1) 다이애딕 질환관리 이론(Theory of Dyadic Illness Management)

Lyons와 Lee [15]에 의해 제안된 다이애딕 질환관리 이론은 만성질환 관리에서 기존 환자 또는 가족 중심의 접근에서 벗어나 환자와 가족 돌봄제공자 모두의 건강을 효과적으로 관리하는 것을 목적으로 하고 있다. 다이애딕 질환관리 이론은[15] 다이애딕 평가(Dyadic Appraisal), 다이애딕 관리행위(Dyadic Management Behaviors)와 다이애딕 건강(Dyadic Health)의 세 가지 주요 중심개념이 있다.

먼저 다이애딕 평가는 환자와 가족 돌봄제공자가 환자 증상에 대한 평가를 어떻게 하느냐와 관련 있다. 즉 환자와 가족 돌봄제공자가 증상에 대한 평가를 동일 또는 유사하게 할수록 시의적절한 효과적 증상관리가 가능하나, 환자와 가족 돌봄제공자가 상이하게 증상을 평가할 경우, 증상관리가 효율적으로 이루어지기 어렵다. 이러한 다이애딕 평가는 질환에 기인한 증상 양상, 질병 중증도, 다이애딕 유형(예: 부부 또는 부모-자녀관계)의 영향을 받을 수 있으며, 다이애딕 평가에서 가장 중요한 요소는 환자와 가족 돌봄제공자 간의 이질적인 평가내용을 상호조율하여 일치시켜 나가는 데 있다. 다이애딕 평가는 증상에 대한 평가 뿐 아니라 돌봄에 대한 가치와 선호도 측면에서도 환자와 가족 돌봄제공자가 유사할수록, 다이애딕 건강에 긍정적 결과를 도출할 수 있다. 둘째, 다이애딕 관리행위는 의사결정, 증상관리, 기능상태 변화에 따른 효과적 관리, 환자 또는 가족 돌봄제공자의 일반적인 건강행위와 돌봄계획 등에 대해 하나의 팀으로서 협동하여 질환관리를 하는 것을 바람직한 행위로 설명하고 있다. 즉, 연속선상에서 낮은 협동수준의 다이애드는 환자 또는 가족 돌봄제공자 둘 중 한 명의 의견이 강하게 또는 약하게 반영됨으로써 질환관리를 조화롭게 지속하는 데 문제를 야기할 수 있는 반면, 높은 협동수준의 다이애드는 다이애드내 두 구성원 간 상호협조적이며, 공통된 관리기준을 공유함으로써 다이애딕 건강을 이상적으로 개선할 수 있다. 다이애딕 관리행위에서는 질병관리의 주요 책임과 협동 수준을 어느 정도로 유지할지 등에 있어 환자와 가족 돌봄제공자 간 상호 협의하에 결정하는 것이 중요하며, 높은 협동수준의 다이애드가 반드시 환자와 가족 돌봄제공자 간 모든 차원에서 동일한 기여를 의미하는 것은 아니다. 마지막으로 다이애딕 건강은 다이애드내 환자와 가족돌봄제공자 모두의 신체적, 정신적 건강이 균형있게 유지되는 것을 말하고, 다이애드 내 두 개인의 건강은 서로 분리해서 생각할 수 없으며, 대표적인 다이애딕 건강지표로는 삶의 질을 예로 들 수 있다. 다이애딕 건강은 환자와 가족 돌봄제공자 중심의 다이애딕 평가와 다이애딕 관리행위에 다시 영향을 미칠 수 있다. 즉 환자와 가족 돌봄제공자의 우울과 같은 정신건강 문제는 증상에 대한 다이애딕 평가와 질환관리 행위에 부정적 영향을 미치게 되고, 이로 인한 다이애딕 평가와 질환관리 행위의 변화는 다시 다이애딕 건강에 영향을 미치는 악순환을 반복하게 된다.

