본 연구는 성향점수매칭(PSM)을 활용하여 유방암 생존자와 건강군의 생활습관, 주관적 건강상태 및 정신건강을 비교하고, 유방암 생존자의 생활습관과 주관적 건강상태가 정신건강에 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 성향점수매칭은 Rosenbaum와 Rubin [16]이 제안한 것으로, 외부요인에 대한 그룹간의 편향을 보정하기 위하여 어렵지 않게 관찰할 수 있는 공변량을 이용하는 비모수적 방법론이다. 본 연구는 유사한 선행연구들이 기존에 있음에도 무작위배정 효과를 가진 성향 점수매칭을 이용하여 교란변수를 통제하고 선택편향을 줄여 연구결과의 정확성을 높이고자 시도한 것에 의의가 있다.

암생존자는 신체적, 정신적으로 건강한 삶을 위해 올바른 생활 습관의 이행이 필요하다. 본 연구에서 유방암 생존자와 건강군의 생활습관 중 흡연, 걷기운동, 암검진, 1일 에너지 섭취량에 유의한 차이가 있었으며, 유방암 생존자의 생활습관이 건강군에 비해 잘 이행되고 있는 것으로 나타났다. 이는 암 환자군과 대조군의 생활습관을 비교한 연구[17]에서 대조군이 암 환자군에 비해 규칙적인 식사, 규칙적인 운동, 암 조기검진 이행 정도 등이 높은 것으로 나타난 결과와, 유방암의 위험요인을 규명하기 위하여 유방암 환자와 일반 성인 여성의 생활 습관을 조사한 연구[18]에서 대조군이 암 환자군에 비해 식습관, 신체 활동 정도의 이행 정도가 높았다는 연구결과와는 차이가 있다. 이는 선행연구의 대상자가 암을 진단받은 지 1년 이내의 환자로 암을 진단받기 이전의 생활습관이 조사되었고, 본 연구의 대상자는 암을 진단받은 지 평균 12년의 장기 생존자로 암 진단 후 기간에 차이가 있었기 때문인 것으로 생각된다. 반면 암 진단을 받은 후 생존 기간에 따라 암생존자의 건강행동 실천에 대해 조사한 연구[19]에서 암생존자가 대조군에 비해 흡연, 음주, 신체 활동을 더 잘 실천하는 경향이 있고, 특히 암 장기 생존자의 건강행동 실천율이 대조군에 비해 높았다는 결과는 유방암 장기 생존자가 비교적 건강한 생활습관을 이행하고 있는 것으로 나타난 본 연구결과와 유사하였다.

본 연구에서 유방암 생존자는 건강군에 비해 1일 에너지 섭취량은 낮았던 반면 통계적으로 유의하지는 않았지만 매끼 식사 빈도가 더 규칙적으로 나타났다. 암생존자 식습관 지침은 암 재발 감소와 생존율 향상을 위해 적당한 에너지 섭취와 식습관의 중요성을 강조하고 있는데[20], 본 연구대상자도 이러한 식습관 가이드라인을 잘 인식하고 있음을 반영한다.

본 연구에서 조사한 생활습관은 보건복지부에서 제정하고 온 국민이 실천하도록 강조하고 있는 기본적인 생활 수칙이다. 그러나 본 연구의 대상자가 암생존자임에도 불구하고 일부 생활습관이 올바르게 이행되고 있지 않아 의료진은 유방암 생존자의 건강하지 못한 생활습관에 집중하고 이를 교정하기 위한 방안을 제시할 필요가 있다. 본 연구에서 유방암 생존자의 44.3%가 월 1회 이상의 음주를 하는 것으로 나타났다. 음주는 암 발생의 주요 위험인자이며 암생존자에게 이차암 발생의 위험을 높인다. 또한 술은 여성호르몬인 에스트로겐(estrogen)의 혈중 농도를 높일 수 있으므로 에스트로겐 수용체 양성인 유방암의 재발 위험을 높일 것으로 추정되고 있다[21]. 따라서 유방암 생존자의 음주는 피하는 것이 바람직하며 개선해야 할 생활습관이다. 그러나 암 진단을 받으면 금주하였다가 암생존자가 되면 다시 음주하는 비율이 늘어나기 때문에 암생존자가 암 환자에 비해 음주 빈도와 음주량이 더 많아 장기 암생존자에게 금주 교육이 필요하다[12].

