Purpose
This study aimed to investigate the symptom clusters and quality of life among patients with type 2 diabetes mellitus and to identify the relationship between quality of life and symptoms by cluster.
Methods
Data were collected through questionnaires and medical records of 123 patients with type 2 diabetes between December 27, 2018 and May 8, 2019. Type 2 diabetes-related symptoms were investigated using the Diabetes Symptom Self-Care Inventory, and quality of life was evaluated using the EuroQoL 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L). The collected data were analyzed using mean, standard deviation, factor analysis, Pearson correlation coefficient, and hierarchical multiple regression analysis.
Results
Tiredness was a most frequently reported symptom; however, symptom with weight loss was the most critical symptom reported. Five symptom clusters were identified, four of which correlated with quality of life. Hierarchical multiple regression analysis showed that thirst-fatigue clusters affected quality of life (β=-.26, p=.019).
Conclusion
Active treatment and continuous lifestyle management are needed to maintain proper blood sugar levels to address type 2 diabetes mellitus-related symptoms within a thirst-fatigue cluster. Identifying the cause of fatigue and applying physical and psychosocial interventions is also required. Symptoms experienced by patients with type 2 diabetes are connected to clusters. Effective disease management and improvement in the quality of life can be achieved by identifying these symptoms through merging and managing the relevant symptoms simultaneously.
,1
and Yang-Sook Yoo2
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This study aimed to investigate the symptom clusters and quality of life among patients with type 2 diabetes mellitus and to identify the relationship between quality of life and symptoms by cluster.
Data were collected through questionnaires and medical records of 123 patients with type 2 diabetes between December 27, 2018 and May 8, 2019. Type 2 diabetes-related symptoms were investigated using the Diabetes Symptom Self-Care Inventory, and quality of life was evaluated using the EuroQoL 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L). The collected data were analyzed using mean, standard deviation, factor analysis, Pearson correlation coefficient, and hierarchical multiple regression analysis.
Tiredness was a most frequently reported symptom; however, symptom with weight loss was the most critical symptom reported. Five symptom clusters were identified, four of which correlated with quality of life. Hierarchical multiple regression analysis showed that thirst-fatigue clusters affected quality of life (β=−.26, p=.019).
Active treatment and continuous lifestyle management are needed to maintain proper blood sugar levels to address type 2 diabetes mellitus-related symptoms within a thirst-fatigue cluster. Identifying the cause of fatigue and applying physical and psychosocial interventions is also required. Symptoms experienced by patients with type 2 diabetes are connected to clusters. Effective disease management and improvement in the quality of life can be achieved by identifying these symptoms through merging and managing the relevant symptoms simultaneously.
당뇨병 환자의 90~95%를 차지하는 제2형 당뇨병은 유병기간이 길어질수록 고혈당이나 저혈당을 비롯하여 다양한 합병증을 유발하는 만성진행성 질환으로[1, 2] 최근 유병률과 유병기간이 지속적으로 증가하고 있다[3]. 당뇨병 환자는 당뇨병자체나 합병증 혹은 치료 약물의 부작용 등으로[1] 피로나 얼얼함, 입마름[4], 배뇨감각의 저하나 빈뇨, 요실금 등의 비뇨기계증상[5], 소화불량과 구역, 구토, 변비, 설사 등의 위장관계 증상[6], 신경계 합병증으로 인한 하지의 통증이나 이상감각, 기립성 저혈압, 빈맥, 발한장애, 발기부전[2, 7, 8, 9], 시력의 저하나 시야 흐림[10] 등의 다양한 증상을 경험한다. 또한 불안이나 우울, 수면장애나 기억력 저하 및 치매 등의 정신적 증상을 경험하기도 한다[11, 12]. 당뇨병 환자는 3개 이상의 증상을 동시에 복합적으로 경험하는 경우가 많은데, 환자들은 그 증상의 빈도와 심각도에 따라서 일상생활에서 영향을 받으며[4, 13] 삶의 질이 저하되기도 한다[5, 6, 13, 14, 15, 16]. 특히 합병증이 발생하면 환자가 경험하는 증상은 더 다양해지는데, 이로 인하여 환자들이 감당해야 할 시간과 비용부담이 가중된다[2].