앞서 언급한 주요 세 가지 중심개념은 질병경과 기간에 따라 지속적인 상호작용을 하게 되며, 역동적 또는 안정적인 변화양상을 나타낸다. 이때 다이애딕 평가와 다이애딕 관리행위에 영향을 미치는 요인으로는 개인적(Individual), 다이애딕(Dyadic), 가족/사회적(Family/Social), 문화적(Cultural) 요인이 있다. 개인적 요인에는 환자 또는 가족 돌봄제공자의 연령과 성별, 질병 양상, 질병 중증도, 환자와 가족 돌봄제공자의 만성질환 여부 등이 포함되며, 다이애딕 요인에는 다이애드 관계, 관계의 질 (Relationship quality), 상호 의사소통, 다이애딕 자신감 등이, 가족/사회적 요인으로는 가족이나 친구로부터의 사회적 지지, 환자돌봄 과정에서 다른 가족 구성원들의 도움 및 참여정도 등이, 문화적 요인으로는 다이애드에 대한 다른 가족 구성원들의 기대와 가족 간 신뢰 등이 포함될 수 있다.

이와 같이 다이애딕 질환관리 이론은 만성질환 관리에서 다이애딕 접근의 중요성을 이해하는 데 중요한 이론적 기틀을 제공하고 있으나, 다이애딕 질환관리 이론을 활용한 다양한 만성질환 관리에의 적용사례는 부족한 실정이다.

2) 다이애딕 조절-연결 모델(The Dyadic Regulation-Connectivity Model, DR-CM)

Karademas [16]에 의해 제안된 다이애딕 조절-연결 모델 (DR-CM)은 다이애딕 조절 관련 이론 중 발달상황 모델(The Developmental Contextual Model), 체계교류 모델(The Systemic Transactional Model)과 상식 모델(The Common Sense Model)을 기초로 개발되었다. 발달상황 모델은 생애에 걸친 다양한 발달상황에서 다이애딕의 대처전략의 변화를 강조하고 있으며, 체계교류 모델은 개인의 스트레스-대처방식은 다른 사람의 스트레스-대처방식에도 영향을 미치며, 나아가 다이애딕 수준의 스트레스-대처방식에도 영향을 미친다는 가정이 핵심이며, 다이애딕의 대처방식도 스트레스 방안 중 하나로 간주하고 있다. 상식 모델의 경우, 질병에 대한 개인의 반응 즉 질병인지(Illness perceptions)가 직접적으로 대처전략(Coping strategies)에 영향을 미친다고 강조하고 있다. DR-CM은 이러한 세 가지 다이애딕 조절이론들의 중심내용을 기반으로, 질환에 대한 평가와 대처행위를 중요하게 간주하되, 다이애딕 조절이 단순히 다이애딕 내 개별 평가와 다이애딕 평가의 합을 의미하는 것은 아니며, 개인과 다이애딕의 반응은 서로 지속적, 역동적으로 상호작용한다고 강조하고 있다.

DR-CM은 중앙 네트워크 허브(Central network hubs)의 역할과 각 허브 또는 체계간의 연결성을 강조하는 이론이다. 이때 허브는 여러 네트워크의 집합을 의미하는 것으로 크게 표현 허브(The representation hub), 대처행위 허브(The coping behaviors hub), 결과 허브(The outcomes hub)로 이루어진다. 먼저 표현 허브는 질병경험에 대한 다이애드 내 개인과 상대방의 인지적, 정서적 반응을 의미하는 것으로, 질병 관련 반응 뿐 아니라 치료와 대처방식, 상호관계에 대한 반응도 포함하고 있다. 이때, 개인 또는 상대방의 반응표현에 있어 유의미한 변화는 다이애드 내 개인 간 표현방식에도 영향을 주고, 다이애딕 수준의 반응표현에도 영향을 미치게 된다. 대처행위 허브의 경우 개인의 대처행위는 상대방의 대처행위와 다이애딕 수준의 대처행위와 지속적인 상호작용을 하며, 반대로 다이애딕 수준의 대처행위 변화 또한 개인의 대처행위에 영향을 미칠 수 있다고 가정하고 있다. 또한 표현 허브와 대처행위 허브는 매우 밀접하게 연결되어 있으며, 증상관리와 같은 대처행위는 질환에 대한 반응 표현, 상대방에 대한 태도와 같은 표현 허브 내의 다양한 특성에도 영향을 미친다. 마지막으로 결과 허브는 질병 경과 혹은 다이애드의 질병적응, 질병으로 인한 관계의 질 등을 의미하는데, 특히 관계의 질은 환자의 안녕상태와 직결된다. 결과 허브 또한 표현 허브와 대처행위 허브에 영향을 미치며, 표현 허브와 대처행위 허브 내의 연결의 강도와 연결 내용은 개별 또는 다이애딕의 결과에 영향을 미치게 된다.

