유방암 환자의 재발률과 사망률을 낮추기 위해 5년 이상 복용해야 하는 보조적 호르몬제의 복용 이행증진에 대한 중요성이 부각되고 있지만[4] 복용 이행을 증진시키기 위한 국내 연구는 아직 미비한 상황이다. 이에 본 연구는 보조적 호르몬요법 중인 유방암 환자의 약물복용 이행증진을 위해 Cox [12]의 대상자 건강행위 상호작용 모델을 기반으로 약물복용 이행증진 프로그램을 구성하여 총 8주 동안 제공하였고 복용 이행도, 지각된 스트레스, 우울, 피로를 사전, 사후, 추후로 3회 측정하여 대조군과 비교하면서 효과를 분석하였다. 먼저 호르몬제 이행 정도에 대해 살펴보고 각 종속변수별로 그룹별 시간에 따른 변화양상을 논의하겠다.

본 연구에서 대상자들의 다수는 약물복용을 빠뜨린 적이 있다고 보고하였고 주요 이유는 “깜빡하고 잊어버려서”라고 답한 대상자가 가장 많았고 그 다음은 부작용이었으며, 설문도구로 측정한 이행 점수는 4점 만점에 2점 미만으로 낮게 나왔다. 선행연구에 보고된 유방암 환자들의 호르몬제 복용 이행 정도가 낮고 이유가 비슷하다[5, 25]. Jo와 Kwon [5]은 대상자들이 “약 복용을 기억하는데 어려움을 겪는다”라는 항목에서 가장 낮은 이행 점수를 보였고 이행 점수는 8점 만점에 평균 5.76 정도였다고 보고했다. Lee [25]는 anastrozole을 복용하는 환자 562명의 전자의무기록을 검토하여 복약불이행자가 158명으로 전체 대상자의 28.1%라고 했으며 복약불이행의 원인으로 가장 큰 비율을 차지한 것은 부작용 발현이라고 보고했다. 약물복용 이행증진을 위해 잊어버림과 약물 부작용을 관리하는 방법 중에 하나가 문자이다[9]. 문자를 이용한 16편의 실험연구를 메타분석한 결과, 문자 보내기는 만성질환자의 약물복용 이행을 유의하게 증가시켰다(odds ratio=2.11). AI를 복용하는 유방암 환자 100명에게 매주 문자로 약물복용을 상기시키고 부작용을 관리하자 13주째에 측정한 이행 정도에서 처방의 100%를 복용하는 환자가 62명, 처방의 80% 이상을 복용하는 환자가 18명이었다. 문헌에서 흔히 사용하는 불이행의 기준인 처방의 80% 미만 복용자는 20% 정도로 적었다. 심한 부작용 때문에 약물복용을 중단했다가 몇 개월 후에 의사를 만나 얘기를 하는 경우 또는 바쁜 스케줄로 인해 약물복용을 자주 잊어먹는 경우에 문자보내기가 간단하면서도 효과적인 중재이다. 물론 전화기 사용이 편안하지 않은 대상자에게는 장애물이 될 수 있는 점을 고려하여 적용해야 하는 중재이다.

약물복용 이행도의 시간경과에 따른 변화양상은 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었다. 약물복용 이행증진 프로그램을 적용 받은 실험군의 약물복용 이행도가 9주에 증가하였다가 16주에는 다소 감소하기는 하였지만 프로그램 적용 전보다 높은 상태인 반면, 대조군의 복용 이행도는 9주와 16주로 갈수록 계속 감소하였다. 치료 효과를 높이려면 약물복용 이행을 향상시키는 중재가 필요하기는 하나 실험군의 이행도가 9주에 비해 16주에는 약간 감소했음은 중재 프로그램의 개발과 적용 시 중재 기간을 고려해야 함을 보여준다. 질병이나 약물에 상관없이 약물복용 이행 관련 모든 실험연구를 체계적으로 고찰[6]한 연구에서도, 환자들은 처방받은 약물 용량의 절반 정도만 복용했고 가장 효과적인 중재연구에서 조차도 이행이나 증상의 향상 효과는 크지 않았다면서, 약물복용 이행을 향상시키기 위한 현재의 노력들은 그리 효과적이지 못하여 치료 효과가 충분히 발휘되기 어렵다고 하였다. 또한 추후 연구는 중재를 장기간 실행할 수 있도록 설계되어야 한다고 제언하였다. 본 연구에서처럼 8주의 기간 동안 다수의 전문가가 투여되는 프로그램이 실제 임상현장에서 실현되기는 쉽지 않다. 좀 더 간편하면서도 오랫동안 환자와 의료진과의 다양한 방식의 상호작용이 가능하도록 하는 중재가 필요하다.

