Purpose
This study identified relationships among person-centered care environment, patient engagement, and patient outcomes in stroke rehabilitation patients.
Methods
This descriptive, correlational study was conducted using data from 243 post-stroke patients who were admitted in 6 rehabilitation hospitals. We collected data using self-report, structured questionnaires, which included items about the person-centered care environment, patient engagement, patient outcomes (patient satisfaction with nursing care, activities of daily living, levels of depression), and demographic characteristics. Path analysis and descriptive analyses were performed using SPSS 20.0 and AMOS 20.0.
Results
The hypothesized path model fit well for data based on goodness-of-fit indices. In the path model, person-centered care environment was significantly related to patient engagement and patient satisfaction with nursing care but not to activities of daily living and levels of depression, controlling for demographic characteristics. Additionally, person-centered care was significantly related to patient satisfaction with nursing care and reduction of depression through patient engagement.
Conclusion
Findings indicate the importance of developing a person-centered care environment to improve satisfaction with nursing care for stroke rehabilitation patients. A person-centered care environment improves patient engagement, which might be a significant factor in patient outcomes, including reduced depression for stroke rehabilitation patients.
,1
and Ji Sun Choi2
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-
This study identified relationships among person-centered care environment, patient engagement, and patient outcomes in stroke rehabilitation patients.
This descriptive, correlational study was conducted using data from 243 post-stroke patients who were admitted in 6 rehabilitation hospitals. We collected data using self-report, structured questionnaires, which included items about the person-centered care environment, patient engagement, patient outcomes (patient satisfaction with nursing care, activities of daily living, levels of depression), and demographic characteristics. Path analysis and descriptive analyses were performed using SPSS 20.0 and AMOS 20.0.
The hypothesized path model fit well for data based on goodness-of-fit indices. In the path model, person-centered care environment was significantly related to patient engagement and patient satisfaction with nursing care but not to activities of daily living and levels of depression, controlling for demographic characteristics. Additionally, person-centered care was significantly related to patient satisfaction with nursing care and reduction of depression through patient engagement.
Findings indicate the importance of developing a person-centered care environment to improve satisfaction with nursing care for stroke rehabilitation patients. A person-centered care environment improves patient engagement, which might be a significant factor in patient outcomes, including reduced depression for stroke rehabilitation patients.
일반적으로 중풍이라고 불리기도 하는 뇌졸중은 전 세계적으로 신체장애와 사망의 주요 원인으로 보고되고 있다. 미국심장협회의 통계에 따르면 미국에서 연간 약 80만 명의 뇌졸중 환자가 발생하고 있으며[1], 국내에서는 연간 약 12만 명 이상이 뇌졸중 진단을 받고 있고, 사망원인 중 암 신생물과 심장질환 다음으로 3위로 보고되고 있다[2]. 뇌졸중으로 인한 장애는 뇌병변의 부위에 따라 운동, 감각 기능 이상과 인지 및 언어장애 등 다양한 형태로 나타나는데, 뇌졸중 환자 중 약 80%는 평생 장애를 갖게 되고[3], 이로 인해 재활전문병원이나 통원 치료를 통해 재활 치료를 지속하게 된다[4]. 국내에서 뇌졸중으로 재활 치료를 받는 환자는 연간 약 6만 5,000명으로 추정되며, 이들의 평균 요양일수는 123일, 진료비는 약 1,200만 원에 달하는 것으로 보고되고 있다[5].
뇌졸중 환자 재활의 궁극적인 목적은 최적의 신체 기능을 회복, 유지하여 일상생활로 복귀할 수 있도록 하기 위함이지만, 재활 과정은 매우 어렵고 반복적이며 장기간의 치료가 끝난 이후에도 신체 기능 회복에 뚜렷한 개선이 보고되지 않는 경우가 많다[6]. 따라서 뇌졸중 환자의 장애는 신체 기능을 제한할 뿐만 아니라, 자아존중감 저하 및 우울, 불안 등 심리, 정서적 문제와 삶의 질 저하를 초래하게 된다[4]. 이러한 뇌졸중 재활 환자들의 복합 문제를 보다 효과적으로 해결하기 위해 로봇 보조 치료[7] 등을 포함한 다양한 재활 프로그램과 환자 가족의 삶의 질까지 고려한 과학적 근거 기반의 임상 지침을 개발하기 위한 노력이 이루어지고 있다[4]. 하지만, 대부분의 선행연구는 운동 및 보완요법을 통해 뇌졸중 재활 환자의 신체 기능을 향상시키기 위한 치료 중재 개발에 주로 중점을 두고 있고[8, 9], 환자 개개인의 신체적, 심리, 정서적 문제를 통합적으로 고려하며 재활간호 서비스의 질을 향상하기 위한 연구는 미비하다.
한편, 뇌졸중 재활 환자들은 뇌병변의 손상 정도에 따라 개인차가 있지만, 대부분 장기간의 재활 치료를 받게 되기 때문에[3, 4] 지속적이고 적극적인 재활 치료의 참여가 환자결과에 영향을 미치게 된다[10]. 이에 최근 관심이 집중되고 있는 환자참여는 단순히 환자가 재활 치료에 참여하는 것 이상의 개념으로, 치료의 파트너로서 환자 스스로 적극적으로 치료 과정에 참여함을 의미한다[11]. 아직까지 뇌졸중 재활 환자 대상 환자참여를 적용한 연구는 매우 제한적이지만, 대상자의 자율성과 개별성을 존중하는 재활 중재는 환자참여를 높이는데 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났으며[12], 환자참여의 향상은 일상생활수행능력과 우울 개선에도 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다[10].