또한 본 연구에서 유방암 생존자의 비만율이 33.6%로 건강군의 23.0%보다 높았다. 비만은 유방암의 발생, 재발 및 암 치료의 효능에 영향을 미치는 것으로 보고되고 있어, 체중조절은 유방암 생존자에게 중요한 관리 목표 중 하나이다[22]. 또한 암 생존자의 체중증가로 인해 대사질환 위험이 증가하는 경향도 보이고 있어[23], 암생존자에게 비만에 대한 민감성을 높일 필요가 있다. 비만 유방암 생존자의 체중 감량 중재의 효과를 평가하기 위해 총 20건의 연구를 포함하고 2,028명의 무작위 여성을 분석한 선행연구에서 과체중 또는 비만 유방암 생존자에게 체중 감량 중재, 특히 식이 요법, 운동 요법, 심리 사회적 지원을 포함하는 다단계 중재(multimodal interventions)는 체중, 체질량지수(BMI) 및 허리둘레를 감소시키고 전반적인 삶의 질을 개선하는 것으로 나타났다[22]. 따라서 10년 이상 장기 유방암 생존자의 체중 관리를 위해 유방암의 특성을 반영한 차별화된 건강관리 정책이 필요하다.

본 연구에서 유방암 생존자의 주관적 건강상태가 건강군보다 낮은 것으로 나타났다. 이는 본 연구의 대상자가 유방암 진단 후 평균 12년 이상의 장기 생존자임에도 불구하고 주관적으로 본인이 건강하지 못하다고 인지한다는 것을 의미하며, 본 연구 결과 주관적 건강상태가 나쁜 군이 좋은 군에 비해 정신건강이 좋지 못하다는 점에서 고려해 볼 문제이다. 선행연구에서도 위암 장기 생존자의 주관적 건강상태와 정신건강이 유의한 상관관계를 보였고[24], 여성 암생존자의 주관적 건강 인지가 정신건강에 영향을 주어 삶의 질에 유의미한 영향을 미치는 것으로 보고되었다[25]. 이상의 연구결과는 모두 암생존자들이 인식하는 자신의 건강상태가 정신건강에 많은 영향을 주는 것에 대해 강조하고 있다. 따라서 유방암 생존자의 주관적 건강상태에 미치는 요인을 파악하고 이를 향상시킬 수 있는 방안이 필요하다.

본 연구에서 유방암 생존자의 스트레스 인지, 자살계획, 자살시도, 정신문제 상담경험은 모두 건강군보다 높은 것으로 나타났다. 이는 유방암 생존자 57,571명과 암이 없는 여성 230,067명의 정신건강을 비교한 연구에서 유방암 생존자가 부정적인 정신건강의 위험이 높다는 연구결과와 일치한다[6]. 유방암 진단은 외상적 경험이며, 이로 인한 정서적인 반응으로 불안, 우울, 피로, 외로움, 그리고 부정적 생각과 자살 충동까지 나타난다[26]. 유방암의 진단과 치료는 배우자를 포함한 가족에게 영향을 미칠 수 있으며[27], 직장에 복귀한 암생존자는 직장 동료들과의 관계뿐만 아니라 인지 기능에도 새로운 도전에 직면하게 할 수 있다[28]. 이들은 또한 암의 재발과 죽음에 대한 두려움을 극복해야 한다[29]. 이 모든 요인들로 유방암 생존자가 정신건강 취약계층임을 확인할 수 있고 이들의 심리적 부담에 대한 연구가 필요하다. 또한 장기 유방암 생존자의 정신건강에 대한 적극적인 선별 검사와 관리가 중요하다.

