Purpose
The purpose of this study was to examine the mediating effects of uncertainty appraisal and self-care behavior on uncertainty and the physiological indexes of hemodialysis patients.
Methods This study used a descriptive correlation design. The participants were 140 patients receiving hemodialysis treatment. Data were collected from July 16 to August 20, 2020. Measurements included Mishel’s uncertainty in illness scale, the uncertainty appraisal scale, and the self-care behavior scale. Data were analyzed using descriptive statistics. The mediating effects were verified by the bootstrapping method using the PROCESS macro for SPSS.
Results The mean scores for uncertainty, uncertainty danger appraisal, uncertainty opportunity appraisal, and self-care behavior, respectively, 2.67±0.42 (range 1~5), 1.34±1.02, 2.17±1.12 (range 0~5), 3.58±0.45 (range 1~5). Uncertainty did not have a direct effect on physiological indexes. However, uncertainty opportunity appraisal and self-care behavior had serial mediating effects on the relationship between uncertainty and physiological indexes of serum phosphate and interdialytic weight gain.
Conclusion To the control physiological indexes of hemodialysis patients, it is necessary to develop a nursing intervention program that can lower the this uncertainty and increase self-care behavior by considering uncertainty to be an opportunity.
,1
and Eun Hee Jang2
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The purpose of this study was to examine the mediating effects of uncertainty appraisal and self-care behavior on uncertainty and the physiological indexes of hemodialysis patients.
This study used a descriptive correlation design. The participants were 140 patients receiving hemodialysis treatment. Data were collected from July 16 to August 20, 2020. Measurements included Mishel’s uncertainty in illness scale, the uncertainty appraisal scale, and the self-care behavior scale. Data were analyzed using descriptive statistics. The mediating effects were verified by the bootstrapping method using the PROCESS macro for SPSS.
The mean scores for uncertainty, uncertainty danger appraisal, uncertainty opportunity appraisal, and self-care behavior, respectively, 2.67±0.42 (range 1~5), 1.34±1.02, 2.17±1.12 (range 0~5), 3.58±0.45 (range 1~5). Uncertainty did not have a direct effect on physiological indexes. However, uncertainty opportunity appraisal and self-care behavior had serial mediating effects on the relationship between uncertainty and physiological indexes of serum phosphate and interdialytic weight gain.
To the control physiological indexes of hemodialysis patients, it is necessary to develop a nursing intervention program that can lower the this uncertainty and increase self-care behavior by considering uncertainty to be an opportunity.
만성콩팥병은 신기능 감소와 이에 따른 합병증을 동반하는 질환으로 신기능이 소실되어 말기 신부전에 이르게 되면 이를 대체하기 위한 투석이나 신장이식 등의 신대체 요법이 필요하다. 우리나라에서 신대체 요법을 받고있는 환자 수는 2010년 58,860명에서 2020년 108,873명으로 약 두 배가량 증가했으며, 이중 혈액투석을 받는 환자의 비율은 75.1%로 가장 높은 비율을 차지하고 있다[1]. 혈액투석은 만성콩팥병 환자들을 완치시키는 것이 아니라 지속적인 관리가 요구되는 치료법[2]으로, 만성콩팥병 환자들은 완치가 되지 않는 장기간의 투병, 안정상태와 불안정 상태의 반복으로 인해 건강상태가 갑자기 변화할 수 있다는 불확실성을 가지고 있다[3].
Mishel [4]의 불확실성 이론에 따르면, 불확실성이란 자신의 질병과 그에 관련된 치료 및 치료 예후에 대해 충분히 파악하지 못하여 질병과 관련된 상황을 판단하는 능력이 없는 것으로, 의사결정자가 대상이나 상황에 대해 명확한 평가를 할 수 없거나 결과를 예측할 수 없을 때 나타난다. 혈액투석 환자의 불확실성은 자신의 질환에 대해 인식하지 못하거나, 인식하였다 하더라도 치료나 관리에 대해 정확히 평가하거나 판단내리지 못할 때 경험하게 된다[5]. 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구에서 불확실성이 높을수록 우울정도가 증가하고[6], 안녕감이 낮아지며[7], 자가간호역량이 낮아지는 것[8]으로 나타나 불확실성이 대상자에게 부정적인 영향을 주고 있는 것을 알 수 있다. 하지만 불확실성이 부정적인 영향만 있는 것은 아니다. Mishel [9]이 불확실성을 만성질환에 적용하여 재 개념화한 이론에 따르면, 불확실성은 개인이 긍정적 또는 부정적으로 평가하기 전에는 중립적인 상태로, 평가과정을 통해 불확실성을 위험 또는 기회로 평가하게 된다. 불확실성을 긍정적으로 평가하면 기회로, 위협적인 것으로 평가하면 위험으로 평가되며, 이는 개인의 성격, 성향, 신념에 기인한다[9]. 심부전 환자에서 불확실성을 위험으로 평가할수록 자가관리행위는 낮아지고[10], 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구[3]에서는 불확실성에 대한 기회평가가 높을수록 자기관리에 긍정적인 영향을 미친다고 하였다.