본 연구결과와 달리 선행연구에서는 중재 후 이행 정도가 유의하게 변화하지 않은 경우도 많았다. 중재방법이 동일하지 않고 이행 측정 방법도 다양하여 직접 비교는 어렵지만 연구결과 간 불일치 이유를 어느 정도는 설명할 수 있다. Ziller 등[26]은 AI를 복용하는 유방암 환자들을 서면중재그룹(기억을 상기시키는 편지와 정보제공용 책자를 5회 발송), 언어적중재그룹(기억 상기와 정보 제공을 전화로 5회 중재), 그리고 아무 중재도하지 않은 그룹으로 나누어 연구를 진행하였다. 중재 시작으로부터 12개월째에 약물을 중단하지 않은 환자 비율로 이행도를 조사한 결과, 순서대로, 64.7%, 62.7%, 48.0%로 그룹 간 차이가 컸다. 환자에게 정보만을 제공하지 않고 기억을 상기시킨 점이 효과가 있었던 것으로 보인다. Ziller 등[26]은 10문항의 도구와 처방 알약 개수를 확인하는 두 가지 방식으로 이행을 측정하였다. 반면, Hadji 등[27]과 Neven 등[28]의 연구에서는 중재에도 불구하고 이행에 변화가 없었는데, 이들은 AI를 복용하는 대상자에게 1개월에 1회씩 총 9회의 인쇄물을 우편으로 발송하는 교육을 실시하고 12개월째에 이행을 측정하였다. Hadji 등[27]과 Neven 등[28]도 호르몬요법을 중단하거나 다른 호르몬제로 변경하지 않는 것만을 이행으로 정의하였다. 이렇게 측정한 이행에는 의료인의 전문적 판단에 의한 약물 중단도 포함될 수 있어서 이행 측정의 민감도가 낮을 수 있다. 또한 교육 중재가 우편물 발송이다보니 환자와의 상호작용이 부족하였다. 약물복용 이행은 타당하면서도 민감도가 확보된 도구로 측정하고 다양한 방법을 함께 활용하는 것[6]이 바람직하다. Ahn[13]은 관절염 환자를 대상으로 본 연구에서처럼 종합중재 프로그램을 적용하였고 중재 후 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었다고 보고하였다. Ahn [13]이 보고한 이행 수준의 변화는 지식낮고 동기낮은 그룹에 있던 대상자들이 중재 후 지식 높고 동기높은 그룹으로 이동한 것을 의미한다. 이행증진 연구는 이행 측정 방법의 선택도 중요하고 의료진의 일방적인 중재보다는 의료진과 환자의 상호작용을 고려하는 것이 중요하다. 약물복용 이행과 유의한 상관관계를 보인 이유, 즉 환자들이 지닌 약물에 대한 ‘기대감’이나 ‘거부감’은 의료진과 환자와의 상호작용 시 충분히 다룰 수 있는 부분이기 때문이다[29].

대상자들의 지각된 스트레스는 실험군과 대조군 간에 시간 경과에 따른 변화양상에 유의한 차이가 있었다. 약물복용 이행증진 프로그램을 적용한 실험군의 지각된 스트레스는 프로그램 종료 후 9주에 감소하였고, 16주에 약간 상승하는 양상을 보였지만 프로그램 적용 전보다는 감소된 수준이었다. 반면, 프로그램을 적용받지 않은 대조군의 지각된 스트레스는 9주에 급격히 상승하여 16주에도 여전히 그 상태를 유지하였다. Kim 등[30]의 연구에서도 유방암 환자에게 6주간의 심리사회적 중재를 제공하여 지각된 스트레스가 감소하였다. 본 연구와 Kim 등의 중재 프로그램에 포함된 대상자 교육 및 정서적 지지는 물론 운동을 격려하는 중재가 유방암 환자의 지각된 스트레스를 감소시키는데 영향을 준 것으로 생각된다. 유방절제술 환자를 위한 다양한 재활 프로그램의 효과를 분석한 메타분석연구[31]는 환자들에게 가장 많이 적용된 중재는 운동이었으며 여러 변수 중 스트레스 지각에 효과가 크므로, 유방암 환자를 대상으로 재활 프로그램 제공 시 적극적으로 그들의 삶의 질을 높이기 위해 신체적 및 사회 • 심리적 기능을 유지하고 증진시킬 수 있는 통합적인 내용을 포함한 프로그램이 제공되기를 권고하였다. 유방암의 병기 및 치료방법에 따라 대상자별로 지니고 있을 정신적, 심리적 증상에 보조적 호르몬제를 장기간 복용해야 하는 정신적 부담의 추가는 당연히 중재되어야 한다[32]. 스트레스는 약물복용 이행에 영향을 주는 요인이므로 본 연구에서처럼 개별적 중재로 대상자와 의료진의 상호작용을 긍정적으로 지향한다면 약물복용 이행증진에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대할 수 있다.