최근, 국외에서는 뇌졸중 재활 환자에게 최상의 재활 결과를 달성하기 위해서 환자와의 파트너십을 통해 자율성과 인간 존엄성을 보장하고, 환자 개개인 고유의 개별성을 반영하는 의료서비스 제공의 필요성이 제기되고 있다[12]. 이러한 재활 치료는 대상자를 전인적 인간으로 바라보며, 개인의 가치와 선호를 존중하면서 대상자와 인간적 상호작용을 통해 개별화된 서비스를 제공하는 것으로 알려진 인간중심돌봄(person-centered care)의 핵심 개념[13]을 적용하고 있다. 인간중심돌봄은 인간 중심의 철학적 개념을 토대로 영국, 호주, 미국 등에서 장기요양시설의 의료서비스 질을 개선하기 위해 도입하여 제공하기 시작하였으나, 이후 보건의료 체계 재정립을 위한 필수요소로 자리 잡게 되었으며, 환자중심간호(patient-centered care) 또는 거주자중심간호(resident-centered care)와 같이 임상현장에 따라 다른 용어로도 사용되면서 보건의료 현장 전반에 걸쳐 관심이 확대되었다[14].
비록 제한적이지만 뇌졸중 재활 환자를 대상으로 인간중심 돌봄 개념을 적용하기 위한 연구들이 시도되었고, 지금까지의 뇌졸중 재활 환자 대상 인간중심돌봄 연구는 주로 환자의 재활 결과에 미치는 효과를 규명하기 위해 이루어졌다[15, 16]. 이러한 선행연구에서 환자의 재활 결과를 평가하기 위해 운동 기능, 일상생활수행능력, 우울, 불안, 삶의 질 등 다양한 신체적, 정신적, 심리사회적 측면의 지표가 활용되었고, 이 중 가장 빈번하게 활용되고 있는 결과 지표는 일상생활능력과 우울이었다[17]. 일상생활수행능력은 대상자가 매일 해야 하는 동작들을 독립적으로 수행하는 능력으로, 대상자의 신체적 기능 정도 평가에 활용됨으로써 뇌졸중 재활 치료의 효과성 평가에 주로 활용되는 중요한 지표 중 하나이다[18]. 우울은 뇌졸중 후 장기간의 치료 과정 중 발생하는 생 행동적 변화로 환자의 약 33%에서 발생하는 것으로 보고되고 있으며[19], 재활치료 거부와 기능 회복 지연 및 삶의 안녕을 위협할 수 있으므로 뇌졸중 재활 환자의 정신적 안녕을 평가하는 중요한 결과 지표이다[20]. 연구결과는 인간중심돌봄의 제공이 일상생활수행능력 향상과 우울 감소에 유의한 영향을 미치지 못하였다고 보고한 연구도 있었지만, 여러 연구에서 긍정적 효과가 있는 것으로 나타났다[17, 21]. 또한, 간호만족도는 간호서비스의 질 측정을 위해 활용되는 중요한 지표로 인간중심돌봄이 간호만족도에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다[16].
하지만 인간중심돌봄과 환자결과 간의 유의한 관계를 보고한 대부분의 연구에서 인간중심돌봄은 여러 속성 중의 일부인 개별화된 간호에 국한되어 적용되고 있으며, 실제적 구현은 매우 제한적인 실정이다[17]. 기존의 질병 및 서비스제공자 중심의 임상 실무현장에서 실제 인간중심돌봄을 적용하여 환자결과를 향상하기 위해서는 인간중심돌봄을 제공할 수 있는 환경 구축이 우선시 되어야 함을 강조하고 있다[22]. Edvardsson 등[22]에 따르면, 인간중심돌봄환경은 대상자의 가치와 선호를 반영하는 인간중심돌봄을 통해 대상자의 안전과 일상성이 유지될 수 있는 환경을 의미하며, 인간중심돌봄을 제공하기 위한 간호 인력의 자질, 간호서비스 시스템 및 집과 같은 편안함을 제공할 수 있는 병동의 물리적 환경을 포함한다. 이러한 인간중심돌봄환경은 성공적인 인간중심돌봄의 구현을 위한 전제조건으로[22] 환자의 긍정적 결과 및 간호서비스 향상에 기여하는 핵심적 요인으로 보고되고 있으나[23], 이에 관한 연구는 의료진의 인식 및 태도에 국한된 소수의 연구만이 보고되었으며[23, 24], 뇌졸중 재활 환자를 대상으로 인간중심돌봄환경과 환자결과 간의 관련성을 규명한 연구는 전무하다.
따라서 본 연구에서는 뇌졸중 재활 환자를 대상으로 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 신체적, 정신적 환자결과인 일상생활수행능력 및 우울과 간호만족도 간의 직, 간접적 관계를 규명하여 재활 간호서비스의 질 향상을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구의 목적은 뇌졸중 재활 환자를 대상으로 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 환자결과 간의 관계를 규명하기 위함이다. 이를 위하여 가설적 경로 모형을 구축하고 모형의 적합도를 검증하여 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 간호만족도, 일상생활수행능력, 우울을 포함하는 환자결과 간의 직, 간접적 관계를 파악하고자 한다.
