1. 연구의 필요성

병원에 입원한 환자들은 갑작스런 심정지나 비계획적 중환자실 입실과 같은 심각한 위험 사건을 경험할 수 있다. 내과 환자의 중환자실 전동에 대한 위험요인을 분석한 국내 일 연구[1]에 따르면 상태 악화로 인해 의료비상팀(medical emergency team)에 의뢰된 120명의 환자 중 중재가 이루어진 후 중환자실로 이송된 환자는 52명이었고, 중환자실 이송 전에 호흡수, 심박동수, 산소포화도, 의식수준 등에서 비정상적인 양상을 보였다. 그러나 의료진의 과도한 업무량으로 인해 상태가 악화되는 환자들을 즉각적으로 인식하는 것이 점점 어려워지는 상황이고[2], 상태가 악화되기 전에 환자들에게 위험 징후가 나타나면 응급실이나 중환자실 등의 특수 부서에 비해 일반 병동에서는 중환자 치료에 대해 훈련 받은 의료진이 적기 때문에 중증환자에 대해 신속하게 인지하고 대응하기 어렵다[3]. 이럴 때 환자들의 임상적 악화를 경고해주는 시스템이 있으면 의료진이 조기에 개입하여 갑작스런 심정지를 막거나 중환자실 입실을 감소시킬 수 있다[2].

입원 환자가 생리학적으로 급성 악화 상태이거나 심각한 위험에 노출되어 갑작스러운 임상 변화가 발생한 경우, 병동 간호사나 담당 의사가 조기대응팀(hospital rapid response team)을 직접 호출하여 활성화 시킬 수 있다[4]. 조기대응팀은 환자상태의 악화를 조기에 식별하고 신속하게 안정시켜 환자의 안전과 의료의 질을 증진시키며 중환자 관리와 상급 실무를 훈련 받은 의료인들로 구성된다[5]. 조기대응팀이 활성화되면, 조기대응팀 구성원은 신속한 개입을 통해 환자 상태를 평가하고 안정화하며 치료 계획을 세우는 것을 돕는다[6].

조기대응팀 활동에 관련된 691개의 연구를 대상으로 체계적 문헌고찰을 시행한 Solomon 등[7]의 연구에서, 조기대응팀의 운영은 입원 환자의 사망률 감소와 심정지 발생률 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다. 또 다른 연구에서는 조기대응팀의 활동이 성인 환자의 심정지 발생률, 사망률뿐만 아니라 소아 환자의 심정지 발생률, 사망률도 감소시키는 효과가 있음을 확인하였다[8]. 조기대응팀과 관련된 국내의 여러 연구들도 조기대응팀 운영 전후의 심정지 발생률을 비교하여 조기대응팀 활동의 긍정적 효과를 입증하였다[9, 10, 11].

한편, 조기대응팀이 활성화되었던 환자들을 대상으로 최초 증상 발생 시점으로부터 1시간 이후에 활성화된 사례를 조사한 일 연구[12]에서는 대상자 중 26%에서 조기대응팀의 호출 조건을 만족하였지만 조기대응팀 활성화가 지연되는 현상이 발생하였다. 또한 조기대응팀의 활성화가 지연된 환자들은 적시에 발견된 환자들에 비해 사망률과 중환자실 입실률, 재원 기간이 높았으며[12], Barwise 등[13]의 연구에서도 조기대응팀의 활성화가 지연되면 환자들의 사망률이 증가함이 보고되었다.

의료진의 호출에 의한 조기대응팀 활성화가 지연되는 것을 보완하기 위해 조기대응팀은 악화 위기에 놓인 환자를 보다 적극적으로 발견해낼 수 있는 방법을 고안하였다. 혈압, 맥박, 호흡수 등의 생체 신호들을 점수화하여 대상자의 임상적 악화를 경고할 수 있는 조기경고점수가 제시되었고[14], 전자의무기록을 기반으로 한 스크리닝 프로그램을 통해 조기대응팀 호출기준과 몇 가지 혈액 검사 항목을 충족하는 임상적 악화 환자들을 조기대응팀이 직접 선별할 수 있도록 하였다[15]. 스크리닝 프로그램은 병동 간호사가 활력징후를 전산에 입력하였을 때, 설정된 기준치를 초과할 경우 스크리닝 화면에 해당 환자가 나타나도록 구성된 프로그램이다. 국내 여러 병원이 스크리닝 프로그램을 활용하여 임상적 악화 환자를 조기에 선별해 내고 있다[16].