현재까지 당뇨병의 증상과 관련된 대부분의 연구들은 주로 단일증상 각각에 대하여 중재의 필요성을 제시하였다[5, 7, 8, 9, 14, 16, 17]. 즉, 당뇨병 환자의 하부요로증상의 관리를 위해서 우울과 혈당조절에 대한 중재를[5], 성기능 장애의 개선을 위하여 우울과 당뇨 합병증 및 혈당조절에 대한 중재를 제언하였다[14]. 또한 피로 증상에 대해서는 수면습관의 개선과 통증이나 체중관리의 필요성을 언급하였고[16], 말초신경병증을 경험하는 환자에게는 삶의 질 향상을 위하여 통증과 수면패턴 관리의 필요성을 제시하였다[8]. 그러나 당뇨병 환자가 경험하는 증상은 상호작용을 통해 동시에 복합적으로 발현될 수 있는 다차원성과 상호 관련성의 특징을 보이기 때문에[18], 여러가지 증상을 각각 개별적으로 관리할 때 중복되는 중재로 시간이나 노력 혹은 비용부담이 커질 수 있으므로 연관성이 있는 증상군을 묶어서 통합적으로 접근하는 것이 더 효과적이다[19]. 서로 연관되어 발생하는 2개 이상의 증상을 묶어서 증상 클러스터라고 하는데[19, 20], 이는 증상의 원인을 파악하기 위한 근거로 활용되고 치료 및 중재를 결정하는데 중요한 지침을 제공하며 환자에게 적용한 중재의 효과를 평가하는 지표가 되기도 한다[19].
최근 환자가 경험하는 증상 간의 관계를 파악하고 증상 클러스터의 기전을 파악하고자 하는 연구가 이루어졌으며[18], 국외연구에서는 멕시코계 미국인 당뇨병 환자가 경험하는 31개의 증상을 3개의 증상 클러스터로 분류하였고[4], 불안이나 우울, 피로 및 수면의 질을 증상의 심각도에 따라 4개의 클러스터로 구분하였다[11]. 우리나라 사람은 서양인에 비해 췌장의 크기가 작고 인슐린 분비능이 36.5% 정도 떨어지며[21], 미국 당뇨병학회에서 제시한 혈당조절 목표치는 당화혈색소(HemoglobinA1c, HbA1c) 7% 미만이지만 대한 당뇨병학회의 목표치는 6.5%로서 치료방법에도 차이가 있어[2, 22], 당뇨병의 진행 및 증상의 정도에도 차이가 있을 것으로 추정된다.
당뇨병 치료의 목표는 혈당을 적정수준으로 관리하면서 질병의 악화를 지연시키는 것이므로[2] 환자들은 진단받은 시점부터 평생 동안 자가관리를 통하여 혈당을 조절하고 질병상태에서도 삶의 질을 유지하고 향상시키는 것이 필요하다[13, 23]. 그러나 지나치게 엄격하게 혈당을 관리하면 오히려 저혈당을 유발하거나 일상생활과 사회활동을 제한할 수 있고[3], 질병관련 스트레스를 유발하여 삶의 질을 저하시키기도 한다[24]. 그러므로 삶의 질을 향상시키기 위해서는 자가관리의 부담과질병 관련 스트레스의 균형을 맞추어 조절해야 한다[13]. 선행연구에서 당뇨병 환자의 수면의 질과 우울, 불안 및 피로는 삶의 질과 관련이 있고[11], 당뇨병 증상관리에 대한 부담감이 증가하면 삶의 질이 낮아진다고 하였으나[4] 아직까지 국내에서당뇨병 환자의 증상 클러스터를 다룬 연구나 증상 클러스터와삶의 질의 연관성을 살펴본 연구는 미흡한 실정이다.
이에 본 연구에서는 제2형 당뇨병 환자가 경험하는 증상을 클러스터로 확인하여 증상 클러스터 별로 삶의 질을 향상시키기 위한 중재를 개발하는데 근거를 마련하고자 하였다.
본 연구의 목적은 제2형 당뇨병 환자의 증상 클러스터를 확인하고, 증상 클러스터와 삶의 질과의 관계를 파악하기 위함이다. 구체적인 목적은 환자가 경험하는 증상의 빈도와 중요도를 확인하고, 주요 증상 클러스터를 도출한 후 삶의 질과의 관계를 파악하며, 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 확인하는 것이다.
본 연구는 제2형 당뇨병 환자의 증상 클러스터를 확인하고, 증상 클러스터별 특성 및 삶의 질을 파악하기 위한 서술적 조사 연구이다.