혈액투석 환자가 삶의 질을 유지하고, 합병증을 예방하여 생존율을 증가시키기 위해서는 적극적인 자가간호행위가 필요하다[11]. 혈액투석 환자의 자가간호행위의 종류로는 식사요법 및 수분제한, 지속적인 운동, 투석 스케쥴 잘 지키기, 혈관관리, 합병증 예방을 위한 약물요법 등이 있고[12], 혈액투석 환자들은 이러한 자가간호행위를 일생동안 지속하여야 하며, 이는 생리적 지표를 변화시킬 수 있다[13, 14].
혈액투석 환자의 생리적 지표는 환자의 자가간호행위가 지속적이고 효과적으로 시행되고 있는지를 파악하기 위해 필요한 객관적인 지표[11]로서, 대한신장학회[15]에서는 환자의 심혈관계 문제 및 사망률을 낮추기 위해 투석 간 체중 증가 비율, 투석 적절도(Kt/V) 검사및 일반화학검사를 정기적으로 측정할 것을 권고하고 있다. 투석 간 체중증가량은 투석을 마친 다음부터 다음 투석 전까지 건체중에 비해 증가된 체중을 의미하며, 수분 및 나트륨의 섭취제한에 대한 생리적 지표이고, 투석 적절도는 혈액투석 환자의 투석량이 적절한지, 효과적인지를 평가할 수 있는 기준이다[16]. 투석 적절도(Kt/V)는 요소(urea)로 대표되는 물질의 제거량을 평가하는 방식[15]으로 요소청소율이 중요하며, 이에 따라 환자의 정확한 식이요법과 수분제한을 위한 식습관의 변화와 투석 시간 할애, 심리적 적응 등 환자의 역할이 필수적이다[17]. 또한, 혈중 칼륨은 부정맥으로 인한 혈액투석 환자의 주요 사망원인으로 투석 전 환자의 혈중 칼륨 수준에 따라 투석액의 칼륨 농도도 달라지며[18], 혈중 인의 조절은 혈액투석 환자의 심혈관계 사망률과 밀접하게 연관되어 있어, 혈중 인이 4.5 mg/dL를 초과할수록 생존율은 더 낮아진다[19]. 따라서, 혈액투석 환자의 투석 간 체중증가량, 투석 적절도(Kt/V), 혈중 칼륨과 인 등의 생리적 지표의 변화에 대한 지속적인 관찰이 필요하며, 혈액투석 환자의 불확실성과 불확실성 평가, 자가간호행위와 생리적 지표와의 관계를 확인할 필요가 있다.
현재까지 혈액투석 환자의 불확실성과 생리적 지표에 대한 선행연구를 살펴보면, 혈액투석 환자의 불확실성, 불확실성 평가와 자기관리의 관계에서 불확실성과 불확실성 기회평가는 자기관리에 유의한 영향을 미치지만[3], 불확실성은 생리적 지표와는 유의미한 관계가 없다[3, 6]고 한 반면, 자가간호행위는 생리적 지표를 긍정적으로 변화시키며[14], 자가관리 프로그램을 수행한 혈액투석 환자들의 혈중 칼륨과 인, 투석 간 체중 증가가 유의하게 변화하였다는 연구결과[20] 등이 있으나 대부분 단편적인 관계에 대한 연구들로 이들간의 관계를 포괄적으로 확인한 연구는 찾아보기 힘들다. 이에 불확실성이 생리적 지표에 직접적인 영향은 없어도, 불확실성에 대한 평가를 통해, 그리고 자가간호행위에 영향을 미침으로써 생리적 지표를 변화시킬 수 있는지에 관하여 불확실성 평가와 자가간호행위의 매개효과를 확인한다면 혈액투석 환자의 생리적 지표를 향상시키는 데에 도움이 될 것이다.
