Purpose
This study was a scoping review designed to identify research trends in intervention studies related to the frailty of older adults in Korea.
Methods
The scoping review utilized the Joanna Briggs Institute (JBI) protocol. A literature search was conducted on DBpia, KISS, KMBASE, NDSL, RISS, CINAHL, and PubMed. In total, 1,131 articles were identified, and 41 articles were used for the final analysis. Two reviewers independently selected studies and extracted characteristics using pre-tested forms to determine the final inclusion.
Results
The most widely utilized measurement tools were the Frailty phenotype scale and a basic measurement tool for frail older adults used in a customized visiting health care project at a public health center. For the intervention program, an exercise program as well as educational and cognitive enhancement programs, nutrition kit provision, etc., was used in 40 studies. The most common outcome variables measured in this study were bodily function followed by body composition. In addition, depression, quality of life, cognitive function, daily activities, perceived health status, and falling incidents were measured.
Conclusion
Research related to frailty is being conducted on community-dwelling older adults, to develop and apply interventions suitable for institutionalized older adults. In research, the use of reliable tools to determine any weakness of older adults should be expanded, and various interventions such as psychosocial interventions, nutritional provision, and exercise programs should be developed and applied.
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-
This study was a scoping review designed to identify research trends in intervention studies related to the frailty of older adults in Korea.
The scoping review utilized the Joanna Briggs Institute (JBI) protocol. A literature search was conducted on DBpia, KISS, KMBASE, NDSL, RISS, CINAHL, and PubMed. In total, 1,131 articles were identified, and 41 articles were used for the final analysis. Two reviewers independently selected studies and extracted characteristics using pre-tested forms to determine the final inclusion.
The most widely utilized measurement tools were the Frailty phenotype scale and a basic measurement tool for frail older adults used in a customized visiting health care project at a public health center. For the intervention program, an exercise program as well as educational and cognitive enhancement programs, nutrition kit provision, etc., was used in 40 studies. The most common outcome variables measured in this study were bodily function followed by body composition. In addition, depression, quality of life, cognitive function, daily activities, perceived health status, and falling incidents were measured.
Research related to frailty is being conducted on community-dwelling older adults, to develop and apply interventions suitable for institutionalized older adults. In research, the use of reliable tools to determine any weakness of older adults should be expanded, and various interventions such as psychosocial interventions, nutritional provision, and exercise programs should be developed and applied.
최근 들어 평균 수명 증가와 저출산율로 인한 인구 고령화 현상이 이어지고 있어 건강한 노화와 이를 위한 건강관리는 전 세계에 걸친 중요한 이슈이다. 우리나라 65세 이상 노인인구는 2020년 기준 전체의 15.7%를 차지하는 데 이어 2025년에는 20.3%에 이를 것으로 전망하고 있고, 2018년 65세 생존자의 기대여명은 20.8년으로 보고된 바 있다[1]. 노인들은 노년기에 접어들어 보내게 되는 20년 이상의 기대여명 동안 노화로 인한 다양한 신체 · 심리적 변화를 겪게 되는데 그 중 하나로 허약을 경험하기도 한다[2]. Won [3]의 연구에서 허약(frailty)은 신체적으로 ‘연약하고 허약한’이란 뜻 외에도 외부 자극에 대해 쉽게 영향을 받아 건강상 나쁜 결과를 보이는 상태를 의미하며, 기존의 질병명이나 장애 분류로는 정의할 수 없는 노인 증후군의 하나라고 하였다. Frailty는 한국어로 번역되면서 연구자의 연구 영역 혹은 목적에 따라 노쇠, 허약, 노약, 취약, 심신 기능 손상, 그리고 도움이 필요한 등의 다양한 용어로 사용되고 있다[3].
허약 노인은 건강한 노인과 장애 노인의 중간단계로, 여러 영역의 기능 감소로 인해 일상생활을 독립적으로 유지할 수 있는 능력이 전반적으로 떨어지는 상태를 의미한다[4]. 노인의 허약을 설명하는 정의와 평가는 다양하나 그 중 Fried 등[5]의 Phenotype of Frailty와 Mitniski 등[6]의 Frailty Index가 가장 일반적으로 사용된다[2]. Fried 등은 허약을 노화로 인해 생긴 생리학적 취약성으로 정의하였고, 허약한 노인은 저영양상태와 근 감소로 인해 보행 속도 저하, 근력저하, 신체활동 기능 저하가 초래되고 결국에는 장애가 발생하고 사망에 이르게 된다고 하였다[5]. Mitniski 등[6]은 허약을 다중적 손상이 누적된 상태(accumulation of multiple deficit)로 정의하고, 각 개인의 건강 손상의 총합 즉 임상 증상과 징후의 총합을 같은 연령군 인구의 평균 임상 증상 및 징후 수로 나눈 지수로 허약을 측정하였다. 이렇듯 허약에 대한 정의에 따라 측정하는 항목이 달라지게 되므로 허약 판정 도구는 허약에 대한 정의의 기준이 된다. 특히, 허약을 예방하거나 개선시키기 위한 중재연구의 경우 허약 판정 도구의 항목에 따라 중재의 결과가 다르게 평가될 수 있으므로 연구에 맞는 도구 선택에 신중할 필요가 있다.
전 세계 노인인구에서 허약 유병률은 평가도구와 무관하게 남성보다 여성에서, 그리고 연령이 증가함에 따라 공통적으로 높게 나타났지만 평가 방법, 즉 사용된 평가 도구와 국가와 지역에 따라서는 허약 유병률에 차이가 있었다[2]. 중국은 3.9%, 쿠바는 51.4% 등으로 지역에 따라 차이가 다양하게 나타나는가 하면[2] 동일 노인을 대상으로 다른 도구로 측정하였을 때 유병률의 불일치를 보이기도 하였다[7]. 이처럼 지역적 차이뿐 만 아니라 평가 방법에 따른 차이도 작용하므로 연구하고자 하는 지역과 평가도구에 대한 고찰이 동반되어야 한다.
국내 연구에서는 2001년부터 ‘허약 노인’이라는 명칭이 연구에 사용되었으나 당시에는 허약 노인을 단지 거동이 불편한 고령 노인을 의미하는 것으로 허약에 대한 명확한 판정 기준이 적용되지 않았다[8]. 2004년 한국보건사회연구원(Korea Institute of Health and Social Affairs, KIHASA)에서 진행된 연구를 통해 허약 노인의 개념 정의 및 보건 의료서비스 개발 방안 등이 처음 제시된[9] 이후 국내 연구에서 노인의 허약 판정 기준이 적용되기 시작하였고, 최근 연구에서는 Phenotype of Frailty, Frailty Index 외에도 국내에서 개발된 허약 측정도구들이 사용되고 있다[10]. 국내 노인의 허약 유병률은 국내에서 개발된 도구인 Korean Frail Index [11]로 측정한 결과 허약은 9.1%, 전 허약은 27.7%, Fried 등[5]의 Phenotype of Frailty로 측정한 결과 허약은 11.2%, 전 허약은 49.7%로 확인되었다[7]. 전 허약은 허약의 전 단계로 이들에 대한 효과적인 건강관리가 이루어지지 않으면 허약 단계로 진행될 수 있는데 전 허약 단계와 허약 단계를 합하면 국내 노인의 전체 36.8~60.8%가 허약을 경험하고 있다는 것을 의미하므로 국내 허약 노인에 대한 연구와 이를 줄이기 위한 대책 마련이 필요하다.