대상자는 서울시에 소재한 C대학교 S병원 내분비내과 병동에 입원한 만 19세 이상이며, 자발적으로 연구참여에 동의한 제2형 당뇨병 환자 123명이었다. 구체적인 선정기준은 당뇨병으로 진단받고 외래에서 추적관리를 받던 중 혈당을 조절하기 위하여 입원하였거나 다른 진료과에서 수술이나 치료를 받기전에 혈당조절이 필요하다고 협진을 의뢰하여 입원한 환자였다. 대상자 수는 G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 산출하였는데, 유의수준 .05, 중간 효과크기 0.15, 검정력 .90, 예측변수 5개로 회귀분석할 때 필요한 대상자는 116명이었다. 또한 요인 분석방법을 이용할 때 표본이 최소 100명 이상이거나 변수 당 5배 또는 대상자 수와 변수 간의 비율이 3:1 이상이 되어야 한다는 기준에 따라[25], 37개의 증상 요인분석을 위한 최소 대상자 수를 산출한 결과 111명이었다.
당뇨병 관련 증상은 García [1]가 개발한 The Diabetes Symptom Self-Care Inventory (DSSCI)로 조사하였다. 개발자에게 도구사용에 대한 허락을 받은 후 영어와 한국어에 모두 능통한 2인이 번역하고 역 번역하였으며, 내분비내과 전문의 4명과 내분비내과 병동 근무경력 10년 이상의 간호사 5명, 간호대학 교수 1명, 총 10명으로 이루어진 전문가 집단에게 내용타당도를 검토받은 결과, 도구의 문항별 내용타당도 지수 (Content Validity Index, CVI) 는 모두 0.8 이상이었다.
이 도구는 37문항의 5점 척도로 지난 일주일간 경험한 증상의 빈도와 중요도를 측정하도록 구성되었다. 빈도는 증상을 경험한 적이 전혀 없으면 1점, 드물게 있었으면(주 1회) 2점, 가끔 또는 조금(주 2회)은 3점, 때때로 또는 자주(3~4일)는 4점, 대부분 또는 지속적으로(5~7일)는 5점으로 응답하도록 하여 점수가 높을수록 증상의 빈도가 높은 것을 의미한다. 유병률은 3점 이상으로 응답한 대상자의 수로 제시하였으며, 중요도는 전혀 중요하지 않음(1점), 중요하지 않음(2점), 중간정도 중요함(3점), 중요함(4점), 매우 중요함(5점)으로 응답하도록 하여 점수가 높을수록 본인에게 심각하고 중요한 것을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α값은 García 등[4]의 연구에서 .81이었으며, 본 연구에서는 .94였다.
삶의 질은 EuroQol 그룹에서 개발한 일반적 Health-Related Quality of Life (HRQoL) 측정도구인 EuroQoL 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L) 한국어판[26]으로 조사하였다. 이도구는 운동능력, 자기관리, 일상생활 활동, 통증/불편, 불안/우울의 5개 문항에 대하여 전혀 지장이 없다, 약간 지장이 있다, 중간 정도의 지장이 있다, 심한 지장이 있다, 할 수 없다의 5개수준 중 가장 적절한 수준을 선택하여 응답하도록 되어 있다.본 연구에서는 한국인을 대상으로 한 질 가중치 연구[27]에서 산출된 삶의 질 지수 EQ-5D Index를 사용하여 결과값을 환산하였다. 완전한 건강상태는 1점으로 점수가 낮을수록 건강상태가 좋지 않음을 의미한다. 이 도구의 신뢰도 Cronbach's α값은 암 환자를 대상으로 한 연구에서 .75였으며[28], 본 연구에서는 .81이었다.
대상자의 일반적 특성(연령, 성별, 배우자 유무, 교육수준, 월 평균 소득)과 질병 관련 특성 중 당뇨병 교육경험, 가족력, 당뇨병의 유병기간은 설문지로 알아보았으며, 의무기록을 활용하여 현재 혈당조절을 위해 사용하는 인슐린이나 경구 혈당강하제 투약 여부와 당뇨병 합병증으로 치료를 받고 있는지를 확인하였다. 혈당수준이 250 mg/dL 이상일 때 슬라이딩 스케일 (sliding-scale) 인슐린요법을 적용하는 환자는 약물요법을 받지 않는 대상자로 분류하였다. 당화혈색소 수치는 3개월 이내에 시행한 가장 최근의 결과를 의무기록에서 확인하였는데, 대한 당뇨병학회의 목표기준[2]에 따라 6.5% 미만을 정상으로 구분하였다.
