. Wang 등[50]의 연구에서 운동에 대한 정보는 운동행동에 직접적인 영향을 미치는 요인은 아니었지만 운동에 대한 행동기술에 매개되어 운동행위에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 선행연구에 따르면, 대상 집단의 정보 수준이 어떠한 한계점 도달하면 그 영향력은 약화될 수 있으며, 증가된 지식이 반드시 행동의 변화를 가져오지는 않는다고 하였다[11, 16]. 따라서 정보제공이 건강행동을 촉진시키기 위해 중요하지만 행동기술에 어떠한 영향을 미치는지 더 많은 주의를 기울일 필요성이 있다.
본 연구에서 운동에 대한 개인적 동기는 운동에 대한 행동기술에 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 이는 당뇨병 환자를 대상으로 한 Osborn 등[48]의 연구와 대사증후군 성인을 대상으로 한 Lee 등[20]의 연구결과와 일치한다. 반면, 선행연구에서 운동에 대해 긍정적인 태도를 가진 사람이라 하더라도 실제로는 운동을 하지 않음을 보고하였는데[12], 자기효능감은 이러한 격차에 영향을 줄 수 있다고 하였다[16, 17]. 이와 유사하게 심부전 환자를 대상으로 한 Klompstra 등[17]의 연구에서는 운동에 대한 동기가 운동행동에 직접적인 영향을 미치지 않았지만 운동에 대한 자기효능감을 매개로 운동행동에 영향을 미치는 것으로 보고한 바 있다. 즉, 자기효능감이 낮을 경우 운동에 대한 동기가 높다하더라도 운동행위를 증가시키지 못할 수 있지만 자기효능감이 높은 경우 운동에 대한 동기는 자기효능감에 매개되어 운동행위를 촉진시킬 수 있다.
본 연구에서 운동에 대한 사회적 동기는 운동행위의 직접적인 영향요인은 아니었지만 운동에 대한 행동기술에는 영향을 미치는 것으로 나타났다. 대사증후군 성인을 대상으로 한 Lee 등[20]의 연구에서도 사회적 동기는 행동기술에 직접적으로 영향을 미치는 것으로 나타나 본 연구를 뒷받침 하였다. 반면, Wang 등[50]의 연구에서는 본 연구와 유사하게 운동에 대한 동기가 운동 순응에 직접적으로 영향을 미치지 않았지만 운동에 대한 행동기술을 통해 간접적으로 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 높은 수준의 동기가 운동행위의 향상에 중요한 역할을 하지만 반드시 운동 순응도를 향상시킬 필요가 없음을 언급한 바 있다. 이와 같이 운동 자기효능감은 직접적으로 심부전 환자의 운동행위에 영향을 미치는 강력한 요인일 뿐 아니라, 정보, 동기 및 우울과 운동행위의 관계에서 매개효과를 통해 운동행위를 감소시키거나 증진시키는 중요한 변수이므로 심부전 환자의 운동행위 향상을 위한 전략으로서 반드시 고려해야할 요인으로 포함될 필요가 있다.
본 연구는 대상자를 편의표집하였으므로 연구결과의 일반화가 제한적이며, 운동행위에 영향을 주는 요인으로 연령, 성별 등과 같은 인구사회학적 특성 및 신체증상, 질병의 중증도와 같은 다양한 질병 관련 특성들이 있으나 이를 포함시키지 못한 것에 한계가 있다. 또한 심부전 환자에게 적합한 운동지식을 측정하는 도구가 없어 다른 질환자를 대상으로 한 운동지식 도구를 수정 · 보완하여 사용하였으므로, 추후 본 도구를 사용한 반복연구가 필요하다. 또한 횡단적으로 자료를 수집하여 모형을 검증하였으므로 모형에 포함된 변수들 간의 인과관계를 명확히 규명하는데 한계가 있다.
본 연구의 장점은 기존의 IMB 모형과 우울을 추가한 IMBD 모형의 비교를 통해 우울을 조기선별하고 관리하여, 운동 프로그램 적용 시 통합적으로 접근하는 것이 심부전 환자의 운동행위를 증진시키기에 적합하다는 객관적인 근거를 마련하였다는 점이다. 이를 바탕으로 심부전 환자가 경험할 수 있는 불안, 스트레스 등 다양한 심리적 증상관리로 범위를 확대해 심부전 환자의 심리적 안정과 운동이행을 함께 유도할 수 있는 통합적 중재 프로그램은 심부전 환자의 운동행위를 증진하고 유지시키는데 도움을 줄 수 있을 것이다.
본 연구는 Fisher와 Fisher의 IMB 모델을 기반으로 하여 심부전 환자의 운동행위를 설명하는 모형을 개발하고 검증하고자 시도되었다. 본 연구에서는 심부전 환자의 운동행위 모형을 구축함에 있어 IMB 모델의 주개념인 운동에 대한 정보, 동기 및 행동기술 요인으로 구성된 운동행위 IMB 모형과 우울을 추가한 IMBD 모형의 경로를 검증하고 이를 비교하였다. 본 연구에서 우울을 추가한 운동행위 IMBD 모형이 심부전 환자의 운동행위를 설명하는데 더 적합한 것으로 나타났으므로, 본 연구에서 제시한 최종모형은 추후 심부전 환자의 운동행위를 향상시킬 수 있는 전략을 개발하는데 그 근거로 활용할 수 있을 것이다. 이는 우울을 흔히 경험하는 다른 만성질환자에게 확대 적용할 경우 운동행위 증진에도 기여할 것으로 기대된다. 본 연구는 IMB 모델을 심부전 환자의 운동행위에 적용하여 구체적인 운동행위 경로를 검증하였다는 점에서 그 의의가 있으며, 우울의 영향력을 파악함으로써 운동행위 증진에 있어 우울이 미치는 효과에 대한 실증적인 결과를 제시하였다는 점에서 그 의의가 있다. 본 연구의 결과를 기반으로 하여 다음과 같이 제언하고자 한다. 우울을 경험하는 심부전 환자를 선별하여 우울 정도에 따른 맞춤형 운동중재 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증할 필요가 있다. 질병의 중증도가 높은 심부전 환자를 대상으로 한 연구의 확장을 제언한다. 또한 본 연구에서 운동행위 IMBD 모형을 심리적 증상을 자주 경험하는 만성질환자에게 확대 적용하여 그 효과를 검증할 필요가 있다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - JH and KM.
Data collection - JH.
Analysis and interpretation of the data - JH and KM.
Drafting and critical revision of the manuscript - JH and KM.
This manuscript is a condensed form of the first author's doctoral dissertation from Dong-A University.
E-SUBMISSION
