1National Health Insurance Service, Wonju, Korea
2College of Nursing · The Research Institute of Nursing Science, Kyungpook National University, Daegu, Korea
PURPOSE
The purpose of this study was to test the effect of visual information blocking nursing intervention (VIBNI) on stress and anxiety of patients undergo chemoport insertion in operating rooms.
METHODS
A non-equivalent control quasi-experimental design was used. Forth eight participants were enrolled and randomized to experimental group (VIBNI group, n=24) and control group (n=24). All participants received chemoport insertion under local anesthesia. During chemoport insertion, participants allocated to the VIBNI group had their both eyes covered with gamma-sterilized white gauze (5cm × 20cm, 0.5cm in thickness and 4g in weight) that can transmit light of 330Lux. Data from 43 participants were analysed after excluding 5 participants who withdrew (3 in the VIBNI group, and 2 in the control group) due to hypertension and anxiety history. Blood pressure and pulse were measured for stress. Blood sample (3 mL) was obtained before and during the procedure to measure serum cortisol level. State anxiety and VAS was measured for anxiety.
RESULTS
The difference of cortisol level between two groups was statistically significant after VIBNI intervention (p=.007). In terms of systolic blood pressure (p=.005) and pulse (p < .001), interaction of two groups appeared to be significant over time.
CONCLUSION
In our sample, participants received the VIBNI reported lower stress responses (cortisol level, systolic blood pressure and pulse) during chemoport insertion. Based upon our preliminary results, further evaluation in a larger sample and objective anxiety is warranted.
,1
and Wanju Park2
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-
The purpose of this study was to test the effect of visual information blocking nursing intervention (VIBNI) on stress and anxiety of patients undergo chemoport insertion in operating rooms.
A non-equivalent control quasi-experimental design was used. Forth eight participants were enrolled and randomized to experimental group (VIBNI group, n=24) and control group (n=24). All participants received chemoport insertion under local anesthesia. During chemoport insertion, participants allocated to the VIBNI group had their both eyes covered with gamma-sterilized white gauze (5cm × 20cm, 0.5cm in thickness and 4g in weight) that can transmit light of 330Lux. Data from 43 participants were analysed after excluding 5 participants who withdrew (3 in the VIBNI group, and 2 in the control group) due to hypertension and anxiety history. Blood pressure and pulse were measured for stress. Blood sample (3 mL) was obtained before and during the procedure to measure serum cortisol level. State anxiety and VAS was measured for anxiety.
The difference of cortisol level between two groups was statistically significant after VIBNI intervention (p=.007). In terms of systolic blood pressure (p=.005) and pulse (p<.001), interaction of two groups appeared to be significant over time.
In our sample, participants received the VIBNI reported lower stress responses (cortisol level, systolic blood pressure and pulse) during chemoport insertion. Based upon our preliminary results, further evaluation in a larger sample and objective anxiety is warranted.
현대 의료기술의 발달과 건강에 대한 관심의 증가로 암을 조기에 발견하고 치료 후 생존하는 암 환자의 비율이 늘어나고 있다. 항암화학요법은 종양의 성장을 억제하고 변형시키기 위하여 항암제를 이용하는 치료방법이다. 이는 암의 종류와 진행정도에 따라 선행요법, 동시요법 및 보조요법으로 사용되며 60~75%의 암 환자가 항암화학요법을 시행하고 있다[1]. 항암제 사용의 증가로 인해 지속적으로 사용할 수 있는 정맥의 경로확보가 필요하게 되어 중심정맥관을 통하여 항암제를 공급하는 케모포트(chemoport)의 사용이 증가하게 되었다[2].
중심정맥관 삽입술은 주기적으로 항암제를 안전하게 투여하기 위하여 혈관확보가 필요한 환자의 중심정맥에 관을 삽입하는 시술로 흉부 전벽의 피부 밑에 포트(port) 장치와 정맥 내로 연결하는 카테터(catheter)를 삽입하는 과정이다. 이 케모포트 삽입술은 보통 40분 내외로 소요되는 외과적 시술이지만 상처감염이나 정맥염 등의 감염증상의 예방을 위해 삽입과정은 철저한 무균적 상태의 수술실에서 국소마취로 시행된다[3].
환자는 누구나 수술 경중과 상관없이 수술자체에 대한 두려움을 가진다. 수술로 인한 신체적 불편감과 심리적 긴장감이 수술 환자들에게 위기로 인식되면 스트레스와 불안으로 야기되며 지속적으로 나타날 경우 수술 후 통증에 대한 불안과 심리적 합병증이 발생하고 입원기간과 회복이 지연될 수 있다[4]. 의식이 있는 상태에서 수술을 받은 환자의 77%가 불안을 경험하였으며, 수술 중 불안하다고 느끼는 요인에는 60%가 의식이 있다는 자체가 불안하다고 하였고, 집도의의 손길이 느껴질 때가 60%라고 보고되었다[5]. 특히 의식이 있는 상태에서 수술이 진행되므로 감당하기 힘든 환경적 변화상황에서 스트레스 반응의 심리적인 긴장적 반작용(strain reactions)이 나타난다. 스트레스 반응 시 활성화되는 첫 번째 생리적 축은 자율신경계이다. 이 주된 자율신경계는 시상하부-뇌하수체-부신축(limbic-hypothalamic-pituitary adrenal axis)과 뇌의 자율신경계를 조절하는 노르에피네프린을 활성화시켜 부질피질자극 호르몬(adrenocorticotropic hormone), 코티졸의 분비를 증가시켜 혈관수축, 혈압상승, 호흡과 심박동수가 증가된다[6, 7]. 불안은 위협적인 상황에 나타나는 주관적인 부정적 감정[8]으로 감각신호가 전방 시상(anterior thalamus)을 거쳐 감각피질(sensory cortex)에 전해진다. 이 정보들 중 80%는 시각기관을 통하여 들어와서, 눈의 망막세포를 통하여 뇌로 전달되어 스트레스와 불안이 발생한다[9]. 이차감각피질에 도착한 자극은 불안 반응에 중요한 역할을 수행하는 편도체, 해마, 전전두엽 피질로 전달되어 자율신경계의 과민으로 교감신경계와 중추신경계를 활성화시켜 심혈관계에 과도한 활동성을 유발하여 심계항진과 혈관저항 상승, 두통, 가슴 답답함, 초조함 등의 신체적 증상을 동반한다[10].