허약한 노인은 신체적 취약성으로 인해 낙상, 응급실 방문, 입원, 시설 입소, 삶의 질 저하 및 사망과 같은 건강에 좋지 않은 결과의 위험이 증가한다[12, 13]. 하지만 선행연구에서 운동, 균형 잡힌 식단, 단백질 보충, 비타민 D, 다약제 감소 등과 같은 개입으로 예방하거나 개선할 수 있음을 확인할 수 있다[14, 15, 16]. 즉, 노인의 허약은 여러 가지 좋지 않은 결과에 빠질 위험을 안고 있으나 중재 개입으로 예방 및 개선을 할 수 있으므로 이에 대한 다양한 중재가 개발되고 시도되어야 한다. 이러한 노력은 허약 노인이 장애 상태로 진행되는 것을 예방하는 것뿐만 아니라 전 허약 노인이 허약 단계로 진행되는 것을 예방할 수 있으므로 효과적인 중재를 위한 폭넓은 이해와 이를 위한 중재의 특성과 효과를 확인하는 고찰이 선행되어야 한다.
Puts 등[17]은 지역사회에 거주하는 노인의 허약에 대한 중재연구의 주제 범위 문헌 고찰을 수행하여 아시아 · 유럽 · 미국 · 호주 등에서 시행된 14편의 연구에서 총 6가지의 허약평가 기준이 적용되었고, 신체활동과 함께 영양이나 기억훈련, 사전 재활 요법 등의 중재방법이 사용된 것을 확인하였다. 하지만, 이 문헌 검토에 국내 연구는 포함되지 않았으며 노인 허약 유병률이 지역적 차이 및 평가도구에 따른 차이가 있는바, 국내 노인의 허약을 개선하기 위한 대책 마련을 위해서는 국내 연구를 통한 고찰이 필요하다. 국내에서는 2002년부터 노인의 허약을 예방하거나 줄이기 위한 중재연구가 보고되고 있으나[18] 이에 대한 포괄적 검토는 시도되지 않아 전체 연구 편수나 연구의 질적 양적 합성이 가능한지 여부 등을 확인하기 어렵다. 또한, Puts 등[17]의 연구에서 연구 포함 기준, 중재방법, 허약 판정 도구 및 결과에 이질성이 있어 통합 분석에 한계가 있었다는 제한점을 참고하여 국내 노인의 허약과 관련된 중재연구 전수를 수집하여 연구 동향을 파악하고, 사용된 허약 판정 도구와 노인 허약 중재의 특성 및 결과 측정변수를 확인하여 추후 허약 노인 중재연구의 체계적 문헌 고찰을 위한 근거자료를 마련하고자 주제 범위 문헌 고찰을 시도하였다. 주제 범위 문헌 고찰은 특정 영역에 대한 근거의 특성 및 범위, 주요 개념을 매핑하여 향후 연구 방향을 안내해주며[19] 특정 주제 또는 분야에 관한 연구가 어떻게 수행되는지 조사하기 위한 연구방법론이다[20]. 이에 본 연구는 주제 범위 문헌 고찰 방법을 통해 국내 노인의 허약과 관련된 중재연구의 동향을 파악하고, 연구의 주요 개념인 허약 판정 도구에 대한 특성과 중재 프로그램과 관련된 특성, 결과 특성을 확인하여 체계적 문헌 고찰의 연구방향을 제시하고자 한다.
본 연구의 목적은 국내 노인의 허약과 관련된 중재연구를 대상으로 연구 관련 특성, 허약 개념 특성, 중재 프로그램 특성 및 결과 측정변수를 확인하여 연구 동향을 파악하고 향후 연구 방향을 제시하기 위함이다.
본 연구는 국내 노인의 허약과 관련된 중재연구의 동향을 파악하기 위한 주제 범위 문헌 고찰(scoping review) 연구이다. 주제 범위 문헌 고찰은 주제에 대해 사용할 수 있는 문헌을 체계적으로 지도화(mapping)하여 핵심 개념, 이론, 근거 출처 및 유형을 식별하는 탐색적 연구방법으로 사전 프로토콜(protocol)에 따라 계획되고 추진되어야 한다[21, 22]. 본 연구는 국제 연구기관인 The Joanna Briggs Institute (JBI)에서 제시한 주제 범위 문헌 고찰 프로토콜에 따라 진행되었다[20]. JBI에서 제시한 연구 단계는 (1) 연구 제목 및 연구 질문 도출, (2) 선정기준 제시, (3) 검색전략, (4) 관련연구 검색 및 선정, (5) 자료 추출, (6) 자료분석, (7) 결과 보고이다.
본 연구의 연구 질문은 ‘국내 노인의 허약과 관련하여 국내외 학회지에 게재된 중재연구의 동향은 어떠한가?’, ‘국내 노인의 허약을 예방하거나 줄이기 위한 중재연구의 특성은 무엇인가?’로 설정하고 연구에서 사용된 노인 허약을 판정하는 기준, 노인의 허약과 관련된 중재방법은 어떠한 것이 있으며 중재의 효과를 확인하기 위한 측정변수에 관하여 확인하고자 하였다.
JBI 주제 범위 문헌 고찰 프로토콜의 선정기준에는 참가자들(participants), 개념(concept), 맥락(context), 근거 출처의 유형(types of evidence sources)이 명시되어야 한다[20]. 따라서 본 연구의 선정기준은 다음과 같다. (1) 연구참여자는 65세 이상 노인, (2) 허약과 관련된 중재가 시행된 연구(허약 노인을 대상으로 한 연구와 일반 노인을 대상으로 허약에 대한 효과를 확인한 연구를 포함), (3) 국내 노인을 대상으로 중재가 이루어진 연구, (4) 실험연구, 유사실험연구, 문헌 고찰 등의 연구방법을 포함하였다. 배제기준은 (1) 학위논문과 정부 문서, 정책 보고서 등의 국내외 학술지에 게재되지 않은 연구, (2) 학술대회 자료집 등 전문을 확인할 수 없는 연구이다.
