본 연구는 중환자실 내 심장수술을 시행한 성인 환자를 대상으로 섬망발생률과 위험요인을 규명하여 섬망발생위험이 높은 대상자를 예측하고 섬망예방 프로그램을 개발하기 위한 기초자료로 제공되고자 시행되었다. 연구결과, 중환자실 내 성인 심장수술 환자의 섬망발생률은 15.0%로 최근 미국심장학회 연구에서 보고한 심장중환자실 내 환자의 섬망발생률 15.3~28.8%와 비슷한 수치이나[24] 중환자실뿐만 아니라 심장수술 후 환자전수를 포함하여 조사한 섬망발생률 16.0~73.0%에 비하면 상대적으로 낮다[2]. 이는 연구방법 및 사정 도구와 대상자에 따라 섬망발생률이 차이가 있기 때문으로 생각되며 일반병동으로 전동 간 환자를 포함하면 병원 입원기간이 길어져 선행연구[2]의 섬망발생률이 본 연구결과보다 더 높았던 것으로 생각된다.

Korean Nu-DESC로 평가한 섬망의 증상 중에는 부적절한 행동, 지남력 장애, 정신운동지연이 가장 많았다. 이러한 결과는 한국판 Nu-DESC를 개발한 Kim 등[18]의 연구에서 섬망의 5가지 항목 중 부적절한 행동, 부적절한 의사소통과 지남력 장애가 가장 빈번하다는 결과와 유사하지만 국외에서 섬망 주요증상으로 언급된 지남력 장애, 지각장애[25]와 다소 상이하다. 이는 간호사들이 대상자의 섬망여부를 확인할 때 지남력 장애여부에 집중하는 국외와 달리 국내에서는 지남력 장애뿐만 아니라 의사소통양상이나 행동 양상도 중요시 하기[18] 때문으로 생각된다.

한편, 정신운동 지연이 주요 증상으로 확인된 것은 입원 환자의 섬망을 확인한 국내 연구[18]와 차이가 있었다. 이는 Peterson 등[26]이 중환자실 환자를 대상으로 섬망종류를 조사한 연구에서 활동저하섬망이 활동항진섬망보다 41.9% 더 빈번하게 나타났다는 것과 유사하며, 활동저하섬망과 일치하는 정신운동지연 증상이 빈번하게 나타나기 때문으로 생각된다. 그리고 심장수술 환자는 전신마취를 시행하고 수술하며 수술 후에도 진정제 및 진통제를 투여해 입원 환자보다 정신운동 지연의 증상이 빈번하게 나타날 수 있다[2]. 또한 부적절한 의사소통의 증상은 Kim 등[18]의 연구와 상이하게 낮은 빈도로 나왔는데, 이러한 차이는 본 연구가 인공호흡기를 빈번하게 사용하는 중환자실 환자를 대상으로 진행하여 병동 환자를 대상으로 한 선행연구와 다르게 의사소통을 평가하는데 제한이 있기 때문으로 생각된다. 따라서 중환자실 환자와 병동 환자의 섬망증상은 차이가 있을 수 있으므로 환자 특성을 반영하여 섬망을 사정하는 것이 필요하다.

한편 섬망발생 위험요인은 두 가지 이상의 수술 병행, 대동맥류 수술, 크레아틴, 중환자실 재실 기간이었다. 이는 정형외과 수술 노인, 병동에 입원한 노인을 대상으로 섬망 위험요인을 분석했던 연구[8, 9] 결과 나이, 신체기능 상태 저하나 시력 저하 등이 유의한 변수였다는 것과 비교할 때 나이, 수술유형이나 혈액학적 수치에서 차이가 있었다. 심장수술 환자를 대상으로 체계적 문헌고찰 및 메타분석한 국외 연구[12, 27]와 비교한 결과도 동반질환, 수술 유형 등은 차이가 있었다. 이러한 결과는 정형외과 수술을 받은 노인이나 병동에 입원한 노인과 달리 심장수술 환자는 수술 자체가 광범위한 치료를 요하며 상대적으로 수술 시간이 길고, 수술 유형이 다양하며 혈액학적 변동이 심하기 때문으로 생각된다. 따라서 대상자의 특성에 따라 섬망위험요인도 다를 수 있으므로 대상자 특성에 차별성을 둔 섬망예방 프로그램을 개발하는 것이 필요하다.