현재까지 수술 환자들의 불안과 스트레스를 감소시키기 위하여 다양한 간호중재방법의 선행연구가 있었다. 촉각적인 중재에는 국소마취 부인과 수술 환자에게 제공한 향 요법 손 마사지의 불안과 스트레스 면역기능 연구[11]와 발 마사지가 복부수술 전 환자의 불안과 수면만족도에 미치는 연구[12]가 있었고, 청각적인 중재에는 수술 환자에게 불안, 진정, 스트레스 감소를 위한 음악중재 연구[13]와 산부인과 복강경 수술 전 환자에게 불안 감소를 위하여 귀마개를 이용한 소음을 차단하는 연구[14]가 있었다. 또한 심리적인 중재에는 수술 전 불안감소를 위한 지지적 간호중재[15]와 척추마취 수술 환자의 불안과 통증감소를 위한 이완요법[16] 등의 여러 중재가 있다. 한편, 시각적인 중재로는 스크린 안경을 통하여 영상과 소리를 제공하여 불안을 중재하는 연구[17], 소아수술 환자의 불안 중재를 위하여 수술실 입구에서 마취유도까지의 스크린 안경을 착용하게 하는 연구[18], 그리고 드레싱 교체와 물리치료 시 화상 환자의 불안과 통증을 감소시키기 위하여 스크린 안경(video glasses)을 제공해 시각을 전환하는 연구[19]가 있었다. 이와 같은 스크린 안경은 환자의 나이, 성별과 같은 개인적인 특성이나 영상의 해상도에 따라 오심이 유발될 수 있다는 부작용이 있어 다른 중재를 모색할 필요가 있다[17]. 특히 국소마취 중심정맥관 삽입술은 필요에 따라 수술 중 집도의와 피드백을 주고받아야 하는 경우가 있어 위의 방법을 시도하기에는 효과적이지 않았기에 본 연구에서 시각정보만을 차단하는 방법을 우선적으로 시도하였다.
국소마취인 경우는 의식이 있는 상태에서 수술이나 시술을 받게 되어 자신 신체의 미세한 변화, 수술실의 낯선 환경, 강한 불빛 등 수술의 전 과정의 시각적 자극으로 의식의 각성이나 두려움이 높다[20, 21]. 특히, 시각적인 자극은 스트레스와 불안을 야기 시키며 밝은 조명 환경일수록 고 스트레스 군은 더욱 긴장하거나 각성한다.
수술실은 신체의 미세한 부분을 시각적으로 확인하고 시술하는 곳으로 밝은 조명이 필요하여 국부조명까지 병행하는데 그림자가 발생하지 않는 무영등을 사용한다. 사람들이 집에서 휴식을 할 때 150 Lux에서 300 Lux인 것과 비교하면 무영등은 켰을 때의 밝기는 그 보다 60배에서 130배 정도 밝은 편이다[22]. 수술대에 누운 상태에서 직접 조명들의 스트레스와 시각을 통해 얻은 정보들은 불안 증상을 야기되며[10] 직접조명의 밝은 조명 환경일수록 고 스트레스군은 더 긴장하며 이러한 지나친 긴장은 수술 후 회복에도 영향을 미친다[23, 24]. 따라서 높은 조도의 밝은 수술실 조명으로 인한 피로감과 익숙하지 않는 수술실 환경에서의 낯선 시각적 인식으로 인해 발생되는 국소마취 수술 환자의 시각적 스트레스 인자를 차단하는 간호행위에 대한 과학적인 기준 제시가 우선적으로 필요하다.
본 연구는 다양한 국소마취 수술 중 수술 부위, 방법, 절차에 있어 표준화되어 있는 중심정맥관 삽입술 환자를 대상으로 수술 중 수술 회복에 영향을 미치는 스트레스와 불안을 줄이기 위해 시각정보차단중재방법과 효과를 파악하고 간호중재로서 활용가능성을 확인하고자 시도되었다.
본 연구의 목적은 수술실에서 중심정맥관 삽입술을 받는 암환자에게 적용하는 시각정보차단 간호중재가 스트레스와 불안에 미치는 효과를 파악하기 위함이며 연구의 목적을 달성하기 위한 그 구체적인 가설은 다음과 같다.
가설 1. 수술실 시각정보차단 간호중재를 받은 실험군은 대조군보다 스트레스가 낮을 것이다.