문헌검색은 2021년 7월 31일까지 국내외에서 영어와 한국어로 발표된 학술지 논문을 대상으로 하였고, 검색은 2021년 8월 5일부터 2021년 9월 25일까지 이루어졌다. 두 명의 연구자가 문헌 고찰과 회의를 통해 검색전략을 수립하여 독립적으로 검색한 후 상호 검토의 과정을 거쳤다. 문헌검색에 사용한 국내 데이터베이스는 DataBase Periodical information academic (DBpia), Koreanstudies Information Service System (KISS), Korean Medical Database (KMBASE), National Digital Science Library (NDSL), Research Information Sharing Service (RISS), 국외 데이터베이스는 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PubMed를 활용하였다. 국내 학회지 검색어는 ‘노인’, ‘노년’, ‘어르신’, ‘고령’, ‘65’, ‘허약’, ‘쇠약’, ‘노약’, ‘취약’, ‘노쇠’, ‘frailty’로 설정하였고, 국외 학회지는 ‘frailty’, ‘frailties’, ‘frailness’, ‘frailty syndrome’, ‘debility’, ‘debilities’, ‘aged’, ‘older’, ‘elderly’, ‘senior’, ‘frail elderly’, ‘frail elders’, ‘Korean’으로 설정하였다. 각 데이터베이스 특성에 따라 검색식은 Medical Subject Headings (MeSH) 용어, CINAHL Headings, Text word를 사용하였고 불리언 연산자 AND/OR와 절단 검색 기능을 적용하여 검색의 민감도와 특이도를 높이고자 하였다.
국내외 데이터베이스를 통해 DBpia 134편, KISS 344편, KMBASE 70편, NDSL 173편, RISS 220편, CINAHL 11편, PubMed 127편, 그 외 수기 검색 52편으로 총 1,131편의 문헌이 검색되었고 이 중 중복되는 467편을 제외한 후 총 664편의 제목과 초록을 검토하였다. JBI 권고 사항에 따라 두 명의 연구자가 회의를 통해 문헌 선정 및 배제기준을 결정한 후 각각 독립적으로 제목과 초록을 검토하였고, 두 명의 문헌 선정이 일치하여 제3의 검토자에게 최종 선정을 의뢰할 필요가 없었다. 제목과 초록 검토를 통해 연구대상, 개념, 맥락 등이 선정기준에 맞지 않는 문헌 601편을 제외하여 63편의 문헌이 1차 선정되었고, 1차 선정 문헌의 전문을 같은 기준과 방법으로 검토하였다. 참가자가 노인이 아닌 연구 3편, 중재가 시행되지 않은 연구 2편, 종설 등의 이차연구 5편, 학술지 게재연구가 아닌 연구 12편을 제외하여 최종 41편이 대상 문헌으로 선정되었다(Appendix 1). 전문 검토 과정도 두 명의 연구자가 독립적으로 수행한 후 상호 검토하여 최종 선정 문헌이 일치됨을 확인하였다. 문헌검색 결과 보고는 주제 범위 문헌 고찰을 위해 확장된 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) [23]을 따랐으며 Figure 1과 같다.
Figure 1
Flowchart of study selection process.
주제 범위 문헌 고찰 권고 사항[20]에 따라 두 명의 연구자는 문헌들의 주요 정보를 기록하기 위한 자료분석틀을 사전에 구성하였고, 시범 검토 과정을 거쳐 수정하였다. Micrsoft excel sheet를 사용하여, 사전에 구성된 분석틀에 따라 두 연구자가 선정된 문헌의 데이터를 각각 독립적으로 추출한 후 일치 여부를 확인하였다. 선정 문헌 중 집단중재와 개인 중재 항목에서 불일치되는 부분이 있어 두 연구자가 원자료를 같이 확인하는 과정을 거쳐 재추출하였다.
본 연구에서 사용된 논문 분석 틀은 주제 범위 문헌 고찰에 관한 방법론 연구[21] 및 국내에서 수행된 간호학 분야의 주제 범위 문헌 고찰연구[24]에서 사용한 분석기준을 검토하여 본 연구목적에 적합하도록 연구자가 분석 틀을 개발하였다. 분석은 문헌의 일반적 특성과 주제 범위 특성으로 나누어 진행하였는데, 문헌의 일반적 특성으로는 문헌의 게재 연도, 등재지 특성, 연구설계, 연구의 윤리적 고려, 대상자의 허약 기준, 거주 형태, 성별 등을 확인하였다. 연구의 윤리적 고려는 분석 대상 문헌에서 기관윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의통과, 서면동의, 구두 동의 여부를 확인하였는데 IRB 심의통과를 가장 높은 수준, 구두 동의를 가장 낮은 수준으로 구분하였고 중복으로 수행 시 더 높은 수준의 결과를 추출하는 것으로 하였다.
주제 범위 특성으로는 연구에 사용된 허약 판정 도구 특성, 중재 프로그램 특성, 측정변수 특성을 확인하였다. 주제 범위 특성 중 허약 판정 도구 특성에서는 각 문헌에서 노인의 허약을 판정하기 위해 사용된 측정도구들을 확인하였고 중재 프로그램 특성에서는 적용된 중재의 종류와 프로그램 구성 등의 특성을 확인하였다. 측정변수 특성에서는 각 문헌에서 중재의 결과를 확인하기 위해 사용한 변수의 특성을 확인하였는데, 방문 건강관리사업 안내에서 사용한 허약 노인 건강관리 서식[25]을 참고하여 신체 구성, 신체기능, 신체 구성, 우울, 허약, 삶의 질, 일상생활 수행능력, 인지기능, 주관적 건강 상태, 낙상 및 기타로 분류하여 분석하였다.
최종 선정된 문헌의 일반적 특성으로 게재 연도, 등재지 특성, 연구설계, 연구의 윤리적 고려, 대상자의 허약 기준, 거주 형태, 성별을 확인하였다(Table 1). 출판연도는 2001~2005년에 2편(4.9%)의 연구가 출판되었고, 2006~2010년에는 9편(22.0%)으로 연구가 점차 늘어나 2011~2015년에는 11편(26.8%), 2016~2021년에는 19편(46.3%)의 연구가 출판되었다. 선정 문헌 중 국내 학술지에 게재된 연구는 39편, 국외 학술지에 게재된 연구는 2편이었다. 국내 학술지는 한국학술지인용색인(Korean Citation Index, KCI) 등재지가 34편(82.9%), KCI 등재 후보지(Korean Citation Index Candidated, KCIC)가 3편(7.3%), 기타 미분류 2편(4.9%)이었고, 국외 학술지 출판 2편은 모두 Science Citation Index Expanded (SCIE) 학술지에 수록되었다. 연구설계는 비동등성 대조군 유사 실험연구가 25편(61.0%)으로 가장 많았고 무작위 대조군 실험연구가 8편(19.5%), 단일군 전 · 후 비교 연구가 8편(19.5%)이었으며 체계적 문헌 고찰이나 메타분석 연구는 검색되지 않았다. 문헌에서 연구자가 연구 윤리를 준수한 정도를 분석한 결과 IRB에서 절차를 밟아 연구 수행의 허가를 받았다고 기술한 논문이 14편(34.1%)으로 가장 많았고 연구대상자에게 연구 수행에 대해 서면동의서를 받은 논문은 12편(29.3%), 구두 동의를 받은 논문은 9편(22.0%)이었다. 그 외 연구 윤리 준수에 관한 내용이 기술되지 않은 논문은 6편(14.6%)이었다. 연구대상자를 허약 노인으로 한 연구는 36편[A3-17,A20-28,A30-41]이었고, 그 외 일반 노인을 대상으로 중재하여 허약 정도의 변화를 확인한 연구가 5편[A1,A2,A18,A19,A29]이었다. 거주 형태로는 재가노인을 대상으로 한 연구가 34편(82.9%)으로 가장 많았고, 시설노인 대상 연구가 6편(14.6%), 거주 형태가 기록되지 않은 연구가 1편(2.4%)이었다. 성별은 남 · 여 모두 포함된 연구가 21편(51.2%)으로 가장 많았고, 여성노인 대상 연구가 15편(36.6%), 남성노인 대상 연구가 1편(2.4%), 대상자의 성별이 기재되지 않은 연구가 4편(9.8%)이었다.