본 연구의 개념적 틀은 Rathert 등[21]이 제시한 인간중심돌봄-결과 모델과 선행연구결과를 토대로 구성하였다. 인간중심돌봄-결과 모델에서는 Donabedian [25]의 구조-과정-결과 모델, 즉 구조는 과정에, 과정은 결과에 영향을 주는 일 방향 관계를 설명하고 있는 모델을 기반으로 과정과 결과 간의 관계에 중점을 두고 있다. 이 모델에서 과정은 인간중심돌봄 제공으로, 인간중심돌봄 과정이 간호만족도와 환자의 긍정적 임상적 결과를 포함하는 결과에 영향을 주고 있다. 또한, 인간중심돌봄과 결과 간의 관계는 환자의 상태에 영향을 받을 수 있으며, 인간중심돌봄이 환자참여를 통해 결과에 영향을 줄 수 있는 것으로 보여주고 있다. 하지만 현실적으로 실제 인간중심돌봄을 임상현장에서 구현하기도 어렵지만[17], 이를 직접 측정하는 것 또한 신뢰도와 타당도가 검증된 측정도구의 부재 등으로 어려움이 있다[22]. 또한, 간호의 질 향상을 위해 수행한 많은 연구에서 과정-결과 간의 관계를 검증하기보다는 구조-결과 간의 관계, 즉 간호실무환경과 환자결과 간의 관계 검증을 통해 환자결과 향상을 위한 간호실무환경의 중요성을 보여주고 있다[26]. 따라서 본 연구에서도 구조와 결과 간의 관계에 중점을 두고, 인간중심돌봄환경과 환자결과 간의 관계를 파악하기 위한 모형을 구축하였다.
또한, Rathert 등[21]은 환자참여가 인간중심돌봄과 환자결과 간의 관계에서 매개변수의 역할을 할 수 있다고 제시하였지만, 실제 인간중심돌봄과 환자결과 간의 관계에서 환자참여의 매개효과를 확인한 선행연구는 없었으며, 인간중심돌봄환경에 대한 연구 역시 아직 초기 단계로 환자참여 및 환자결과의 관계를 밝힌 선행연구를 찾아보기 어려웠다. 이에 본 연구에서는 인간중심돌봄-결과 모델과 인간중심돌봄의 일부 속성을 적용하여 환자참여 및 환자결과와의 관계를 보고한 선행연구들을 근거로 하여 인간중심돌봄환경을 외생변수로, 환자참여를 매개변수[10, 21, 24]로, 그리고 간호만족도[16, 21]와 재활 환자의 신체적, 정신적 환자결과 지표인 일상생활수행능력[16, 17] 및 우울[15, 16, 17]을 내생변수로 하는 가설적 경로모형을 설정하였다. 구체적 가설적 경로는 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 간호만족도와 일상생활수행능력 간의 관계는 정적 상관관계를 가지는 것으로 설정하였으며, 인간중심돌봄환경과 우울 간의 관계는 부적 상관관계를 갖는 것으로 설정하였다. 또한 인간중심돌봄환경은 환자참여를 매개로 하여 간호만족도와 일상생활수행능력 간 정적 상관관계를 가지며, 우울과는 부적 상관관계를 갖는 것으로 설정하였다.
이 밖에도 연령이나 뇌졸중 중증도, 입원기간 등의 환자 특성(patient condition) 요인은 인간중심돌봄과 환자결과 간의 관계에 영향을 미칠 수 있다고 보고되었다[16, 21]. 뇌졸중 재활 환자들의 경우 초기 뇌손상으로 인한 신체적 장애 정도는 추후 환자결과에 영향을 미치게 되기 때문에[4, 27], 변수들 간의 관계를 명확히 파악하기 위해서는 이를 고려하여 가설적 경로모형을 설정하는 것이 필요하다[28]. 이에 본 연구에서는 문헌고찰을 통해 환자결과에 영향을 줄 수 있는 연령[16, 21], 재원 기간[16], 입원 시 사정한 일상생활수행능력[16, 27]과 같은 환자 특성을 통제변수로 포함하였다(Figure 1).
Figure 1
Hypothesized model of the study.
본 연구는 뇌졸중 재활 환자를 대상으로 횡단적 조사 설계로 수집된 자료를 이용하여 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 환자결과 간의 직, 간접적 관계를 확인하기 위해 가설적 모형을 구축하고, 검증하기 위한 경로분석 연구이다.
본 연구의 대상자는 S 및 K지역 소재의 200병상 내외의 재활전문병원 6곳에 입원하여 재활치료를 받는 19세 이상의 뇌졸중 재활 환자이다. 대상자 선정기준은 입원하여 재활치료를 받은 지 1개월이 지나 일상생활수행능력의 재평가가 이루어진 대상자이며, 간이정신상태검사(Korean version of Mini-Mental State Exam) 점수가 24점 이상으로 인지능력이 정상이며 의사 표현이 명확하고, 본 연구의 목적과 방법에 대한 설명을 듣고 자발적으로 참여를 수락, 서면으로 동의한 자로 하였다. 정신분열증이나 조울증 등 활동성 정신질환의 기왕력이 있는 경우에는 대상자에서 제외하였다. 경로분석을 위한 적절한 표본크기는 학자마다 다양하게 제시하고 있는데, 본 연구를 위해 산출한 표본크기는 최대우도추정법을 사용할 경우 일반적으로 200명 이상이 적절하다는 기준에 따라[29], 200명의 최소 필요 표본 수와 20%의 탈락률을 고려하여 240명이었다. 최종 연구대상자는 총 243명으로, 선정기준을 충족한 400명 중 연구참여를 수락한 245명이 설문지를 완료하였으며, 이 중 불성실한 응답을 한 2명을 제외하였다.