DR-CM은 개인 내, 개인 간, 다이애딕 수준에서의 질병 반응표현과 대처행위, 건강결과 간의 복잡한 상호작용을 설명하고자 하였으며, 세 가지 허브는 다른 허브 등의 변화에 반응하고, 각 허브는 양방향의 피드백과 더불어 시간에 따라 변화될 수 있음을 강조하고 있다. 또한 DR-CM은 개인적 특성(성별, 연령, 태도, 신념, 건강상태, 성격, 경험, 생물학적 특성)과 다이애딕 및 가족 관련 특성(관계 만족도, 대처방식의 차이), 사회문화적 배경(개인주의, 집합주의, 의사소통 유형, 스트레스에 대한 반응), 사회환경(일상생활, 건강 관련 자극) 등 전 과정에서 각 체계 간에 여러 요인들에 의한 영향과 상호작용, 체계 간의 연결성을 강조하였다. 이들 영향요인들은 매번 동일한 영향을 미치는 것은 아니며 질병진행 단계에 따라 다른 시기에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, 관계의 질 측면에서, 질병 초기에는 환자와 가족 돌봄제공자 간의 관계 질이 적은 영향을 미치지만, 환자가 특정 위험상황에 놓이면 상대방은 환자를 돕기 위해 관계의 질이 강화될 수 있다.

이와 같이 DR-CM은 개인과 다이애딕 수준과 각 허브별 연결성과 체계 간의 상호작용을 강조하고 있으나, 관찰연구 수행시, 각 조절 과정을 쉽게 관찰되기는 어렵고 장기간의 추척관찰 연구가 요구된다.

1) 관찰연구

먼저, Bidwell 등[34]이 심부전 364 다이애드 대상으로 자가간호 영향요인을 조사한 연구결과, 성별, 삶의 질, 합병증으로 인한 부담감, 일상생활 수행능력 저하, 인지기능, 심부전 진단 기간, 다이애드 관계유형 및 관계의 질, 사회적 지지 등이 자가간호 이행과 통계적으로 유의한 관련성이 있었다. 또 다른 심부전 60 다이애드 대상 연구에서는[35] 심부전 환자가 자가간호 이행에 있어, 배우자보다 적극적으로 참여하였고, 다수의 심부전 다이애드는 자가간호 이행에 협력적 참여형태를 보였으며, 다이애딕 자신감이 심부전 자가간호 이행에 적극적 참여를 유도하는 영향요인이라고 나타났다. 이와 같이 심부전 다이애딕 연구에서 자가간호에의 다이애딕 참여는 환자와 가족 돌봄제공자 다이애드가 협력적 또는 지지적 돌봄관계일수록, 다이애딕 자신감이 높을수록 적극적으로 차여함을 알 수 있다.