Table 1
General Characteristics of Included Studies (N=41)
본 연구에 선정된 문헌의 내용 분석을 위해 문헌번호, 저자명과 출판연도, 연구대상자, 허약을 판정하기 위해 사용된 도구, 중재의 종류와 유형, 중재 프로그램의 구성, 결과 측정변수로 구분하여 고찰하였으며 구체적인 결과는 Table 2, 3, 4와 같다.
Table 2
Summary of Included Literature (N=41)
Table 3
Characteristics of Instrument for Frailty and Intervention Program (N=41)
Table 4
General Characteristics of the Major Outcome Variables (N=41)
대상자의 허약을 확인하기 위해 사용된 도구는 ‘허약 노인을 위한 기초측정표’[A1,A12-14,A16, A19,A21-24,A27-30,A32,A35,A37,A39-41], ‘Phenotype of Frailty’ [A3,A5-7,A9-11,A17,A25,A33, A36], ‘Korean frailty index’ [A1,A14,A18,A26], ‘Han 등의 허약 측정 방법’[A4,A31]으로 확인되었다(Table 2, 3). 가장 많이 사용된 ‘허약 노인을 위한 기초측정표’는 총 20편(48.8%)의 연구에서 사용된 것으로 일본 후생노동성에서 개호예방사업의 대상자를 선정하기 위해 개발한 설문지를 우리나라의 언어표현에 맞게 번역, 수정하여[26] 국내 보건소의 맞춤형 방문 건강관리사업에서 허약 노인 판정을 위한 측정표로 사용되고 있다. 이 측정표는 ① 수단적 생활 수행능력 5문항, 운동 기능 5문항, 영양 2문항, 구강 건강 3문항, 칩거 2문항, 인지기능 3문항, 우울 5문항으로 구성되어 총 25개 문항 중 우울 관련 항목을 제외한 20개 항목에서 10개 이상 해당할 경우, 혹은 운동 관련 5항목 가운데 3항목 이상 해당할 경우를 허약으로 분류하는 방법과[26], ② ①의 측정표에 만성질환 1문항, 감각 기능 2문항, Timed Up and Go test (TUG) 1문항이 추가되어 총 29문항, 19점 이상일 경우 허약 노인, 6~18점일 경우 고위험 허약 노인으로 분류하는 방법[27], ③ ②와 동일한 문항에 판정 기준만 변경되어 총점 13점 이상이 허약 노인, 4~12점이 고위험 허약 노인으로 분류하는 방법[25]으로 시간이 흐름에 따라 조금씩 수정되어 사용되고 있고, 본 문헌 고찰의 선정연구들에서도 세 가지 모두 사용되었다.
두 번째로 많이 사용된 도구는 Fried 등[5]의 ‘Phenotype of Frailty’로 총 11편(26.8%)의 연구에서 사용되었다. 체중감소, 악력 저하, 심한 피로, 보행속도 저하, 활동량 저하의 5가지 항목 중 3가지 항목에 해당하는 경우를 ‘허약’, 1~2가지 항목에 해당하는 경우를 ‘전 허약’으로 정의한다.
세 번째로 Hwang 등[28]의 ‘Korean Frailty Index’가 사용되었는데 총 4편(9.8%)의 연구에서 사용되었다. 이 도구는 전반적인 건강 상태(입원 횟수 및 주관적 건강 상태), 약물 사용, 영양상태(체중감소), 감정 상태(우울), 실금 여부, 보행 능력, 의사소통(시청력) 장애 등의 8개 문항으로 총점이 4.5점이면 ‘허약’, 2.5점 이상이면 ‘전 허약’, 2.5점 미만이면 일반으로 판정한다.
네 번째인 ‘Han 등의 측정 방법’[29]은 총 2편(4.9%)에서 사용되었는데 이 방법은 악력, 의자에서 앉았다 일어서기, 앉아 윗몸 앞으로 숙이기, 2.45 m 돌아오기, 눈뜨고 한발 서기의 다섯 가지 항목 중 2가지 이상 ‘약함’이면 ‘허약’으로 판정한다. 그 외 허약 판정 기준이 명확하게 제시되지 않은 연구가 총 6편(14.6%)이었다.
선정된 연구에 사용된 중재는 운동 중재 40편[A1-31,A33-41], 심리 사회적 중재 14편[A1-3,A14,A18,A19,A27,A28,A30-32,A35,A37,A41], 영양키트 제공 4편[A1,A28,A29,A35], 그 외 가정환경 안전 점검 및 개선 1편[A41]이었다(Tables 2, 3). 가장 많이 사용된 운동 중재의 종류는 스트레칭, 근력운동, 탄력 밴드 운동, 걷기운동(혹은 고정형 자전거), 태권도, 체조, 균형 운동, 수중 운동, 선무 운동, 택견 및 요가 등이었고 심리 사회적 중재의 세부 내용은 건강 및 질환 관리교육, 구강 관리교육, 낙상 예방 교육, 영양교육, 웃음 요법, 노래 교실, 스트레스 관리, 우울 관리, 대인 관계 증진 등이었다. 영양키트 제공은 ‘단백질 음료’, ‘비타민D와 칼슘’, ‘우유와 비타민D’, ‘단백질과 칼슘과 비타민’이었다.
각 연구에서 사용된 중재 프로그램의 구성을 살펴보면 운동 중재만 사용된 연구가 26편[A4-13,A15-17,A20-26,A33,A34,A36,A38-40]으로 가장 많았고, 운동 중재와 심리 사회적 중재가 같이 사용된 연구가 9편[A2,A3,A14,A18,A19,A27,A30,A31,A37], 운동 중재와 심리 사회적 중재 및 영양키트가 사용된 연구가 3편[A1,A28,A35], 운동 중재와 영양키트가 사용된 연구가 1편[A29], 운동 중재와 심리 사회적 중재 및 안전 점검과 개선이 사용된 연구가 1편[A41], 심리 사회적 중재(웃음 요법)만 사용된 연구가 1편[A32]이었다. 그 외 중재 프로그램 유형으로 집단중재가 30편(73.2%), 개인 중재 7편(17.1%), 집단중재와 개인 중재를 혼합한 연구가 4편(9.8%)이었다(Tables 2, 3).