본 연구의 도구는 선행연구에서 신뢰도와 타당도가 보고된 도구로 누구나 사용할 수 있도록 공개된 도구이거나 원저자 및 수정 · 보완한 연구자에게 사용에 대한 허락을 받았다.
인간중심돌봄환경은 Edvardsson 등[30]이 개발한 환자용 인간중심환경(Person-centered Climate Questionnaire-Patient version, PCQ-P) 도구를 Yoon 등[31]이 번안 및 수정하여 신뢰도와 타당도를 검증한 도구를 사용하여 측정하였다. 이 도구는 대상자가 자신이 입원한 병동의 간호인력, 간호서비스 시스템, 물리적 환경에 대한 진술문에 동의하는 정도를 측정한 자기보고식 도구로 총 17문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 6점 리커트 척도로 1점(전혀 동의하지 않음)부터 6점(완전히 동의함)으로 측정하며, 점수가 높을수록 인간중심돌봄을 제공할 수 있는 환경임을 의미한다. 하위요인은 일상성(everydayness)과 안전(safety) 2개의 하위영역으로 보고되었으며, 일상성은 환자들에게 익숙한 환경을 마련하고 집과 같은 느낌을 경험하는 것, 그리고 케어 및 생활과 관련한 개별적인 선택을 통해 다양한 서비스를 받을 수 있으며, 환영을 받는 분위기인가를 측정하게 된다. 또한, 안전은 케어 제공자들이 환자들을 잘 이해하고 상태 및 수준에 맞게 잘 응대하며, 필요할 때 항상 다가가며, 업무능력이 우수한지, 물리적으로 시설 내, 외부의 환경이 잘 정돈되어 안전한가를 측정하게 된다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Yoon 등[31]의 연구에서는 .90이었고, 본 연구에서는 .93이었다.
간호만족도는 La-Monica 등[32]이 개발한 간호만족도 측정도구(La-Monica-Oberst Patient Satisfaction Scale, LOPSS)를 Yang [33]이 번안하여 수정 · 보완한 자기보고식 도구를 사용하여 측정하였다. 총 30문항이며, 전문, 기술 영역 9문항, 교육 영역 11문항, 신뢰성 영역 10문항의 하위영역으로 분류되어 있다. 각 문항은 5점 리커트 척도로 1점(전혀 그렇지 않다)부터 5점(정말 그렇다)으로 측정하며, 점수가 높을수록 간호서비스에 대한 만족도가 높은 것을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Yang [33]의 연구에서는 .96이었고, 본 연구에서는 .97이었다.
일상생활수행능력은 Mahoney와 Barthel [34]이 일상생활 동작 수행의 자립도를 평가하기 위해 개발한 Barthel Index를 뇌졸중 환자의 일상생활수행능력의 용이한 평가를 위해 수정한 Modified Barthel Index (MBI) 도구의 한국어판을 사용하여 측정하였다[35]. 본 도구는 총 10문항으로 구성되어 있으며, 항목별로 과제를 수행할 수 없음에서 완전히 독립적인 경우까지 0~5점(개인위생, 목욕하기, 의자차), 0~10점(식사하기, 용변처리, 계단 오르기, 옷입기, 대변조절, 소변조절), 0~15점(보행, 의자/침대 이동)으로 점수를 주게 된다. 의자차의 항목은 해당하는 경우만 보행 문항 대신 적용하게 되어있다. 점수는 최소 0점부터 최대 100점으로 점수가 높을수록 일상생활을 수행하는 능력이 독립적임을 의미한다. 본 도구는 타당도 평가를 통해 타당도가 입증되었으며[35], 신뢰도 Cronbach’s α는 Jung 등[35]의 연구에서는 .84였고, 본 연구에서는 .89였다.
우울은 우울증 선별 도구인 Patient Health Questionnaire-9 [36]을 Park 등[37]이 수정, 번안하여 신뢰도와 타당도를 검증한 한국어판 자기보고식 측정도구를 사용하여 측정하였다. 총 9문항으로 구성되어 있으며, 각 문항은 리커트 척도로 0~3점까지의 점수가 주어지게 된다, 점수가 높을수록 우울 정도가 심한 것을 의미하며, 0~4점은 정상, 5~9점은 가벼운 우울증, 10~19점은 중간 정도 우울증, 20~27점은 심한 우울증을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Park 등[37]의 연구에서 .85였고, 본 연구에서는 .84였다.
환자참여는 Hall 등[38]이 개발한 관찰자용 환자참여(Observer-rated measure of engagement) 측정도구를 Gillespie 등[39]이 환자용 자기보고식 도구로 수정한 것을 연구자가 영문학을 전공하고 이중 언어 사용이 가능한 2인과 함께 번역 및 역번역의 과정을 거쳐 한국어로 번안한 도구를 사용하였다. 총 11문항으로 치료약속 이행 관련 2문항, 환자-의료진 상호관계 1문항, 의료진과의 의사소통/개방성 관련 3문항, 치료의 효용성 1문항, 치료의 개입 관련 3문항, 약물 복용 1문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 5점 리커트 척도로 측정되며, 점수가 높을수록 환자의 치료 참여 정도가 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Gillespie 등[39]의 연구에서 .80이었으며, 본 연구에서는 .82였다.
