1. 연구의 필요성

암은 전 세계적으로 주요한 사망원인이다. 최근 전 세계 암 발생률과 사망률 추이에 관한 발표 자료에 따르면, 2015년 암 발생건수는 1천 7백만 건으로 10년 전에 비해 33%나 증가하였으며, 이러한 추세는 앞으로도 지속될 것으로 예측되고 있다[1]. 우리나라에서도 연간 21만 여명의 신규 암 환자가 발생하고 있으며, 이러한 암 발생률과 사망률의 증가는 향후 인구 고령화에 따라 더욱 심화될 것으로 예상되고 있다[2]. 그러나 암 발생 인구의 1/3은 예방 가능하고, 1/3은 조기 진단으로 완치 가능하며, 나머지 1/3의 환자도 적절한 치료로 완화 가능한 것으로 알려져 있다[3]. 이에 정기적인 조기 암 검진과 같은 예방적 건강행동과 암 발병 이후에 초래되는 삶의 변화에 대한 대처 및 치료적 건강행동에 대한 간호사의 교육과 지지가 절실히 요구되고 있다[3, 4, 5].

그동안 의료기관에서는 조기 암 검진에 대한 예방적 교육 자료나 암 진단 이후 건강관리에 대한 교육 자료 등을 이용하여 암 교육을 시행해 왔다. 그러나 많은 대상자들은 이러한 교육자료에 담긴 건강정보를 제대로 이해하지 못하는 것으로 나타났으며, 대상자들의 건강문해력이 교육 자료를 이해할 수 있는 수준에 미치지 못한다는 점이 그 주요한 원인의 하나로 설명되고 있다[6]. 건강문해력이란 건강관리와 관련된 의사결정을 적절히 내리는데 필요한 기본적 건강정보와 서비스를 획득하고 처리하며 이해하는 능력으로 정의되며[7], 건강행동, 건강상태, 입원과 응급실 방문 등을 비롯한 의료비용에도 영향을 미치는 것으로 보고되었다[7, 8].

선행연구에 따르면, 건강문해력은 암 관련 건강행동에 영향을 미치는 변수로서 건강문해력이 낮을수록 대장암, 유방암, 자궁경부암, 전립선암 등 암 검진율이 감소하는 경향이 있는 것으로 나타났다[9]. 환자들이 암 검진 권고 사항을 따르기 위해서는 암 검진과 관련된 잠재적 위험과 이익 및 대안 등을 이해하는 것이 중요하므로, 건강문해력은 인지적 측면에서 암 관련 건강행동을 결정하는데 중요한 요인이라 할 수 있다[9]. 또한 건강문해력은 건강행동에 대한 태도나 신념과 관련성이 있는 것으로 보고되었는데[10, 11, 12], 대상자의 건강문해력이 낮을수록 병원 방문을 피하거나 암 관련 건강행동에 대해 운명론적 태도를 보이거나 암에 관한 정보 추구에 소극적인 것으로 나타났다[10].

이와 같이 선행연구에서는 건강문해력이 건강행동에 대한 지식, 태도, 신념 등 심리사회적 요인들과 관련성이 있으며, 또한 암 조기검진을 비롯한 암 관련 건강행동에 영향을 미치는 것으로 제시하고 있다[12, 13, 14, 15, 16, 17]. 그러나 대다수의 연구에서 건강문해력과 관련하여 일부 변수들에 대해 일변량 분석을 통해 단편적으로 분석하였기 때문에 연구마다 서로 상이한 결과를 제시하고 있으며, 건강문해력이 암 관련 건강행동에 미치는 영향과 그 기전에 대해 종합적으로 파악하기에 어려움이 있는 상황이다[12, 13, 14, 15, 16, 17]. 비록 건강문해력과 암 관련 건강행동에 대한 체계적 문헌고찰을 수행한 두 편의 연구가 발표된 바 있으나, 건강문해력에 대한 개념적 기틀에 기반을 두지 않고 특정 암 검진에 대해서만 그 관련성을 고찰하였다는 한계점이 있었다[9, 18]. 이에 건강문해력과 암 관련 건강행동 간에 심리사회적 요인의 직 · 간접적 관련성에 대해 종합적으로 파악하기 위하여 건강문해력과 암 관련 건강행동에 대한 개념적 기틀을 바탕으로 한 체계적 문헌고찰이 필요하겠다.

