Abstract
Purpose
The purpose of this study was to identify the moderating effect of teaching effectiveness and students’ anxiety in the relationship between simulation design characteristics and clinical reasoning competence among nursing students.
Methods: The participants were 123 nursing students who underwent simulation practice. Data were collected from September 1 to October 30, 2020 using self-report questionnaires. The collected data were analyzed using descriptive statistics, independent t-test, Pearson’s correlation coefficient, and SPSS PROCESS Macro program (to study the multiple additive moderation effect).
Results: Significant positive correlations were observed between clinical reasoning competence and simulation design characteristics (r=.57, p<.001), clinical reasoning competence and teaching effectiveness (r=.49, p<.001), while negative correlations were observed between clinical reasoning competence and students’ anxiety (r=-.33, p<.001). Teaching effectiveness and students’ anxiety had a multiple additive moderating effect on the relationship between simulation design characteristics and clinical reasoning competence among the nursing students (F=15.10, p<.001).
Conclusion: The relationship between simulation design characteristics and clinical reasoning competence differed depending on the students’ anxiety. To improve the clinical reasoning competence of nursing students in simulation practice, developing interventions and techniques to manage students’ anxiety levels are important.
© 2021 Korean Society of Adult Nursing
Original Article
간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과
Relationship between Simulation Design Characteristics and Clinical Reasoning Competence: Multiple Additive Moderating Effects of Teaching Effectiveness and Students' Anxiety on Nursing Students
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1연세대학교 원주의과대학 간호학과 대학원생
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2연세대학교 원주의과대학 간호학과 교수
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1Graduate Student, Department of Nursing, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea.
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2Professor, Department of Nursing, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea.
Corresponding author: Hur, Hea Kung. Department of Nursing, Wonju College of Medicine, Yonsei University, 20 llsan-ro, Wonju 26426, Korea. Tel: +82-33-741-0384, Fax: +82-33-743-9490,
Email: hhk0384@yonsei.ac.kr
Received April 20, 2021; Revised June 24, 2021; Accepted July 03, 2021.
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Purpose
The purpose of this study was to identify the moderating effect of teaching effectiveness and students' anxiety in the relationship between simulation design characteristics and clinical reasoning competence among nursing students.
Methods
The participants were 123 nursing students who underwent simulation practice. Data were collected from September 1 to October 30, 2020 using self-report questionnaires. The collected data were analyzed using descriptive statistics, independent t-test, Pearson's correlation coefficient, and SPSS PROCESS Macro program (to study the multiple additive moderation effect).
Results
Significant positive correlations were observed between clinical reasoning competence and simulation design characteristics (r=.57, p<.001), clinical reasoning competence and teaching effectiveness (r=.49, p<.001), while negative correlations were observed between clinical reasoning competence and students' anxiety (r=−.33, p<.001). Teaching effectiveness and students' anxiety had a multiple additive moderating effect on the relationship between simulation design characteristics and clinical reasoning competence among the nursing students (F=15.10, p<.001).
Conclusion
The relationship between simulation design characteristics and clinical reasoning competence differed depending on the students' anxiety. To improve the clinical reasoning competence of nursing students in simulation practice, developing interventions and techniques to manage students' anxiety levels are important.
1. 연구의 필요성
저출산, 고령화, 신종 감염병 시대에 간호전문직은 21세기 보건의료서비스에서 중심 역할을 수행하고 있다[1]. 임상에서는 질 높은 간호 수행을 위한 간호역량을 갖춘 간호사를 요구하고 있으며 이에 간호대학의 교육 초점은 단순 지식을 전달하는 것에서 간호역량을 갖추는 것으로 변화하고 있다[2]. 간호역량 중 임상추론역량은 대상자에게 적합한 간호를 수행하기 위해 사용되는 역동적인 인지적 과정으로[3, 4, 5] 간호사에게 필수적이기에 예비 간호사인 간호대학생이 반드시 갖추고 졸업해야 하는 역량이다. 그러나 간호대학생의 대부분은 임상추론역량 정도가 미흡하거나[6] 중간수준으로[2, 6, 7, 8] 나타나 임상추론역량 향상을 위한 교수학습전략의 중요성이 강조되고 있다.