본 연구에서 섬망발생의 가장 큰 위험요인은 수술 유형이었다. 국외 메타분석[12]의 대부분 연구는 대동맥류 수술 환자를 제외한 관상동맥우회술과 판막치환술을 시행한 환자를 대상으로 진행되었고, 연구결과 관상동맥우회술과 판막치환술을 병행한 환자가 그렇지 않은 환자보다 유의하게 섬망발생이 높았다는 결과가 나왔다. 하지만 본 연구는 심장외과 수술을 받은 모든 환자를 위한 섬망예방 및 조기 발견의 기초자료를 마련하고자 하였기 때문에 대동맥류 수술과 심장이식 등을 포함해 위험요인을 분석하였다. 본 연구에서 전체 대상자 421명 중 각각 35명, 46명이 두 가지 이상의 수술 병행(complex surgery), 대동맥류 수술(aortic aneurysm surgery)을 시행하였으며, 섬망발생률은 각각 40.0%, 30.4%로 수술 유형 가운데 가장 높았다. 따라서 본 연구결과와 국외 메타분석[12] 결과의 차이는 대상자의 수술 유형 차이가 반영된 것으로 생각된다. 하지만 최근 국외 연구[28]에서 대동맥류 수술을 포함한 심장수술 환자를 대상으로 연구를 진행하면서 섬망발생 위험요인으로 대동맥류 수술이 보고되고 있고 이는 본 연구결과와 일치한다. 이러한 결과는 대동맥류 수술은 특성상 대동맥을 막는 시간(aortic cross clamping time)이 길며 대동맥을 막는 시간이 길수록 섬망발생률이 증가한다는 연구결과[29]와 관련이 있다. 또한 두가지 이상의 수술을 병행했을 때 섬망발생확률이 7.24배로 높게 나왔는데 이는 수술 소요시간이 섬망발생의 위험요인이 된다는 선행연구[12]에 근거하여 두 가지 수술을 병행할 경우 수술 과정이 오래 걸리기 때문인 것으로 해석된다. 따라서 두 가지 이상의 수술을 병행하거나 대동맥류 수술을 받고 중환자실에 입실한 환자를 대상으로 섬망 관련징후나 증상을 긴밀하게 확인하여 조기에 적절한 조치를 취한다면 섬망발생률을 낮추는 데 도움이 될 것으로 생각된다.

본 연구에서 세 번째로 섬망발생에 영향을 미치는 요인으로 확인된 것은 크레아틴(Creatinine) 수치이다. 증가된 크레아틴 수치는 네덜란드에서 심장수술 후 중환자실에 입실한 환자의 섬망발생을 예견하기 위한 체크리스트를 개발하는 연구[30]에서 단변량 분석 결과 섬망군(29.6%)과 비섬망군(11.7%) 사이에 유의하게 차이를 보인 변수였다. 또한 이 연구에서 크레아틴 수치에 대한 섬망의 상대위험도(Relative Risk, RR) 2.20은 본 연구의 상대위험도 2.76과 유사하였다. 하지만, 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 변수들을 다변량 분석으로 시행했을 때는 본 연구와 다르게 크레아틴은 섬망에 유의하게 영향을 미치지 않는 것으로 나왔다. 그러나 중증질환자를 대상으로 섬망 위험요인을 조사한 연구[31]에 따르면 크레아틴 수치는 섬망과 유의하게 연관이 있는 것으로 나왔으며 신대체치료요법으로 크레아틴 수치가 조절되면 섬망을 조절할 수 있다고 하였다. 따라서 심장수술 후 섬망을 예방하기 위해서는 간호사가 수술 후 환자의 크레아틴 수치를 면밀히 모니터링하고 초기에 적절한 치료 및 관리를 시행하는 것이 중요할 것으로 생각된다.

중환자실 재실기간은 본 연구에서 네 번째로 섬망발생에 유의하게 영향을 미치는 요인이다. 이는 국외 체계적 문헌고찰 및 메타분석 결과와 차이가 있지만[12, 27] 심장수술 환자를 대상으로 한 국외 선행연구[32, 33]에서 유의하다고 언급되었던 요인이었다. 본 연구결과, 중환자실 재실기간이 하루 증가할 때마다 섬망발생확률은 1.72배 증가하였다. 이는 선행연구[33]에서 심장수술 후 중환자실에 입실한 기간이 10일 이상인 집단이 그렇지 않은 집단에 비해 섬망이 발생할 상대적 위험도가 3.16 이라고 보고한 것과 직접적 비교는 어렵지만 중환자실의 재실기간이 길어질수록 섬망발생의 위험요인이 높다는 것을 의미한다. 또한 65세 이상의 노인을 대상으로 심장수술 후 섬망 위험요인을 살펴본 연구[32]도 중환자실 재실기간이 유의한 변수이며 교차비가 1.02로 본 연구의 교차비 1.74 보다는 낮았지만 비슷한 수치를 보였다. 따라서 심장수술 환자의 중환자실 재실기간을 최소화하는 것이 섬망을 예방하는데 중요한 요인이 될 수 있다.