국내 일 연구[15]에서는 주 7일, 일 12~24시간동안 운영되었던 조기대응팀의 자료를 대상으로 스크리닝 프로그램의 유용성을 확인하였는데, 의료진의 호출에 의해 조기대응팀이 활성화된 경우보다 스크리닝을 통해 활성화된 경우에 비계획적 중환자실 입실률이 더 낮다는 결과가 도출되었다. 그러나 주 7일 주 12~24시간 조기대응팀을 운영하는 것은 상당한 인력과 자원이 필요하며, 국내에는 소규모로 일부 시간 동안 제한된 인력과 비용으로 조기대응팀을 운영하는 곳도 있다. 이와 같이 의료기관에 따라 다양한 방식으로 조기대응팀이 운영되는 경우에도 스크리닝 프로그램이 유용한지를 확인해 볼 필요가 있다. 본 연구대상 병원에서는 평일 낮 9시간 동안 조기대응팀이 운영되며, 병동에서 의료진이 호출한 경우에 활성화가 이루어지거나 조기대응팀의 간호사가 스크리닝된 환자들 중 임상적 악화 환자를 선별하여 조기대응팀의 중재가 필요하다고 판단한 경우에 활성화가 이루어지고 있다.

현재 국내에서는 병원별로 조기대응팀 활성화에 대해 동일하게 합의된 기준은 없는 상황이므로 본 연구대상 병원처럼 조기대응팀 간호사의 임상적 의사결정에 따른 방식의 효과를 확인하는 것은 추후 조기대응팀 운영과 관련된 기초자료를 제공할 수 있을 것이다. 이에 본 연구에서는 조기대응팀 간호사의 임상적 의사결정에 따라 조기대응팀이 활성화되는 일개 대학병원의 활동 자료를 분석하여, 의료진의 호출에 의한 활성화에 비해 스크리닝에 의한 활성화가 병동의 임상적 악화 환자들을 더욱 빠르게 인지하여 그 결과로 비계획적 중환자실 입실에 영향을 미치는지를 확인하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 조기대응팀 활성화 유형, 즉 병동에서 의료진이 호출한 경우에 활성화 된 유형과 조기대응팀 간호사의 스크리닝 활동을 통해 활성화 된 유형 간 비계획적 중환자실 입실률을 비교하는 것이다. 구체적인 목표는 첫째, 조기대응팀 활성화 유형별 비계획적 중환자실 입실률을 파악하고 둘째, 조기대응팀 활성화 유형이 비계획적 중환자실 입실에 미치는 영향을 파악하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 조기대응팀 활성화 유형을 조기대응팀의 스크리닝과 의료진의 호출 두 군으로 나누어 조기대응팀 활성화 유형에 따른 대상 환자의 비계획적 중환자실 입실률을 비교 분석하는 서술적 후향적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구는 일 광역시 일개 병원의 일반 병동에 입원한 만 18세 이상의 성인 환자들 중 호출 기준을 충족하여 조기대응팀이 활성화된 경우를 대상으로 하였다. 본 연구대상 병원의 조기대응팀은 평일 낮 9시간 동안 운영되고 있다. 조기대응시스템이 도입되어도 의료진이 실제로 사용하기까지 적응 기간이 필요하다는 사전 연구결과[16]를 참고하여, 스크리닝 프로그램 도입 6개월 후인 2016년 1월부터 본 연구의 시작 시점 직전인 2017년 12월까지의 조기대응팀 활동 기록 669건 중 130건을 제외한 539건을 대상으로 연구를 진행하였다.