자료수집기간은 2018년 12월 27일부터 2019년 5월 8일까지였으며, 연구자가 직접 대상자에게 연구의 목적과 방법을 설명한 후 연구참여에 대한 서면 동의서를 받았다. 설문지 작성은 약 20분 정도 소요되었으며, 설문지는 연구자가 직접 수거하였다. 응답내용은 연구책임자의 관리 하에 개인 컴퓨터에 암호화하였고, 개인정보를 보호하기 위하여 코드를 통해 대상자의 정보를 식별하였다.
본 연구의 내용과 방법에 대하여 C대학교 S병원 연구윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다 (KC18EESE0769). 대상자에게 정보의 익명성 보장과 원할 경우 어떠한 불이익 없이 언제든지 연구철회가 가능함을 설명하였으며, 설문지 작성을 완료한 대상자에게 소정의 사례품을 제공하였다. 대상자의 설문지와 의무기록은 개인정보 보호법에 따라 연구종료 후 3년까지 연구자 외에는 접근할 수 없는 장소에 보관하였다가 폐기할 것임을 설명하였다.
자료는 SPSS/WIN 20.0 프로그램으로 분석하였다. 대상자의 특성 및 당뇨병 관련 증상은 평균과 표준편차로 제시하였으며, 도구의 신뢰도는 Cronbach's α 값으로 확인하였다. 증상 클러스터를 도출하기 위하여 요인분석을 시행하였는데, 주성분 분석을 통해 요인을 추출한 뒤 Varimax 방법을 이용하여 요인회전을 시행하였다. 증상 클러스터와 삶의 질의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient로 파악하였고, 삶의 질에 영향을 미치는 요인은 위계적 다중 회귀분석으로 확인하였다.
대상자의 연령은 평균 55.27±15.43세였고, 남성이 57.7%였다. 배우자가 있는 경우는 67.5%였으며, 대졸 이상이 43.9%로 가장 많았고, 월 평균 수입은 300만원 이상이 40.7%였다. 당뇨병 교육경험이 없는 대상자가 56.1%였고, 당뇨병 가족력이 없는 경우가 58.5%였다. 유병기간은 평균 9.46±8.12년이었으며, 현재 인슐린과 경구 혈당강하제를 함께 사용하여 치료하는 경우가 49.6%였고, 당화혈색소 수치는 6.5% 이상이 89.4%였다(Table 1).
Table 1
Characteristics of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (N=123)
대상자가 경험한 증상의 빈도가 가장 많았던 것은 피로(3.17점)였으며, 다음은 소변이 자주 마려움(3.06점), 입마름(2.78점), 수면장애(2.67점), 심한갈증(2.53점) 순이었다. 또한 가장 많은 대상자가 호소한 증상은 피로(69.9%)였으며, 다음은 소변이 자주 마려움(60.2%), 입마름(55.3%), 수면장애(54.5%), 심한 갈증(43.9%) 순이었다. 증상의 중요도는 체중감소가 5점 만점에 4.20점으로 가장 높았으며, 다음은 소변이 자주 마려움 (4.12점), 성욕의 저하(4.11점), 불빛이나 소음에 민감함(4.03점), 심한 갈증(4.02점) 순이었다(Table 2).
Table 2
Prevalence and Importance of Symptoms in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (N=123)
37개 증상 중 증상을 경험한 대상자가 30.0% 이상인 20개의 증상을 대상으로 증상 클러스터를 확인하기 위하여 요인분석을 실시하였다. 요인추출 방법으로는 주성분 분석을 사용하였고, 요인회전은 Varimax 방법을 이용하였다. 요인추출 기준값으로 지정한 고유치 Eigen value가 1 이상인 5개의 요인이 추출되었으며, 5개 요인의 전체 설명력은 총 변량의 67.7%였다.