일반적 특성으로 연령, 성별 학력, 결혼 상태를 설문하였으며, 재활치료 기간, 현재 입원한 재활병원의 입원기간, 복합질환 유무의 질병 관련 특성에 대해 설문하였다.
자료수집은 2017년 8월부터 2018년 1월까지 자기보고식 설문지와 전자의무기록 열람을 통해 이루어졌다. 자료수집 과정은 우선 연구자가 S 및 K지역 소재의 재활전문병원 병원장에게 연구의 필요성과 목적을 설명하여 참여 허락을 구하였다. 연구참여에 동의한 기관을 대상으로 연구자가 해당 재활전문병원 병동을 방문하여 병동 관리자에게 연구목적과 과정을 설명하였고, 병동 관리자의 도움을 받아 재원 환자 중 선정기준에 부합한 연구대상자를 선별하였다. 연구자는 선정된 대상자의 병실을 방문하여 연구목적을 설명하였고, 자발적 참여에 대한 서면 동의를 받은 후 자기보고식 설문지를 배부하였다. 편측성 마비나 시력저하 등으로 스스로 문항을 읽고 기술하는데 어려움을 표현한 대상자에 한해서는 일대일 면담을 통해 병원 관계자가 없는 조용한 장소에서 문항을 읽어주거나 대신 체크하는데 도움을 주었으며, 설문에 소요된 시간은 30~40분 정도였다. 설문 조사가 완료된 후에는 모든 참여자에게 소정의 답례품을 제공하였다. 본 연구에서 사용한 자료 중 일상생활수행능력 점수는 전자의무기록을 통해 입원 당시와 설문 시점으로부터 가장 최근 측정한 일상생활수행능력 점수를 수집하였다.
자료를 수집하기 전 K대학교 생명윤리심의위원회의 승인(KHSIRB-17-024)을 받았다. 설문 조사 시행 전 대상자에게 익명성과 비밀보장 및 언제든지 연구참여 철회가 가능하며, 이로 인한 불이익이 없음을 설명하였다. 대상자 개인정보는 ID로 식별 처리하여 개인정보의 노출을 방지하였고, 자료는 밀봉하여 타인의 접근이 제한된 캐비닛에 보관하였다.
수집된 자료는 SPSS/WIN 20.0 프로그램과 AMOS 20.0을 활용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 기술적 통계 분석을 시행하였고, 연구 변수 간의 상관관계는 피어슨 상관 계수(Pearson correlation coefficient)로 확인하였다. 단변량 정규성은 왜도와 첨도를 이용하여 조건이 충족됨을 확인하였으며, 다변량 정규성은 AMOS 20.0의 다변량 첨도값을 통해 Mardia의 기준을 충족하지 못함을 확인하였다[29]. 다변량 정규성을 만족시키지 못하는 경우 모수 추정 시 임계치를 상향 편향시키는 문제가 발생할 수 있으나, 본 연구의 자료는 단변량 정규성이 충족되었으며 다변량 정규성 가정이 충족되지 않더라도 최대우도법을 사용하면 추정된 모수를 신뢰할 수 있다는 보고[40]에 따라 최대우도추정법을 적용하여 경로분석을 시행하였다. 모형의 적합도는 절대적합지수인 카이제곱(χ2) 통계량, Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), Goodness-of Fit Index (GFI)와 증분적합지수인 Comparative Fit Index (CFI), Normed Fit Index (NFI), Tucker-Lewis Index (TLI)로 평가하였다. 일반적으로 카이제곱 값의 유의확률이 유의수준(.05) 이상이면 적합한 모형으로 판단하고, RMSEA가 .05 이하이면 좋은 모형으로 판단한다. 이외 모형 적합도 지수인 GFI와 NFI는 .90, CFI와 TLI는 .95 이상이면 양호한 모형으로 판단한다[29]. 간접효과의 통계적 유의성 검정은 붓스트래핑(bootstrapping) 방법을 이용하였다.
대상자의 평균 연령은 59.64세로 50~59세 이하가 34.6%로 가장 많았고, 60~69세 이상이 29.6%로 다음으로 많았다. 성별은 남자(69.1%)가 여자(30.9%)보다 많았으며, 학력은 고졸이 43.2%로 가장 많았고, 중졸 이하 35.0%, 전문대 졸업 이상 21.8% 순으로 많았다. 결혼 상태는 대부분이 기혼(71.6%)이었으며, 그 외 미혼이나 사별, 이혼인 경우(28.4%)였다. 본 연구에 참여한 대상자가 재활 치료를 위해 입원하고 있는 기간은 평균 약 18개월이었으며, 현재 입원하고 있는 재활전문병원의 평균 재원 기간은 9개월로 나타났다. 또한, 대상자 중 약 72.8%에서 뇌졸중 이외의 복합질환이 있다고 응답하였는데, 이 중 64.2%가 1~2개의 복합질환이 있고, 8.6%는 3개 이상의 복합질환이 있는 것으로 나타났다. PHQ-9 총점을 통해 확인된 우울 정도는 86.0%의 대상자가 우울증이 없거나 가벼운 정도인 것으로 나타났다(Table 1).