이에, 본 연구는 혈액투석 환자의 불확실성과 불확실성 평가, 자가간호행위를 파악하고, 불확실성과 생리적 지표와의 관계에서 불확실성 평가와 자가간호행위의 매개효과를 규명하여 혈액투석 환자의 생리적 지표에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 실시하였으며, 이를 통해 혈액투석 환자의 생리적 지표를 개선할 수 있는 중재 프로그램 개발을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구의 목적은 혈액투석 환자의 질병에 대한 불확실성과 생리적 지표의 관계에서 불확실성 평가와 자가간호행위의 다중 매개효과를 파악하기 위함이며, 구체적인 목표는 다음과 같다. 첫째, 대상자의 일반적 특성을 확인한다. 둘째, 대상자의 불확실성, 불확실성 평가, 자가간호행위, 생리적 지표의 정도를 파악한다. 셋째, 불확실성과 생리적 지표의 관계에서 불확실성 평가와 자가간호행위의 다중 매개효과를 파악한다. 본 연구의 가설모형은 Figure 1과 같다. a1, a2, a3, b1, b2, c1 경로는 각 변수 간의 직접효과를 보여주는 것이다. A는 질병에 대한 불확실성과 생리적 지표와의 사이에서 불확실성 평가의 매개효과를 위한 경로이며, B는 자가간호행위의 매개효과를 위한 경로이다. 또한 C는 질병에 대한 불확실성과 생리적 지표와의 사이에서 불확실성 평가와 자가간호행위의 다중 매개효과를 위한 경로이다.
Figure 1
Path diagram of the serial mediating effect.
본 연구는 혈액투석 환자의 불확실성, 불확실성 평가와 자가간호행위 및 생리적 지표와의 관계를 불확실성 평가와 자가간호행위의 다중 매개효과를 중심으로 파악하기 위한 상관성 조사연구이다.
본 연구의 대상은 인천광역시에 소재한 C대학병원에서 혈액투석 치료를 받는 성인 환자로 입원 중인 혈액투석 환자는 제외하였으며, 다음 선정기준에 부합하는 환자를 대상으로 하였다. 1) 혈액투석을 주 2~3회 정기적으로 받고있는 만 19세 이상 성인인 자, 2) 혈액투석을 시작한 지 6개월 이상 경과한 자, 본 연구에서는 Reichsman과 Levy [21]의 혈액투석 환자들의 3단계 적응단계 중 투석 시작 후 6개월까지는 투석 전의 심한 우울과 불안의 상태에서 신체적 조건과 정서상태가 급속히 회복되며 삶에 대한 자신과 희망을 갖게 된다는 보고에 근거하여 6개월 이상인 자로 선정하였다. 3) 의사소통이 가능하며 설문지 응답이나 작성이 가능한 자, 4) 본 연구의 목적을 이해하고 참여에 동의한 자이다.
연구대상자 수는 G*Power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 다중회귀분석을 위해 중간효과크기 0.15, 유의수준 .05, 검정력 .80, 예측요인을 일반적인 특성, 불확실성, 불확실성 평가(위험, 기회), 자가간호행위 등 총 15개로 설정하여 139명이 산출되었다. 탈락률 10%를 고려하여 총 155명을 대상으로 하였으나, 이 중 연구도중 입원한 환자 2명, 참여를 거부한 3명과 설문조사에서 응답이 미비한 10부를 제외하고 총 140명의 자료를 분석하였다.
대상자의 일반적 특성은 성별, 연령, 결혼여부, 종교, 교육수준, 투석치료에 도움을 주는 사람여부, 동거형태, 직업여부, 월수입, 기저질환의 수, 투석받은 기간 등과 혈중 칼륨과 혈중 인의 농도, 투석 간 체중증가량, 투석 적절도(Kt/V) 등으로 구성되었다.
불확실성은 Mishel [4]이 개발한 Mishel’s Uncertainty in Illness Scale-Adult form을 Chung 등[22]이 국문으로 번역한 도구를 사용허가를 받은 후 사용하였다. 총 33문항으로 구성되어 있으며 하부영역은 애매 모호성 13문항, 복잡성 7문항, 불일치성 7문항, 불예측성 5문항과 4가지 하부영역에 포함되지 않은 1개의 문항이다. Likert 5점 척도로 ‘전혀 아니다’ 1점, ‘매우 그렇다’ 5점으로 측정한다. 최저 33점, 최고 165점으로 측정되며 점수가 높을수록 불확실성이 높은 것을 의미한다. 개발 당시 신뢰도 Cronbach’s α는 .91~.93이었으며, Chung 등[22]의 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 .85였고, 본 연구에서의 신뢰도 Cronbach’s α는 .87이었다.