부가설 1-1. 실험군은 대조군보다 간호중재 시간별 혈압과 맥박이 낮을 것이다.
부가설 1-2. 실험군은 대조군보다 간호중재 후의 혈청 코티졸 수치가 더 낮아질 것이다
가설 2. 수술실 시각정보차단 간호중재를 받은 실험군은 대조군보다 불안이 낮을 것이다.
본 연구는 국소마취 하에 중심정맥관 삽입술을 받는 암 환자를 대상으로 수술실 시각정보차단 간호중재가 암 환자의 스트레스와 불안에 미치는 효과를 파악하고자 하는 동등성 대조군 사전사후 설계이다.
본 연구의 대상자는 2016년 10월 17일부터 2017년 2월 7일까지 대구광역시에 위치한 칠곡경북대학교병원의 수술실에서 국소마취로 중심정맥관 삽입술을 처음 받는 암 환자를 대상으로 하였다.
선정기준은 만 20세 이상 성인 환자를 대상으로 국소마취 하에 케모포트 삽입술을 처음 받는 자, 활력징후가 정상범위인자, 의식수준이 정상이고 질문지 내용을 이해할 수 있는 자 중에서 연구의 목적을 이해하고 연구참여를 허락하고 서면으로 동의한 자를 대상으로 하였고, 질병진단에 따른 차이를 통제하기 위하여 대장암과 직장암 진단을 받은 자만을 선정하였다. 그러나 시각 장애가 있거나 현재 호르몬 문제가 있거나 고혈압이나 불안장애가 있어 약을 복용하고 있는 자, 1시간 이내에 음식을 섭취하였거나 과격한 움직임을 한 자, 흡연한 자는 제외하였으며 또한 중심정맥과 삽입술이 처음이 아닌 자도 연구에서 배제하였다.
표본 수는 G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 독립표본 t-test를 기준으로 산출하여 선정하였다. 대상자 수는 단측 대립가설(one tail)에서 효과크기 0.8, 유의수준 .05, 검정력 .80 으로 각 군당 최소 표본 수는 21명으로 총 42명이었다. 탈락률 15%를 고려하여 전체 50명이 될 때까지 자료를 수집하였다. 중복 암을 가졌거나 처음 동의와 달리 시작 직전에 참여를 거부한 환자를 제외한 총 48명에게 컴퓨터를 이용한 난수생성기(random number generator) 프로그램을 이용한 무작위 선정 방법으로 난수생성기를 통해 난수를 만들어 놓은 후, 수술실에 환자가 입실하는 순서에 따라 난수를 부여하여 홀수는 실험군, 짝수는 대조군으로 실험군 24명, 대조군 24명으로 할당되었다. 설문에서 고혈압 진단을 받은 환자는 제외하여 자료를 수집하였으나 실험군에서는 직접 활력측정에서 수축기압 140 mmHg 이상, 이완기압 90 mmHg 이상의 고혈압으로 나타난 2명과 불안진단을 받았던 1명의 총 3명이 탈락되었고, 대조군에서는 환자의 의료기록을 검토하던 중 고혈압이 발견된 2명이 추가로 탈락되어 실험군 21명, 대조군 22명로 전체 43명의 자료가 최종 분석되었다(Figure 1).
Figure 1
Flow diagram for reporting parallel group randomized trials (CONSORT statement).
과학적 근거가 없이 임상에서 국소마취 하에 환자에게 행하여져 오던 눈가림 간호행위에 대한 과학적 방법을 마련하기 위해 시도되었다. 시각정보(visual information)는 입력되는 빛의 파장 분포로 전달되는 색도 정보, 도형이나 문자의 크기와 형태에 따라 전달되는 공간 정보, 움직임을 통해 전달되는 시공간 정보 등이 포함된 정보이며[25], 시각정보차단 간호중재(visual information blocking nursing intervention)는 시각정보를 차단하기 위하여 간호사가 제공하는 간호행위를 말한다. 본 연구에서는 스트레스의 정도와 상관없이 가장 이완시키는 조도가 300 Lux라는 연구를 바탕으로[23] 수술실에서 쉽게 구할 수 있고 위생적이며 간단하게 중재할 수 있는 거즈(gauze)를 이용하여 크기, 두께, 무게, 원단을 고려하였고, 새로운 시각정보차단 간호중재를 시도하기 위하여 1인의 기초간호과학 교수에게 해부생리적, 병리적 근거 검증에 대한 검증을 받았다 또한 정신간호학 교수 1인과 임상실무자 2인에게 스트레스와 불안을 감소시키기 위한 효과적인 중재방법, 중재효과 평가, 중재과정 및 절차에 대한 적절성을 검증 받았다. 시각정보차단 간호중재는 수술침대에 환자가 누웠을 때 눈의 위치에서 조도를 조도측정기(CENTER-337, Center Technology, Taiwan)로 측정하여 330 Lux의 조도를 제공하였고, 시공간정보를 차단하기 위해 크기는 5×20 cm, 두께는 0.5 cm, 무게는 4 g, 원단의 밀도(경사×위사)는 28×24본/inch의 4겹, 소재는 면 100%, 색깔은 흰색인 감마멸균 된 거즈로 양쪽 눈을 덮어 주변 빛이 들어가는 것을 방지하기 위해 종이테이프로 고정하는 간호제공 행위를 의미한다.