간호 교육에서 교수학습전략으로서의 시뮬레이션 실습은 주어진 상황에서 개인 경험을 바탕으로 학습자 스스로 지식을 형성하는 구성주의 학습원리[9]에 기반하며 Jeffries의 시뮬레이션 이론[10, 11]을 기초로 하고 있다. 간호대학생은 시뮬레이션 실습에서 실제 임상과 비슷한 경험, 반성적 사고를 통해 임상추론역량을 학습하며[12, 13, 14] 이러한 학습의 결과는 시뮬레이션 설계특성과 교수자 요인과 학습자 요인의 상호작용에 영향을 받는다[11]. 따라서 시뮬레이션 실습을 통한 임상추론역량 학습은 설계특성의 정도와 실습에 참여하는 교수자와 학습자 요인을 고려해야 한다. 시뮬레이션 설계특성은 학습목표를 제시하는 것과 같은 개념적 충실도와 사전 결정된 피드백이나 교육의 진행 방식, 임상 상황 유사성과 같은 물리적 요인을 의미하며[11], 효율적인 시뮬레이션 설계특성은 시뮬레이션 실습의 기본으로 실습 운영의 틀을 제공하며[15] 긍정적이며 일관된 학습 결과를 가능하게 한다[16]. 시뮬레이션 설계특성은 시뮬레이션 실습의 운영과정을 평가하기 위해서 사용되며[10], 학습자가 인지한 설계특성 정도는 임상판단능력[13], 임상수행능력, 협력, 의사소통기술[14]과 같은 학습성과에 긍정적 영향을 미치는 것으로 나타나 시뮬레이션 설계특성은 간호역량 달성에 중요한 역할을 한다[13, 15].
Jeffries의 시뮬레이션 이론[11]에 따르면 시뮬레이션 실습에서 간호역량을 효과적으로 달성하기 위해서는 시뮬레이션 설계특성뿐 아니라 교수자 요인과 학습자 요인이 중요하다. 먼저, 교수자 요인은 시뮬레이션 실습에서 학습자가 학습 목표에 도달할 수 있도록 돕는 것으로 교육기술, 준비성, 시뮬레이션 실습 시 학습자의 요구에 대처하는 능력을 의미하며 계획된 진행에서 교육상황에 맞게 타이밍을 변경하거나 적절한 피드백을 제공하는 것이 포함된다[11]. 구성주의 학습에서 교수자는 학습자의 경험적 지식의 가치를 인정하고 문제해결을 유도하는 역할을 하며[9] 이는 시뮬레이션 실습에서 학습자가 학습성과를 성취할 수 있도록 긍정적 영향을 미치지만[13, 17] 대부분의 간호 시뮬레이션 교육 연구에서 교수자 요인을 다루지 않으며 중요성이 간과되고 있는 것으로 나타났다[18].
학습자 요인은 연령, 성별, 자신감, 불안 수준 및 시뮬레이션 준비와 같은 속성을 포함한다[11]. 이러한 속성 중 불안은 시뮬레이션 실습에 참여한 학습자 스스로 시뮬레이션 실습을 준비하지 못했다고 생각하거나 교수자가 시뮬레이션 실습에 대해 제공한 정보가 부족한 것과 관련된 무지, 실수하는 것에 대한 두려움, 그리고 시뮬레이션 실습 상황과 지식과의 격차[19], 교수자가 자신의 행동을 관찰하고 비평한다는 그 자체[19, 20]로 인해 유발되며 시뮬레이션 실습에 참여한 학습자는 경한 정도 이상의 불안을 경험한다[21]. 학습자가 시뮬레이션 실습을 하는 동안 겪는 불안은 그 정도가 높아질수록 학습 내용을 기억하는 것을 방해하여 학습을 차단한다[22]. 즉, 동일하게 설계된 같은 시뮬레이션 실습을 경험하더라도 학습자가 느끼는 불안 정도에 따라 학습결과에 영향을 미칠 수 있다[23]. 선행연구에서는 학습자의 불안이 시뮬레이션 실습만족도[21], 자기효능감[24]과는 부적 상관관계가 있었고, 임상수행능력[24], 간호역량[21]과는 통계적으로 유의한 관계가 없는 것으로 나타나 일관되지 않은 결과를 보였는데 학습자의 불안이 높아질수록 시뮬레이션 상황에 대한 집중력이 떨어지며 추론하는 행위가 방해받을 수 있으므로[21, 24], 불안 수준에 따라 간호역량에 미치는 영향에 대한 탐색이 필요할 것으로 생각된다. 이와 같이Jeffries의 시뮬레이션 이론[11]과 선행연구를 확인했을 때, 간호역량 달성을 위하여 시뮬레이션 설계특성을 고려함에 있어 교수자 요인과 학습자 요인이 조절 변인으로 작용할 것으로 생각된다.
이상과 같이 선행연구를 고찰한 결과 Jeffries [11]가 제시한 시뮬레이션 교육의 구성요인인 시뮬레이션 설계특성, 임상추론역량, 교수효율성과 학습자 불안을 모두 포함한 변수 간의 관계를 검증한 연구들을 찾아보기 어려웠으며, 특히 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과(multiple additive moderation effect)를 검증한 연구는 시도된 바가 없었다. 다중가산조절모형은 독립변수가 종속변수에 미치는 영향에 대한 조절변수 2개의 효과를 동시에 규명하여 조절변수들의 가산효과를 파악할 수 있는 모형으로 기존의 위계적 다중회귀분석을 이용할 경우 생기는 조절변수의 편상관관계 효과를 보완하는 장점이 있다[25]. 이에 본 연구는 시뮬레이션 교육에서 교수자 요인인 교수효율성과 학습자 요인인 불안 두 변수의 가산조절효과를 파악하고자 다중가산조절모형을 사용하였다.