선행연구에서는 건강문해력과 건강행동 간의 관련성을 설명하는 모델로서 건강문해력 통합모델(integrated model of health literacy) [19], 청소년 건강문해력 기틀(framework for adolescent health literacy) [20], 건강문해력 기술의 개념적기틀(health literacy skills conceptual framework) [21], 건강문해력과 건강행동 기틀(framework of health literacy and health action) [22]을 제시하고 있다. 그러나 이들 모형에서는 건강문해력과 암 예방행위 간의 사회인지적 요인을 비롯한 영향 기전을 파악하는 것에는 제한점이 있다. 반면 Von Wagner 등[22]의 건강문해력과 건강행동 기틀(framework of health literacy and health action)은 사회 인지 모델에 기반하여 건강문해력과 암 예방 건강행동 간의 관련성에 대하여 설명하고 있다는 점에서 심리사회적 매개요인을 통한 영향기전을 설명하는데 가장 큰 장점을 지닌 것으로 파악되었다.

따라서 본 연구에서는 Von Wagner 등[22]의 건강문해력과 건강행동 기틀에 기반하여 건강문해력과 암 관련 건강행동 간에 심리사회적 요인의 직 · 간접적 관련성에 대해 체계적 문헌고찰을 통해 파악하고자 하였다(Figure 1). Von Wagner 등[22]의 건강문해력 기틀은 사회 인지적 이론을 바탕으로 개발되었다. Von Wagner 등[22]에 따르면, 건강문해력은 심리사회적 요인, 즉 동기요인과 의지요인을 매개하여 건강행동에 영향을 미치게 된다고 하였다. 동기요인은 건강검진이나 치료, 건강행동에 대한 지식과 신념 및 태도를 포함하며, 이는 궁극적으로 건강행동을 수행하고자 시도할 것인지, 즉 건강행동의 의도를 결정하는데 기여한다고 하였다[22]. 의지요인은 자아효능감, 수행기술 등을 포함하며, 이는 건강행동을 수행하고자하는 의도를 실제 행위로 옮기는데 기여한다고 하였다[22]. 건강행동의 도메인으로는 건강관리 서비스의 접근과 활용, 환자-의료인 간의 상호작용, 건강과 질병 관리가 포함되었다.

Figure 1
Findings of the literature based on the framework of the Von Wagner's health literacy and health action.

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2. 연구목적

본 연구의 목적은 건강문해력과 건강행동의 이론적 기틀을 바탕으로 건강문해력과 심리사회적 요인, 암 관련 건강행동 간의 직 · 간접적 관련성에 대한 연구를 체계적 문헌고찰하기 위함이다. 본 연구에서 심리사회적 요인 중 동기요인으로는 암 관련 지식, 신념, 인식, 태도를, 의지요인으로는 자아효능감과 개인적 노력을, 건강행동으로는 건강관리 서비스의 접근과 활용, 환자-의료인 간의 상호작용, 건강과 질병 관리로 정의하였다.

1. 연구설계

본 연구는 건강문해력과 암 관련 건강행동 간에 심리사회적 요인의 관련성에 대한 선행연구를 분석하고 종합하기 위한 체계적 문헌고찰이다.

2. 문헌선정기준

본 연구는 코크란 연합(Cochrane collaboration)의 체계적 문헌고찰 핸드북[23]과 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 그룹이 제시한 체계적 문헌고찰 보고지침[24]에 따라 수행하였다. 문헌선정기준은 (a) 암 조기검진이나 예방행위 등 암 관련 건강행동을 결과변수로 포함한 연구; (b) 건강문해력을 직접 측정한 연구; (c) 심리사회적 변수(지식, 신념, 태도, 노력, 자기효능감, 동기, 의지)를 포함한 연구; (d) 성인이나 노인을 대상으로 한 연구; (e) 영어나 한국어로 출간된 문헌을 포함하였다. 도구를 개발하거나 검증하기 위한 목적의 연구와 질적 연구, 문헌고찰 연구는 제외하였다.