생활습관은 정신건강과 관련된 중요한 역할을 하는 것으로 인식되고 있다. Velten 등[30]은 체질량지수를 포함한 신체 활동, 문화 활동, 음주, 흡연, 식습관과 같은 생활습관이 정신건강과 관련이 있으므로, 건강한 정신건강을 유지하기 위하여 생활습관을 수정할 필요가 있음을 주장하였다. 건강한 생활습관은 심리적 안녕을 촉진하고 정신 장애를 예방하는데도 유용하다[30]. 따라서 건강한 정신건강을 위해 올바른 생활습관이 필요하다. 그러나 본 연구에서 유방암 생존자의 생활습관은 정신건강에 통계적으로 유의미한 영향을 미치지 않았는데, 이는 유방암 생존자의 생활습관 중 건강군과 유의하게 차이가 있었던 금연, 걷기운동, 암검진, 식습관에서 유방암 생존자의 생활습관이 건강군보다 전반적으로 잘 이행되고 있는 점이 반영된 것으로 보인다.

본 연구에서 유방암 생존자의 정신건강에 영향을 미치는 요인으로 가구소득이 유의미한 영향 요인으로 나타났다. 가구소득이 낮은 대상자가 높은 대상자에 비해 정신적 불건강의 위험이 높은 것으로 경제적 취약 계층이 정신건강이 좋지 못할 수 있다는 것으로 이해될 수 있다. 이는 여성 암생존자의 정신건강에 영향을 미치는 요인을 조사한 Lee [25]의 연구결과와 일치하는데, 의료급여 수급자인 경우 국민건강보험적용을 받고 있는 집단에 비해 정신건강이 좋지 못하였다. 국외의 사회경제적 지위 관련 변수와 정신건강상태와의 연관성을 조사한 일본의 연구에서도 현재의 경제적 어려움이 정신건강에 부정적 영향을 미치는 것으로 나타났다[31]. 많은 선행연구에서 사회경제적 요인이 정신적 및 육체적 건강의 주요 결정 요인이라는 것이 입증되면서, 경제 격차와 관련된 건강 불평등이 확대되는 것이 관심을 받고 있다. 따라서 사회경제적 요소와 정신건강 결과를 연결하는 메커니즘에 관심을 가지는 것이 필수적이라고 할 수 있다. 특히 정신건강을 위한 사회 보장 제도를 강화하고 효과적인 건강증진 프로그램을 조직하는 것은 서로 다른 사회경제적 배경을 가진 사람들에게 도움이 될 것이다.

또한 본 연구에서 1인 가구 대상자에 비해 다인 가구 대상자가 정신적 불건강의 위험이 높은 것으로 나타났다. 2018년에 한국의 가구형태는 1인 가구가 전체 가구의 29.3%로 차지하며 가장 많은 가구형태를 보이는 데, 청년과 중장년 세대의 비혼과 만혼, 이혼 등 결혼 및 가족에 대한 가치관의 변화를 반영한다[32]. 이들 1인 가구는 성별, 세대별, 및 계층별 인구학적 특성이 매우 다양하다. 즉, 자기 자신의 삶, 독립적인 시공간, 가족돌봄 및 가족 부담으로부터 회피, 새로운 라이프스타일, 대안 가족의 모습 등 다양한 특성을 가지는 자발적 1인 가구가 확대되고 있다. 25세 이상 44세 이하의 미혼 1인 가구를 대상으로 1인 가구 증가에 따른 가족정책 대응방안을 모색하기 위해 실시한 Hong 등[33]의 연구에서 1인 가구의 삶의 만족도는 2인 이상 가구에 비해 결코 낮지 않고 오히려 상대적으로 높을 수도 있다고 하였다. 따라서 급변하는 1인 가구 대상자의 특성을 이해하고 1인 가구 대상자의 정신건강에 대한 보다 다각적인 관점의 접근이 필요하다.