따라서 본 연구는 고충실도 시뮬레이션 실습교육을 받은 후의 간호대학생을 대상으로 Jeffries 시뮬레이션 이론[11]에 기초하여 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 미치는 영향에서 교수효율성과 학습자 불안의 조절효과를 파악하기 위하여 다중가산조절모형을 설정하고 이를 검증하는 연구를 실시하였으며, 이를 통해 시뮬레이션 실습교육 운영 시 간호대학생의 임상추론역량 향상을 위한 근거자료를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성, 임상추론역량, 교수효율성과 학습자 불안의 정도를 확인하고, 변인들 간의 상관관계를 파악하며, 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 미치는 영향을 확인하고 교수효율성, 학습자 불안의 다중가산조절효과를 파악하기 위함이다.
1. 연구설계
본 연구는 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과를 파악하기 위한 서술적 상관관계 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 강원도에 소재한 일개 대학의 3학년과 일개 대학의 4학년 간호대학생을 근접 모집단으로 1) 간호학과에서 운영한 고충실도 시뮬레이션 실습교육에 참여 경험이 있는 자, 2) 연구의 목적과 연구방법, 진행 과정에 대해 이해하고 자발적으로 참여를 결정한 자를 선정기준으로 하였다. 연구대상자 수는 G*Power 3.1.9.4 프로그램을 이용하여 다중회귀분석을 기준으로 중간효과크기 0.15, 유의수준 .05, 검정력 .85, 예측요인 5개(시뮬레이션 설계특성, 교수효율성, 학습자 불안, 성적, 전공만족도)로 하여 산출된 대상자는 102명이었으며, 탈락률 20%를 고려하여 총 123명으로 하였다. 중간효과크기 선정은 임상추론역량의 영향요인을 확인한 선행연구[7, 8] 중 본 연구의 주요 변수가 포함된 연구가 없었고, 비슷한 선행연구가 없을시 중간효과크기를 선택한다는 선행문헌에 근거하였다[26]. 본 연구에서는 총 123명이 연구에 참여하여 설문지를 작성하였는데 일개 대학의 3학년은 70명(56.9%), 일개 대학의 4학년은 53명(43.1%)이었다. 이 중 무응답 항목이 있거나 모든 항목에 대하여 같은 번호로 불성실하게 응답한 경우, 같은 문항에 대해 중복으로 응답한 9부를 제외하여 114부(92.7%)의 자료가 최종분석에 사용되었다.
3. 연구도구
1) 시뮬레이션 설계특성
시뮬레이션 설계특성은 National League for Nursing [27]에서 개발한 Simulation Design Scale (SDS)를 Yoo [28]가 번역하여 타당도를 검증한 도구를 사용에 대한 승인을 받고 사용하였다. SDS는 ‘학습목표와 교육내용’에 관한 6문항, ‘지지’에 관한 4문항, ‘문제해결’에 관한 5문항, ‘피드백’에 관한 4문항, ‘현실성’에 관한 2문항 총 21문항으로 구성되어 있다. 각 항목의 척도는 ‘전혀 아니다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점 리커트로 측정하여 최저 21점에서 최고 105점이며 점수가 높을수록 시뮬레이션 설계가 잘 구성되어 있음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 National League for Nursing [27] 연구에서 .92, Yoo [28]의 연구에서 .92, 본 연구에서 .93이었다.
2) 임상추론역량
임상추론역량은 Liou 등[29]이 개발한 Nurses Clinical Reasoning Scale (NCRS)를 Jung과 Han [30]이 한국어로 번역한 간호사 임상추론역량 도구를 사용에 대한 승인을 받은 후 사용하였다. 도구는 총 15문항으로 각 항목의 척도는 ‘전혀 아니다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점 리커트로 측정하여 최소 15점에서 최대 75점이며 점수가 높을수록 임상추론능력이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 Liou 등[29]의 연구에서 .94, Jung과 Han [30]의 연구에서 .93, 본 연구에서 .90이었다.
3) 교수효율성
교수효율성은 Reeve [31]가 개발한 Measure Effectiveness of Clinical Instructors를 Park과 Ji [13]가 시뮬레이션 기반 교육에 맞게 수정 · 보완하여 타당도를 검증한 도구로 사용에 대한 승인을 받은후 사용하였다. 도구는 ‘수업운영’에 관한 2문항, ‘교수방법과 교육자료’에 관한 5문항, ‘평가의 객관성’에 관한 3문항, ‘수업 만족도’에 관한 2문항 총 12문항으로 구성되어 있다. 각 항목의 척도는 ‘전혀 아니다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점 리커트로 측정하여 최저 12점에서 최고 60점이며 점수가 높을수록 교수효율성이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 Reeve [31]의 연구에서 .93, Park과 Ji [13]의 연구에서 .96, 본 연구에서 .92였다.
