주제 1. 열악한 근무환경으로 인한 신체적 소진

참여자들은 대학병원에 입원한 환자들의 중증도와 질병의 복잡성, 열악한 간호사 대 환자비로 인하여 처방 수행과 병원 인증평가 기준을 충족하기에도 급급하여 기본적인 생리적 욕구조차 해결하지 못하는 경우도 허다하다고 하였다. 특히 신체적 리듬을 교란하는 3교대는 건강위협을 느낄 정도의 신체적 소진을 초래하였다고 하였다. 또한 환자관리라는 주어진 업무 외에 교육과 연구참여, 병원평가준비는 환자에게 할애해야 할 시간을 뺏는 결과를 초래하여 심적인 부담으로 작용하였다. 현행 간호 1등급은 인구고령화로 인한 질병의 중증도, 급성도, 복잡성의 증가라는 현실을 반영하지 못한 것으로서 간호사 대 환자의 비율을 선진국 수준으로 올려야 한다고 하였다.

3교대 특히 나이트가 너무 힘들어서 그냥 3교대만 아니었으면 좋겠다 라는 생각에 임상전담간호사 모집 공고가 나서 지원을 했고, 이미 한 명의 간호사가 보는 환자 수가 너무 많은데다 기타 업무량이 많아 근무시간 내에 업무를 다하는 것도 되게 버겁다 라는 생각이 들었구요. 결과적으로 차팅도 다 일률적이고 볼 내용이 없어요. 루틴이나 JCI 기준에 맞게만 하고. 면회를 했으면 면회 차팅 외에는…(10)

교대나 중환자실 자체가 싫지는 않았는데 일단 밥을 못먹고 일하는 게 99%가 되면 바쁘기도 하다 보니까 살이 너무 빠지고 체력자체가 너무 휘청하면서 건강자체에 대한 위협을 많이 느껴서 그 때문에 부서이동을 해야 되겠다 생각을 계속해 오던 찰나에 이쪽에 자리가 있는데 오지 않겠냐고 연락을 받아서…(20)

주제 2. 단편적 간호로 인한 자괴감

참여자는 환자의 짧은 재원기간과 함께 부족한 간호 인력으로 인하여 사람중심의 포괄적 전인간호보다 생리적 안정을 우선함에 따른 단편적인 간호를 하는 상황에 대하여 안타까움을 나타내었다. 다시 말하면 간호과정을 통한 비판적 사고보다 의사의 처방수행이 목적이 된 현실과 이상과의 괴리에 자괴감이 든다고 하였다. 이러한 업무의 특성은 간호사를 매너리즘에 빠지게 할 뿐 아니라 지겨움을 넘어 전문직업인으로서 역량개발을 위한 동기부여도 되지 않아 여기서 벗어날 생각을 할 수밖에 없다고 하였다.

너무 기계적으로만 일하는 것들이 그래서 하나도 재미가 없고, 이걸 통해서 더 배워 발전적이고 새로운 걸 익히고 이런 게 아니라 다람쥐 쳇바퀴 돌듯이 같은 일들만 계속하는 게 너무 지겨워 ‘나 이제 그만 둬야겠다’라고 생각하는 그 시점에 전담간호사 자리가 생겨 오게 되었거든요.(1)

어떤 환자는 일일 입원하고 다음날 가는 경우도 있어요. 2~3일 입원하는 환자라도 번표가 바뀌거나 환자배정이 달라지면 입원 전 과정을 볼 수 없게 되므로 통합적인 서비스를 할 수 없어 더 안타깝죠.(22)

주제 3. 간호업무의 모호성으로 인한 새로운 탈출

참여자들은 간호업무범위의 모호성으로 인한 혼란으로 간호사는 환자나 보호자의 모든 불평을 일선에서 듣고 중재하여야 하며 약무국, 영양과, 물품관리과 등에서 해야 할 업무뿐만 아니라 전공의가 부족한 경우 전공의의 업무까지 대행하는 일이 비일비재하여 간호고유 업무가 존재하지 않는다고 하였다. 이러한 혼란스러운 배경으로 엄청난 양의 업무를 수행하고 있음에도 불구하고 간호성과라고 내놓을 수 없음에 딜레마를 호소하였다. 이에 특정 임상과의 세부영역에서 어느 정도의 자율성을 가지고 전문성을 발휘하고 있는 임상전담간호사를 직업전환을 위한 우선 대상으로 꼽았다.