뇌혈관질환 대상 다이애딕 연구 중 뇌졸중 250 다이애드 대상의 연구결과[17], 가족 돌봄제공자가 배우자인 경우에 비해 성인 자녀인 경우 뇌졸중 진단을 받고 퇴원 후 3~12개월 이내 환자의 재입원율이 높은 것으로 나타났다. 또한 지각된 사회적 지지가 높은 다이애드일수록 재입원율이 낮았다. 이는 환자와 가족 돌봄제공자의 관계와 사회적 지지 수준을 고려한 뇌졸중 간호 또는 퇴원교육이 필요함을 시사한다. 척수손상과 뇌손상 157 다이애드 대상의 다기관 전향적 연구에서는[36] 자기효능감이 낮은 다이애드 그룹일수록 퇴원 후 6개월째 다이애드의 우울수준이 높고 질병적응에 부정적인 영향을 미친다고 하였으며, 장기간 재활치료가 요구되는 경우 환자와 가족 돌봄제공자를 함께 고려한 자기효능감 증진 프로그램이 필요함을 강조하였다. 치매 42 다이애드 대상 횡단적 조사연구에서는[28] 환자와 가족 돌봄제공자 간의 관계 긴장도(Relationship strain)가 낮을수록 환자의 삶의 질이 높고, 가족 돌봄제공자의 안녕상태는 좋은 것으로 나타났다. 치매로 인한 환자와 가족 돌봄제공자의 전반적인 삶을 올바르게 이해하기 위해서는 질병회복단계별 환자와 가족 돌봄제공자 간 관계 긴장도가 어떤 변화를 보이는지 주기적인 평가를 실시하고, 그에 따른 맞춤형 중제를 제공하는 것이 효과적임을 강조하였다.

암 관련 다이애딕 연구에 대한 체계적 고찰결과[37], 환자와 가족 돌봄제공자의 다이애딕 대처행위가 바람직할수록 다애이딕 관계의 질과 삶의 질 수준도 통계적으로 유의하였으며, 또다른 암 환자와 가족 돌봄제공자 대상 체계적 고찰결과[38], 적절한 대처행위전략을 가진 다이애드 그룹일수록, 높은 수준의 관계기능(Relationship functioning)을 보였다. 이와 같이 암 환자 간호에서 다이애딕의 대처행위, 관계의 질 또는 관계기능 수준을 평가하는 것은 암 환자의 건강 관련 삶의 질을 포함한 건강결과에 긍정적으로 작용할 수 있음을 시사한다.

이상의 만성질환에 적용된 다이애딕 기반 양적연구의 경우 다이애드 관계, 다이애딕 돌봄유형, 다이애딕 대처행위, 관계의 질, 돌봄 부담감, 우울, 삶의 질 등의 자가보고형 변수들이 주로 적용된 반면 생리적 지표를 포함한 객관화된 측정도구의 활용은 상대적으로 드물었다.

2) 중재연구

만성질환에 적용된 다이애딕 기반 중재연구는 심부전, 뇌졸중, 치매, 암 관련 체계적 고찰연구를 중심으로 소개하고자 한다.

먼저, 심부전 대상의 다이애딕 자가간호중재 관련 무작위 대조군 연구 18편을 분석한 체계적 고찰결과[19], 중재내용은 교육, 정서적 지지와 상담이 주를 이루었으며, 중재 전달방식은 대면, 전화와 웹기반이 다수 활용되었다. 다이애딕 중재효과는 인지적(지식, 지각된 통제), 행동적(자가간호, 외래방문시 동반참석), 정서적(우울, 사회적 지지, 스트레스) 측면 및 재입원을 포함하여 다각적으로 측정하고자 하였으나, 표본수가 작거나, 단변량 분석으로 연구결과가 제시된 논문이 대부분이어서 중재효과를 제시하는 데는 한계가 있었다. 심부전 대상 후속 다이애딕 기반 중재연구는 다이애드의 표본수를 늘리고, 결과변수에 대한 표준화된 측정도구를 사용하여 다이애딕 자가간호 중재효과를 제시할 필요가 있었다.