Table 1
General, Disease-related Characteristics of the Sample (N=243)
본 연구대상자의 인간중심돌봄환경은 6점 만점 중 평균 4.05±0.98점이었으며, 간호만족도는 5점 만점 중 평균 3.60±0.79점이었다. 일상생활수행능력은 총 0~100점의 범위에서 입원 시에는 평균 50.30±19.30점이었고, 설문 시점에서 가장 최근에는 평균 62.61±17.18점이었다. 우울은 0~3점의 범위에서 평균은 0.49±0.50점이었고, 환자참여 정도는 5점 만점 중 평균 3.93±0.58점이었다.
인간중심돌봄환경은 간호만족도(r=.59, p<.001), 환자참여(r=.49, p<.001)와 유의한 양의 상관관계를 보였으며, 우울(r=-.22, p=.001)과는 유의한 음의 상관관계를 나타내었다. 간호만족도는 우울(r=-.19, p=.003)과 유의한 음의 상관관계를 보였으며, 환자참여(r=.46, p<.001)와는 유의한 양의 상관관계를 보였다. 우울은 환자참여(r=-.26, p<.001)와 유의한 음의 상관관계를 보였다(Table 2). 변수 간 상관계수의 절댓값은 .60 미만으로 확인되었으며, 분산팽창요인의 값도 1.32로 10 이하로 확인되어 다중공선성의 문제를 배제하였다.
Table 2
Correlations among Study Variables (N=243)
본 연구의 가설적 경로모형의 적합도를 검정한 결과, χ2=3.32 (p=.346), χ2/df=1.11, RMSEA=.02, GFI=.99, CFI=.99, NFI=.98, TLI=.99로 모든 적합도 지수가 양호한 가설적 경로 모형 기준에 부합한 것으로 나타났다. 본 연구의 가설적 경로 모형에서 연령, 재원 기간, 입원 시 일상생활수행능력을 통제한 상태에서 추정한 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 간호만족도, 일상생활수행능력, 우울을 포함하는 환자결과 간의 관계 및 직, 간접적 효과에 관한 결과는 Table 3과 같다. 인간중심돌봄환경이 직접적인 영향을 미치는 경로를 살펴보면, 간호만족도(β=.48, p=.002)와 환자 참여(β=.49, p=.002)에 미치는 영향은 통계적으로 유의하였지만, 최근 일상생활수행능력(β=-.05, p=.522)과 우울(β=-.12, p=.133)에 대한 영향은 통계적으로 유의하지 않았다. 또한, 인간중심돌봄환경이 직접 영향을 주는 환자참여는 간호만족도(β=.22, p=.002) 뿐만 아니라 우울(β=-.20, p=.010)에 미치는 영향도 통계적으로 유의하였다(Figure 2).
Figure 2
Path coefficients of variables in the path model.
Table 3
Standardized Estimates for the Path Model (N=243)
통계적으로 유의한 변수 간 직, 간접 효과를 살펴보면, 인간중심돌봄환경은 간호만족도(β=.48, p=.002)와 환자참여(β=.49, p=.002)에 직접 효과를 미치는 것뿐만 아니라, 환자참여를 통해 간호만족도에 간접 효과(β=.11, p=.002)도 있는 것으로 나타났다. 한편, 인간중심돌봄환경이 우울에 미치는 직접 효과(β=-.12, p=.133)는 통계적으로 유의하지 않았지만, 환자참여를 통한 간접 효과(β=-.10, p=.010)는 통계적으로 유의하였다. 총효과에서는 간호만족도에 인간중심돌봄환경(β=.59, p=.002)과 환자참여(β=.22, p=.002) 모두 통계적으로 유의하였으며, 우울 역시 인간중심돌봄환경(β=.22, p=.003)과 환자참여(β=-.20, p=.010)의 효과가 통계적으로 유의하였다. 그러나 최근 일상생활수행능력에 미치는 효과는 인간중심돌봄환경(β=-.10, p=.157)과 환자참여(β=-.10, p=.180) 모두 통계적으로 유의하지 않았다. 간호만족도에 유의한 직, 간접적인 효과를 나타낸 인간중심돌봄환경과 환자참여의 설명력은 39%였으며, 최근 일상생활수행능력에 대한 설명력은 2%, 우울에 대한 설명력은 8%였다.
본 연구는 뇌졸중 재활 환자를 대상으로 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 간호만족도, 일상생활수행능력 및 우울을 포함하는 환자결과 간의 관계를 규명하기 위하여 시도되었다. 우선, 본 연구참여자인 뇌졸중 재활 환자들의 평균 재활 치료 기간은 약 18개월이었으며, 현재 입원하여 재활 치료 중인 재활전문병원의 평균 재원 기간은 9개월로 나타났다. 국내 재활전문병원에 입원 중인 뇌졸중 재활 환자 대상 선행연구[41]에서도 연구참여자의 약 67%가 뇌졸중 발병한 지 2년 이상에 해당하였다. 이처럼 뇌졸중 재활 환자들은 일반적으로 장기간 병원에서 재활 치료를 받는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 장기요양시설 거주자의 간호만족도를 향상하기 위해 인간중심돌봄 개념을 적용하여 개별적 특성에 맞게 입소 환경을 조성하고, 다양한 치료 프로그램 등을 제공하는 간호서비스[42]와 같이, 뇌졸중 후 환자들에게도 재활 치료를 위해 장기간의 입원 생활을 하는 동안 편안함을 느끼면서 치료에 집중할 수 있는 질 높은 간호서비스 제공이 필요할 것으로 사료된다.