활력징후는 신체기능의 상태를 나타내는 지표로 수축기와 이완기 혈압(mmHg) 및 맥박(회/분)을 측정하였다. Philips사의 환자감시장치(Philips-M8005A, Philips Ltd. 281 Hillmount Road, Markham, Ontario L6C2S3, USA)를 사용하며 포트의 삽입 위치가 오른쪽 쇄골하 임을 고려하여 동일하게 좌측 상완동맥에서 커프(cuff)를 이용하여 비침습적인 방법으로 측정하였다. 커프의 종류는 대상자들의 BMI를 기준으로 저체중(20 미만)과 정상(20~25)은 크기 27~35 cm, 과체중(25초과)은 크기 34~43 cm으로 측정하였다. 수축기 혈압(mmHg), 이완기 혈압(mmHg)과 맥박(회/분)은 총 5회(중재 전, 수술 직전, 수술 중, 수술 직후, 중재 후)에 걸쳐 측정하였으며, 각 수치가 높을수록 스트레스가 높음을 의미한다[6, 7].
스트레스 생체지수인 혈청 코티졸을 측정하기 위해 오전 8시에서 10시 사이에 측정하는 것이 적합하나 수술실의 시작 일정의 특수 사항으로 본 연구에서는 9시에서 12시까지 2회에 걸쳐 3mL씩 채혈하였다. 중재 전에 수술실 입실 15분 전 정맥을 확보할 때와 수술 중에 중심정맥관 삽입 후 헤파린(heparin) 주입 전 2회를 실시하였으며 중재 후에는 케모포트 삽입으로 인한 통증 및 국소마취 효과 감소로 혈청 코티졸 수치가 상승할 수 있어 검사에서 제외하였다. 혈액은 혈청분리튜브(Serum Separating Tube, SST) 용기에 담아 원심분리기(centrifugal separator-MEDILITE6PL, Thermo Scientific MediLite, USA)에 3000RPM으로 5분간 원심분리 하여 냉장 보관하였다. 혈액은 검체 전용 박스로 수거한 후 바이오물류운반(온도 2~8℃ 유지) 차량으로 이송하며 검사센터에서 분석하였고, 최초 혈액샘플이 발생한 후 모든 검사는 48시간 이내에 이루어지며 14일 동안 녹십자랩실에서 냉장보관 후 폐기하였다. 혈청코티졸 수치가 높을수록 스트레스가 높음을 의미한다[6, 7].
불안수준을 크게 Spielberger의 상태불안(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)과 시각적 상사척도를 각각 이용하여 측정하였다. 먼저 Spielberger가 개발한 STAI를 Han [26]이 수정하여 신뢰도와 타당도를 입증한 후 한국어 표준판을 제작한 도구로 하부척도 중 상태불안척도(State Anxiety Inventor, SAI)를 사용하였다. 상태불안은 어떤 환경을 위협적인 것으로 지각하여 특수한 상황에서 느끼는 감정으로 10개의 긍정문항과 10개의 부정문항으로 구성하였으며, 사전검사와 사후 검사의 간격이 짧은 것을 고려하고 대상자의 불성실한 응답을 줄이고자 VIBNI 중재 전의 문항과 중재 후의 문항은 순서를 변경하여 응답하게 하였다. ‘전혀 아니다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 4점의 Likert 4점으로 구성되어 있고, 점수가 높을수록 상태불안이 높음을 의미한다. Han [26]의 연구에서 Cronbach's α는 .92이며, 본 연구에서의 Cronbach's β는 .77로 나타났다. 또한 불안을 느끼는 주관적인 정도는 Cline 등[27]에 의해 개발된 시각적 상사척도(Visual Analogue Scale, VAS)를 이용하였다. ‘수술로 인하여 느끼고 있는 현재의 불안 수준에 표시하여 주십시오’의 질문아래 왼쪽 끝 0점 ‘불안 없음’ 에서 오른쪽의 끝 10점은 ‘매우 불안함’ 이라고 적혀있는 10 cm 수평 선상에서 불안의 정도에 따라 환자가 자유롭게 위치를 표시하도록 하여 왼쪽 끝에서의 거리를 자로 재어 그 길이가 길수록 불안수준이 높음을 의미한다.
본 연구는 연구대상자를 윤리적으로 보호하고 과학적 타당성을 검증받기 위하여 칠곡경북대학교 병원의 임상시험심사위원회(IRB)의 승인(KNUMC 2016-12-005-001)을 받았으며 집도과와 간호부 및 관련 부서장에게 동의를 받아 시행하였다. 연구자가 직접 대상자에게 연구의 목적과 내용에 대하여 설명한 후 서면동의서를 받아 연구를 진행하였다. 모든 자료는 연구의 목적으로만 사용할 것과 비밀보장을 유지하고, 연구도중 언제든지 그만 둘 수 있음을 설명하였다.
본 연구의 자료수집은 2016년 10월 17일부터 2017년 2월 7일까지 대구광역시의 칠곡경북대학교 병원에서 이루어졌다. 대상자의 무작위 선정을 위하여 컴퓨터를 이용한 난수생성기(random number generator) 프로그램으로 고유번호를 생성하여 선정기준에 적합한 대상자에게 수술 순서에 따라 번호를 부여하였고, 홀수는 실험군으로 짝수는 대조군으로 할당하였다. 연구자는 중재 전에 실험군과 대조군을 알 수 없었고, 수술실에 환자가 입실하면 할당된 번호를 부여하여 중재를 제공하였다. 집도과 마다 수술방법의 차이로 발생하는 영향을 최소화하기 위해 단일 병원, 3인의 단일 집도과를 선정하였다.