한편, 뇌졸중 대상의 다이애딕 심리교육중재연구에 대한 무작위 대조군 연구 11편을 분석한 체계적 고찰연구의 경우[20], 간호사를 포함한 의료진 주도에 의한 중재형태로서 전화와 대면을 통한 심리적 지지와 뇌졸중 관련 정보제공 및 교육을 환자와 가족 돌봄제공자 동시에 제공한 것을 심리교육중재로 정의하고 있었다[20]. 중재효과는 1편을 제외한 10편 모두 환자와 가족 돌봄제공자의 기능적 상태와 심리사회적 건강상태를 측정하였고, 일상적 간호를 받은 대조군에 비해 다이애딕 중재를 적용받은 실험군에서 환자의 기능상태 개선과 가족 돌봄제공자 측면의 돌봄 부담감과 삶의 질 개선이 통계적으로 유의하게 나타났다[20]. 또 다른 뇌졸중 다이애드 대상의 교육중재 16편을 분석한 체계적 고찰결과[33], 교육중재 내용은 소책자를 활용한 대면교육과, 상담, 기술습득 등이 주를 이루었고, 교육시기는 입원기간부터 퇴원 직후 가정으로 돌아간 초기 무렵까지 제공되었다. 일상적 간호를 받은 대조군에 비해 다이애딕 교육중재 후 실험군 내 환자의 기능상태와 기억, 삶의 질이 개선되었고, 가족의 우울이 개선되는 효과를 나타내었다.

암 환자 대상 다이애딕 웹기반 중재연구 17편을 분석한 체계적 고찰결과[39], 웹기반 중재내용은 주로 정보전달, 의사소통, 기술습득, 정서적 지지가 포함되었고, 웹기반의 수단은 이메일, 웹사이트, 화상, 컴퓨터 및 스마트폰 등이 활용되었다. 17편중 10편의 논문에서 다이애딕 결과를 측정하였으며, 웹기반 다이애딕 중재군이 대조군에 비해 신체 및 정신건강과 전반적 삶의 질, 관계의 질이 통계적으로 유의하게 높았다[39]. 또 다른 암 환자의 삶의 질을 증진시키기 위한 목적의 다이애딕 중재연구 27편을 분석한 통합적 고찰결과[40], 삶의 질 증진을 위한 다이애딕 중재 내용으로는 기술습득, 심리적 지지, 증상관리, 명상요법, 요가 등이 활용되었고, 다이애딕 중재군이 일상적 간호를 제공받은 대조군에 비해 18편의 논문에서 환자와 가족돌봄 제공자 모두 삶의 질이 개선되었다.

마지막으로, 치매 환자의 가족 돌봄제공자 중심의 복합중재와 다이애딕 복합중재의 효과를 비교분석한 체계적 고찰연구 결과[21], 가족 돌봄제공자 중심의 복합중재가 환자와 가족 돌봄제공자의 우울감소, 삶의 질 개선, 환자의 행동증상 감소 등에 효과적이었던 반면, 다이애딕 복합중재는 환자와 가족 돌봄제공자의 우울감소에만 통계적 유의성을 보였다. 이 고찰의 경우[21] 다이애딕 복합중재를 수행한 연구가 상대적으로 부족하여 다이애딕 복합중재와 가족 돌봄제공자 중심의 복합중재간 비교는 수행하지 못하였다. 치매 환자와 가족 돌봄제공자의 정신건강 개선을 목표로 수행된 다이애딕 아트중재에 관한 13편을 분석한 체계적 고찰 연구결과[22], 대다수 분석대상 논문에서 다이애딕 아트중재가 치매 환자와 가족 돌봄제공자의 활동(예: 합창과 미술감상)뿐 아니라 심리정서상태와 자아존중감 개선에 긍정적 효과를 주었다고 하였다.