제1 요인은 심리-인지적 클러스터(psychological-cognitive cluster)로 예민함, 쉽게 화가 남, 신경과민, 땀이 남, 기억력 저하, 수면장애, 쇠약감의 7개 증상이 포함되었으며, 제2 요인은 갈증-피로 클러스터(thirst-fatigue cluster)로 입마름, 심한 갈증, 소변이 자주 마려움, 피로의 4개 증상이 포함되었다. 제3 요인은 신경적 클러스터(neurological cluster)로 무디거나 저린 느낌, 시야가 흐림, 어지럼증의 3개 증상이 포함되었고, 제4요인은 위장관-안위 클러스터(gastrointestinal-comfort cluster)로 평소보다 배고픔, 식탐, 건조한 피부, 가려움의 4개 증상이 포함되었으며, 제5 요인은 성적 클러스터(sexual cluster)로 성관계 시의 불편감과 성욕 저하의 2개 증상이 포함되었다 (Table 3).
Table 3
Symptom Clusters of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus (N=123)
대상자의 삶의 질은 심리-인지적 클러스터(r=−.33, p<.001), 갈증-피로 클러스터(r=−.28, p=.002), 신경적 클러스터(r=−.37, p<.001), 성적 클러스터(r=−.21, p=.018)와 유의한 음의 상관관계가 있었다(Table 4).
Table 4
Correlation between Symptom Clusters and Quality of Life (N=123)
대상자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 증상 클러스터를 독립변수로 하고 삶의 질을 종속변수로 설정한 후 대상자의 연령, 교육수준(대졸이상), 유병기간, 당화혈색소, 합병증(있음), 치료방법(경구 혈당강하제 복용)을 1차 투입하였다. 이후 증상 클러스터를 2차로 투입하여 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 다중회귀분석의 독립변수들에 대한 가정을 검정하기 위해 다중공선성을 확인한 결과, 회귀분석의 공차 한계 값이 0.41~0.91의 범위로 0.1 이상이었고, 분산팽창인자 (Variation Inflation Factor, VIF) 값은 1.11~2.44로 10 이하로 나타나 독립변수 간의 다중공선성의 문제는 없었다. 또한 잔차의 독립성 검증을 위해 구한 Durbin-Watson값은 2.01으로 오차항의 독립성을 만족하였다.
1단계 모형의 수정된 R2은 .068로 약 6.8%의 설명력을 보였으며(F=1.41, p=.217), 교육수준이 삶의 질에 유의한 영향이 있었다(β=.20, p=.034). 증상 클러스터가 투입된 2단계 모형의 설명력은 약 19.7%였다(F=3.71, p<.001). 삶의 질에 영향을 미치는 주요 요인은 교육수준(β=.19, p=.026)과 갈증-피로 클러스터였다(β=−.26, p=.019)(Table 5).
Table 5
Factors Influencing on Quality of Life (N=123)
본 연구의 대상자 중 40% 이상이 경험하는 주요 증상은 피로와 소변이 자주 마려움, 입마름, 수면장애, 심한 갈증, 성관계시의 불편함이었다. 이는 멕시코계 미국인 당뇨병 환자가 경험하는 주요 증상이 피로와 수면장애, 얼얼한 증상, 입마름이었던 것과 일부 유사하였다[4]. 본 연구에서 가장 많은 대상자가 경험하는 증상은 피로였는데, 당뇨병 환자들은 소변으로 포도당이 배출될 때 동시에 다량의 수분이 소실되면서 체중이 감소되면 급성 피로를 느끼며, 장기간 혈당이 잘 조절되지 않으면 만성피로를 느끼는 것으로 추정된다[29]. 간이나 신장의 기능에 이상이 생겼을 경우에도 피로감을 많이 느끼게 되므로[29] 당뇨병 환자에게 간이나 신장 질환의 발생유무를 확인하는 것도 필요하다. 또한 당뇨병 환자는 식이요법과 운동요법 및 정기검진과 주기적 혈당측정 등 전반적인 생활습관을 개선하는 과정에서 정신적인 압박감과 스트레스를 경험하기 때문에 피로감을 호소할 수 있다[16, 29]. 이와 같이 당뇨병 환자가 경험하는 피로의 원인은 다양하기 때문에 피로를 호소하는 환자에게 는 우선적으로 혈당수준을 포함한 임상검사 결과를 확인하여 정상범위 내로 회복을 도모하고, 정신적인 스트레스를 감소시키는 전략을 적용하는 것이 필요하다.