불확실성 평가는 Mishel과 Sorenson [23]의 Uncertainty Appraisal Scale을 Kang [24]이 국문으로 번역한 도구를 사용허가를 받은 후 사용하였다. 척도는 위험평가, 기회평가 2개의 하부영역으로 나누어지며, 위험평가 8문항, 기회평가 7문항의 총 15문항으로 구성되어 있다. Likert 6점 척도로 ‘전혀 없다’ 0점, ‘아주 많이 있다’ 5점으로 측정한다. 위험평가의 총점범위는 0~40점으로 점수가 높을수록 불확실성을 위험으로 평가하며, 기회평가의 총점범위는 0~35점으로 점수가 높을수록 불확실성을 기회로 평가한다. Mishel과 Sorenson [23]의 연구에서 위험평가의 신뢰도 Cronbach’s α는 .87, 기회평가의 신뢰도 Cronbach’s α는 .82였고, Kang [24]의 연구에서는 위험평가의 신뢰도 Cronbach’s α는 .77, 기회평가의 신뢰도 Cronbach’s α는 .74였다. 본 연구에서의 위험평가의 신뢰도 Cronbach’s α는 .90, 기회평가의 신뢰도 Cronbach’s α는 .88이었다.
자가간호행위는 Song [25]이 혈액투석 환자를 대상으로 개발한 자가간호행위 측정도구를 Cho와 Choe [11]가 수정 · 보완한 도구를 사용허가를 받은 후 사용하였다. 본 도구는 Likert 5점 척도의 35문항으로, 문항내용은 식이 관련 6문항, 혈관관리 6문항, 운동과 휴식 4문항, 약물복용 2문항, 혈압과 체중관리 3문항, 신체관리 11문항, 사회생활 3문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 ‘전혀 못하고 있다’ 1점, ‘매우 잘 하고 있다’ 5점으로 최저 35점에서 최고 175점으로 점수가 높을수록 자가간호행위를 잘하고 있음을 의미한다. Song [25]의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .85, Cho와 Choe [11]의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .87이었고, 본 연구에서의 신뢰도 Cronbach’s α는 .88이었다.
혈액투석 환자를 대상으로 투석을 시행하기 전 환자의 동정맥루에서 혈액을 채취하여 얻은 혈중칼륨, 인과 투석 간 체중증가량(Inter Dialytic Weight gain, IWG), 투석 적절도(Kt/V)를 이용하였다. 혈중 칼륨과 인은 검사 당일 투석 시작 전 환자의 혈액을 채취하여 검사한 결과로 가장 최근 정기검사 시 시행한 측정치이다. 투석 간 체중증가량은 투석 직전에 인공신장실에 있는 전자저울 휠체어 스케일에서 측정된 체중에서 이전 투석 직후 측정한 체중을 뺀 값으로, 환자에게 설문조사를 한 시점으로 혈액투석 일지를 통해 얻은 최근 연속 3회의 투석 간 체중증가량의 평균값을 이용하였다. 투석 적절도 (Kt/V)는 혈액투석 환자의 투석량을 나타내는 지표로 정기검사 시 시행한 혈중요소질소(Blood Urea Nitrogen, BUN) 결과를 적용하여 계산하였다. 투석 전, 투석 후의 혈액을 채취하여 BUN을 측정하고 투석 중 제거된 부피, 투석 후 체중(kg)을 측정하여, 건강보험심사평가원[26]에서 제시한 혈액투석 적절도 계산 프로그램을 이용하여 Kt/V를 산출하였다. 산출식은 다음과 같다.
K: 투석막의 요소 청소율(mL/min) V: 요소분포용적(전체 수분량)
R: post BUN/pre BUN t: time on dialysis (min)
UF: ultrafiltration volume (L) W: postdialysis weight (kg)
자료수집은 2020년 7월 16일부터 2020년 8월 20일까지 시행되었으며, 자료수집 전 해당 병원 간호부와 신장내과 센터장에게 연구의 목적과 조사방법에 대해 설명하고 자료수집에 대한 승인과 협조를 구한 후 연구대상자의 선정기준에 해당하는 환자 명단을 받고 진행하였다. 혈액투석 당일 연구대상자에게 연구의 목적과 방법을 설명한 후 참여와 임상기록 접근에 관한 서면동의를 받은 후 설문지를 배부하였다. 설문지는 대상자가 혈액투석 치료를 받고 있는 동안 직접 작성하도록 하였으며, 시력문제로 읽기가 어렵거나 투석 중인 상황에서 읽는 것을 힘들어하는 대상자에 한해 연구자와 연구보조원이 설문지 문항에 대해 설명하고 대상자가 응답하도록 하였다. 설문시간은 평균 15~20분 정도 소요되었다. 대상자의 생리적 지표와 투석 간 체중증가량은 설문지 작성 시점의 투석 기록지와 매월 정기적으로 실시하는 혈액검사의 임상결과지를 통해 확인하였다.