이상의 주요 만성질환에 적용된 다이애딕 중재연구 관련 체계적 고찰을 분석한 결과, 다이애딕 중재연구의 경우 표본수가 적고, 무작위 대조군 연구가 부족하였으며, 중재내용은 주로 교육과 정서적 지지에 한정되었으며, 중재효과는 결과변수에 사용된 측정도구가 일관되지 않아 직접 비교가 어려움을 확인할 수 있었다. 또한 만성질환에 적용된 다이애딕 중재연구의 대다수가 미국과 유럽을 중심으로 수행되고 있어[19, 20, 39] 사회 문화적 배경이 다른 다양한 국가에서 향후 다이애딕 만성질환 관리 중재연구가 이루어져야 함을 알 수 있었다. 또한 다이애딕 중재연구가 심뇌혈관 질환, 암, 치매를 중심으로 이루어지고 있어 다이애딕 접근이 요구되는 다양한 만성질환에 중재연구가 적용될 필요가 있겠다.

3) 질적연구

환자와 가족 돌봄제공자 다이애드 자료를 활용한 질적연구는 주로 질병경험에 초점을 두고 이루어지고 있는데, 본 고찰에서는 심부전, 치매, 암, 당뇨병 환자를 중심으로 다이애딕 질적연구를 소개하고자 한다.

먼저, 말기 심부전 환자와 가족 돌봄제공자 100 다이애드 대상 인터뷰를 이용한 질적연구결과[41], 전체 대상자 중 47 다이애드가 돌봄형태에 대한 인식이 서로 불일치한 것으로 나타났고, 특히 질환관리, 주요 건강문제와 사전연명의료에 대한 의사결정 등에서 불일치하였다. 돌봄형태에 대해 의견이 불일치한 다이애드 그룹은 상대적으로 더 많은 스트레스와 심리사회적 부담을 가지고 있었다. 젊은 나이부터 치매를 앓게 된 23 다이애드의 개별 인터뷰를 통한 질적연구에서는[42] 문제해결에 대한 팀워크, 협동적 의사소통이 원활한 경우에 환자와 가족 돌봄제공자의 다이애딕 대처기전이 긍정적으로 발휘되는 반면, 서로 회피하거나, 부정적인 의사소통과 갈등이 증가되는 경우에는 다이애딕 대처기전이 부정적으로 나타난다고 하였다. 이상의 심부전과 치매 다이애딕 연구를 통해, 장기간의 효과적인 만성질환 관리를 위해서는 환자와 가족 돌봄제공자 간 돌봄형태 및 돌봄내용에 대한 사정이 먼저 이루어진 후, 돌봄형태를 고려한 맞춤형 질환관리 프로그램 개발이 이루어져야 함을 알 수 있다.

혈액암 11 다이애드 대상 질적연구에서는[43] 질병경험에 대해 ‘숨겨둔 감정’, ‘동반관계’와 ‘삶의 변화’를 주요 결과로 제시하였다. 즉, 환자와 가족 돌봄제공자 모두 그들의 감정을 숨기거나, 의사소통을 줄이는 방식의 대처전략을 활용하고 있었으며, 혈액암 진단 이후 역할변화를 경험하였다고 하였다[43]. 당뇨병 11 다이애드 대상 초점집단 연구에서는[44] 대다수 당뇨병 환자와 가족 돌봄제공자 모두 질병인식, 합병증 모니터링, 건강상태와 건강행위 측면에서 함께 공유하고, 해결해야할 문제라고 응답하였다. 앞선 혈액암과 당뇨병 다이애딕 질적연구를 통해서, 환자와 가족 돌봄제공자 간 적극적인 의사소통과 효과적인 대처전략을 공유하는 것이 장기간의 만성질환 관리에 중요한 요소임을 확인할 수 있었다.