VIBNI 중재 효과는 총 5회 측정되었으나, 불안 지표인 상태불안척도(SAI)와 시각적 상사척도(VAS)는 일일수술실의 대기실에서 수술에 대한 설명과 수술동의서 작성 후 자가보고식 설문지를 하였으며, 침상에 누운 상태에서 정맥확보를 한 뒤 시간에 맞추어 스트레쳐 카트(stretcher cart)로 수술실 입실을 하였다. 그리고 중재 후 퇴실하여 대기실로 되돌아왔을 때 다시 설문지를 작성하여 총 2회 측정으로 자료가 수집되었다. 본 연구자는 연구가 있는 당일 사전에 자료수집 담당자를 만나 자료수집방법과 시점을 알려주었으며, 수술준비실 간호사와 집도의인 혈액채취자 2인과 해당 수술과 순환간호사의 혈압 및 맥박을 측정하는 1인은 각자의 일상적인 업무 중에서 일정한 시점에 측정 오차나 개인차에 의한 오차변량을 고려하여 공통적인 방법으로 수집되도록 미리 충분한 설명과 시간소요와 측정 방법에 대한 시뮬레이션으로 통일시켰다. 간호중재는 동일한 중재 및 정보 제공 등 일치되도록 본 연구자가 직접 시행하였다. 혈청 콜티졸 측정을 위한 채혈을 하는 시점은 대기실에서 수술 차례가 다가오면 연락을 받고 환자의 정맥확보를 하는데 이 때 공통적으로 채혈하였다. 국소마취 환자의 경우 환자의 활력징후를 확인하기 위해 수술실 순환간호사가 모니터를 부착하며 수술이 진행되는 같은 시점마다 활력징후 모니터를 기록하였다. 집도의 3인도 중심정맥관을 삽입하면서 헤파린 삽입 전 같은 방법으로 채혈을 하였다.
연구설계의 실행가능성을 미리 파악하기 위하여 4명의 대상자를 선정하여 예비조사를 실시하였다. 예비조사 결과, 수술환자의 이동과 상태변화에 따른 자료수집 시간과 처치 방법에 대한 내용이 수정 · 보완되었다.
대상자가 수술을 위해 대기실로 들어오면 간호사는 혈압과 맥박을 측정하였다. 연구참여에 서면으로 동의한 대상자에게 질문지를 배부하여 일반적 특성과 수술 관련 특성에 답하게 한 후 수술 전 상태불안척도와 시각적 상사척도 측정 질문지에 자기기입식으로 작성하게 하였다. 수술실 입실 15분 전 정맥경로를 확보할 때 SST 용기에 3mL 채혈 후 수술실로 이동하였다.
수술실에 환자가 입실하고 수술침대로 옮겨 누우면 수술 환자 확인 후 수술 중에 움직이지 말 것과 불편한 사항은 언제든지 말할 것을 알려주고 시각정보차단 간호중재에 대하여 설명하였다. 중재 도구인 거즈는 중심정맥관 삽입술 동안 시공간정보를 차단하고 330 Lux의 조도를 투과시키기 위하여 크기는 5×20 cm, 두께는 0.5 cm, 무게는 4 g, 원단의 밀도(경사×위사)는 28×24본/inch의 4겹, 소재는 면 100%의 하얀색 거즈(gauze)로, 감마 멸균되어 있다. 실험군에게만 거즈를 이용하여 양쪽 눈을 가리고 종이테이프로 고정시키는 시각정보차단 간호중재를 제공하였고, 대조군과 실험군 모두에게 기존의 병원기반의 국소마취 수술 환자 간호를 하면서 수술과정에 예기되는 상황 등에 대한 충분한 설명과 스트레스 완화의 심리적 지지 중재가 동일한 언어적 지지로 제공되었다. 그 후 좌측 상완에 커프(cuff)를 감고 좌측 검지에 산소포화도 측정기를 부착하고 혈압과 맥박을 측정하였다.
시각정보차단 간호중재를 제공하는 동안 집도의는 포트를 삽입할 위치의 오른쪽 가슴 부위에 국소마취제(2% lidocaine) 20 cc를 국소마취하여 흉부 전벽에 삽입하고 카테터(catheter)는 정맥까지 연결하여 피하를 지나서 정맥 내로 삽입하였다. 중심정맥관 삽입술 동안 혈액응고 방지를 위한 항응고제(heparin) 투여 전, 포트 삽입 전에 집도의가 혈액을 3mL를 채취하면, 혈압과 맥박을 측정하고 연구자는 수술 영역에서 콜티졸 측정을 위한 혈액을 전달받아 SST 용기에 옮겨 담고 원심분리하여 냉장보관 후 검사센터로 보내졌다.
중심정맥관 삽입이 끝나면 피부를 봉합한 후 드레싱(dressing)을 하였다. 모든 과정이 끝나면 수술포를 제거하고 혈압과 맥박을 측정하고, 시각정보차단 간호중재를 종료하였다.