입원 중 두 번 이상 조기대응팀이 활성화된 사례는 의뢰 일자가 다를 경우 각각의 경우를 별도로 포함하였고 일반 병동 입원 환자가 검사실에서 의뢰된 경우는 대상자에 포함하였다. 제외된 130건은 의뢰 당시 일반 병동이 아니라 중환자실, 외래, 수술실 등의 특수 부서에서 의뢰된 경우 10건, 심폐소생술 방송으로 의뢰된 경우 63건, 활동 후 심폐소생술 포기(Do Not Resuscitation)에 동의하여 더 이상의 진전된 치료 없이 활동 종료된 경우 56건, 자료 미비 1건이었다.

3. 연구도구

자료수집을 위해 선행 문헌을 참고하여 자료수집 목록을 작성한 후 연구자들의 토론을 거쳐 최종 완성하였다. 본 연구의 자료수집 목록은 조기대응팀 활성화 유형, 비계획적 중환자실 입실 여부, 대상자의 특성 10문항이다. 구체적인 내용은 다음과 같다.

• 조기대응팀 활성화 유형은 조기대응팀 활동 보고서에 기록된 의뢰자 항목에 조기대응팀의 스크리닝과 의료진의 호출 2개 유형으로 구분된 것을 그대로 이용하였다. 스크리닝 기준(Table 1)에 해당하는 입원 환자들이 전산 프로그램에 확인되면 조기대응팀 간호사가 환자를 사정하고 조기대응팀의 중재가 필요하다고 판단할 경우 활성화시킬 수 있다. 본 연구대상 병원의 조기대응팀 간호사는 2명으로서 중환자실 근무경력 3년 이상이며 전문심폐소생술 교육 및 응급기도관리 교육을 이수한 경력을 가지고 있다. 의료진의 호출은 의료진이면 누구나 할 수 있으며, 호출기준에 해당하는 환자가 있을 경우 조기대응팀 간호사에게 전화를 통해 의뢰한다. 스크리닝 프로그램을 통해 확인되어 있었지만 의료진의 호출도 있었던 경우는 호출이 활성화의 계기라고 판단하여 호출로 간주하였다.

Table 1
Calling and Screening Criteria

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• 비계획적 중환자실 입실이란 사전에 계획하지 않은 상황에서 환자의 상태 악화나 변화로 인한 중환자실 입실을 의미한다[17]. 비계획적 중환자실 입실 여부는 조기대응팀 활성화 시간을 기준으로 하여 12시간 이후 시점의 상태로 판단하였으며, 이는 입원 환자의 비계획적인 중환자실 입실 사건 중 70%는 발생 12시간 이내에 한 가지 이상의 비정상적인 활력징후가 나타난다는 연구결과[17]에 의한 것이다.

• 대상자의 특성은 연령, 성별, 활성화 당시 진료과, 조기대응팀의 활동 소요시간, 활성화 당시 활력징후를 기반으로 한 조기경고점수, 의뢰 기준, 평가된 의뢰 사유, 활성화 후 한 달 예후 등을 포함한다. 조기대응팀의 활동 소요시간은 조기대응팀 간호사가 활동 후에 기록한 활동 보고서의 환자 확인 시간과 활동 종료 시간 항목을 이용하였다. 이는 곧 조기대응팀 간호사가 대상자를 직접 확인한 순간부터 활동이 종료된 순간까지의 시간이며, 대상자에게 수행한 직접 간호 시간을 의미한다.