간호사는 환자간호뿐만 아니라 보호자, 방문객 관리는 물론 다른 과와의 접점부서라는 특성으로 병동에서 발생하는 모든 일을 떠안고 사는 느낌이 들어요. 심지어 청소까지. 또 해당과 전공의가 부족하거나 외래, 수술실, 응급실 등의 업무로 병동을 비우는 경우 이들의 업무도 대행하고 음성적으로 할 수밖에 없어요. 고유한 간호업무라는 것이 있기나 한지…(19)

주제 4. 직업적 성장에 대한 상대적 박탈감

참여자는 3교대 근무와 이로 인한 심한 육체적 고갈상태를 경험하면서 개인으로서 또 전문직업인으로서 자기계발을 할 에너지와 시간이 없어 미래를 생각하면 암울하였다고 하였다. 간호사의 하루 일상은 다음 날 출근을 목표로 푹 자고 끼니를 거르지 않는 것이었으며 삶의 질이나 워라벨은 사치스런 말일뿐이었다고 하였다. 신체적 회복을 매일의 목표로 삼는 단조로운 삶은 간호직에 대한 회의와 함께 탈출의 계기로 작용하였다고 하였다. 대상자는 또한 간호직은 타 직종에 비하여 수년간 평간호사로 있다가 관리직으로 승진하는 것 이외에는 개발된 역량에 준한 직업적 성장의 기회가 없는 것이 문제라고 하였다.

다른 과를 졸업한 대학동기나 의대를 졸업한 동기를 보면 자기계발 열심히 하면서 눈에 보이는 승진을 해요. 전공의만 봐도 1년차, 2년차 올라가다가 전문의 따면 전공영역에서 독립적으로 활동하는 미래가 보이잖아요. 간호사는 자기계발도 어렵지만, 수년 동안 승진의 기회 없이 평간호사로 지내요.(23)

3부 교대는 육체적으로 너무 힘들어요. 몸무게가 줄고 소화도 안 되는 경우가 많아요. 숙면을 취하기도 어렵고요. 피곤하고 힘드니까 일단 쉬어야 하니 근무 외 자기계발을 할 에너지나 시간이 없어 이대로 살아야 하나 미래를 생각하면 암울해요…(13)

주제 1. 체계적인 교육부재로 자기 주도적 학습에 의존함

선배 전담간호사가 있는 경우는 비공식적이나마 프리셉터십에 의한 교육 및 훈련을 받았으나 선배 전담간호사가 없이 전공의 대체자로 선발된 대부분의 참여자들은 전공의나 전임의의 업무 수행을 관찰함으로써 훈련이 전개되었다. 교육은 의료기관 내 또는 의료기관 외에서 진행되는 학술대회 참여와 자가학습이 대부분을 차지하였고 자기주도적 학습은 이해의 한계를 초래하기도 하였다. 임상전담간호사로서의 역량개발이나 한계 극복을 위한 노력은 전문간호사 자격증을 소지하지 않은 자의 경우는 대학원 진학을 하였고 그렇지 않은 자는 상급심폐소생술, 상처관리, 종양 등의 관련 자격증을 취득하였다.

훈련은 전공의나 전임의의 업무수행 시 어깨 너머로 눈치껏 보면서 배웠고 교육은 의료기관 내, 외에서 진행되는 학술대회에 참여하는게 다였고 나머지는 스스로 공부하고 깨우치면서 능력을 키웠어요. 그러나 제 스스로 공부하는 것은 이해 측면에서 한계에 부딪히기 때문에 체계적인 학습이 필요하다고 생각해요.(6)

간호사와 의사의 중간 업무를 하면서 CT, MRI, X-Ray 등을 놓고 다 함께 토론을 하고 논의를 할 때 저도 같이 알아 듣고 플랜을 알고 같이 가야 하기 때문에 그런 것들을 공부하고 적응하는데 초반에 힘이 더 들었던 것 같고요.(14)

주제 2. 전문가로서의 차별적 능력을 인정받아 당당해 짐

임상전담간호사는 경력간호사 이상의 차별적 역량이 있음을 가시화하기 위해 주저자로서 논문을 발표하고 국제학술대회에 참가하기도 하였다. 또한 해당과 병동 간호사들에게 탁월한 임상가로서의 능력을 증명하기 위해 업무표준화를 위한 프로토콜이나 매뉴얼 등을 개발하기도 하였으며 교육자로서의 역할도 수행하고 있었다. 임상전담간호사로서의 역할 정립과 업무의 표준화 및 수월성 제고를 목적으로 해당과 환자들에게서 볼 수 있는 보편적 증상 및 징후에 대한 관리지침서를 개발하였고 향상된 능력을 인정받아 기존에 수행해 왔던 범위 이상의 업무로 확대해 나가기도 하였다.