본 연구의 대상자가 가장 중요하게 생각하는 증상은 체중감소였다. 당뇨병 환자가 생각하는 증상의 중요도를 파악한 선행연구가 없어 직접 비교할 수는 없지만 선행연구에 따르면 당뇨병 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 주요 증상은 우울과 불안, 피로 및 수면의 질이었다[4]. 일반적으로 비만한 당뇨병 환자는 체중을 감량하는 것이 필요하지만 설명되지 않는 체중감소는 고혈당으로 인한 당뇨병의 전형적인 증상 중 하나이며, 의식저하나 탈수, 쇠약 등의 증상을 동반하는 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당 상태를 의심해 볼 수 있는 증상이다[2]. 이러한 합병증은 우선적으로 인슐린을 투여하여 혈당수준을 낮추고, 전해질 불균형을 교정하는 치료가 필요하다[2]. 본 연구에서 실제로 체중의 감소를 경험한 대상자는 전체의 28.5%에 불과하였으나 체중의 감소가 중요한 증상이라고 응답하였다. 이러한 결과는 대부분의 대상자가 고혈당을 치료하기 위해 입원한 환자로서 고혈당이 지속될 때 체중의 감소와 함께 만성피로, 갈증, 다뇨 등 전신적인 신체적 증상이 나타나기 때문에[2] 체중이 감소하는 것에 대하여 민감하게 반응한 것으로 추정된다. 또한 입원기간 중 지속적으로 혈당조절, 식이 및 체중관리에 대해서 교육을 받았으므로 체중감소의 필요성을 더 많이 인식하게 되면서 중요하다고 응답했을 가능성이 있다.
본 연구에서 도출한 증상 클러스터는 심리-인지적 클러스터 (psychological-cognitive cluster), 갈증-피로 클러스터(thirstfatigue cluster), 신경적 클러스터(neurological cluster), 위장관-안위 클러스터(gastrointestinal-comfort cluster), 성적 클러스터(sexual cluster)였다. 국외연구[4]에서는 당뇨병 환자의 증상 클러스터를 고혈당 및 저혈당, 당뇨병의 장기적 합병증으로 제시하여 본 연구와는 달랐다. 심리-인지적 클러스터는 수면장애, 화가 남, 예민함, 기억력 저하 등 대부분이 저혈당 상태에서 발생할 수 있는 7개 증상이 포함되었다. 저혈당 상태가 되면 심리적으로 불안하고 두근거리는 증상이 나타나며 땀이 나고, 쉽게 예민해지며 화가 날 수 있다[22]. 저혈당증은 인지 기능 저하와 관련이 있어서 저혈당을 자주 경험한 환자는 경험이 없는 환자보다 치매가 발병할 위험이 2배가량 높았다[23, 30]. 이에 혈당수준을 정상범위로 조절하여 저혈당으로 인한 심리적 증상과 인지기능의 저하를 감소시키는 것이 필요하다고 생각한다.
갈증-피로 클러스터에는 본 연구의 대상자가 많이 경험하는 입마름, 심한 갈증, 소변이 자주 마려움, 피로가 포함되었는데, 이는 주로 고혈당 상태에서 나타나는 증상들이다[22]. 이러한 증상을 완화시키기 위해서는 혈당수준을 적극적으로 모니터링하고 조절하여 합병증 발생을 예방하는 것이 중요하다.
신경적 클러스터는 무디거나 저린 느낌, 시야의 흐림, 어지럼증으로 구성되었다. 통증이나 얼얼한 감각은 말초신경병증의 증상이며, 어지럼증은 자율신경병증의 증상으로서 당뇨병의 가장 흔한 만성 합병증이다[2, 3]. 특히 하지의 통증과 이상 감각은 수면장애를 유발하고, 걸음걸이에도 영향을 미쳐 낙상위험도를 증가시키며[7], 삶의 질에도 부정적인 영향을 미친다[8]. 당뇨병성 신경병증은 조기에 진단하여 치료하는 것이 증상을 개선시키고, 후유증을 예방할 수 있기 때문에 매년 선별검사를 시행하는 것이 필요하다[2]. 본 연구에서 무디거나 저린 감각을 호소한 대상자는 전체의 33.3%였지만 당뇨병성 신경병증으로 진단을 내렸는지 기록이 없는 경우가 많아서 이러한 증상들이 당뇨병성 신경병증으로 인한 것인지는 정확하게 판단할 수 없었다. 선행연구[15]에서는 자가관리 수준이 낮을 때 당뇨병성 신경병증이 발생하는 경우가 많았으므로 혈당조절이 만족스럽지 않고 신경적 클러스터의 증상을 호소하는 환자는 당뇨병성 신경병증에 대한 선별검사를 시행하는 것이 필요하다. 한편 당뇨병의 미세혈관 합병증 중 당뇨병성 망막병증이 발생하면 시야가 흐려지는 증상이 나타나는데[23], 본 연구에서 시야흐림 증상을 호소한 대상자는 36.6%였으나 망막병증으로 진단한 기록이 없는 경우가 많았다. 시각장애나 실명은 당뇨병 환자의 삶에 지대한 영향을 미치기 때문에 정기적인 안과검진이 필요하며, 특히 시야흐림 증상을 호소하는 환자는 세밀한 검사와 치료를 받을 수 있도록 해야 한다. 신경적 클러스터의 증상들을 조기에 관리하면 악화를 막을 수 있지만 이미 손상된 신경은 회복이 어렵기 때문에 환자가 경험하는 증상에 대하여 정기적으로 검사하고 적극적으로 중재하는 것이 필요하다.