대상자는 수술실에서 퇴실 후 회복을 하는 동안 혈압과 맥박을 5분 이내에 먼저 측정하였으며, 포트 삽입의 성공여부를 확인하기 위한 영상촬영 결과를 대기실에서 기다리는 동안 불안(상태불안 척도와 시각적 상사척도) 수준을 측정 질문지에 자기기입식으로 작성하였다.
본 연구에서 수집한 자료는 SPSS/WIN 22.0 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다.
대상자의 일반적 특성은 실수, 백분율로 분석하였고, 실험군과 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성 검증은 χ2 test, Fisher's exact test를 실시하였다. 연구변수에 대한 동질성 검증은 Independent t-test와 Mann Whitney U test를 실시하였다. 그리고 동질성 검사에서 차이를 보인 성별을 공변량으로 통제한 공변량분산분석 ANCOVA을 실시하였고, 시간 경과에 따른 실험군과 대조군의 혈압과 맥박의 차이를 검정하기 위해서 성별을 통제하여 반복측정 분산분석(repeated measures analysis of variance)로 분석하였다. 정규성 검증은 Shapiro-Wilk test를 통하여 실시하였으며, 정규분포를 이루지 않은 불안(상태불안 척도와 시각적 상사척도) 수준은 Mann Whitney U test의 비모수 통계량으로 분석하였다.
수술 중 시각정보차단 간호중재를 받은 실험군과 대조군의 일반적 특성 및 수술 관련 특성에 대한 동질성 검증결과에서 성별(p=.042)에서만 동질하지 않았다. 실험군의 수술 평균시간은 40.81±8.21분이었고, 대조군은 39.64±9.76분이었으며, 실험군 중 대장암은 52.4%, 직장암은 47.6%로 나타났으며, 대조군은 대장암과 직장암이 각각 50.0%로 나타나 두 집단은 동질하였다. 그 외에도 수술경험, 국소마취 경험, 집도의에 따른 차이도 없어 수술 관련 특성은 두 그룹 간 동질 하였다. 종속변수에 대한 실험군과 대조군의 실험 전 동질성 검증을 한 결과, 혈청 코티졸 수치는 실험군이 15.36 µg/dL, 대조군은 12.17 µg/dL, 그리고 수축기 혈압, 이완기 혈압, 맥박, 불안(상태불안 척도와 시각적 상사척도) 수준은 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단 간 동질성이 확인되었다(Table 1).
Table 1
Homogeneity of General, Operation-related Characteristics, Stress, and Axiety between Experimental and Control Groups (N=43)
실험군과 대조군의 수축기 혈압은 시간별 차이(F=1.65, p=.206)와 집단 간(F=0.03, p=.865)에는 유의한 차이가 없었으나 시간에 따른 두 집단의 교호작용(F=9.02, p=.005)이 유의하게 나타났다. 따라서 수술 중 시각정보차단 간호중재에 따른 실험군과 대조군 간의 시간별 수축기 혈압의 유의한 감소가 있었다. 실험군과 대조군의 이완기 혈압은 시간별 차이(F=0.54, p=.466) 유의했으나 집단 간(F=0.01, p=.942) 차이와 시간에 따라 두 집단의 교호작용(F=2.85, p=.099)은 유의하지 않았다. 따라서 수술 중 시각정보차단 간호중재에 따른 실험군과 대조군 간의 시간별 이완기 혈압의 차이는 없었다. 실험군과 대조군의 맥박은 시간별 차이(F=3.11, p=.085)와 집단 간(F=1.55, p=.220)에는 유의한 차이가 없었으나 시간에 따른 두 집단의 교호작용이 유의하게 나타났다(F=16.60, p<.001). 따라서 수술 중 시각정보차단 간호중재에 따른 실험군과 대조군 간의 시간별 맥박에는 유의한 감소가 있었다. 따라서 수술실 시각정보차단 간호 중재 적용에 수축기 혈압과 맥박의 시간에 따른 두 그룹의 교호작용이 유의하게 나타나 가설 1-1은 부분적으로 지지되었다(Table 2, Figure 2).
Figure 2
Comparison of stress level and anxiety level change between experimental and control groups.
Table 2
Comparison of real-time SBP, DBP, and Pulse between Experimental and Control Groups (N=43)
실험군의 상태불안의 평균 차이는 실험군이 대조군 보다 4.58점 더 감소하였지만 통계적으로 유의한 감소는 없었다(Z=−1.29, p=.101). 따라서 수술실 시각정보차단 간호중재 적용에 대한 상태불안은 유의한 감소가 없었다. 실험군의 시각상사척도(VAS)의 척도를 이용한 불안 점수의 평균 차이는 실험군이 대조군보다 0.86점 더 감소하였지만 통계적으로 유의한 감소는 없었다(Z=−0.86, p=.199). 따라서 수술실 시각정보차단 간호중재 적용에 대한 불안수준에 유의한 감소가 없어 가설 2는 지지되지 않았다(Table 3, Figure 2).
본 연구는 수술실에서 국소마취 중심정맥관 삽입술을 받는 암 환자에게 적용하는 시각정보차단 간호중재가 스트레스와 불안에 미치는 효과를 파악하여 스트레스와 불안을 경험할 수 있는 국소마취 수술 환자들의 간호중재로서의 활용 가능성과 학문적 근거를 제시하고자 시도되었다.