본 연구결과 단변량 분석에서는 유의했으나 로지스틱 회귀분석에서 유의하지 않은 것으로 분석된 변수는 나이, 수술 유형 중 심장이식 등의 수술, 심폐우회술 시간, 금식 기간, 혈액학적 수치 중 알부민 및 동맥혈산소분압, 수술 후 출혈량, APACHE II 점수이었다. 나이는 국외 체계적 문헌고찰 및 메타분석[10, 11, 12, 27]에서 유의하게 나온 변수이나 본 연구의 경우 대상자의 46.8%가 64세 이하의 환자이므로 섬망군과 비섬망군간에 차이를 보이나 로지스틱 회귀분석에서 유의하지 않게 나온 것으로 보인다. 심장이식 등의 수술은 기타의 심장수술을 모두 포함한 선행연구[28]에서 유의하게 나오지 않은 변수로 본 연구결과와 일치한다. 알부민 수치는 국외 메타분석[12]에서 유의하지 않은 변수로 나와 본 연구결과와 유사하였으며, 동맥혈 산소분압과 APACHE II 점수는 국외 체계적 문헌고찰[11, 27]에서 섬망발생에 중간 정도로 유의하게 영향을 미친다는 결과와 관련되어 본 연구에서는 유의하지 않게 나온 것으로 생각된다. 이 밖에 심폐 우회술 시간과 금식 기간, 수술 후 출혈량은 국외의 여러 체계적 문헌고찰 및 메타분석[10, 11, 12, 27]에서 유의하지 않게 나온 변수로 본 연구결과와 일치하였다. 하지만 위와 같은 변수들이 상대적 위험도는 떨어지나 단변량 분석으로 섬망군과 비섬망군을 비교했을 때 유의한 요인이므로 간호사가 심장수술 환자를 간호하면서 간과하지 말고 면밀하게 살펴볼 필요가 있다.

본 연구에서 유의하지 않았으나 국외 연구에서 유의한 섬망발생의 위험요인은 뇌졸중, 인지장애, 당뇨, 심방세동, 수혈 등이었다[10, 11, 12, 27]. 이러한 차이는 본 연구가 동반질환 여부를 조사할 때 수술 후 확정된 진단명을 기준으로 파악해 기록이 누락되었거나 진단명이 아닌 다른 의무기록에만 기재되었을 경우 파악이 안되었을 수 있다. 또한 수혈은 선행연구[10]에서 수술전 적혈구 제제를 수혈한 경우 섬망발생에 유의하게 영향을 미친다 하였는데, 본 연구에서는 적혈구 제제뿐만 아니라 다양한 수혈 제제를 합쳐서 분석했기 때문에 결과가 상이할 수 있다.

본 연구는 최근 국내에서 연구되지 않은 중환자실 내 성인 심장수술 환자를 대상으로 섬망발생률을 확인하고, 심장수술 환자의 특성을 반영하여 일개 상급종합병원에서 심장수술을 받고 중환자실에서 치료중인 환자 전수를 대상으로 진행했다는 점에서 의의가 있다. 미국에서 최근 출간된 섬망예방중재와 관련한 임상 실무 가이드라인에 따르면 약물적 중재는 근거가 부족하고 인체에 유해할 수 있기 때문에 지남력 재교육, 수면향상, 조기 운동, 통증 관리와 같은 비약물적 중재를 최우선으로 선택하라는 방침[34]을 토대로 섬망예방을 위한 간호사의 영역이 큰 만큼 본 연구결과는 간호실무에서 효율적으로 활용할 수 있을 것이다.

하지만 본 연구는 몇몇 제한점을 가지고 있다. 우선, 섬망여부를 환자 직접 면담이 아닌 의무기록을 참고해 사정하여 정확성이 떨어질 수 있으며, 섬망발생시점을 정확히 파악하기 어려워 섬망특성을 확인하기 어려웠다. 그리고 기존의 연구에서 섬망발생에 유의하다고 밝힌 변수들 중 수술 전 인지 상태, 신체기능 상태와 같은 후향적 조사로 확인하기 어려운 변수들은 분석에서 제외되었고, 일개 상급종합병원에서 표집하여 일반화에 제한점이 있다. 또한 본 연구에 포함한 변수 외에도 지속적인 인공 불빛 노출, 수면 부족, 소음과 같은 심장수술 환자의 섬망발생에 영향을 주는 환경적 요소[35]를 파악하지 못했다는 한계점이 있다. 이와 같은 환경적 요소는 간호사가 비교적 쉽게 수정할 수 있는 변수로 추후에 이와 같은 환경적 요소를 포함한 연구가 진행된다면 간호학적으로 더 의미 있는 결과가 나올 수 있을 것이라 사료된다.

본 연구결과 중환자실 내 성인 심장수술 환자의 섬망발생률은 15.0%였으며, 주요 징후나 증상은 부적절한 행동, 지남력 장애, 정신운동지연이었다. 섬망 위험요인은 두 가지 이상의 수술 병행, 대동맥류 수술, 크레아틴, 중환자실 재실기간의 순으로 유의하게 섬망발생에 영향을 미친다 분석되었다. 따라서 심장수술 후 중환자실에서의 섬망발생을 예방하기 위해서 중환자실 재실기간을 최소화하고 크레아틴 수치는 면밀하게 모니터링하며, 두 가지 이상의 수술 병행, 대동맥류 수술을 받은 환자의 경우 더욱 주의 깊게 섬망발생을 관찰하는 것이 중요하다. 본 연구를 토대로 다음과 같은 후속연구를 제언한다. 첫째, 소음, 불빛과 같은 환경적 위험요인을 포함한 전향적 조사연구가 필요하다. 둘째, 중환자실에서 심장수술 환자의 섬망발생위험을 예측하는 체크리스트 및 예방 프로그램을 개발 및 효과 검증하는 연구가 필요하다.