중재의 효과를 확인하기 위해 사용한 측정변수는 신체기능 36편(87.8%), 신체 구성 19편(46.3%), 우울 13편(13.7%), 허약 13편(13.7%), 삶의 질 11편(26.8%), 일상생활 수행능력 6편(14.6%), 인지 기능 5편(12.2%), 주관적 건강 상태 5편(12.2%), 낙상 2편(4.9%) 그 외 기타 7편(17.1%)으로 확인되었다(Table 2, 4). 신체기능을 확인하기 위한 세부 항목으로는 근력을 측정한 연구가 29편으로 가장 많았고 보행 능력 27편, 평형성 25편, 유연성 13편, 지구력 7편, 민첩성 5편 순이었다. 신체 구성의 세부 항목으로는 신장, 체중, 체질량지수를 측정한 연구가 17편, 혈당과 혈액검사 11편, 혈압 7편, 폐활량 3편, 골밀도 2편, 구강 상태 1편, 경동맥 초음파 1편 및 근전도 검사 1편으로 확인되었다(Tables 2, 4).
본 연구는 국내 노인을 대상으로 허약과 관련된 중재연구가 시작된 시기부터 현재까지 국내외 학술지에 게재된 연구를 주제 범위 문헌 고찰 방법으로 분석하여 연구 특성을 파악하고 향후 필요한 연구 방향을 제시하기 위해 시도되었다. 7개의 데이터베이스를 통해 총 1,131편의 논문이 검색되었고 최종 41편의 문헌을 분석하였다.
국내 노인을 대상으로 허약과 관련된 중재연구는 2002년 시작되어 2005년까지 2편의 연구가 진행되었고 2006~2010년 9편, 2011~2015년 11편, 2016~2021년에는 19편으로 2016년 이후 급증하는 양상을 보인다. 이는 국내 노인의 허약을 정의하는 기준이 2004년 처음 제시되면서[9] 2008년에는 노인실태조사에서 허약 노인 진단기준을 통해 허약 노인에 대한 조사가 진행되었고, 보건소 맞춤형 방문간호사업에서 허약 노인에 대한 관리가 이루어지며 간호학적 관심이 증가한 것으로 사료된다. 연구설계를 살펴보면 비동등성 대조군 유사 실험연구가 25편으로 무작위 대조군 실험연구 8편보다 3배 이상 많았다. 연구설계 중 무작위 대조군 실험연구는 대상자를 임의 배정함으로써 비뚤림과 오류의 가능성이 최소화되어 질적 수준이 가장 높은 연구로[30] 더 활발히 이루어져야 할 필요성이 있다. 또한, 체계적 문헌 고찰이나 메타분석 연구는 검색되지 않았는데 이는 노인의 허약과 관련된 중재연구의 체계적 문헌 고찰과 메타분석 연구가 시도되지 않았음을 의미하는 것으로 중재연구는 2002년부터 시작된 후 꾸준하게 시도되고 있어 효과적인 중재를 확인하기 위한 선행연구의 체계적 고찰이 필요하다.
윤리적 고려를 살펴보면 서면동의서를 받았거나 구두 동의를 받았다고 기술한 논문은 21편, IRB 승인을 받은 연구는 14편, 연구 윤리 준수에 관한 내용이 기술되지 않은 논문은 6편이었다. IRB 승인을 받은 연구를 연도별로 살펴보면 2001~2005년에 출판된 논문 2편 중 0편, 2006~2010년에 출판된 논문 9편 중 1편, 2011~2015년에 출판된 논문 11편 중 3편, 2016~2021년에 출판된 논문 21편 중 11편으로 2016년 전에는 대부분의 연구에서 IRB 심의가 이루어지지 않다가 이후 증가하는 양상을 보인다. 이는 2013년부터 인간 대상 연구 윤리와 관련하여 생명윤리 및 안전에 관한 법률 제10조에 따라 보건복지부 장관이 지정한 기관생명윤리위원회의 구성 및 운영 등에 관한 사항의 규정을 의무화[31]하여 인간 대상 연구에서 IRB 승인을 받는 연구가 늘어난 것이라 볼 수 있다. 하지만, 최근 연구에서도 IRB 승인을 받지 않은 연구도 여러 편이 나타나고 있어 IRB 심의 중요성에 대한 교육과 IRB 승인 권고[32]를 강화할 필요가 있을 것이다.
연구대상자의 거주 형태는 대부분 재가노인을 대상으로(82.9%) 하였다. Kwon과 Park [33]의 연구에서 시설노인이 재가노인보다 허약 노인의 비율이 더 높고 허약 정도는 더 심하며, 건강증진 행위 정도는 낮은 것으로 확인되었다. 이는 국내 노인의 시설 입소 동기에 신체적 취약성이 주요 요인으로 작용하는바, 시설노인의 허약 특성이 재가노인과는 차별성이 있으며 시설이라는 환경적 요인으로 인해 건강증진 행위를 수행하는데 제한이 있음을 시사한다. 하지만 본 연구의 결과처럼 시설노인보다 재가노인 대상의 허약 중재 연구가 더 다양하게 시도되고 있어 시설노인의 신체적 특성과 환경적 특성을 반영한 허약 중재가 다양하게 개발되고 시도되어야 할 것이다.
선정 문헌에서 사용된 노인 대상의 허약판정 도구는 4가지로 확인되었다. 그중 가장 많이 사용된 것은 보건소 맞춤형 방문 건강관리사업에서 사용하는 허약 노인 기초측정표로 일본 후생노동성에서 개호예방사업의 대상자를 선정하기 위해 개발된 설문지를 우리나라의 언어표현에 맞게 번역, 수정하여 사용하는 도구이다[9, 25, 26, 27]. 이 도구는 국내 보건소 방문 건강관리사업에서 노인의 허약을 판정하기 위해 사용되므로 노인의 허약과 관련된 중재연구에서도 이 도구가 가장 많이 사용된 것이라 사료된다. 2011년 이후 이 도구를 사용한 연구에서는 허약 노인의 범주가 아닌 고위험 허약 노인 범주를 대상으로 연구가 시행되었는데 이는 현재 보건소 방문 건강관리사업에서 허약 노인이 아닌 고위험 허약 노인을 대상으로 방문 관리가 이루어지고 있어 그와 같은 기준으로 중재연구가 이루어진 것이라 사료된다. 하지만 고위험 허약 노인뿐만 아니라 허약 노인을 대상으로도 중재를 확대 적용하여 그 효과를 확인할 필요가 있을 것이다.
두 번째로 많이 사용된 Phenotype of Frailty [5]은 국외에서 가장 많이 활용되는 도구로 체중감소, 악력 저하, 심한 피로, 보행속도 저하, 활동량 저하의 5가지 항목만 측정하여 허약, 전 허약으로 분류만 가능하다. 측정 문항이 적어 비교적 간단하게 측정할 수 있다는 장점이 있으나 신체적 영역에 중점을 두고 제한적으로만 심리적 요인을 추가하고 있어 허약의 다차원적 특성을 파악하기에는 한계가 있으므로 연구자는 연구에서 확인하고자 하는 허약의 정의를 명확히 한 후에 선정을 고려하여야 한다.