1) 다이애딕 양적 자료의 결과분석

자기-상대방 상호의존 모델(The Actor-Partner Interdependence Model, APIM)은 자기효과-상대방 효과분석이라고도 하는데, Kenny 등에 의해 제안되었다[45]. APIM은 각 개인의 독립적 변수가 자신의 종속변수에 미치는 영향(자기효과, actor effect)과 상대방의 결과변수에 미치는 영향(상대방 효과, partner effect)을 동시에 평가하는 커플자료에 활용되는 분석기법이다[45]. APIM 분석에서 가장 중요한 점은 다이애드 내 각 개인은 독립변수와 종속변수에 대한 점수를 모두 가지고 있어야 한다는 점이다[45]. 다이애딕 또는 커플자료에 대해 각각의 자료로 다루는 경우, 커플의 상호 역동을 살펴볼 수 없고, 커플 모두로부터 자료를 수집했다고 하더라도 상호의존성 자료를 각각 독립적 자료형태로 분석하면 제1종 오류를 범할 가능성이 있으므로 다이애딕 자료는 APIM을 적용하여 분석하는 것이 바람직하다[45].

한편 종단적 자료분석에 사용되는 잠재성장모형을 종단적 연구형태의 다이애딕 자료에 적용할 경우는 다이애딕 성장모형(Dyadic Growth Model, DGM)으로 분석할 수 있다. DGM에서는 자기의 측정변수와 상대방의 측정변수 각각에 대해 잠재성장모형의 상장요인(초기값 요인과 변화율 요인)을 설정한다. 각자의 성장요인은 각자의 측정변수의 변화형태를 결정하며 동시에 자신의 측정변수들 사이의 의존성을 설명한다[46]. DGM의 핵심은 자기의 성장요인과 상대방의 성장요인들 사이에 상관이 허용되고 동시에 같은 시점의 자기 측정변수와 상대방 측정변수의 설명오차 사이에도 상관이 허용된다는 것이다[46]. 다이애딕 자료의 상호의존성을 고려한 분석기법으로 APIM 외에 공동운명 모형(Common Fate Model, CFM) 등도 활용할 수 있다[46].

2) 다이애딕 질적 자료의 결과분석

다이애드 대상의 질적연구는 연구주제 관련 개인차원 이상의 심도깊고 풍부한 이해를 획득할 수 있는 강점을 가지고 있다. 즉 다이애드가 보완적인지, 갈등적인 관계인지 등 복잡한 측면에 대한 이해를 도와줄 수 있다[47, 48]. 다이애딕 질적 자료의 분석은 개별 주제도출 내용을 가지고 공통점과 차이점을 서로 비교하면서 다이애딕 관점에서 기존 개별 인터뷰를 통해 나온 주제를 수정 · 보완하고 새로운 하위주제를 도출하는 것이 핵심이다[48].

Collaço 등[47]은 다이애딕 질적 자료에 대한 분석과정을 8단계로 제시하였는데, 각 단계를 간단히 살펴보면 다음과 같다. 1단계 전사(인터뷰 내용 기록), 2단계 자료 친밀화(반복적 자료 읽기), 3단계 부호화(환자와 가족 돌봄제공자 자료를 분리하여 코딩, 개별 코딩자료의 내용이 다이애드 특성을 반영하는지 검토), 4단계 주제 도출(범주화를 통해 나온 주제에 대해 다이애드와의 관련성을 검토하고, 주제별 관련 코드를 표로 정리하여 상호 연관성을 반복 검토), 5단계 다이애딕 분석(다이애드 내 개별 인터뷰를 통해 도출된 주제가 상대방의 인터뷰를 통해 도출된 주제와 비교하여 공통점과 차이점을 정리한 후, 다이애딕 수준의 코드화 수행. 다이애딕 코딩으로 도출된 주제가 개별 경험 이상의 다이애드의 경험과 요구도를 반영하는지 검토), 6단계 다이애드 분석 틀 개발(다이애딕 코딩으로 도출된 주제를 공동 연구자와 논의를 통해 새로운 주제를 도출할 수 있도록 다이애딕 분석 틀 생성), 7단계 분석 틀 적용(다이애딕 분석 틀을 다시 개별 자료의 코드와 비교 · 검토), 8단계 자료해석(최종 다이애딕 자료를 통한 주제가 다이애드의 특성을 반영하는지 검토 및 확인)로 이루어져 있다. 그러나 이러한 다이애딕 질적 자료분석은 개별 질적 자료분석에 비해 많은 시간과 비용이 들고, 복잡한 분석과정이 요구되는 만큼, 도출된 다이애딕 질적연구결과가 실제 의료현장에 어떻게 활용될 수 있을지에 대한 숙고가 요구된다[48].