조기경고점수는 Modified Early Warning Score (MEWS) [14]와 National Early Warning Score (NEWS)[18]를 활용하였다. MEWS와 NEWS는 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 의식수준을 기초로 산출하는 조기경고점수로, 악화 위험이 있는 환자를 조기에 인식할 수 있도록 생리학적 변수를 기반으로 점수를 계산하는 방법이다(Table 2). Subbe 등[14]의 연구에서 MEWS의 민감도와 특이도를 따로 제시되지는 않았고, Lee와 Choi[1]에 의하면 내과 환자의 중환자실 전동 시 조기대응팀에 의뢰된 시점에서 MEWS의 Receiver Operating Characteristic (ROC) 커브 곡선아래면적은 0.82로 좋은 설명력을 보였다. 한편, 비계획적 중환자실 입실 24시간 이내 NEWS의 ROC 커브의 곡선아래면적은 0.857이었다[18]. 본 연구에서는 활성화 당시의 첫 활력징후를 기준으로 산출한 조기경고점수 값을 의미하며, 조기대응팀 활동 보고서에 기록된 의뢰 시 활력징후 값을 이용하였다. 조기경고점수는 혈압, 맥박 등 각 항목의 점수를 합산하여 산출한다. 정상 범위를 0점으로 하여 점수가 높아질수록 위험도가 높고 MEWS는 0점에서 최대 14점, NEWS는 최소 0점에서 최대 20점이다.

Table 2
Modified Early Warning Score (MEWS) and National Early Warning Score (NEWS)

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의뢰 기준은 기도 위협(airway), 비정상적인 호흡(breathing), 비정상적인 순환(circulation), 의식 변화(neurology), 기타(others) 등 조기대응팀의 의뢰 기준 중에서 가장 우선적인 의뢰 항목을 수집하였다. 기타 군은 갑작스런 흉부 통증, 소변량 감소, 전신 부종 등 나머지 4가지 항목에는 해당되지 않지만 해당 진료과 의료진의 판단으로 악화가 우려되는 경우이다. 이 5가지 기준은 임상적 위기상황에서 동시다발적으로 발생할 수 있는 문제이기 때문에 중복되는 경우가 많아, 호출의 경우 호출자가 가장 우선적으로 고려했던 기준을 조사하였고 스크리닝의 경우 가장 결정적인 기준을 조사하였다.

의뢰 사유는 활동 후 조기대응팀 간호사에 의해 평가되었으며 조기대응팀 활동 보고서에 기록된 의뢰 사유 항목를 수집하였다. Huh 등[15]의 연구를 참고하여 패혈증, 호흡 곤란, 아나필락틱 쇼크, 저혈량성 쇼크, 폐쇄성 쇼크, 순환성 쇼크, 부정맥, 갑작스런 의식 변화, 대사성 산증 등의 항목과 의료진의 악화우려, 시술 보조 등의 항목을 포함하는 기타 군으로 나누어 조사하였다.

활성화 후 한 달 예후는 조기대응팀 활성화 날짜로부터 한달이 지난 시점의 입원 시 상태를 의미한다. 전자의무기록에 기록된 입원 시 상태를 확인하였으며 정상퇴원, 사망, 기타의 세가지 경우로 구분하였다. 기타에는 재원중인 경우와 진전된 치료를 필요로 하여 전원된 경우를 포함하였다.

4. 자료수집

2016년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 조기대응팀의 의뢰 기준을 충족하여 활성화되었던 대상자들의 자료를 전자의무기록과 조기대응팀 활동 보고서를 통해 수집하였다. 자료수집은 2018년 8월부터 10월까지 조기대응팀 경력 3년 이상의 간호사 1인과 조기대응팀 연구 간호사 1인이 시행하였다. 연구 대상 기간의 조기대응팀 활동 기록과 전자의무기록을 참고하여 총 539건의 자료를 수집하여 분석하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 연구대상 병원 임상연구심의위원회의 승인을 받은 후에 연구계획서에 따라 시행되었다(승인번호 2018-06-033). 대상 자료는 개인식별정보를 코드화하여 개인정보 보호가 이루어질 수 있도록 하였으며 임상적 정보는 연구용으로만 활용되었다. 수집된 자료는 접근을 제한한 컴퓨터에 저장하고 접근 가능한 자는 연구자로 제한하였다. 또한 수집된 자료는 연구가 종료된 후 3년 동안 보관할 예정이다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 21.0 프로그램을 통해 다음과 같은 통계방법을 이용하여 분석하였다.