위장관-안위 클러스터는 배고픔, 식탐, 건조한 피부, 가려움으로 구성되었다. 고혈당 상태가 지속되면 포도당이 소변으로 배출되어 에너지원으로 활용되지 못하므로 배고픔을 느끼며 음식을 갈망하게 된다. 당뇨병 환자는 혈당수준을 조절하고 약물 의존도를 줄이기 위하여 규칙적인 시간에 일정한 양의 음식을 섭취해야 하며, 단순 당의 섭취는 제한하고, 식이섬유소와 지방을 적정량 섭취하면서 체중이 증가되지 않도록 해야 한다[2]. 그러나 지나치게 식이를 관리하면 식탐이나 배고픔을 느끼는 부작용을 초래할 수 있다. 또한 만성적인 스트레스는 식욕에 영향을 미치는데[31], 환자들이 식탐을 억제하면서 식이요법을 실천하는 과정에서 스트레스를 경험할 수 있고, 스트레스를 받을 때 부신피질에서 분비되는 코티솔 호르몬은 식욕을 자극하여 탄수화물과 당분 함유량이 높은 음식을 갈망하게 하고, 인슐린 분비를 감소시켜 공복혈당을 증가시키는 기전이 되풀이된다[32]. 이에 환자의 식습관과 스트레스 정도 및 대처방법을 파악하여 스트레스를 가중시키지 않으면서 식이요법을 실천할 수 있도록 돕는 전략이 필요하다.
한편 혈당조절이 불량한 당뇨병 환자의 94.0%가 피부문제를 가지고 있는데[33], 고혈당으로 인해 체내의 수분손실이 증가하거나 당뇨병성 신경병증으로 신경섬유가 손상되어 피하혈류가 감소되면 피부가 건조해진다[2, 23, 33]. 피부건조나 가려움증은 물론 피부의 상처는 환자의 안위를 방해할 뿐만 아니라 면역기능이 저하될 때 피부감염의 위험성을 높이게 된다. 이에 피부문제가 있는 당뇨병 환자에게 혈당수준을 낮추는 노력과 더불어 피부청결 및 보습을 포함한 중재를 제공하는 것도 필요하다.
성적 클러스터는 성관계 시의 불편감(40.9%)과 성욕의 저하(38.2%)로 이루어져 있는데, 환자가 생각하는 증상의 중요도는 각각 8번째와 3번째로 높았다. 신경계 합병증이 발생하거나 당뇨병으로 인하여 테스토스테론이 감소되면 발기부전이 생기거나 성적 극치감이 지연되며, 혈관손상으로 질의 혈류량이 감소하면 질 건조증을 호소할 수 있다[14, 23]. 또한 혈당조절이 불량하면 전신쇠약과 피로도가 증가하므로 성욕이 감소하고 성기능이나 성과 관련된 문제가 유발된다. 선행연구에서 당뇨병 환자의 성기능 장애는 우울증과 관련이 있었으며[9], 당뇨병이 있는 중년여성은 성기능이 좋을수록 삶의 질이 높았다[14]. 제2형 당뇨병 환자의 70.0%가 성 기능 장애가 있었고[9], 본 연구의 대상자도 성적 문제를 중요하다고 인식하고 있었으나 아직까지 당뇨병 환자의 성 기능장애나 성 관련 스트레스를 감소시키기 위한 중재 프로그램을 적용한 연구는 미흡한 실정이다. 성적 클러스터 내의 증상은 당뇨병 환자가 중요하다고 생각하는 것이므로 이를 개선하기 위한 방안을 마련하는 것이 필요하다고 생각한다.