4) 학습자 불안
학습자 불안은 숫자평정척도(Numeric Rating Scale, NRS)를 사용하였다. 도구는 시뮬레이션 실습을 하는 전, 중, 후에 본인이 느끼는 불안의 정도를 묻는 3문항으로 구성하였다. 각 문항은 10 cm 선 위에 한쪽 끝에 ‘전혀 불안하지 않다’에 ‘0’, ‘보통이다’에 ‘5’, ‘매우 불안하다’에 ‘10’을 기록하고 1 cm 간격의 눈금을 표시하여 불안 정도를 ‘V’ 표시하도록 측정하여 최저 0점에서 최고 30점까지이며 점수가 높을수록 불안이 높은 것을 의미한다.
4. 자료수집
본 연구의 자료수집은 2020년 9월 1일부터 2020년 10월 30일까지 진행되었으며 연구자와 연구보조원 1인에 의해 이루어졌다. 자료수집에 앞서 각 기관의 시뮬레이션 센터장에게 본 연구의 필요성 및 목적을 설명하고 동의를 얻은 후 진행하였다.
자료수집은 두 개 대학의 간호학과에서 실시하는 시뮬레이션 실습교육을 받은 후의 학생을 대상으로 하였다. 일 간호학과에서는 연구보조원이 시뮬레이션 실습실 앞에서 기다렸다가 고충실도 시뮬레이션 실습을 마치고 나오는 3학년 간호대학생에게 본 연구에 대해 설명한 후에 참여를 희망하는 학생들에게 실습실 건물 내에 정해진 장소에서 소그룹으로 자료를 수집하였다. 일 간호학과에서는 고충실도 시뮬레이션 실습을 마친 4학년 간호대학생을 대상으로 실습 종료 두 달 이내에 자료를 수집하였다. 일 간호학과에서의 자료수집이 늦어진 이유는 시뮬레이션 실습이 Coronavirus Diseases 2019 (COVID-19) 대유행 시기와 맞물려 실습 직후에 대상자들이 집으로 귀가하고 연이어 여름방학이 시작되어 만날 수 없어 2학기 개강으로 학교에 왔을 때 자료를 수집하였기 때문이다. 자료를 수집하기 전에 연구자 회의를 실시하여 본 연구에서 설정한 가산조절모형을 검정하기 위한 변수측정시기의 타당성을 검토하였으며 특히 학습자 불안의 경우 불안과 같은 부정적 정서가 회상 기억에서 두드러진 편향이 발생하지 않았다는 결과[32]를 근거로 자료수집을 실시하였다. 자료수집은 연구보조원이 실습 조별로 조장에게 전화를 걸어 연구목적을 설명한 후에 조원 학생들에게 연구목적을 전달하여 연구참여에 동의하는 학생들이 있는 경우에 장소와 시간을 약속하여 소그룹으로 만나서 실시하였다. 질문지 작성 절차는 대상자들에게 질문지 작성 전에 연구의 목적과 내용, 연구참여로 인한 이익, 연구참여가 성적에 반영되지 않음을 설명하고 자발적으로 연구참여 의사를 밝힌 간호대학생에게 서면 동의서를 받은 후에 설문지 작성법을 설명하고 대상자가 문항을 읽고 직접 응답하도록 하였다. 설문지 작성은 약 10분 정도 소요되었으며, 대상자의 개인정보보호를 위해 작성한 설문지는 응답자가 봉투에 넣어 바로 밀봉하여 제출하도록 하였다. 대상자가 설문지를 작성하는 동안 연구보조자가 다른 공간에서 대기하여 직접 수거하였고 연구에 참여한 대상자에게는 5,000원 상당의 답례품을 제공하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구의 모든 절차는 연세대학교 원주세브란스기독병원 연구윤리심의위원회 심의 · 승인(승인번호: CR320087)을 받은 후 시행하였다. 자료수집 시 연구자가 속해 있는 대학의 학생들을 취약대상로서 보호하기 위해 대학에 근무하지 않고 있는 간호사를 연구보조원으로 하여 자료를 수집하였으며 자료수집 시점이 실습 후 성적 산출이 완료된 후에 실시하여 평가로부터 대상자를 보호하였다. 또한 두 개 대학의 취약대상자의 윤리적 보호를 위해 연구자 또는 연구보조원이 자료수집 전에 연구의 필요성과 목적을 충분히 설명하였고, 연구를 위해 수집된 자료는 연구목적으로만 사용되고, 모든 정보는 익명으로 처리됨을 설명한 뒤, 자발적으로 연구참여를 희망하는 대상자에 한하여 소그룹으로 만나 서면 동의서를 받았다. 연구참여자에게 참여 시 5,000원 상당의 답례품이 제공되는 점과 설문지 작성을 위하여 1회의 만남이 필요하며 설문지 작성은 10분 정도 소요됨을 설명하였고 언제든지 연구참여를 철회하거나 응답을 중단할 수 있고, 이에 따른 어떠한 불이익도 발생하지 않음을 설명하였다. 연구참여 여부나 작성한 설문지 내용은 외부에 노출되지 않도록 연구자가 수거하였고 작성한 설문지를 응답자가 직접 밀봉하여 제출함으로써 연구자도 누가 어떤 내용을 기재했는지 확인할 수 없도록 하였다. 이에 대해 참여자에게 설명하였으며 설문지는 잠금장치가 되어있는 연구자의 서랍에 보관하며 연구참여자의 정보는 연구자 이외에 접근이 제한된 USB에 저장하였다. 수집된 자료는 연구 종료 후 3년까지(법정의무보관기간) 보관하며 종료 후 파쇄할 것임을 설명하였고, 설문 도중 또는 설문 후 의문 사항이나 질문에 관하여 연구보조자가 직접 답변을 통하여 문제점을 해결하였다.