세 번째로 많이 사용된 도구는 Korean Frailty Index [28]이다. 2010년에 개발된 이 도구는 신뢰도와 타당도가 검증된 도구로 전반적인 건강 상태(입원 횟수 및 주관적 건강 상태), 약물 사용, 영양상태(체중감소), 감정 상태(우울), 실금 여부, 보행 능력, 의사소통(시청력) 장애 등의 8개 문항으로 이루어져 있어 Phenotype of Frailty과 비교하여 좀 더 포괄적인 특성을 파악할 수 있고 점수를 통해 허약의 정도를 측정할 수 있다. 또한, 한국 노인을 대상으로 개발된 도구라는 장점이 있어 향후 국내연구에서 더 많이 사용될 것으로 사료된다.
네 번째인 Han 등[29]의 측정 방법은 2편의 연구에서 사용되었는데, 연구자가 Yi와 Shoe [34]의 ‘농촌 여성노인 체력 평가 기준치’를 참고하여 5가지 측정 항목을 선정한 후 그 중 2가지 이상에서 약함으로 측정되면 허약으로 판정하는 것으로 도구개발 절차에 맞게 개발된 도구가 아니므로 그 신뢰도와 타당도가 확인되지 않은 단점이 있다. 그 외 대상자의 허약을 판정하기 위한 기준이 제시되지 않은 연구도 6편이나 확인되었는데 이 중 4편은 2012~2020년에 발표된 연구로 이미 허약에 대한 검증된 측정도구들이 연구들에서 사용되고 있던 시기임에도 허약 판정에 대한 명확한 기준이 제시되지 않고 있다. 이는, 허약 노인에 대한 연구에서 적절한 대상자 선정 오류를 범하게 되므로 연구자들은 노인 허약의 개념을 명확히 명시하고 이를 판정하기 위해 검증된 도구들을 비교하여 본인의 연구에 맞는 도구를 선정 및 사용하여야 할 것이다. 이에 더하여, 사용하는 도구의 기준에 따라 전 허약 단계인지 허약 단계인지를 구분하여 단계에 따른 효과를 비교하는 연구가 축적된다면 추후 노인의 허약과 관련된 중재 방향을 결정하는데 중요한 자료가 될 것이다.
노인의 허약과 관련된 중재는 운동 중재, 심리 사회적 중재, 영양키트 제공 등이 사용되었는데 그 중 운동 중재는 총 40편의 연구에서 사용되었다. 이는 노인의 허약이 신체적 기능의 저하를 동반하는 상태를 의미하기 때문에 이를 보완하기 위한 운동 프로그램이 우선 적용되는 것이라 할 수 있다. 적용된 운동 프로그램의 종류로는 스트레칭, 근력운동, 탄력 밴드 운동, 걷기 운동(혹은 고정형 자전거)의 순으로 나타났는데 노인의 허약이 근력이 감소하고 균형감각과 유연성이 저하되는 특징이 있으므로[5, 16] 이를 보완해주기 위한 운동들이 고려된 것이라 할 수 있다. 또한, 연구에 사용된 운동 프로그램은 허약 노인이 따라 하기 쉽도록 난이도가 낮고 특별한 장비가 요구되지 않는 특징이 있었다. 이 외에도 태권도, 체조, 균형 운동, 수중운동, 선무 운동, 택견 및 요가 등의 운동이 사용되었는데 이 역시 노인의 근력과 유연성, 균형감각에 도움이 되는 운동들이다. 다음으로 심리 사회적 중재는 총 14편의 연구에서 사용되었는데, 단독으로 사용된 연구는 웃음치료 한 편을 제외하고는 모두 운동이 기타 프로그램과 같이 사용되었다. 심리 사회적 중재의 세부 내용으로는 건강 및 질환 관리교육, 영양교육, 구강 관리교육, 낙상 예방 교육, 웃음 요법, 노래 교실, 스트레스 관리, 우울 관리, 대인 관계 증진 등이었다. 이는 노인의 허약이 신체적 기능뿐만 아니라 인지기능이나 정신 · 사회적 기능을 포함한 전반적 기능의 저하를 의미하므로[16] 허약 노인의 판정 도구에도 신체적 문항뿐만 아니라 인지기능, 우울, 주관적 건강 상태, 약물 사용, 영양, 우울, 의사소통 능력 등의 항목이 있는 것을 확인할 수 있다[25, 28]. 따라서 허약 노인의 신체기능뿐만 아니라 심리 사회적 기능 향상을 위한 다양한 프로그램 개발 연구가 필요하다.
다음으로 영양키트 제공은 선정연구 중 4편[A1,A28,A29,A35]의 연구에서 사용되었으며 영양키트의 구성은 칼슘, 비타민 D, 우유 등으로 모두 근골격 형성에 도움이 되는 영양성분이었다. 영양키트를 제공한 연구의 결과는 신체기능, 신체 구성, 우울, 허약 정도, 삶의 질, 건강증진행위, 주관적 건강 상태 등 연구마다 다양한 변수들이 사용되었을 뿐만 아니라 모두 운동 중재나 심리 사회적 중재를 함께 제공하여 연구결과가 영양키트의 제공으로 인한 효과인지 확인하기 어렵다. 또한, 영양키트의 제공은 장기적인 복용 시에 그 효과가 나타나는 것으로 단기적인 연구의 결과에서 효과를 확인하기는 한계가 있다. 따라서, 영양키트의 효과를 확인하기 위한 장기적인 단독중재 연구가 시도되어야 할 것이다. 국외에서 시행된 재가노인의 허약을 줄이기 위한 중재연구 검토에서도[17] 신체활동 중재의 비중이 가장 높았고 신체활동과 함께 영양공급이나 교육 및 기억훈련 중재들이 시행되어 본 연구와 유사한 중재방법이 사용되었으나 주택 개조와 종합적인 노인평가가 중재에 포함된 것을 확인할 수 있었다. 이에 국내연구에서도 다학제간 협력을 통해 허약 노인을 대상으로 안전한 환경제공에 대한 중재를 포함한 다양한 중재가 시도될 필요가 있다.
결과 측정변수는 신체기능, 신체 구성, 우울, 삶의 질, 인지 상태, 일상생활 수행능력, 주관적 건강 상태, 낙상 등이었다. 신체기능은 총 35편의 연구에서 사용되었는데 이는 신체기능이 허약과 밀접하게 연관되어 있어 선정된 대부분의 연구에서 측정된 것을 확인할 수 있다. 신체기능의 구체적인 항목으로는 근력, 보행 능력, 평형성, 유연성, 지구력, 민첩성이었다. 신체 구성 부분은 만성 질병과 관련된 항목으로 객관적 건강 상태를 알수 있는 지표로 구성되었고 총 22편의 연구에서 측정되었다. 세부 항목은 신장, 체중, 체질량지수, 혈당, 혈액검사, 혈압, 폐활량, 골밀도, 구강 상태, 경동맥 초음파, 근전도 검사이었다. 노인의 연령이 높아질수록 허약의 원인이나 허약 증상은 다차원적인 속성을 가지고 있으며 개인별 허약 정도는 노인의 만성 질병과도 관련이 있다. 노인은 여러 질병을 동시에 앓는 경우가 많아 선정연구에서 신체 구성 부분의 측정이 많이 사용된 것으로 사료된다. 선정된 연구 중에 인지기능을 측정한 연구는 5편[A8,A17,A33,A34,A38]으로 모두 운동 중재만 시행된 연구였고, 결과는 3편에서만 효과가 있는 것으로 확인되었다. 선행연구에서 인지장애가 있는 노인의 신체활동이 언어와 공간 기억을 향상시키고, 복합운동 중재가노인의 인지기능을 향상시킨다고 보고된 바 있으나[35] 본 연구에서는 측정 방법과 중재의 세부 방법 등의 차이가 결과에 영향을 미칠 수 있으므로 허약 노인을 대상으로 한 운동 중재에서 인지기능의 효과를 확인하는 연구가 확대되어 인지기능의 효과를 비교할 수 있을 만큼의 데이터 축적이 필요할 것이다. 그 외에도 심리 사회적 측면의 효과를 더욱 다양하게 확인하려는 노력이 필요하다.