수술실에서 중심정맥관을 삽입술을 받는 암 환자에게 시각 정보차단 간호중재 전후 활력징후의 변화에서 수축기 혈압과 맥박에서 시간에 따른 두 집단의 교호작용이 유의하게 나타났고, 이완기 혈압은 유의하지 않아 가설 1은 부분적으로 지지되었다. 정형외과 족부 국소마취 수술 환자를 대상으로 한 시각전환연구[17]에서 실험군은 스크린 안경을 착용하고 대조군은 진정제(midazolam)를 정맥 주사하여 두 그룹의 활력징후를 측정한 결과 수축기 혈압, 이완기 혈압, 맥박 두 집단 모두 감소하여 시각적 간호중재가 약물요법 효과와 통계적으로 유사하다는 결과가 나타났다. 그러나 본 연구에서는 이완기 혈압은 유의하게 감소되지 않아 다소 차이가 있었다. 이는 급성 스트레스가 발생하는 시기에는 수축기 혈압이 이완기 혈압보다 더 빠르게 변하고[7], 중년후반 노년기로 갈수록 혈압상승인 경우 수축기 혈압이 더 민감한 지표로 사용된다는 선행연구와[9], 위절제술 환자를 위해 수술실 간호사의 수술 전 불안감소 정보제공 간호중재 연구에서도 수축기 혈압을 제외하고는 실험군과 대조군 두 군간의 이완기 혈압이나 불안에 차이가 없었다는 선행연구의 결과[28]는 본 연구결과와 유사하였다.
일반적으로 수술 중 혈압과 맥박의 변화에는 마취방법이나 약물이 영향을 줄 수 있다. 본 연구에서는 국소마취제(2% lidocaine)만을 이용하여 삽입 부위에 국소마취 하였고 기타 불안에 영향을 미칠 수 있는 진정제를 투여한 환자나 고혈압 증상을 보인 대상자는 연구과정에서 제외되어 시각정보차단 간호중재의 효과를 객관적으로 측정하고자 시도되었다. 국소마취 수술환경의 스트레스 반응에 대한 일차적인 자율신경계의 지표는 심박동수와 심박출량의 증가, 혈관 저항 상승, 혈관수축으로 인해 높은 혈압을 줄일 수 있으나 스트레스나 불안 감소 중재의 연구마다 수축기 또는 이완기 혈압의 효과나 맥박의 효과가 달리 나타남으로 이에 영향을 미치는 요인을 파악하는 추후 연구가 계속 필요하다.
수술실에서 국소마취 중심정맥관을 삽입술을 받는 암 환자에게 시각정보차단 간호중재를 제공하여 실험군은 대조군보다 혈청 코티졸 수치가 통계적으로 유의하게 감소하여 부가설 1-2는 지지되었다. 수술 환자의 스트레스와 불안을 완화시키기 위하여 시각정보차단 간호중재 연구에서 혈청 코티졸을 측정한 경우는 드물어 수술 불안을 중재한 다른 선행연구와 비교하면, 척추마취 수술 환자에게 음악을 제공한 Jeong [13]의 연구에서 실험군은 대조군보다 수술 중 30분에는 5.53 µg/dL 더 낮았고, 60분에는 4.23 µg/dL 더 낮게 나타나 혈청 코티졸이 통계적으로 유의하게 감소하여 본 연구결과와 유사한 결과를 보였다. 한편, 제왕절개술 산모에게 음악을 제공한 Lee [29]의 연구에서는 혈청 코티졸이 유의하지 않았다는 결과가 있는데 이 연구에서는 혈청 코티졸을 언제 측정했는지는 나타나 있지 않았다. 본 연구에서는 실험군과 대조군의 사전 동질성 검증을 통하여 두 그룹이 통증에 영향을 받지 않았음을 확인하였고, 국소마취로 이루어지는 수술의 경우 수술 후 마취제 효과의 감소로 통증이 발생할 수 있어 이로 인하여 혈청 코티졸 수치가 상승할 수 있어 중재 후 검사 시에는 혈청 코티졸을 측정하지 않고 수술 중에만 측정하였다. 그러나 콜티졸의 수치에 영향을 미칠 수 있는 호르몬 문제가 있는 대상자는 미리 제외되어 스테로이드 복용 관련 우려를 미리 제거하였으나 혈청 코티졸 측정시기와 방법을 수술실 환경 내에서 통제하기가 어려웠다.
수술실에서 중심정맥관을 삽입술을 받는 암 환자에게 시각정보차단 간호중재를 제공하여 가설 2는 지지되지 않았다. 즉, 불안의 경우 상태불안 점수와 시각상사척도를 이용한 불안 점수 모두 실험군이 대조군보다 더 감소하였지만 통계적으로 유의한 차이는 없어 이에 반복적인 연구가 필요하다. 상태불안은 스트레스에 의한 일시적인 감정의 상태로서 불안수준의 강도는 다양하고 시간의 경과에 따라 변화하는 주관적이며 의식적인 불안상태로 자율신경계의 활동을 고조시키므로[26] 상태불안과 시각상사척도를 이용한 불안수준을 함께 측정하였다. 드레싱 교체와 물리치료를 하는 화상 환자에게 스크린 안경을 제공한 선행연구[19]에서 시각전환중재인 스크린 안경으로 제공한 실험군은 대조군보다 통증은 감소되었으나 불안 완화에는 효과가 없었다고 보고는 본 연구결과를 지지하였다. 그러나 Hur [17]의 연구에서 족부 수술 환자 대상에게 스크린 안경을 이용한 시각전환중재를 한 그룹과 진정제를 정맥주사 한 그룹을 비교하여 불안에 차이가 없어 약물주입과 시각전환중재가 유사한 효과를 가지는 것으로 나타나 본 연구결과와 상반된 결과를 나타내었다. 족부 수술 환자의 시각전환중재에서 상태불안 11.23점 감소했으며 불안수준은 3.88점 감소한 것에 비해 본 연구의 대상자는 상태불안 9.76점과 불안수준 3.00점으로 낮아졌다. 이는 중심정맥관 삽입술 후의 항암치료 시작에 대한 두려움과 암 완치의 생존율과 관련된 불안이 수술의 불안보다 더 크게 작용하였으리라 생각된다. 또한 개개인의 측정되지 않았던 특성불안이나 그 외 개인적 생활불안 등이 있으리라 예상되어 추후 연구에서 이러한 변수들이 함께 측정될 필요가 있다.