본 연구에서는 교육수준과 갈증-피로 클러스터의 증상이 당뇨병 환자의 삶의 질을 19.7% 설명하였는데, 이는 고혈당으로 인한 주요 증상으로 본 연구대상자의 89.4%가 HbA1c 6.5% 이상으로 혈당이 높았기 때문으로 판단된다. 선행연구[11]에서 피로정도가 심한 환자들이 상대적으로 피로정도가 낮은 환자들보다 삶의 질이 낮아 본 연구의 결과와 맥락이 유사하였다. 즉 갈증-피로 클러스터의 증상과 같이 고혈당이 잘 조절되지 않을 때에는 추가적인 약물 복용이나 인슐린 투여, 엄격한 식이관리 및 운동, 합병증 검사 및 치료 등으로 의료비용과 시간부담이 늘어나면서[2] 삶의 질이 저하되는 것으로 추정된다. 본 연구대상자의 당뇨병 유병기간은 평균 9.46년이었으나 고혈당으로 인한 증상을 경험하는 것은 식이나 투약, 생활습관 개선 등의 자가관리를 잘 이행하지 않았음을 의미하므로 일회성의 주입식 교육보다는 환자의 교육수준과 평소 생활습관, 당뇨병 관련 지식정도 및 자가관리 이행의 장애요인 등을 먼저 파악하여 추가 교육하거나 잘못된 지식을 교정해 주는 것이 필요하다. 즉 당뇨병 환자에게 서로 연관되어 나타날 수 있는 증상 클러스터에 대해 알려주고, 환자 스스로 당뇨병 관리의 주체적인 역할을 수행할 수 있도록 돕는 것이 필요하다. 또한 병원방문 시에는 증상 클러스터를 기반으로 연관되어 있는 다른 증상들도 조기에 발견하여 치료하고 관리하도록 하는 것이 필요하다.
본 연구는 일개 대학병원의 입원 환자를 대상으로 조사하였으며, 대상자의 당뇨병 진단시점이나 당뇨병 이외의 질환이 있는지와 같은 질병 관련 특성과 자가관리의 수준을 고려하지 못한 제한점이 있으므로 결과를 해석하는데 주의가 필요하다. 그럼에도 불구하고 본 연구의 의의는 국내 제2형 당뇨병 환자들이 경험하는 증상 클러스터를 처음으로 확인하여 다양한 증상을 통합적으로 관리하기 위한 중재를 개발하는데 기초자료를 마련한 것이라고 생각한다.
본 연구에서 가장 많은 대상자가 경험한 증상은 피로였으며, 대상자가 가장 중요하게 생각하는 증상은 체중의 감소였다. 당뇨병 환자가 경험하는 증상 클러스터는 심리-인지적 클러스터, 갈증-피로 클러스터, 신경적 클러스터, 위장관-안위 클러스터, 성적 클러스터의 5개로 나타났으며, 교육수준과 갈증-피로 클러스터가 삶의 질에 영향을 미치는 주요 요인이었다. 이에 갈증-피로 클러스터 내의 증상들을 해결하기 위하여 적절한 혈당수준을 유지하기 위한 적극적인 치료와 지속적인 생활습관 관리가 중요하며, 피로의 원인을 파악하여 신체적, 심리사회적 중재를 적용하는 것이 필요하다. 의료진은 당뇨병 환자의 증상 클러스터에 포함된 다른 증상을 통합적으로 평가하여 조기에 적극적으로 중재하고, 환자에게 증상의 상호 연관성에 대해 교육하여 대처할 수 있도록 도와주는 것이 필요하다. 추후 본 연구의 결과를 바탕으로 증상 클러스터별로 통합적인 중재방안을 개발하고 적용하여 환자의 삶의 질 향상을 도모하고, 의료진의 업무에도 도움을 줄 수 있는 임상적 성과를 도출하는 연구를 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - HS-Y and YY-S.
Data collection - HS-Y.
Analysis and interpretation of the data - HS-Y and YY-S.
Drafting and critical revision of the manuscript - HS-Y and YY-S.
This study was supported by research funding from the Nursing Department of Seoul St. Mary's Hospital in 2018.
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