3. 자료검색 및 선정과정

건강문해력 개념이 본격적으로 대두되어 연구되기 시작한 것으로 파악되는 2000년 1월부터 2018년 3월까지 출판된 건강문해력과 암 관련 건강행동 간에 심리사회적 요인의 관련성에 대한 논문을 PubMed, CINAHL, PsycARTICLES, 한국학술정보(KISS), 학술연구정보서비스(RISS), 대한의학학술지편집인협의회(KoreaMed)로 검색하였다. 문헌의 누락을 방지하기 위하여 Google scholar를 이용하여 자료를 추가 검색하였고, 참고문헌의 목록을 수기로도 검색하였다. 검색 식은 MeSH 용어와 text word를 AND/OR 및 절단어를 검색하여 적용하였다. 국외 데이터 베이스 검색에 사용된 핵심어는((“health literacy” [MeSH Terms] OR (“health” [All Fields] AND “literacy” [All Fields]) OR “health literacy” [All Fields])) AND ((“neoplasms” [MeSH Terms] OR “neoplasms” [All Fields] OR “cancer” [All Fields])) AND ((“knowledge” [MeSH Terms] OR “knowledge” [All Fields]) OR (“culture” [MeSH Terms] OR “culture” [All Fields] OR “beliefs” [All Fields]) OR (“attitude” [MeSH Terms] OR “attitude” [All Fields]) OR (“self-efficacy” [MeSH Terms] OR (“efficacy” [All Fields]) OR “self-efficacy” [All Fields]) OR (“Effort” [All Fields]) OR (“motivation” [MeSH Terms] OR “motivation” [All Fields]) OR (“volition” [MeSH Terms] OR “volition” [All Fields]) OR (psychosocial [All Fields]))) 이었다. 국내 데이터베이스에 사용된 주요 핵심어는 ‘건강문해력’, ‘암’, ‘지식’, ‘신념’, ‘태도’, ‘자기효능감’, ‘동기’, ‘의지’였다.

검색 결과 총 833편의 문헌이 검색되었고, 중복된 197편을 제외한 636편을 대상으로 초록을 중심으로 자료선정 및 제외기준에 부합하는지를 검토하였다(Figure 2). 그 결과 자료선정 기준에 부합하지 못한 총 590편을 제외한 46편을 선별하였으며, 이중에서 본문을 세부적으로 검토하여 건강문해력을 측정하지 않은 11편, 심리사회적 변수를 포함하지 않은 11편, 암 관련 건강행동을 측정하지 않은 4편, 문헌고찰 연구 2편, 질적 연구 1편, 도구개발 연구 1편, 도구검증 연구 1편, 소아암을 대상으로 한 연구 1편을 추가적으로 제외하였다. 그 결과 최종적으로 총 14편을 선별하여 본 연구에 포함하였다. 분석에 포함된 모든 연구는 2명의 연구자가 독립적으로 검토하였으며, 의견이 불일치할 경우 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하여 의견을 조율하였다.

Figure 2
PRISMA flow diagram.

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4. 문헌의 질 평가

최종적으로 선정된 연구는 Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT)을 이용하여 질을 평가하였다[25]. MMAT는 다양한 방법론을 이용한 연구의 질을 함께 평가할 수 있도록 개발되어 유효성과 신뢰성이 입증된 도구이다[25]. 양적 연구 중 횡단적 연구설계에 대해서는 표본의 대표성, 측정의 적절성, 집단 간 차이나 외생변수의 통제 여부, 대상자 응답률의 기준에 따라 연구의 질을 평가하도록 구성되어 있다. 모든 항목은 이분법에 따라 평가하고(“예”=1, “아니오”=0), 그 결과를 합산하여 0%(모든 기준 미충족)에서 100%(모든 기준 충족)까지 변환하도록 구성되어 있다. 두 명의 연구자가 각 논문의 질에 대해 독립적으로 평가하였으며, 의견이 불일치한 점에 대해서는 회의를 통해 결론을 도출하였다.