본 연구에서 다인 가구의 정신적 불건강의 위험이 높은 것으로 나타난 점은 유방암 생존자의 가족 기능의 중요성에 대해 생각해 볼 때 의미 있는 결과로 볼 수 있다. 선행연구결과 남성은 가사나 돌봄 시간에서 가구 규모에 따른 차이가 크지 않았으나, 여성의 경우 1인 가구는 2인 이상 가구에 비해 일이나 학습에 하루 평균 2시간 더 소비하고, 가사나 돌봄에 소비한 시간은 90분 이상 적었다[33]. 이는 남성은 결혼여부에 따라 생활 세계가 크게 바뀌지 않지만, 여성의 경우 결혼으로 가족을 구성하게 되면서 삶의 구조가 근본적으로 변화되는 현실을 반영해주는 결과로 해석된다[33]. 가족은 암생존자의 삶의 질에 중요한 영향을 미치며 더욱이 배우자는 암생존자의 정신적 스트레스, 우울, 불안과 같은 정신건강에 긍정적 영향을 미쳐 삶의 질 향상을 돕는다[34]. 특히 여성 암생존자가 남성에 비해 심각한 정신건강 문제를 보이는 것으로 보고되고 있으므로[25], 따라서 여성 유방암 생존자의 정신건강을 증진시키기 위해서는 가족 기능이 향상되어야 할 것이다. 우리나라는 가정 내 성역할의 고정관념으로 인해 여성 암생존자가 가정에서 적절한 지원을 받기 어려울 수 있으므로[35], 다인 가구내 가족기능 개선과 암생존자의 상담지원을 쉽게 받을 수 있는 전략이 마련될 필요가 있다.

본 연구는 6개년도(2015~2020) 자료를 활용한 이차 자료분석 연구로 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 6개년도 자료를 이용하는 과정에서 연속성이 절단되는 변수는 분석대상에서 제외하였다. 둘째, 단면연구로 전후 인과관계를 제시할 수 없어 향후 유방암 생존자의 정신건강에 대한 직접 조사연구를 할 필요가 있다. 마지막으로 성향점수매칭 후 유방암 생존자의 인구사회학적 특성 중 성별과 결혼여부는 범주의 빈도수가 작아 정신건강 영향 모형에 포함할 수 없었으며 경제활동여부는 매칭 후에도 유방암 생존자와 건강군이 동질하지 않은 것으로 나타나 추정편의가 발생할 수 있다. 이러한 연구의 제한점으로 후속 연구에서는 유방암 장기 생존자의 성별, 결혼 및 경제활동여부를 세밀하게 살펴볼 것을 제안한다.

본 연구는 국민건강영양조사의 최근 자료를 이용하여 유방암 생존자의 생활습관, 주관적 건강상태와 정신건강을 파악하고 정신건강에 미치는 영향을 확인하고자 시행되었다. 유방암 생존자의 정신건강에 대한 평가는 그들의 요구가 무엇인지 이해하고 그들의 정신건강을 향상시킬 수 있는 치료적 방안을 계획하기 위해 필요하다. 연구결과, 본 연구에서 유방암 생존자와 건강군의 생활습관은 흡연, 걷기운동, 암검진, 1일 에너지 섭취량에 유의한 차이가 있었지만, 유방암 생존자의 생활습관이 건강군에 비해 잘 이행되고 있는 것으로 나타났다. 유방암 생존자의 주관적 건강상태는 건강군보다 낮아 유방암 생존자의 주관적 건강인지를 향상시킬 필요가 있다. 유방암 생존자의 스트레스 인지, 자살계획, 자살시도, 정신문제 상담경험은 건강군보다 높고 가구소득과 가구원수가 유방암 생존자의 정신건강에 영향을 미치는 유의미한 영향요인으로 나타났다. 즉, 가구소득이 낮은 대상자가 높은 대상자에 비해 정신적 불건강의 위험이 높고, 1인 가구 대상자에 비해 다인 가구 대상자가 정신적 불건강의 위험이 높다.

본 연구결과를 바탕으로 유방암 생존자의 정신적 불건강의 위험에 대한 장기적인 진단과 중재가 필요함을 확인하였으며, 경제 격차와 관련된 건강 불평등이 확대되지 않도록 유방암 생존자의 사회경제적 요소와 정신건강을 연결하는 사회적 제도가 필요하다고 할 수 있다. 또한 유방암 생존자의 정신건강을 증진시키기 위해서는 가족 기능이 향상되어야 하고 가족 간 의사소통을 향상시키기 위한 방안이 필요하다. 본 연구결과를 바탕으로 최근 1인 가구의 증가로 대표되는 가족 형태의 빠른 변화로 인해 변화된 유방암 생존자의 가치관, 생활여건과 경험, 가족의 기능과 의미, 정책지원 요구 등을 파악하기 위한 질적연구를 제언한다.