제가 의사들이 생각하는 간호사 이상이라는 것을 보여주려고 당당히 논문도 등재하고 국제학술대회에 나가 구두 발표도 하면서 서서히 교수님들이 너희는 일벌레가 아니라 독창적으로 일을 할 수 있는 존재구나. 논문도 쓸 수 있는 존재구나를 피력하려고 노력했었습니다. 저 스스로의 능력을 입증하려는 노력을 많이 했어요. 이렇게 하니까 저를 보는 눈이 달라지는 것을 느꼈어요.(17)

주제 3. 의사와 일반간호사 간의 업무 공백을 자기 영역화하며 뿌듯해 함

참여자들은 3개월여에 걸친 기초 훈련 후 자가학습과 임상 경험으로 적응의 단계를 시작한다고 하였다. 이들의 업무는 해당 전공의를 대체하는 임상과의 요구가 주를 이루므로 3년까지는 주어진 업무에 몰두하느라 정신이 없었다고 하였다. 이후 대학원 교육 및 자율학습과 임상 경험을 통해 업무적으로 안정되어 여유를 느끼게 되면서 그동안 병동 간호사들이 세밀하게 수행하기 어려웠던 질환별 환자 교육 및 상담, 그리고 의사들에 의한 지속적인 관리가 부족했던 상처 관리 등 의사와 간호사의 업무영역에서 불충분하게 제공한 서비스의 틈새를 메우기 시작하였다.

제 앞에서 환자가 곧 눈앞에서 혈압이 뚝뚝 떨어지는데 누구도 없는 상황에서는 빨리 그 환자에게 처치를 해주어야 하기 때문에 저희는 층마다 내과가 있거든요. 그래서 층당이라고 표현하는데 무조건 층당에게 전화를 하고 스타트 용량이라도 알려 달라고 이렇게 혈압이 떨어지니까 사정이라도 해서 무조건 일단은 달아요.(9)

주제 1. 업무 경계의 불확실성과 법적근거 부재에 따른 불안감

참여자들은 자신들에게 위임하는 업무의 범위나 수준은 해당 임상과가 처한 상황에 따라 다양할 뿐만 아니라 임상전담간호사의 임상적 경험과 역량, 그리고 이에 대한 의사의 신뢰도에 따라 다르다고 하였다. 따라서 업무범위에 대한 법적 근거가 없는 현 상황에서 이러한 다양성은 불법 의료행위라는 법적인 분쟁을 불러일으킬 소지가 있어 이로 인한 불안감은 항상 존재한다고 하였다. 이를 이유로 비록 의사의 지시나 위임이 있어도 시술 시 위험부담이 있거나 시술 후 합병증 발생의 소지가 있는 경우는 단호히 거절하기도 한다고 하였다.

교수님이나 과에서 지시하거나 위임하면 하기는 하는데 하면서도 과연 내가 이거 해도 되나? 혹 불법행위라고 하면 교수님이나 과에서 나를 보호해 줄까? 이런 불안감 속에서 일하지만 새로운 일들을 해내는 저 자신이 대견스럽게 느껴져요…(18)

전공의들이 자기 입장에서 해 달라고 해도 우리가 감당할 수 있는 범위를 벗어난다고 생각되면 그 부분은 교수님하고 상의를 해봐야 할 것 같다고 하거나 과 차원에서도 원하는지 확인해 봐야 한다며 거절해요. 전공의 개인 의견이 그렇다고 해도 우리가 해줄 수 없다는 식으로 얘기하면 알겠다고 그래요…(24)

주제 2. 업무범위의 모호성으로 인한 역할 갈등과 막막함

임상전담간호사의 업무는 업무기술지 형태로 공식화 되어있지 않아 해당과 의사들의 개인적 특성, 요구, 인력, 법적 쟁점이 된 판례 등의 여러 가지의 상황적 요인에 따라 예고 없이 달라져 임상전담간호사로서의 역할 지속성에 대한 확신이 서지 않는다고 하였다. 예를 들면 해당과의 전공의 또는 전임의 수의 확보수준에 따라 기존에 해오던 업무가 박탈되기도 하였고 의사의 개인적 요구에 따라 갑자기 업무가 제한 또는 추가되기도 하였다. 법적인 규정 부재로 역할 개발에 대한 확신이 없고, 정체된 느낌을 가지며, 업무의 변화가 없이 반복되어졌다.