본 연구는 인천광역시 소재 C대학병원의 임상 연구 심사위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받은 후, 시행되었다(승인번호: IS20QISI0039). 본 연구의 자료수집 시 연구대상자의 윤리적 측면을 고려하기 위하여 연구대상자에게 연구의 목적과 내용을 충분히 설명하고, 자의에 의한 참여와 익명이 보장되고, 설문에 포함된 연구내용은 연구 이외의 목적으로 절대 사용되지 않으며 언제든지 동의를 철회할 수 있음과 회수된 설문지는 잠금장치가 있는 곳에 보관하고, 자료는 분석 후 암호화하여 보관하며 연구 종료 후 3년간 보관 후 폐기할 것을 설명하였다. 연구에 참여한 대상자에게는 소정의 답례품을 지급하였다.
수집된 자료는 SPSS/WIN 26.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 대상자의 질병에 대한 불확실성, 불확실성 평가, 자가간호행위, 생리적 지표는 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였으며, 대상자의 질병에 대한 불확실성과 생리적 지표와의 관계에서 불확실성 평가와 자가간호행위의 매개효과를 살펴보기 위해 Hayes [27]에 의해 개발된 The PROCESS macro for SPSS를 이용하여 회귀분석을 실시하였다. Hayes [27]에 의해 제시된 76개의 경로 모델 중 독립변수와 종속변수 관계에서 2개의 매개변수 효과를 동시에 검증하는 모델6을 적용하여 분석하였다. 매개효과의 통계적인 유의성은 Bootstrapping 방법을 이용하여 5,000번의 Bootstrap 표본으로 percentile 95% 신뢰구간(confidence interval, Boot lower limit-Boot upper limit)을 구하였으며, 양 신뢰구간의 ‘0’ 포함여부를 확인하였다. 매개효과를 검정하기 전에 독립변수 간의 다중공선성과 종속변수의 자기상관성을 확인하였다.
대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 남성이 71명(50.7%), 여성이 69명(49.3%)이었다. 평균 연령은 61.07±12.29세로 60세 이상이 82명(58.6%)으로 가장 많았으며, 결혼여부는 기혼이 110명(78.6%), 종교는 있음이 75명(53.6%), 교육수준은 고등학교 졸업이 60명(42.9%)으로 가장 많았다. 투석치료에 도움을 주는 사람이 있음이 122명(87.1%)이었으며, 동거형태는 가족과 사는 경우가 115명(82.1%)이었다. 직업이 없는 대상자가 110명(78.6%), 월수입은 100만원 미만이 59명(42.1%)으로 가장 많았으며, 3개 미만의 기저질환을 가지고 있는 대상자가 108명(77.1%), 4개 이상을 가지고 있는 대상자가 32명(22.9%)이었으며, 투석 받은 기간은 3년 미만인 경우가 70명(50.0%)으로 가장 많았다. 대상자의 생리적 지표 중 혈중 칼륨은 정상인 5.5 mmol/L 이하가 108명(77.1%), 혈중 인은 4.5 mg/dL 이하가 62명(44.3%)이었다. 투석 간 체중증가량은 1.5 kg 미만이 29명(20.7%), 1.5~2.0 kg 28명(20.0%), 2.0~2.5 kg 37명(26.4%), 2.5kg 이상이 46명(32.9%)이었으며, 투석 적절도(Kt/V)는 1.2 이상의 정상이 114명(81.4%)이었다.
Table 1
General and Physiologic indexes Related Characteristics of Participants (N=140)
대상자의 불확실성, 불확실성 평가, 자가간호행위의 정도는 Table 2와 같다. 대상자의 불확실성 정도는 평균 5점 만점에 2.67±0.42점이었고, 불확실성 평가 중 위험평가는 평균 5점 만점에 1.34±1.02점, 기회평가는 2.17±1.12점이었다. 대상자의 자가간호행위는 평균 5점 만점에 3.58±0.45점이었고, 각 하부영역별로는 약물복용 4.28±0.65점, 동정맥루 관리 4.09±0.67점으로 가장 높았으며, 사회활동이 2.01±0.78점으로 가장 낮았다.
Table 2
Descriptive Uncertainty, Uncertainty Appraisal and Self-care Behavior (N=140)
대상자의 불확실성이 불확실성 평가와 자가간호행위를 통해 각각의 생리적 지표에 미치는 직 · 간접효과를 알아보기 위해 다중 매개모형을 검증한 결과는 Table 3, Figure 2와 같다. The PROCESS macro 분석을 위해 독립변수들 간의 다중공선성을 확인한 결과 공차한계가 모두 1.0 이하로 나타났고, 자기상관을 검토하는 Durbin-Watson 지수에서 종속변수가 1.92~1.85로 2에 근접함으로 종속변수는 자기상관 없이 독립적이었다. 분산팽창지수 1.00~1.18로 10 이하 기준을 충족하고 있어 다중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다.