• 조기대응팀의 활성화 유형 비계획적 중환자실 입실 유무는 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 산출하였다.

• 조기대응팀 활성화 유형별 대상자 특성의 차이를 비교하기 위해 χ² test 또는 independent t-test를 이용하였다.

• 조기대응팀 활성화 유형이 비계획적 중환자실 입실에 미치는 영향을 파악하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석을 이용하였다.

1. 조기대응팀 활성화 유형과 비계획적 중환자실 입실률

대상자 포함 기준에 맞는 환자는 총 539명이었으며, 그 중 조기대응팀의 스크리닝으로 활성화된 환자는 298명(55.3%), 의료진의 호출로 활성화된 환자는 241명(44.7%)이었다. 활성화 기준 12시간 이후 시점의 비계획적 중환자실 입실률은 33.2% (179명)였고, 그 외 일반 병동에서 치료받는 비율은 66.8%(360명)로 나타났다(Table 3).

Table 3
The Type of Rapid Response Team Activation and Result of Activation (N=539)

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2. 조기대응팀 활성화 유형별 대상자의 특성 비교

본 연구의 대상자의 특성은 Table 4와 같다. 대상자의 특성에 따른 조기대응팀 활성화 유형을 비교한 결과, 성별(χ²=9.03, p=.003)과 진료과(χ²=19.46, p<.001)에 따라 활성화 유형은 유의하게 차이가 있었다. 스크리닝 군에서는 남자 118명(63.1%), 여자 110명(36.9%)으로 남자 환자 비율이 높았으나 의료진의 호출 군에서는 남녀 비율이 유사하여 여성의 경우 의료진의 직접 호출에 의한 활성화 빈도가 높았다. 진료과의 경우 스크리닝군에서는 내과 196명(65.8%), 기타 진료과 21명(7.0%)인 반면, 호출 군에서는 내과 119명(49.4%), 기타 진료과 41명(17.0%)으로 기타 진료과에서 의료진의 직접 호출에 의한 활성화 빈도가 높았다.

Table 4
Patient's Characteristics According to the Type of Rapid Response Team Activation (N=539)

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의뢰 기준, MEWS, NEWS, 의뢰 사유, 그리고 비계획적 중환자실 입실에 따른 활성화 유형도 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 의뢰 기준은 스크리닝 군과 의료진의 호출 군 모두 비정상적인 호흡이 각각 102건(34.2%), 83건(34.4%)으로 높은 빈도를 차지하였고, 기도 위협은 각각 14건(4.7%), 12건(5.0%)으로 빈도가 가장 낮았다. 그러나 비정상적인 순환에 의한 활성화는 스크리닝 군에서 44건(14.8%)으로 나타난 것에 비해 의료진의 호출 군에서 70건(29.0%)으로 높은 빈도를 차지하였고 갑작스런 의식 변화는 스크리닝 군 10건(3.4%)에 비해 의료진의 호출 군 38건(15.8%)으로 의료진의 호출에 의해 더 자주 활성화되었다. 기타 기준에 의한 활성화는 스크리닝 군에서 128건(43.0%)으로 가장 많게 나타났고, 의료진의 호출 군에서는 38건(15.8%)으로 비교적 적게 나타나 두 군 간에 의뢰 기준은 유의한 차이가 있었다(χ²=67.89, p<.001).

대상자의 평균 MEWS는 4.00±2.18점이었고 스크리닝 군(3.59±2.04점)에 비해 의료진의 호출 군(4.49±2.24점)의 MEWS가 높았다(t=-4.86, p<.001). 대상자의 평균 NEWS는 7.26±3.65점으로 역시 스크리닝 군(6.68±3.56점)에 비해 호출 군(7.97±3.65점)의 NEWS가 더 높은 것으로 나타났다(t=-4.11, p<.001).