1) 대상자 선정

다이애드 내 가족 돌봄제공자에 대한 정의를 명확히 할 필요가 있다. 즉 환자와 가족 돌봄제공자 중심 다이애딕 연구에서 가족 돌봄제공자는 혈연관계 또는 단순 동거여부가 아닌, 환자 자가간호에 실제적으로 참여하는 비공식 또는 무급의 돌봄제공자를 의미한다. 즉 환자와 함께 거주하지 않더라도 주별 또는 월별 주기적으로 환자 자가간호에 주도적으로 참여하는 사람을 의미한다. 따라서 다이애드 선정 시 환자를 통해 가족 돌봄제공자로 포함할 대상자를 명확히 확인할 필요가 있다.

2) 연구참여 동의

다이애딕 연구 시 환자와 가족 돌봄제공자 모두의 연구참여 동의서를 획득해야 하는데, 이 과정에서 환자와 가족 돌봄제공자 간 연구참여 여부에 대한 불일치가 있을 수 있다. 따라서 환자와 가족 돌봄제공자에게 연구목적과 자료수집 절차 등에 대해 명확히 설명할 필요가 있다. 또한 가족 돌봄제공자 측면에서는 연구참여가 또 다른 돌봄과정에서의 부담으로 작용할 수 있으므로 이러한 측면도 연구자는 인지할 필요가 있다.

3) 자료수집

다이애딕 대상 자료수집 과정에서 환자의 외래방문 시 연구 대상자로 포함된 가족 돌봄제공자와 함께 동반하지 않을 수 있기 때문에, 대상자 인터뷰 또는 설문조사 시 조사일정 및 자료 수집방법을 유연하게 조정해야 하며, 필요시 다이애드의 동의하에 가정을 방문할 수도 있다. 종단적 연구의 경우 중도탈락을 방지하기 위해 자료수집기간 중 전화 또는 이메일 등을 통한 상호 신뢰를 확보하도록 하고, 설문조사 또는 인터뷰의 경우 환자 또는 가족 돌봄제공자에게 부담을 주지 않도록 시간배분을 해야 한다. 자료조사 도중, 환자 또는 가족 돌봄제공자의 답변내용이 상대방의 응답에 영향을 줄 수 있으므로 가급적 개별 분리해서 진행하는 것이 좋고, 연구참여에 대한 대상자 보상은 환자와 가족 돌봄제공자 개별 제공하는 것이 바람직하다.

이와 같이 다이애딕 연구는 개별 연구에 비해 고려해야 할사항이 상대적으로 복잡하고 유연해야 하므로 연구자는 연구수행 전 체계적인 연구방법 프로토콜을 준비해서 연구수행 전반에 걸쳐 최대한 일관성을 유지하도록 노력해야 한다.

4) 기타: 자료분석, 측정도구 선정 및 예산

다이애딕 양적 또는 질적 자료분석 시 연구목적에 맞는 분석 방법을 선택하되, 양적 자료에 대한 코딩 시, 다이애드 내 개별 자료는 각각을 입력해야 하며, 측정도구 선정 시 개별 수준 및 다이애딕 수준으로 구분하여 타당화된 도구 선정이 필요하다. 다이애딕 연구는 개별 대상자 연구에 비해 자료수집 인력확보를 포함한 상당한 비용이 요구되며, 자료수집 과정에서도 가정방문에 따른 교통비, 다과비를 비롯한 추가 예산이 요구될수 있으므로 충분한 예산 확보를 위한 계획이 사전 마련되어야 한다.