Figure 2
Serial mediating effects of uncertainty appraisal and self-care behavior between uncertainty and physiological indexes.
Table 3
Serial Mediating Effect of Uncertainty Opportunity Aappraisal and Self-care Behavior between Uncertainty and Physiological Indexes
매개효과 검정은 4개의 생리적 지표별로 불확실성 위험평가와 불확실성 기회평가, 자가간호행위의 매개효과를 분석하였다. 매개효과 분석 시, 단변량 분석에서 통계적으로 유의하게 나타난 변수들은 통제변수로 지정하였으며, 혈중 인은 결혼 유무, 투석 간 체중증가량은 결혼 유무와 연령, 투석 적절도(Kt/V)는 성별, 연령, 종교 유무였다. 4개의 생리적 지표 중, 불확실성과 혈중 인, 불확실성과 투석 간 체중증가량의 관계에서 불확실성 기회평가와 자가간호행위의 다중 매개효과가 유의하게 나타났다(Table 3). 생리적 지표별 결과는, 불확실성과 혈중 칼륨과의 관계(Figure 2-1, 2-2)에서 불확실성 위험평가는 단순 매개효과가 유의하였으나(a1b1:A=-0.13, 95% Confidence Interval [CI]=-0.30~-0.02), 불확실성 기회평가(a1b1:A=-0.06, 95% CI=-0.23~0.06), 자가간호행위의 단순 매개효과(a2b2:B=0.06, 95% CI=-0.03~0.18), 불확실성 기회평가와 자가간호행위의 다중 매개효과(a1a3b2:C=0.03, 95% CI=-0.00~0.08)는 유의하지 않았다. 불확실성과 혈중 인의 관계(Figure 2-3, 2-4)에서 불확실성 위험평가(a1b1:A=0.00, 95% CI=-0.24~0.20)와 불확실성 기회평가의 단순 매개효과(a1b1:A=0.02, 95% CI=-0.22~0.22)는 유의하지 않았으나, 자가간호행위의 단순 매개효과(a2b2:B=0.15, 95% CI=0.01~0.36)는 유의하였으며, 불확실성 기회평가와 자가간호행위의 다중 매개효과(a1a3b2:C=0.09, 95% CI=0.01~0.21)가 유의하였다. 불확실성과 투석 간 체중증가량의 관계(Figure 2-5, 2-6)에서 불확실성 위험평가(a1b1:A=-0.07, 95% CI=-0.23~0.03)와 불확실성 기회평가(a1b1:A=-0.01, 95% CI=-0.17~0.12)의 단순 매개효과는 유의하지 않았으나, 자가간호행위(a2b2:B=0.09, 95% CI=0.00~0.21)의 단순 매개효과는 유의하였고, 불확실성 기회평가와 자가간호행위의 다중 매개효과가 유의하였다(a1a3b2:C=0.05, 95% CI=0.00~0.12). 불확실성과 투석 적절도(Kt/V)의 관계(Figure 2-7, 2-8)에서는 불확실성 위험평가(a1b1:A=-0.01, 95% CI=-0.03~0.04), 불확실성 기회평가(a1b1:A=-0.01, 95% CI=-0.06~0.02), 자가간호행위(a2b2:B=0.00, 95% CI=-0.03~0.04)의 단순 매개효과, 불확실성 기회평가와 자가간호행위의 다중 매개효과 모두 통계적으로 유의하지 않았다(a1a3b2:C=0.00, 95% CI=-0.01~0.01).
본 연구는 혈액투석 환자의 불확실성과 생리적 지표와의 관계에서 불확실성 평가와 자가간호행위의 매개효과를 규명하여 혈액투석 환자의 생리적 지표에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 시도되었다.