의뢰 사유는 스크리닝 군과 의료진의 호출 군 모두 각각 호흡 곤란이 119건(39.9%), 91건(37.8%)으로 더 높은 빈도를 차지하였고, 패혈증은 각각 37건(12.4%), 30건(12.4%), 기타 사유는 각각 44건(14.8%), 38건(15.8%)으로 유사한 빈도로 나타났다. 그러나 쇼크 중재는 스크리닝 군 16건(5.4%)에 비해 의료진의 호출 군에서는 38건(15.8%)으로 높은 빈도로 나타났다. 의식 변화도 스크리닝 군에서는 9건(3.0%)으로 낮은 빈도를 차지했으나, 호출 군에서는 35건(14.5%)으로 빈도가 높게 나타났다. 그리고 대사성 산증의 경우는 스크리닝 군에서 73건(24.5%)으로 호출 군의 9건(3.7%)보다 높은 빈도를 보였으며, 의뢰 사유는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(χ²=73.98, p<.001). 활성화 유형에 따른 비계획적 중환자실 입실률은 스크리닝 군이 80건(26.8%), 의료진의 호출 군이 99건(41.1%)으로 나타나 의료진의 호출 군에서 중환자실 입실률이 유의하게 높았다(χ²=12.16, p=.001)(Table 4).

3. 조기대응팀 활성화 유형이 비계획적 중환자실 입실이 미치는 영향

조기대응팀 활성화 유형과 비계획적 중환자실 입실률과의 관계를 알아보기 위하여 다중 로지스틱 회귀분석 중 입력법(enter)을 실시한 결과는 Table 5와 같다. 회귀분석 모형은 Hosmer-Lemeshow 모형적합도 검정을 실시한 결과 적합한 것으로 나타났다(χ²=3.97, p=.859). 회귀모델의 종속변수에 대한 설명력은 33.0%(Nagelkerke R²=.330)였다.

Table 5
Logistic Regression for Unplanned ICU Admission (N=539)

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분석 결과 조기대응팀 활성화 유형에 따른 비계획적 중환자실 입실률은 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 즉, 조기대응팀의 스크리닝 군에 비해 의료진의 호출 군에서 비계획적 중 환자실 입실률이 2.05배 높았다(Odds Ratio [OR]=2.05, 95% Confidence Interval [CI]=1.27~3.30, p=.003).

조기대응팀 활성화 유형 이외에 비계획적 중환자실 입실과 유의한 연관성을 보이는 대상자의 특성들은 진료과, 활동 소요 시간, NEWS, 의뢰 사유, 한 달 예후로 확인되었다. 진료과에서는 기타 진료과에 비해 내과 환자들의 비계획적 중환자실 입실률이 높았고(OR=2.27, 95% CI=1.02~5.03, p=.042), 활동 소요 시간이 길어질수록, NEWS 점수가 높을수록 비계획적 중환자실 입실률이 각각 1.01배(OR=1.01, 95%=1.01~1.02, p<.001), 1.16배(OR=1.16, 95% CI=1.04~1.29, p=.007) 높았다. 의뢰 사유는 호흡 곤란에 비해 패혈증 쇼크가 비계획적 중환자실 입실률이 2.16배 높았고(OR=2.16, 95% CI=1.04~4.48, p=.037), 호흡 곤란에 비해 기타 사유가 비계획적 중환자실 입실률이 80% 낮았다(OR=0.20, 95% CI=0.06~0.59, p=.004). 그리고 활성화 이후 한 달 예후가 ‘퇴원’인 경우에 비해 ‘사망’한 대상자의 비계획적 중환자실 입실률이 2.64배 높은 것으로 나타났다(OR=2.64, 95% CI=1.48~4.69, p=.001).

한편, 의뢰 기준 중 기타, MEWS, 의뢰 사유 중 대사성 산증, 그리고 활성화 한 달 후 예후 중 기타(재원중)는 다른 변수들을 보정하지 않은 상태에서 비계획적 중환자실 입실과 유의한 연관성을 보였지만 다른 변수들을 보정한 후에는 유의하지 않았다.