6. 자료분석
설문지를 통해 수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 프로그램을 사용하여 분석하였고 통계적 검정은 유의수준 .05에서 양측검정을 하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균과 표준편차, 일반적 특성에 따른 임상추론역량 차이는 Independent t-test로, 시뮬레이션 설계특성, 임상추론역량, 교수효율성과 학습자 불안의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient, 측정도구 신뢰도는 Cronbach's α를 이용하여 분석하였다.
간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과는 Hayes [25]의 PROCESS macro for SPSS (3.5 verson)의 model 2 (bootstrap sample size=5,000)로 95% Confidence Interval (CI) 기준으로 검증하였다. PROCESS macro 프로그램은 조절변수가 2개인 다중가산조절효과를 동시에 분석할 수 있으며 정규분포 가정을 필요로 하지 않는다는 장점이 있다[25]. 독립변수 간 다중공선성은 분산팽창요인(Variation Inflation Factor, VIF) 지수를 이용하였고, 종속변수의 자기상관은 Durbin-Waston 지수를 이용하여 확인하였다.
1. 일반적 특성에 따른 임상추론역량
대상자의 학년은 3학년 65명(57.0%), 4학년 49명(43.0%)이었으며 연령은 평균 21.87±1.56세였다. 성별은 여성 95명(83.3%), 남성 19명(16.7%)이었고, 이전 학기 성적은 2.7점에서 3.6점 59명(51.8%), 3.7점에서 4.5점 55명(48.2%) 순이었다. 전공만족도는 만족 66명(57.9%), 보통에서 불만족이 48명(42.1%)으로 나타났다.
대상자의 일반적 특성에 따른 임상추론역량 차이 분석 결과는 이전 학기 성적이 3.7점 이상인 학생이 미만인 학생보다 임상추론역량이 유의하게 높았다(t=5.55, p=.020). 대상자의 학년, 연령, 성별, 전공만족도에 따른 임상추론역량은 유의한 차이가 없었다(Table 1).
Table 1
The Difference of Clinical Reasoning Competence according to Demographic Characteristics (N=114)
2. 시뮬레이션 설계특성, 임상추론역량, 교수효율성과 학습자 불안 정도
시뮬레이션 설계특성은 105점 만점에 평균 84.76점, 임상추론역량 정도는 75점 만점에 59.68점이었으며, 교수효율성은 60점 만점에 49.44점이었다. 불안은 30점 만점에 15.05점이었다(Table 2).
Table 2
Correlation among the Variables (N=114)
3. 시뮬레이션 설계특성, 임상추론역량, 교수효율성과 학습자 불안 간 상관관계
변수 간 상관관계를 분석한 결과 임상추론역량과 시뮬레이션 설계특성(r=.57, p<.001), 교수효율성(r=.49, p<.001)은 유의한 양의 상관관계를 보였고 임상추론역량과 학습자 불안(r=−.33, p<.001)은 유의한 음의 상관관계를 보였다. 시뮬레이션 설계특성은 교수효율성(r=.86, p<.001)과 유의한 양의 상관관계가 있었고, 학습자 불안(r=−.25, p=.007)과 유의한 음의 상관관계가 있었다. 교수효율성은 학습자 불안(r=−.27, p= .004)과 유의한 음의 상관관계를 나타냈다(Table 2).
4. 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성, 학습자 불안의 다중가산조절효과
간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과를 검증하기 위하여 PROCESS macro for SPSS의 model 2 사용하였으며, 대상자의 일반적 특성 중 임상추론역량에 유의한 차이를 보인 이전 학기 성적을 분석에 포함시켜 이 변수의 영향을 통계적으로 통제하였다.