수술 전 음악요법을 제공한 Kim [12]의 연구에서 척추마취수술 환자에게 실험군 1에는 안대와 헤드폰을, 실험군 2에는 안대와 음악이 나오는 헤드폰을, 대조군에는 안대와 귀마개를 적용한 결과 실험군 2의 음악요법과 귀마개 적용이 상태불안 감소에 효과적인 것으로 나타났다. 국소마취 수술 중 표준화된 방법을 사용하는 중심정맥관 삽입술 동안 집도의는 환자의 반응을 언어로 피드백을 주고 받으면서 확인하므로, 본 연구에서는 청각차단을 중재에 포함하지 않고 시각정보차단만을 단독으로 중재하여 헤드폰, 음악, 귀마개와 안대를 함께 병행 중재한 연구와는 비교가 어려웠지만, 청각차단이 가능한 마취수술이나 시술의 경우에 병행중재를 실시하고 그 효과를 비교하는 추후 연구가 필요하다.
본 연구의 제한점은 불안수준을 주관적 측정으로 분석한 점과 1개 대학병원의 수술실에서 1개 집도과에 1개 수술에 대하여 제한적으로 시행되어 결론을 일반화하는데 한계가 있다. 향후 객관적 불안 지표를 사용하여 측정하는 추후연구가 필요하며, 여러 병원과 다양한 집도과에서 다양한 수술을 바탕으로 비교하는 후속연구가 시도되어야 하고, 본 연구가 수술실에서 시행됨으로써 의료기록이나 타병원의 기록물이 확인되지 못하여 생리적 지표의 영향을 미칠 약물이나 여러 외생변수들이 통제되지 못하였다. 따라서 이에 대한 보완이나 외생변수들의 추가 통제의 연구설계로 국소마취 수술 환자의 스트레스와 불안을 완화시키는 임상적 근거를 제시하는 중재가 개발되어야 할 것이라 생각된다.
그러나 국소마취 수술은 일반적으로 의식이 있는 상태에서 짧은 시간 내에 진행되므로 수술 중 여러 적절한 간호를 적용할 시간적 여유가 충분하지 않다. 그러나 본 연구에서 개발된 시각정보차단 간호중재는 바쁜 시간에 중심정맥관 삽입술 환자의 스트레스를 완화를 위해 간편하게 적용할 수 있는 장점이 있다. 또한 수술실에서 쉽게 구할 수 있는 거즈를 이용하는 점, 눈과 같은 민감한 부위에 일회용으로 사용할 수 있어 위생적이라는 점, 가볍고 조이지 않아 중재로 인해 느끼는 불편함이 없다는 점과 중재에 사용되는 시각차단도구의 과학적 측정지수를 제시한 점에서 간호학적 의의가 크다. 따라서 본 연구결과는 국소마취 수술 환자에게 시각정보차단 간호로써 활용될 수 있으리라 생각된다.
본 연구의 목적은 수술실에서 중심정맥관 삽입술을 받는 암환자에게 적용하는 시각정보차단 간호중재가 스트레스와 불안에 미치는 효과를 파악하여 스트레스와 불안을 경험할 수 있는 국소마취 수술 환자들의 간호중재로써의 활용 가능성과 학문적 근거를 제시하는데 있다. 수술 중 시각정보차단 간호중재를 적용한 대상자의 혈청 코티졸과 수축기 혈압 및 맥박은 통계적으로 유의하게 감소하여 스트레스에 효과적임을 확인하였고, 불안의 경우 상태불안 점수와 시각상사척도를 이용한 점수 모두 감소하였지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 본 연구는 선행연구의 부족으로 비교분석이 부족하였으며, 제한된 수술에서 시도되어 추후연구에서는 단일 집도과와 단일 수술에 국한하지 않고 다양한 수술에 적용하여 그 효과에 대한 연구를 추진할 것을 제언한다. 또한 대상자의 스트레스와 불안에 영향을 미치는 여러 가지 생리적 지표와 약물 등의 외생변수들을 통제하여 시각정보차단 간호중재가 국소마취 수술 환자의 스트레스와 불안을 완화시키는데 효과를 검증할 것을 제언한다. 그러나 본 연구에서 중심정맥관 삽입술과 같이 국소마취 수술을 받는 환자의 스트레스 완화를 위한 시각정보차단을 처음으로 임상에 적용한 연구로 실질적 활용에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대된다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
This article is based on a part of the first author's master's thesis from Kyungpook National University.
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