1. 연구의 방법론적 질 평가

연구의 질 평가 결과, 체계적 문헌고찰에 포함된 연구의 질은 50~100% 범위에 있었다(Table 2). 첫째, 표본의 대표성 측면에서 볼 때, 총 14편 중에서 무작위 표본을 이용한 연구가 2편[A7,A11], 다단계 층화 표본추출을 이용한 국가적 수준의 연구가 1편[A8]이었다. 나머지 11편에서는 편의표본을 이용하였기 때문에 전반적으로 모집단의 대표성을 확보하는데 제한적이었다. 둘째, 측정의 적절성 측면에서 볼 때, 11편의 연구에서 타당도와 신뢰도가 확보된 측정도구를 사용하였고 내적 일관성 Cronbach's α척도가 .70 이상인 도구들을 사용하였다. 그 외 3편의 연구에서는 일부 측정도구에 대한 타당도 및 신뢰도에 대한 보고가 없었다. 셋째, 집단 간 차이나 외생변수의 통제여부 측면에서는 13편의 연구에서 다변량 분석을 통해 외생변수를 통제하였다. 넷째, 연구대상자의 응답률에 있어서, 10편의 연구에서 대상자 응답률이 60% 이상이었음을 보고하였으나 2편의 연구에는 낮은 응답률을 보였고(19~53%), 나머지 2편의 연구에서는 대상자 응답률에 대해 기술하지 않았다. 본 연구에 포함된 모든 연구들은 방법론적 질 평가의 최소 기준인 25% 이상에 해당되어 수용 가능한 범위에 속하는 것으로 평가되었다.

Table 2
Study Quality Assessment

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2. 건강문해력에 따른 암 관련 건강행동

연구에 포함된 암 관련 건강행동 변수로는 암 검진이 총 11편이었으며 그 중 대장 직장암 조기검진이 7편으로 가장 많았고[A1–3,A8,A9,A12,A14], 유방암, 자궁경부암 및 대장암의 조기검진이 1편[A11], 대장 직장암과 유방암 조기검진이 1편[A13], 자궁경부암 검진이 1편[18]이었다. 그 외 암 예방행위가 2편[A5,A6], 대장암 조기검진과 예방행위가 1편[A4], 약물순응도가 1편이었다[A10].

건강문해력과 암 조기검진 간의 관련성에 대해 네 편의 연구에서 유의한 결과가 도출되었는데, 건강문해력이 낮을수록 암 검진이나 대장암 잠혈 조기검진을 수행할 확률이 낮은 것으로 나타났다[A1,A4,A7,A13]. 두 편의 연구에서는 이변량 분석에서는 건강문해력이 낮을수록 대장암 검사를 수행할 확률이 낮은 것으로 확인되었으나, 인구학적 변수를 통제한 다변량 분석결과에서는 유의한 관련성이 없었다[A3,A11]. 반면 나머지 세 편의 연구에서는 건강문해력과 대장암 조기검진은 유의한 관련성이 없었다[A8,A9,A12].

또한 건강문해력과 암 예방 건강행동 간의 관련성에 대해서 농촌노인을 대상으로 한 연구에서는 유의한 관련성이 있었으나[A5], 중년기 남성을 대상으로 한 연구에서는 유의한 관련성이 없는 것으로 확인되었다[A6]. 중재연구에 참여하는 유방암 생존자를 대상으로 한 분석에서 대상자의 건강문해력이 높을수록 약물 순응도가 높은 것으로 나타났다[A10].

3. 건강문해력, 동기요인 및 암 관련 건강행동 간의 관련성

총 11편의 연구 중에서 건강문해력과 동기요인 간의 관련성을 분석한 연구는 11편이었다[A1–9,A11,A14]. 해당 연구 모두에서 건강문해력과 암 관련 지식 간의 관련성을 분석하였으며, 이 중에서 건강문해력과 신념이나 태도 간의 관련성을 함께 조사한 연구는 6편이었다[A1–3,A8–9,A11].

첫째, 건강문해력과 암 관련 지식 간의 관련성을 분석한 11편의 연구 중 7편에서 건강문해력과 지식 간에 유의한 관련성이 있었다[A2,A4,A5,A7–9,A11]. 해당연구에 따르면, 건강문해력이 낮은 대상자는 암 조기검진의 이점, 암 선별검사의 명칭, 암 예방에 대한 개념을 정확하게 이해하지 못하였고[A2,A9] 건강문해력이 낮은 대상자들은 암 종류에 따라 시행해야하는 선별검사를 이해하는데 어려움을 겪는 것으로 나타났다[A8]. 그러나 2편의 연구에서는 이변량 분석에서는 건강문해력 수준과 대장암 선별검사에 대한 지식 간에 유의한 상관관계가 있었으나, 다변량 분석에서는 유의한 관련성이 확인되지 못하였다[A1,A3]. 나머지 한편의 연구에서는 건강문해력과 대장암 검진 지식 간에 유의한 관련성이 없었다[A14]. 즉, 건강문해력이 낮은 대상자들이 대장암 검사 중 S상 결장내시경과 대장 내시경의 차이점과 권장 시작 연령, 빈도 등에 대해 잘 알지 못하는 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다.