다중가산조절효과 검정을 하기 전에 독립변수 간의 다중공선성과 종속변수의 자기상관을 검토하였다. 독립변수 간 다중공선성 확인을 위한 분산팽창요인(VIF) 지수는 1.08~3.81로 10 미만으로 다중공선성은 없었고, 종속변수의 자기상관 확인을 위한 Durbin-Watson 지수는 2.47로 2에 근사한 값을 보여 잔차의 독립성 가정에 문제가 없었다. 다중가산조절효과 검증 모형은 설명력 46%로 통계적으로 유의하였고(F=15.10, p<.001), 독립변수인 시뮬레이션 설계특성은 조절변수인 교수효율성과 학습자 불안이 통제된 상태에서 종속변수인 임상추론역량에 유의한 정적영향을 미치는 것(coefficient=0.95, p=.007)으로 나타났다. 시뮬레이션 설계특성과 교수효율성의 상호작용은 임상추론역량에 유의한 영향을 미치지 않아(coefficient=−0.00, p=.431) 교수효율성은 조절효과를 보이지 않았으며, 시뮬레이션 설계특성과 학습자 불안의 상호작용은 임상추론역량에 유의한 부적 영향을 미치는 것으로 나타나(coefficient=−0.09, p=.001) 학습자 불안의 수준에 따라 임상추론역량 수준이 조절되는 효과를 보였다(Table 3). 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 미치는 영향에 대한 학습자 불안의 조절효과 설명력을 분석한 결과 R2변화가 .06으로(F=11.34, p=.001) 전체 모형 설명력 중 6%의 설명력을 차지하였다(Table 3, Figure 1).
Table 3
Moderating Effects of Teaching effectiveness and Students' Anxiety in Relation to Simulation Design Characteristics and Clinical Reasoning Competence and Changes in R2 due to interactions between Simulation Design Characteristics and Clinical Reasoning Competence (N=114)
따라서 교수효율성과 학습자 불안 수준에 따라 독립변수가 종속변수에 미치는 조건부 효과를 분석하였다. 대상자 교수효율성을 평균값, ±1 표준편차(Standard Deviation, SD) 세 그룹으로 구분한 후에 각 그룹별로 학습자 불안의 평균값과 ±1 표준편차(SD)를 이용하여 9개의 군으로 구분하여 분석한 결과는 다음과 같다. 간호대학생이 인지한 교수효율성이 낮은 그룹(−1SD), 평균인 그룹, 높은 그룹(+1SD) 세 그룹 모두에서 학습자 불안이 낮은(−1SD) 군과 평균인 군에서 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 양적으로 유의한 영향을 미쳤다. 구체적으로 조건부 효과의 경향을 살펴보면 교수효율성이 낮은(−1SD) 군에서 학습자 불안이 낮은(−1SD) 군은 시뮬레이션 설계특성이 1만큼 증가 할 때 임상추론역량이 0.47만큼 증가하지만 학습자 불안이 평균인 군은 시뮬레이션 설계특성이 1만큼 증가할 때 임상추론역량이 0.33만큼 증가하여 학습자 불안이 높아지면 시뮬레이션 설계특성이 증가함에 따라 임상추론역량의 증가가 완만하게 나타났다. 이러한 경향은 교수효율성이 평균인 그룹, 높은 그룹(+1SD)에서도 동일하였다. 학습자 불안이 높은(+1SD) 군에서는 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 유의한 영향을 미치지 못하였다(Table 4). 즉 시뮬레이션 교육에서 임상추론역량은 대상자가 인지한 교수효율성 수준에 관계없이 학습자 불안 수준에 따라 조절되는 것으로 나타났다.
Table 4
Significance Test of Conditional Effects of Teaching Effectiveness and Students' Anxiety (N=114)
본 연구는 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성, 임상추론역량, 교수효율성과 학습자 불안의 정도를 알아보고, 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과를 파악하고자 시도되어 학습자 불안의 조절효과를 규명하였다. 연구결과에 대한 논의는 다음과 같다. 본 연구에서 간호대학생의 일반적 특성에 따른 임상추론역량 차이는 이전 학기 성적에 따라 유의한 차이가 있었는데, 이는 성적이 학습자의 자신감, 임상수행능력, 임상판단능력과 같은 간호역량에 영향을 미친다는 선행연구[13]와 임상추론역량을 포함하는 임상수행능력이 지식을 기반으로 한다는 선행연구[4]와 일치하며 이는 임상추론역량 향상을 위하여 관련 지식 함양이 선행되어야 함을 의미한다.