본 연구는 주제 범위 문헌 고찰을 통하여 국내 노인의 허약과 관련된 중재연구의 일반적 특성과 연구에 사용된 허약 판정 도구, 사용된 중재 프로그램 및 결과 측정변수를 폭넓게 설명하였다. 이를 통해, 노인의 허약과 관련된 중재연구의 동향과 향후 연구 · 실무의 측면에서 나아가야 할 방향을 제시한 것에 의의가 있다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 검토된 문헌이 학술지 게재논문 중심이어서 학위논문과 정부 문서, 정책 보고서, 학술대회 자료 등은 제외하였다. 이에 따라 본 연구에 포함되지 않은 문헌이 있을 수 있다. 둘째, 노인 허약에서 연령이 주요 영향요인이나 선정 문헌에서 노인의 연령이 기술되지 않은 연구가 있어 연령별 현황을 파악하기 어려웠다.
본 연구는 국내 노인을 대상으로 허약과 관련된 중재 연구 41편을 주제 범위 문헌 고찰 방법으로 분석하여 연구 동향을 파악하고, 향후 추가로 필요한 연구 방향을 제시하기 위해 실시되었다. 선정된 문헌 분석을 통해, 관련 연구는 2002년 시작된 이후 꾸준하게 시도되다가 2016년 이후 증가추세에 있으며 비동등성 대조군 유사실험연구가 많았고, 연구 대부분이 시설노인보다 재가노인을 대상으로 이루어졌다. 허약 판정 도구는 보건소 맞춤형 방문 건강관리사업에서 사용하는 허약 노인 기초측정표가 가장 많이 사용되었고, 다음으로 Phenotype of Frailty가 많이 사용되었다. 중재 프로그램은 운동 프로그램이 40편의 연구에서 사용되었고, 그 외 심리 사회적 중재 프로그램, 영양키트 제공 등이 운동 프로그램과 함께 사용되었다. 연구에서 측정한 결과 변수 특성을 보면 대부분의 연구에서 신체기능을 측정하였고 다음으로 신체 구성을 측정한 연구가 많았다. 그 외 우울, 허약, 삶의 질, 일상생활 수행능력, 인지기능, 주관적 건강 상태, 낙상 등을 측정하였다.
이를 바탕으로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 선정된 연구의 대부분이 재가노인 대상의 연구이었다. 시설노인과 재가노인의 허약 관련 특성이 다르므로 시설노인의 허약 특성에 적합한 중재 연구도 활발히 개발 및 시도되어야 할 것이다. 둘째, 노인의 허약을 판정하기 위한 기준이 모호한 연구들이 있어 노인 허약의 개념을 명확히 하고 이를 판정하기 위해 검증된 도구 사용이 더 확대되어야 할 것이다. 셋째, 본 연구에서 확인한바 운동 프로그램보다 심리 사회적 중재 프로그램이나 영양소 제공 프로그램은 현저하게 부족하다. 노인의 허약에 심리 사회적 요인, 영양 요인도 중요하게 작용하는바 노인의 효과적인 허약 중재를 위해 다양한 중재방법의 개발과 적용이 필요하다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - KHY and KHS.
Data collection - KHY and KHS.
Analysis and interpretation of the data - KHY and KHS.
Drafting and critical revision of the manuscript - KHY and KHS.
A1. Ahn HO, Chin YR. A frailty management program for the vulnerable elderly in rural areas. Journal of Korean Academy of Rural Health Nursing. 2021;16(1):18-28. https://doi.org/10.22715/jkarhn.2021.16.1.18
A2. Chang KO. Effects of elderly people's Frail prevention program on subjective health status, depression, physical fitness and quality of life for in senior center participation of the elderly. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2017;18(5):47-58. https://doi.org/10.5762/KAIS.2017.18.5.47
A3. Ha J, Park YH. Effects of a person-centered nursing intervention for frailty among prefrail community-dwelling older adults. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(18):6660. https://doi.org/10.3390/ijerph17186660
A4. Han YS, Choi CH, Lee PY. Development and effect of the customized health gymnastics program for the frail old. The Korean Journal of Physical Education. 2007;46(5):595-606.
A5. Jang YJ, Kim TK, Park JK. Effects of combined exercise on frailty index, carotid artery beta-stiffness, and distensibility in pre-frail older adults women. Exercise Science. 2020;29(3): 233-41. https://doi.org/10.15857/ksep.2020.29.3.233
A6. Jeong MK, Jung HH, Ryu JK. Effects of taekwondo and lower limb muscle strength exercise on physical function, lower limb muscle strength and gait function in pre-frailty elderly women. Korean Journal of Sports Science. 2019;28(5):1101-12. https://doi.org/10.35159/kjss.2019.10.28.5.1101
A7. Jeong MK. Effects of long-term taekwondo training on daily life physical fitness, health-related quality of life and frailty index in pre-frailty elderly women. The Korean Journal of Physical Education. 2021;30(2):1087-96. https://doi.org/10.35159/kjss.2021.4.30.2.1087
A8. Jin YY, Kang HS. The effects of a combined exercise training on serum vitamin D level and cognitive function in frail elderly persons. Exercise Science. 2017;26(2):122-8. https://doi.org/10.15857/ksep.2017.26.2.122
A9. Kang SJ, Kim JH, Ko KJ. Effects of aerobic, resistance, balance exercise program on skeletal muscle index, functional fitness, and health-related quality of life in frail elderly women. The Official Journal of the Korean Academy of Kinesiology. 2015; 17(4):9-20. https://doi.org/10.15758/jkak.2015.17.4.9
A10. Kang SJ. The effect of sarcopenia index, inflammation cytokine and insulin resistance in aerobic and resistance exercise of frail elderly women. The Korean Journal of Physical Education. 2014;53(2):497-508.
A11. Kim CO, Lee HY, Ho SH, Park HS, Park CW. Effects of visiting prehabilitation program against functional decline in the frail elderly: a prospective randomized community trial. Journal of the Korean Gerontological Society. 2010;30(4): 1293-309.