둘째, 건강문해력과 신념 및 태도 간의 관련성을 조사한 6편의 연구 중 2편에서 건강문해력과 신념과 태도 간에 유의한 관련성이 있었다[A2,A8]. 건강문해력이 낮은 대상자는 대장암 조기검진인 대변 잠혈검사에 대해 지저분하고 불편하다는 등의 부정적인 태도를 보이거나[A2], 병원 방문을 회피거나 암 검진 참여에 대해 수동적인 태도를 보였다[A8]. 반면 나머지 4편의 연구에서는 건강문해력은 신념과 태도와 유의한 관련성이 없는 것으로 나타났다[A1,A3,A9,A12]. 다변량 분석 결과, 건강문해력과 대장내시경 검사에 대한 신념과 태도 간에 유의한 관련성이 없었으며[A3], 건강문해력과 대장암 조기검진의 이점에 대한 인식 간에 유의한 관련성이 없었다[A9].

셋째, 동기요인과 건강행동 간의 관련성을 분석에 포함한 연구는 7편이었다[A1,A4–7,A11,A12]. 이 중 암 관련 지식과 암 검진 간의 관련성에 대한 연구는 3편[A4,A7,A11]으로, 암 조기검진에 대한 지식수준과 암 조기검진 행위 간에 유의한 관련성이 확인되었다. 암 관련 지식과 암 예방 건강행동 간의 관련성에 대한 2편의 연구에서 유의한 관련성이 있었으며 암 관련 지식이 높을수록 식이, 건강생활, 운동, 스트레스관리 등 암 예방에 대한 건강행동 더 잘하는 것으로 나타났다[A5,A6]. 암 관련 신념이나 태도와 암 검진 간의 관련성을 분석에 포함한 3편의 연구 중 2편에서 유의한 관련성이 있었다[A1,A11,A12]. 해당연구에서는 장애성에 대한 인식과 암 조기검진 행위 간에 유의한 관련성이 확인되었고[A11], 부정적 신념을 가질수록 대장암 선별검사의 순응도가 유의하게 낮았다[A12]. 반면 나머지 한 편의 연구에서 이변량 분석에서는 건강문해력이 낮을수록 대장암 조기검진에 대해 부정적인 신념을 보이는 것으로 나타났으나, 다변량 분석에서는 유의한 관련성이 없었다[A1].

4. 건강문해력, 의지요인 및 암 관련 건강행동 간의 관련성

건강문해력과 의지요인 간의 관련성을 다룬 연구는 4편이었다[A1,A9,A10,A14]. 4편 모두에서 건강문해력과 관련된 자기효능감을 분석하였고[A1,A9,A10,A14], 그 중 1편에서 암과 관련된 대상자의 노력에 대해 추가적으로 분석하였다[A14].

첫째, 건강문해력과 자기효능감의 관련성에 대한 4편의 연구 중 3편에서 변수 간에 유의한 관련성이 보고되었다[A8,A10,A14]. 해당연구에 따르면, 건강문해력 수준이 높을수록 대장암 선별검사 참여에 관한 자기효능감이 높았고[A14], 대장암 조기검진 수행에 대한 자신감이 높았으며[A1], 유방암 치료약물 복용에 대한 자기효능감이 높은 것으로 나타났다[A10]. 반면 나머지 1편의 연구에서는 대상자의 건강문해력의 수준과 암 조기검진의 수행에 대한 자기효능감 간에 유의한 관련성이 없었다[A9].

둘째, 건강문해력과 관련된 대상자의 노력에 대해, Von Wagner 등[A14]은 대상자의 건강문해력 수준에 따라 정보를 검색하고 읽어보려는 노력에 유의한 차이가 있음을 확인하였다. 건강문해력이 낮은 대상자들은 건강 관련 정보를 찾고 읽는데 많은 시간이 소요되었고, 그 결과 암 조기검진에 대한 참여 의지가 낮고 이에 대해 부정적인 영향이 있는 것으로 보고되었다[A14].

셋째, 의지요인과 건강행동 간의 관련성을 분석한 연구는 1편이었다[A13]. 해당연구에 따르면, 의지요인으로서 자기효능감과 암 조기검진 간에 유의한 관련성이 있었는데, 대장암 조기검진을 받은 사람일수록 자기효능감이 높은 것으로 보고되었다[A13].