우울 정도도 실험군과 대조군 간에 시간경과에 따른 변화양상에 차이가 있었다. 약물복용 이행증진 프로그램을 적용한 실험군의 경우 우울 정도가 프로그램 종료 후 9주에 감소하였다가 16주에는 다시 상승하는 양상을 보였지만 프로그램 적용 전보다는 감소된 양상이었다. 대조군의 경우 우울 정도가 9주에 증가하였다가 16주에는 약간 감소하였지만 여전히 높은 채로 유지하였다. 약물복용 이행을 향상시키기 위한 통합중재 프로그램으로 관절염 환자에게 3개월 동안 4회 전화 및 방문 상담을 하여 우울이 개선되었다는 연구[13], 유방암 환자에게 6주 동안 주 1회의 전화 상담을 제공하여 대상자의 우울 정도가 감소했다고 발표한 연구[33], 유방절제술 환자에게 실시한 운동중재로 우울 감소 효과가 있었다고 한 메타분석연구[31] 등 유방암 환자의 우울에 영향을 줄 수 있음은 많은 연구가 보여준다. 우울도 약물복용 이행을 저하시키는 요인[34]이므로 이행증진을 위한 중재에는 우울함에 대한 적절한 대처가 필요하다.

본 연구대상자들이 호소하는 피로 정도는 약물복용 이행증진 프로그램의 적용 여부와는 상관없이 실험군과 대조군 모두 측정시기에 따른 변화양상이 다르지 않았다. Badger 등[33]이 보조적 호르몬요법 중인 유방암 환자에게 6주 동안 6번의 전화상담을 제공하여 피로 정도가 저하되었고, Fillion 등[35]이 유방암 환자를 대상으로 4주 동안 심리적 교육을 실시한 후 3달 후 피로가 감소했다고 하여 본 연구결과와는 상이하였다. 보조적 호르몬요법 중인 유방암 환자를 대상으로 피로 정도를 낮추기 위한 중재 연구가 아직은 미흡한 상황이어서 선행연구들과의 결과를 비교하기에 한계가 있다. 하지만 본 연구대상자에게 제공된 전화 상담 및 복용 관련 교육 등은 선행연구[33, 35]에 비해 상담횟수가 현저히 적었기 때문일 수 있다. 유방암 환자 치료과정에서의 피로를 다룬 선행문헌의 내용을 참고하면서 지속적인 관리가 필요할 것이다.

본 연구는 특정 병원을 이용하는 대상자만을 선정하였고 그 중에서도 자조모임에 참여하지 않는 대상자들을 선정하였으므로 연구결과의 일반화에 제한이 있다. 그러나 본 연구의 약물복용 이행증진 프로그램에 참여한 대상자들의 약물복용 이행과 증상이 대조군 참여자들에 비해 호전되었음은 추후 병원마다 활발히 운영되고 있는 자조모임의 운영에 반영할 수 있을 것이다. 대상자와 의료진 간의 지속적이고 활발한 상호교류의 필요성은 실무에서 유용하게 활용되어야 할 점이기 때문이다. 또한 본 연구는 보조적 호르몬제의 복용 이행도를 주관적인 방법으로만 측정하였으므로 실제 이행 수준과는 오차가 있을 가능성을 배제할 수 없다.

본 연구는 호르몬요법 중인 유방암 환자들을 대상으로 Cox[12]의 대상자 건강행위 상호작용모델을 기반으로 한 약물복용 이행증진 프로그램을 구성하고 제공한 후 보조적 호르몬제 복용이행도, 지각된 스트레스, 우울 및 피로를 3회 측정하여 시간에 따른 변화양상을 대조군과 비교하였다. 약물복용 이행증진 프로그램을 적용받은 실험군은 대조군과 달리 복용 이행도 증가, 지각된 스트레스 및 우울의 감소를 보였으나 피로 정도는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없었다.

본 연구결과를 기반으로 다음의 제언을 하고자 한다. 보조적 호르몬요법 중인 유방암 환자의 약물복용 이행증진을 위해서는 의료진과의 활발한 상호작용을 장려하면서 복합적으로 중재하고, 장기간 약물을 복용해야 하는 다른 만성질환 대상자들에게도 본 연구의 기틀을 확대 적용하여 그 효과를 검증하는 후속연구가 필요하다. 또한 약물복용 이행도를 측정하는 방법 중 간접적인 방법과 직접적인 방법을 함께 사용하는 연구가 시도되기를 제안한다. 약물복용 이행증진 프로그램의 지속적인 효과를 파악하기 위하여, 장기적으로는 약물복용 이행도에 따른 유방암 재발률 및 유방암 환자의 생존율을 비교하는 연구가 필요하다.