A12. Kim EH. A study on the effects of thera-band exercise program for frail elderly. Journal of The Korean Data Analysis Society. 2011;13(3):1241-54.
A13. Kim GR, Song MS. Effects of a stim up mat walking exercise program on balance, gait function and joint motion range of the frail elderly. Journal Korean Academy Community Health Nursing. 2019;30(1):47-56. https://doi.org/10.12799/jkachn.2019.30.1.47
A14. Kim HG. The effects of home visit healthcare using a complex program on community-dwelling frail elders' strength, frailty, and depression. Journal Korean Academy Community Health Nursing. 2015;26(4):405-14. https://doi.org/10.12799/jkachn.2015.26.4.405
A15. Kim HS, Hyun SK. Effectiveness of exercise training for a short period on functional fitness and depression in the frail elderly. Journal of the Korean Society for Living Environment. 2004;11(2):122-8.
A16. Kim JS, Lee SB. The effect of band exercise on health status, activities of daily living & health-related quality of life in the frail elderly. Journal of the Korean Society for Wellness. 2010; 5(1):93-101.
A17. Kim MB, Jin YY. Effects of low-intensity combined exercise on body composition, functional physical fitness, BDNF and cognitive function in frail elderly women. The Korean Journal of Physical Education. 2016;25(1):1303-14.
A18. Kim MK, Park KS. The effect of health promotion program on the frailty of rural elderly women implemented at primary health care posts. Journal of Agricultural Medicine and Community Health. 2019;44(3):115-23. https://doi.org/10.5393/JAMCH.2019.44.3.115
A19. Kim SH, Kim YS, Song MS. Effects of a fall prevention exercise program on body composition, muscle strength and balance, and frailty in community-dwelling elderly. Korean Academic Society of Home Health Care Nursing. 2010;17(2): 95-103.
A20. Kim SM. Effect of elastic band based resistance exercise on upper limbs strength and ADL of frail elders. The Korean Journal of Health Service Management. 2012;6(2):71-80.
A21. Kim YJ, Lee JH. The effects of a physical activity promotion programs with telecoaching negotiation on physical fitness and quality of life in the frail elderly. Journal Korean Academy Community Health Nursing. 2009;20(4):391-402.
A22. Kwon SM, Kwon MS. Development and evaluation of physical activity promotion program in the resident elderly. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2016;17(8):485-91. https://doi.org/10.5762/KAIS.2016.17.8.485
A23. Kwon SM, Park JS. The effect of health promotion program for frail elderly residents on health promoting behavior and health status. Korean Journal of Adult Nursing. 2013;25(2): 194-206. https://doi.org/10.7475/kjan.2013.25.2.194
A24. Kwon SM. Effects of low-density exercise in the frail elderly. Journal of Digital Convergence. 2013;11(11):643-50. https://doi.org/10.14400/JDPM.2013.11.11.643
A25. Lee DW, Yoon DH, Lee JY, Panday SB, Park J, Song W. Effects of high-speed power training on neuromuscular and gait functions in frail elderly with mild cognitive impairment despite blunted executive functions: a randomized controlled trial. The Journal of Frailty & Aging. 2020;9(3):179-84. https://doi.org/10.14283/jfa.2020.23
A26. Lee EJ, Park SK, Kim YH, Kim DH, Lee SH, Park MR, et al. Effects of aquatic rehabilitation exercise on physical fitness and insulin resistance in pre-frailty elderly women. The Korea Journal of Sports Science. 2017;26(6):1065-72.
A27. Lee IS, Ko Y, Lee KO, Yim ES. Evaluation of the effects of a frailty preventing multi-factorial program concentrated on local communities for high-risk younger and older elderly people. Journal Korean Academy Community Health Nursing. 2012;23(2):201-11.
A28. Lee IS, Lee KO. The effect of a comprehensive intervention program on the functional status and bone density of the socially-vulnerable and frail elderly. Journal Korean Academy Community Health Nursing. 2016;27(1):51-9. https://doi.org/10.12799/jkachn.2016.27.1.51
A29. Lee KO. Effects of calcium/vitamin D intake and taekkyeon exercise on the elderly's frailty. Journal of Korean Biological Nursing Science. 2016;18(3):185-91. https://doi.org/10.7586/jkbns.2016.18.3.185
A30. Lee SG, Park SK. The effects of a video strength exercise on grip strength, balance, TUG in the frail elderly women. Journal of The Korean Society of Physical Medicine. 2013;8(1): 91-8.
A31. Lee YI, Kim WH. Effects of group exercise training on skeletal muscle mass, glucose, blood pressure, forced vital capacity, and functional performance of lower extremity in frail elderly: preliminary study. Korean Journal of Neuromuscular Rehabilitation. 2017;7(2):10-6.
A32. Lim SY, Lee KJ, Kim SJ. The effect of subjective xerostomia and salivary pH in salivary glands stimulated by laughter therapy in frail elderly women. Journal Korean Academy Community Health Nursing. 2016;26(1):72-80. https://doi.org/10.12799/jkachn.2016.27.1.72
A33. Mun DS, Kwon YC. The effect of taekwondo exercise on health-related physical fitness, cognitive ability and dementia-induced factors in frail elderly women. Journal of the Korean Physical Science Association. 2010;19(1):875-87.
A34. Park HY, Shin SH. Effect of complex exercise programs on physical fitness, activities of daily living and cognitive status in frail ederly. Journal of the Korean Gerontolgical Society. 2020;40(3):429-42. https://doi.org/10.31888/JKGS.2020.40.3.429
A35. Park JS, Oh YJ. Effects of a health promotion empowerment program using a resident volunteer as a lay health leader on frail elders' health and empowerment. Journal of Korean Academy Community Health Nursing. 2018;29(3):335-48. https://doi.org/10.12799/jkachn.2018.29.3.335
A36. Park SK, Kwon YC, Kim EH. The effects of combined exercise on self-reliance fitness, insulin resistance and blood pressure in frail elderly women. The Korean Journal of Physical Education. 2006;45(5):369-80.
A37. Park YI, Lee KY, Kim TI, Jeon MH, Kim DO, Kim JH. The effects of exercise in the frail elderly. Journal Korean Academy Community Health Nursing. 2012;23(1):91-101.
A38. Shin JH, Park JS, Jin YS, Kim YK. The effect of SUN-MU program on physical fitness and ADL in physically frailed elderly women. The Korean Society of Sports Medicine. 2002;20(1):51-6.
A39. SunWoo D, Lee SH, Park JS, Bae SS, Cho YH, Kim CB, et al. Analysis of the effects of muscle strength exercise on physical function and quality of life in the frail elderly. Korean Society for Health Education and Promotion. 2008;25(1):39-53.
A40. Yang JS, Hwang BG, Ko DG. The effects of exercise program with added weight on human function, active fitness and quality of Life in the frail elderly. Exercise Science. 2010;19(1):79-88.
A41. Yoo JS, Jeon MY, Kim CG. Effects of a fall prevention program on falls in frail elders living at home in rural communities. Korean Journal of Adult Nursing. 2013;43(5):613-25. https://doi.org/10.4040/jkan.2013.43.5.613
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