실제 임상현장에서 제공되고 있는 재활 간호서비스에 대해 뇌졸중 재활 환자들은 활력 징후 측정만을 주로 하는 간호서비스로 인식하고 있다[43]. 하지만, 뇌졸중 재활 환자들은 장기간의 재활 치료가 요구되고, 신체적 기능장애로 인해 배변 및 배뇨 활동이나 옷 입기 등 여러 활동에 제약받게 되므로 독립적인 일상생활의 수행과 자율성이 제한되고, 자아존중감 저하 및 우울을 경험하게 된다[4]. 이에 뇌졸중 재활 환자들은 인간적으로 존중받는 간호를 원하며, 자신들의 말을 주의 깊게 들어주고 감정을 이해해주거나, 치료 절차에 대해 이해하기 쉬운 말로 설명해 주는 등 교육과 정보 제공에 대한 요구도가 높게 나타났다[43]. 따라서 대상자를 전인적 시각으로 바라보고 대상자의 가치를 존중하며, 치료적 관계를 통해 의사결정 과정을 공유하면서 대상자가 치료에 적극적으로 참여하도록 하는 인간중심돌봄은 뇌졸중 재활 환자의 요구에 부합하는 간호서비스로 고려할 수 있을 것이다.
이미 국외에서는 뇌졸중 재활 환자에게 최상의 재활 결과를 달성하기 위해 치료적 관계를 바탕으로 개개인의 개별성과 자율성이 존중되는 인간중심돌봄 서비스를 적용하기 위한 시도가 이루어졌다[12, 15]. 하지만, 기존의 질병 및 서비스제공자 중심의 임상 실무현장에 이러한 서비스 제공의 한계와 어려움이 보고되면서 성공적 구현을 위해서는 의료진의 인간중심돌봄에 대한 긍정적 인식과 함께 치료적 의사소통 및 대인관계 기술과 같은 인간중심돌봄 제공을 위한 역량을 갖춘 간호 인력과 간호서비스 시스템 및 집과 같은 편안함을 제공할 수 있는 병동 환경, 즉 인간중심돌봄환경 구축의 중요성이 강조되고 있다[22, 23]. 본 연구에서는 대상자와 간호사와의 관계 및 입원 병동의 물리적 환경을 포함하여 얼마나 존중받으며 의사소통을 나누고, 개별적인 선택을 통해 다양한 서비스를 받을 수 있는 환경의 병동인지를 측정할 수 있는 도구를 사용하여 뇌졸중 후 재활전문병원 병동에 입원 중인 환자를 대상으로 인간중심돌봄환경을 조사하였다. 본 연구의 참여자가 보고한 입원 병동의 인간중심돌봄환경 점수는 중간 이상의 수치로 부분적으로는 인간중심돌봄 서비스를 제공할 수 있는 환경으로 나타났으나, 국내 장기요양시설노인을 대상으로 같은 측정도구를 사용하여 조사된 인간중심돌봄환경 점수와 비교하였을 때는 낮은 수준으로 나타났다[31]. 이는 현재 국내 대부분 뇌졸중 재활전문병원 병동의 환경은 급성기 의료현장과 유사하게 ‘환자중심서비스’ 개념이 강조되고 있지만, 여전히 실제 인간중심돌봄 서비스를 제공하기엔 미비한 질병 및 서비스제공자 중심 환경으로 조성되어 있기 때문으로 여겨진다. 따라서 뇌졸중 재활 환자의 간호요구도에 부합한 인간중심돌봄 서비스를 성공적으로 제공하기 위한 환경의 조성이 무엇보다 시급하며, 이를 위해 인간중심돌봄 제공에 필요한 환경의 핵심 요소를 구체적으로 파악하고, 실제 뇌졸중 재활서비스가 제공되는 임상 환경에 관한 추후 연구가 필요할 것이다.
본 연구에서는 인간중심돌봄환경과 간호만족도 및 일상생활수행능력과 우울 간의 관계를 살펴보았다. 연구결과, 인간중심돌봄환경이 뇌졸중 재활 치료의 효과성을 평가하는 중요한 신체적, 정신적 지표인 일상생활수행능력과 우울과 직접적인 관계가 있지 않았지만, 간호만족도와 유의한 직접적인 관계를 보이며, 연구참여자들이 자신이 입원한 병동을 인간중심돌봄 서비스를 제공할 수 있는 역량 있는 간호 인력과 간호서비스 시스템 및 편안한 환경을 갖춘 병동이라고 인식할수록 간호만족도가 높음을 알 수 있었다. 이러한 결과는 인간중심적 재활 중재와 그 효과에 관한 선행연구결과와 직접적인 비교는 어렵지만 유사한 결과로 간호만족도 향상을 위한 인간중심적 접근의 긍정적 효과는 일관되게 나타나고 있다[15, 16]. 비록 본 연구에서는 인간중심돌봄환경이 재활 치료의 실제적 결과로 볼 수 있는 일상생활수행능력의 향상과 우울 감소에 직접적인 영향을 주지 못하는 것으로 나타났지만, 간호만족도 향상에 직접적인 영향을 보여주면서 인간중심돌봄 제공의 전제조건인 인간중심돌봄환경도 환자결과에 영향을 미칠 수 있음을 확인할 수 있었다. 추후 인간중심돌봄환경과 일상생활수행능력 및 우울을 포함하는 다른 환자결과 간의 관계를 규명하기 위한 반복연구가 필요할 것이다.