본 대상자의 임상추론역량은 59.68점(문항평균평점 3.98점)으로 나타났다. 동일한 도구를 사용하여 4학년 간호대학생을 대상으로 임상추론역량에 미치는 영향요인 규명 연구에서의 임상추론역량이 각각 50.90점[7]과 3.37점[8]이었으며, 3학년 간호대학생을 대상으로 시뮬레이션 학습모듈 실험연구를 실시한 사후 의 임상추론역량은 61.47점[12]이었다. 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성은 84.76점(문항평균평점 4.04점), 교수효율성은 49.44점(문항평균평점 4.12점)으로 동일한 측정도구를 사용하여 시뮬레이션 실습을 수강한 4학년 간호대학생을 대상으로 측정한 Park과 Ji [13]의 시뮬레이션 설계특성 3.92점, 교수효율성 4.06점과 유사하였다. 대상자의 시뮬레이션 실습 전, 과정, 디브리핑에 대한 학습자 불안은15.05점으로 동일한 도구를 사용한 연구가 없어 직접 비교는 어려우나, 시뮬레이션 실습 직전 간호대학생의 상태 불안을 측정한 Kim 등[24]의 연구에서는 80점 만점에 49.51점으로 중정도 이상의 불안을 느꼈고, Ko와 Kim [21]도 8주간의 시뮬레이션 교육 시작 전에 측정한 상태-기질 불안 정도가 160점 만점에 76.53점으로 중정도의 불안을 느껴 시뮬레이션 실습 전 불안 수준과 유사하였다. 즉, 시뮬레이션 실습에 참여한 간호대학생은 모두 중정도 또는 그 이상의 불안을 경험하고 있는 것으로 타인이 자신의 행동을 주시하고 있다는 그 자체만으로 불안하다는 선행연구[20]의 결과와 일치한다.
본 연구에서는 임상추론역량에 유의한 차이가 있었던 이전 학기 성적을 통계적으로 통제한 상태에서 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과를 검증하여 교수효율성은 조절효과를 보이지 않았고 학습자 불안만이 조절효과가 있음을 확인하였다. 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량은 양의 상관관계를 가지며 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 긍정적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 시뮬레이션 설계특성이 임상수행능력, 임상판단능력에 영향을 미치는 것으로 보고된 선행연구[13], 임상판단수행능력, 협력, 의사소통기술과 같은 교육 효과에 영향을 미친다는 선행연구[14]와 일치하는 결과이다. 학습자가 대상자의 건강문제 해결을 위해 어떻게 간호과정을 적용하는지와 관련된 임상추론역량[7]은 시뮬레이션 실습의 학습목표가 무엇인지, 실습하는 동안 어떤 피드백과 지지를 받는지, 시뮬레이션 상황이 현실성이 있는지와 같은 설계특성에 영향을 받기 때문에 많은 연구에서도 시뮬레이션 설계특성을 시뮬레이션 교육의 성공 요인[13, 14, 15, 16]으로 강조하고 있는 것과 일치하는 결과이다.
간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 미치는 영향에서 교수효율성은 임상추론역량과 양의 상관관계를 가지나 학습자의 이전 학기 성적, 학습자 불안을 통제한 상태에서는 설계특성이 임상추론역량에 미치는 영향에 대해 조절효과는 없었다. 이는 시뮬레이션 설계특성과 교수효율성과의 상관성이 높게 나타난 결과(r=.86) 때문으로 교수자가 시뮬레이션 실습에서 설계특성을 준비하는 역할을 담당하므로 교수자의 효율성은 설계특성이 임상추론역량에 미치는 효과를 조절하기보다는 실습 운영에서 중복되는 속성을 가지고 있어 같은 방향으로 학습결과에 영향을 미치는 변수이기 때문으로 생각된다. 실습에서 촉진자는 학습자가 학습 성과를 달성할 수 있도록 실습을 구성하고 조정하는 역할을 수행하는데[33, 34] 이는 실습설계 요소 중 학습목표 설정이나 실습 시의 지지나 지원과 같은 역할과 일치한다. 본 연구에서는 교수효율성 측정 시 디브리핑에 대한 교수효율성을 포함하지 않았는데 시뮬레이션 실습에서 임상추론역량 학습은 디브리핑에서 많이 일어나며[34], 이때 교수자가 사용하는 의사소통 방식이나 격려와 지지, 교수법 등과 같은 교수효율성은 간호학생의 교육효과에 유의한 영향을 미치므로[35] 디브리핑에 대한 교수효율성의 조절효과를 확인하기 위한 추후연구가 필요하다고 본다.