본 연구결과 혈액투석 환자의 불확실성 점수는 5점 만점에 2.67점으로 선행연구[6]의 2.66점과 비슷하였으며, 불확실성의 하부영역은 애매모호성이 3.08점으로 가장 높았고, 불예측성, 불일치성, 복잡성의 순이었다. 이는 Mishel의 불확실성 이론[4]을 바탕으로 한 연구들[3, 28, 29]과 일치하며, 불확실성의 요소들 중 애매모호성이 가장 일반적인 속성[29]이라는 것을 지지한다. Sahaf 등[30]은 혈액투석을 받는 노인 환자를 대상으로 혈액투석에 대한 경험을 심층 인터뷰를 한 결과, 외로움, 절망, 신체장애와 더불어 심리사회적 문제들이 나타났으며, 그중 가장 중요한 속성 중 하나가 확실성이라고 하였다. 따라서, 혈액투석 환자의 미래에 대한 불확실성에 관심을 기울여야 하고, 교육을 통한 질병, 치료 및 합병증에 대한 지식 증가로 미래에 대한 긍정적인 전망을 만들어주는 것[30]이 필요하며, 교육 시 쉬운 용어의 사용과 명료한 정보제공으로 모호성을 감소시켜야[3] 할 것이다. 불확실성 평가의 2가지 하부영역 중 위험평가는 1.34점, 기회평가는 2.17점으로 위험평가보다 기회평가 점수가 높게 나타났으며, 이는 같은 혈액투석 환자[3]나 암 환자[31]와 같은 결과로, 혈액투석 환자와 암 환자 모두 불확실성을 건강 회복의 기회로 인지하여 평가[31]하고 있음을 의미한다. 또한, 선행연구[3]의 위험평가 점수는 2.07점으로 본 연구보다 높게 나타나 본 연구대상자가 불확실성을 더 긍정적으로 평가함을 알 수 있다. 자가간호행위는 5점 만점에 3.58점으로 Choi 등[32]의 3.51점과 같은 수준이었고, 하위요인별로는 약물복용이 4.28점, 혈관관리가 4.09점으로 높았으며, 사회생활은 2.01점으로 가장 낮게 나타났다. 혈액투석을 시작한 지 1개월 이상 된 환자를 대상으로 한 선행연구[11]에서도 약물복용 4.29점, 혈관관리 4.17점에 비해 사회생활이 2.05점으로 낮게 나타나 본 연구결과와 같았다. 사회생활은 질병관리에 직접적인 결과를 야기하는 부분이 아니라고 환자들은 인지하고 있으나[11], 질병에 대한 전문성을 갖춘 사회 관계망을 구축하고 이를 통해 실질적인 정보를 제공받을 때 혈액투석 환자들의 효과적인 건강관리가 더욱 잘 관리될[33] 수 있을 것이다. 특히, 본 연구의 생리적 지표 중 혈중 칼륨과 투석 적절도(Kt/V)는 대상자의 77.1%, 81.4%가 정상범위에 있었던 반면, 혈중 인은 대상자의 55.7%가 4.5 mg/dL 이상으로 비정상범위에 있었으며, 투석 간 체중증가량도 대상자의 69.3%가 2.0 kg 이상으로 나타나 이들에 대한 관리가 더욱 필요하다고 할 것이다.
본 연구에서 불확실성은 모든 생리적 지표에 직접적인 효과는 없었으며, 이는 투석 간 체중증가량과 혈중 인 수치를 바탕으로 한 선행연구[6]와 같았다. 그러나 혈액투석 환자의 불확실성은 불확실성 기회평가와 자가간호를 매개로 혈중 인과 투석 간 체중증가량에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 혈액투석 환자를 대상으로 한 자가관리 프로그램이 혈중 인을 감소시키고 투석 간 체중증가량 조절에 도움을 준다는 선행연구[20]와 유사한 결과였다. 혈중 인은 인을 함유한 음식의 섭취 및 투약지도와 관련된 생리적 지표로서, 고인산혈증예방을 위한 식이 자가간호행위와 병행되어야 하고[18], 투석 간 체중증가량은 저염식과 수분제한 등 혈액투석 환자의 식습관과 관련된 순응도를 반영하는 환자 중심의 요인[15]이다. 혈액투석 환자를 대상으로 한 선행연구에서 혈액투석 환자의 질병에 대한 불확실성은 환자의 자율성과 유능감 등의 기본심리욕구를 저하시키는 요인[6]이며 부정적인 영향을 미치는[3] 반면, 불확실성 기회평가는 자가간호에 긍정적 영향을 준다[3]고 하였다. 본 연구에서도 불확실성 위험평가는 자가간호와 생리적 지표에 직접적인 영향이 없었던 반면, 불확실성을 상황이 긍정적인 결과를 가질 것이라고 생각하는 기회로 평가[4]할 때 환자의 자가간호행위를 증가시키게 되며, 이는 생리적 지표를 변화시키는 것으로 나타났다. 따라서, 혈액투석 환자에게 질병에 대한 정확하고 분명한 정보제공과 체계적인 교육으로 불확실성을 감소시켜주며, 자가간호행위에 따라 질병의 상태와 경과가 변화될 수 있다는 확신을 통해 불확실성을 긍정적으로 평가할 수 있도록 하는 것이 필요하다. 