또한, 인간중심돌봄환경은 환자참여에도 직접적인 관계가 있었고, 인간중심돌봄환경과 직접적인 관계가 있지 않았던 우울이 환자참여를 통해 유의한 간접적 관계가 있는 것으로 나타났다. 따라서 인간중심돌봄 서비스 제공을 위한 환경이 조성된 병동에 입원한 연구참여자들은 재활 치료의 참여 정도가 높으며, 이는 궁극적으로 우울 감소에도 효과를 줄 수 있는 것으로 보인다. 본 연구에서는 인간중심돌봄환경과 우울 간의 관계에서 환자참여의 매개효과를 확인하였지만, 이 결과는 Rathert 등[21]이 제시한 인간중심돌봄과 환자결과 간의 관계에서 환자참여의 매개변수에 대한 가설을 지지할 수 있을 것으로 사료된다. 특히, 뇌졸중 재활 환자들의 경우 환자참여는 환자결과를 향상시키기 위한 중요한 요인으로 보고되고 있지만[10, 44]. 아직 뇌졸중 재활 환자 대상의 인간중심적 중재 적용과 환자참여에 대한 연구는 소수이다. 선행연구결과에 의하면, 의료진이 뇌졸중 재활 환자와 치료 목표 설정을 위한 의사소통 과정에서 배려하고 경청할수록 환자들은 치료에 공감하고 적극적으로 참여한다고 보고하였다[24]. 따라서 재활 치료 과정에서 환자의 참여를 높이기 위해서는 대상자를 존중하는 의료진의 태도와 치료적 의사소통 기술이 무엇보다 중요할 것으로 보이지만, 추후 환자참여 향상에 긍정적인 영향을 주는 인간중심돌봄환경의 요인을 규명하는 추가 연구가 필요하다.
본 연구의 제한점은 연구대상자를 S와 K지역 소재의 일부 재활전문병원을 대상으로 임의 표출하여 연구결과를 일반화하는 데 한계가 있다. 본 연구에 참여한 재활전문병원들은 200병상 내외의 규모였으며, 추후 연구에서 임상 환경이나 조직문화 등 기관의 특성을 고려하면서 대상자가 지각하는 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 환자결과에 대해 연구해 볼 것을 제언한다. 또한, 본 연구는 자기보고식 설문지를 통해 수집한 횡단적 자료를 이용하였기 때문에 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 환자결과 간의 명확한 인과관계 추론에는 한계가 있다. 본 연구대상자들은 평균 재활기간이 18개월 이상인 만성 재활 환자로 초기부터 후기까지 재활기간에 따른 종단적 연구가 필요하며, 우울증이 없거나 가벼운 정도의 재활 환자를 대상으로 조사되어 우울증이 있는 뇌졸중 재활 환자에게 적용하는데 한계가 있다. 이 밖에 본 연구에서 사용한 인간중심돌봄환경 측정도구는 간호사와 환자 간의 관계와 의사소통뿐만 아니라 물리적 환경도 인간 중심적인지를 측정할 수 있지만, 조직적, 정책적 요인 등 환경 전반의 속성을 측정하는 데 한계가 있다. 따라서 인간중심돌봄환경을 포괄적으로 측정할 수 있는 도구를 개발하기 위한 연구가 필요할 것으로 보인다.
본 연구는 뇌졸중 재활 환자를 대상으로 인간중심돌봄환경과 환자참여 및 환자결과인 간호만족도, 일상생활수행능력 및 우울 간의 직, 간접적 관계를 규명하기 위하여 경로모형을 구축하고 검증하였다. 인간중심돌봄환경은 간호만족도 향상에 영향을 주며, 뇌졸중 환자의 재활 성과 지표인 일상생활능력과 우울에 직접적인 영향을 미치지는 못하지만, 환자참여에 긍정적인 영향을 주면서 우울에도 간접적으로 영향을 미칠 수 있음을 확인하였다. 본 연구는 뇌졸중 재활전문병원 입원 환자를 대상으로 인간중심돌봄환경을 조사하기 위해 시도한 첫 국내연구로, 연구결과는 재활간호 임상 실무에서 인간중심돌봄 제공의 필요성과 더불어 의료진 개개인 및 조직 차원에서 인간중심돌봄환경 구축을 위한 인식 변화의 토대 마련에 기초 자료를 제공할 것이다. 또한, 인간중심돌봄환경 구축을 위한 효과적인 실무 전략을 개발하고 적용하는데 유용한 정보로 활용될 수 있으며, 이를 통해 재활간호 서비스의 질 향상과 더 나아가 궁극적으로 뇌졸중 환자의 재활 결과 향상에 기여할 수 있을 것이다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - YDW and CJS.
Data collection - YDW.
Analysis and interpretation of the data - YDW and CJS.
Drafting of the article - YDW and CJS.
Drafting and critical revision of the manuscript - YDW and CJS.
This manuscript is a revision of the first author's doctoral dissertation.
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