한편, 학습자 불안의 경우 임상추론역량과 음의 상관관계가 있고, 유의한 부적 영향을 미치며 학습자의 이전 학기 성적, 교수효율성을 통제한 상태에서 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 미치는 영향에 대해 조절효과가 있었으며 총 모형의 설명력 중 6%를 차지하였다. 불안 정도가 낮은 군에서 설계특성이 임상추론역량에 미치는 영향이 불안 정도가 보통인 군에서 설계특성이 임상추론역량에 미치는 영향보다 컸고, 불안 정도가 높은 군에서는 설계특성이 임상추론역량에 유의한 영향을 미치지 못하였다. 이렇듯 학습자의 높은 불안은 학습 효과가 나타나는데 장애물[23]이 되며 불안의 정도는 학습의 결과를 촉진하거나 방해시킬 수 있다는 것[22]을 보여주었다. 시뮬레이션 실습에서 학습자 불안과 임상수행능력과의 관계가 유의하지 않은 것으로 보고된 선행연구[24]의 결과는 과반수 이상의 대상자가 높은 불안 정도였으나 대상자의 불안 수준을 고려하지 않고 전체 불안과 임상추론역량과의 관계를 분석했기 때문으로 사료된다. 따라서 임상추론역량 향상을 위해서는 학습자 불안이 조절변수로 나온 결과를 고려하여 시뮬레이션 실습을 운영해야 한다.
학습자들은 시뮬레이션 실습교육에서 불안을 스스로의 준비 부족이나 교수자의 정보 부족, 실수에 대한 두려움[19], 교수자의 행동 관찰과 비평[19, 20] 등의 이유로 느끼며 시뮬레이션 실습에서 경한 정도 이상의 불안을 경험한다[21]. 본 대상자들도 중정도 이상의 불안을 보고하였으므로 시뮬레이션 실습교육에서 학습효과 증진을 위해서는 적정 수준 이상의 불안을 느끼지 않도록 운영해야 할 필요가 있다[23]. 본 연구에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과 분석결과를 고려할 때 교수효율성과 임상추론역량은 양의 상관성을 가지나 교수효율성 수준에 관계없이 학습자들의 불안이 낮거나 평균 수준일 때 학습효과를 보였고 불안이 높을 때는 학습효과를 보이지 않았으므로 학습자들이 시뮬레이션 실습을 하는 동안 패닉 상태에 빠지지 않도록 사전 정보를 제공하고 실제 구동하는 동안에 적절한 지원과 지지를 제공하는 것이 필요하다.
따라서 시뮬레이션 실습교육을 통하여 간호대학생의 임상추론역량을 향상시키기 위해서는 실습을 준비하는 과정에서부터 시뮬레이션 실습의 학습목표, 학생이 실습을 하는 동안 받는 피드백과 지지, 학생의 수준에 대한 고려, 실제 임상의 특성이 잘 반영된 설계를 구성하는 것이 필수적이며, 학습자의 불안이 높아지는 것을 예방할 수 있는 운영을 위해 노력해야 한다.
본 연구는 시뮬레이션 실습교육을 받은 후의 일 대학의 3학년과 일 대학의 4학년 간호대학생을 대상으로 편의표집하여 자료수집을 실시하였으므로 연구결과를 일반화하는데 제한점이 있다. 또한 COVID-19로 인하여 시뮬레이션 실습 교육을 받은 직후에 자료를 수집하지 못하고 실습 종료 후 두 달까지 회상에 의해 조사한 결과이므로 학습자 불안과 같은 연구결과를 해석하는데 제한점이 있다. 반면 본 연구는 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 학습자 불안의 조절효과를 확인하여 시뮬레이션 실습 시 학습자의 불안을 조절해야 하는 근거를 마련했다. 또한 국내에서 Jeffries 시뮬레이션 이론[11]을 기반으로 시뮬레이션 설계특성과, 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 조절효과를 규명함에 있어 위계적 다중회귀분석을 이용하지 않고 Hayes [25]의 PROCESS macro for SPSS model 2를 이용하여 2개 조절변수의 가산조절효과를 규명하고자 했다는 점에 방법론적 측면의 의의가 있다.
본 연구는 간호대학생이 인지한 시뮬레이션 설계특성과 임상추론역량 관계에서 교수효율성과 학습자 불안의 다중가산조절효과를 검증하여 학습자 불안이 조절효과가 있음을 규명하였다는데 그 의의가 있다. 불안이 평균 이하 학생들에게는 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 직접적으로 정적영향을 미치지만 불안이 높은 학생들에게는 시뮬레이션 설계특성이 임상추론역량에 유의한 영향을 미치지 못하였으므로 시뮬레이션 실습 교육 제공 시에 효과적인 임상추론역량의 향상을 위해서는 학습자 불안 감소를 위한 노력이 필요하다.
본 연구의 결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 교수효율성과 학습자 불안의 조절효과를 본 연구가 거의 없으므로 교수효율성을 실습 운영의 효율성과 디브리핑의 효율성으로 구분하여 대상자를 확대한 반복연구가 필요하다. 둘째, 시뮬레이션 실습 시 학습자 불안을 감소시키기 위하여 시나리오 구동 전 사전브리핑을 제공하고 적절한 지원과 지지를 제공하는 것과 같은 학습환경을 구성하는 것이 필요하다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - CK-I and HHK.
Data collection - CK-I.
Analysis and interpretation of the data - CK-I and HHK.
Drafting and critical revision of the manuscript - CK-I and HHK.
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