또한, 환자의 생활습관 및 식습관 등을 종합적으로 파악하여 책자나 동영상 등을 활용한 맞춤 교육과 온라인 프로그램 개발 및 활용도 자가간호행위를 증진시키는 데 도움이 될 것이다. 또한, 혈액투석 환자들은 투석에 의존할 수 밖에 없는 개인의 질병으로 인해 가족의 건강과 삶까지 위협받고 있다고 생각하며, 가족부양이나 돌봄의 의무 외에 환자로서의 책임과 의무가 추가[33]되므로, 가족과 함께 참여하는 중재 프로그램도 도움이 될 것이다. 불확실성 위험평가는 불확실성과 혈중 칼륨과의 관계에서 매개효과가 있는 것으로 나타났다. Mishel [4]에 의하면 불확실성 위험평가는 부정적인 결과를 야기하지만, 이를 줄이기 위해 문제 중심 대처전략 혹은 정서적 대처전략을 사용함으로써 위험평가를 기회평가로 전환시킬 수 있다고 하였다. 혈액투석 환자들에게 칼륨증가는 심부정맥을 야기하여 갑자기 생명을 잃을 수도 있어 환자들은 칼륨 조절 식이에 대하여 강조된 교육을 받고 있다[18]. 따라서, 본 연구에서 확인하지는 않았으나 혈액투석 환자들의 이러한 대처 상황이 영향을 미쳤을 것으로 생각되며, 추후 대상자의 문제해결방법이나 대처전략 등을 매개로 한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 투석 적절도(Kt/V)는 불확실성과 불확실성 평가, 자가간호행위에서 직접효과와 매개효과 모두 유의하지 않았다. 투석 적절도(Kt/V)는 혈액투석 시 혈액투석이 적절하게 잘 이루어지는지에 대한 평가지표이며, 환자의 예후에 중요한 지표로, 선행연구에서 천자바늘 구경[34], 투석액 속도[35] 등 혈액투석 치료 시 시행되는 방법에 따라 달라진다고 하였다. 그러나 혈액투석 환자의 인지기능 정도가 높을수록 자가간호 수행 정도와 투석 적절도(Kt/V)가 높아진다[13]는 선행연구가 있어 추후 대상자를 확대하고 인지기능을 반영한 반복 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구는 일개 대학병원 인공신장실의 혈액투석 환자를 대상으로 편의 추출하여 연구결과를 일반화하는데 신중을 기해야 한다. 또한, 생리적 지표인 혈중 칼륨과 인, 투석 적절도(Kt/V)가 설문조사 시점의 월 정기검사 결과만을 반영한 것이며, 연구대상자의 정신적 문제나 인지기능 등은 고려하지 않아 연구결과를 해석하는데 제한점이 있다. 그러나 본 연구를 통해 불확실성과 생리적 지표와의 관계에서 불확실성 기회평가와 자가간호행위가 다중 매개효과가 있다는 결과를 확인하였으므로, 이를 토대로 임상현장에서 간호사들이 혈액투석 환자가 가진 불확실성을 기회로 평가하여 자가간호행위를 효과적이고 지속적으로 수행할 수 있도록 하는 중재 프로그램을 개발하고 이를 검증하는 연구들이 수행되어야 할 것이다.
본 연구에서는 혈액투석 환자의 불확실성과 생리적 지표인 혈중 칼륨, 혈중 인, 투석 간 체중증가량, 투석 적절도(Kt/V)와의 관계에서 불확실성 평가와 자가간호행위와의 매개효과를 확인하여 혈액투석 환자의 간호중재 개발의 기초자료를 제공하고자 하였다. 연구결과 불확실성은 생리적 지표에 직접효과는 없었으나. 불확실성과 혈중 인, 투석 간 체중증가량의 관계에서 불확실성 기회평가와 자가간호행위가 다중 매개효과가 있는 것으로 나타났다. 따라서 혈액투석 환자의 불확실성을 기회로 평가할 수 있도록 전환하여 자가간호행위를 증진시킴으로써 생리적 지표를 향상시킬 수 있는 효과적인 중재 개발이 필요할 것으로 보인다. 추후 연구에서는 혈액투석 환자의 인지기능을 고려하고, 다양한 규모의 기관에서의 환자를 대상으로 한 연구가 필요하며, 또한 본 연구결과를 토대로 혈액투석 환자의 불확실성과 생리적 지표와의 관계에서 매개 또는 조절을 할 수 있는 다양한 요인을 탐색하고자 하는 시도를 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - KMK and JEH.
Data collection - KMK.
Analysis and interpretation of the data - KMK and JEH.
Drafting and critical revision of the manuscript - KMK and JEH.
This article is a revision of the first author's master's thesis from Incheon Catholic University.
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