항암치료하면서 생길 수 있는 기본적인 부작용 같은 것들 변비나 구토 이런 것들에 대한 매니지까지는 그냥 저희 선에서 해결을 하는데 이게 사실 딱 문서화 되지 않았기 때문에 저희도 하면서 어디까지가 저의 일이고 어디까지가 남의 일인지 명확하게 구분이 되지도 않고 역량에 따라서 그런 범위가 달라지니까 그런 부분이 굉장히 힘들더라고요.(16)

주제 3. 드러내지 못하는 존재로 인한 자존감 저하

참여자들은 유령처럼 의사의 아이디를 사용하고 있었으며, 환자나 보호자에게 간호사이지만 전공의를 대체하고 있는 자신을 어정쩡하게 소개하는 상황이 있어 업무는 있으나 실체가 없는 존재라고 하였다. 의사 판독지나 경과기록지에는 전공의의 이름을 빌려 사용하므로 자신이 수행한 업무가 가시화되지 않으며 상담이나 개인교육 등은 수가화 할 수 없는 업무로 임상전담간호사가 수행하는 업무에 대한 성과측정은 불가한 딜레마가 있다고 하였다.

기록이나 이런 부분들이 제가 유령인거잖아요. 제 이름은 어디에도 남아 있지도 않고 정작 시술을 하는 사람은 저인데 제이름은 남아 있지 않고 교수님 이름이랑 인턴 이름만 기록지에 남게 되고 기록 자체도 집도의 보조이지 거기에 전담간호사 이런 게 하나도 없어요.(5)

주제 4. 직업적 미래에 대한 불확실성

참여자들은 새롭고 도전적인 일에 대해 때로는 불안하고 자존감이 상하나 자신들의 업무수행능력에 대하여 뿌듯해하고 자랑스러워하였다. 그러나 동료간호사의 승진이나 전공의의 직업적 성장을 보면서 현 위치에 머물고 있는 자신을 보며 상대적인 박탈감을 느끼게 되었다. 일반 간호사와 비교하여 승진기회가 없고, 경력이 올라가도 호봉 외에는 특별한 보상제도가 없어 이에 대한 좌절감이 있었다. 또한 현재 수행하는 일로 인하여 추후에 간호사로서의 경력이 인정되지 못할지도 모른다는 불안감이 있게 되었다.

처음에 들어왔던 전공의가 스텝이 되어있는 것을 보니 내가 언제까지 이 일을 나보다 나이가 어린 사람을 스텝으로 모시면서 할 수 있을지… 관리직에 있으면 조금 동등한 레벨이 되는 것 같은 느낌이 들고, 이러니까 이제는 이 레벨이 아닌 승진을 할 수 있는 곳으로 가야 하나…(14)

주제 1. 해당과 팀원으로의 수용과 인정을 위한 자구적 노력

참여자는 담당 교수의 지시를 함께 받는 소속 임상과 전공의들과의 마찰 가능성이 없도록 상의하고, 협조하며, 보다 전문적이고, 세부적인 환자의 요구도를 파악하고, 간호를 제공함으로써 의료진과 환자 모두에게 자신의 존재감을 드러냈다.

시간이 지날수록 지식적인 부분도 그렇고, 전공의보다 나아지고 있고, 새로운 전공의가 오면 저한테 오히려 묻기도 해요. 교수님들도 전공의보다 저를 더 찾으시고, 다시 입원하는 환자들도 저에게 설명 듣겠다고 해요…(21)

주제 2. 환자에 대한 주인의식으로 책임감이 강화됨

참여자는 병원 내 주 접점부서라는 특성으로 인하여 여러 부서와 상호작용해야 하는 간호사와는 달리 해당과 임상업무에 국한하게 되어 환자관리에만 집중하게 되면서 매 업무 시 무엇을 왜하는가 등을 고민하는 비판적 사고를 가지게 되었다고 하였다. 중환자실처럼 단기간 또는 병동처럼 3교대 근무와 함께 많은 수의 환자를 담당함으로써 간헐적으로 환자를 간호하는 것과는 달리 해당 임상과 담당교수의 환자만을 대상으로 입원 전에서부터 퇴원 후까지의 치료과정에 참여하며 통합적 관리가 가능해짐에 따라 내 환자라는 주인의식과 함께 책임감이 더 강화되었다고 하였다.

3교대를 했으면 8시간 이후에는 아무런 생각을 안 하고 쉬었을 텐데 환자 상태를 처음 보고받는 업무를 하다 보니, 그냥 계속 업무하는 것 같고, 주말에도 출근해서 환자보게 되고, 협진을 위해 환자보고 이 생활을 계속 했던 것 같아요. 내가 가지고 있는 지식은 이것 밖에 안 돼서 내가 환자한테 해줄 수 있는 게 제한적이지는 않을까 나 때문에 환자가 잘못되는 건 아닐까 라는 생각에 조금 더 알면 더 많은 걸 해줄 수 있지 않을까 더 잘못되지는 않을까 라는 생각에서 사실 대학원도 진학을 하게 됐고.(10)

주제 3. 차별화된 통합적 환자 관리에 대한 자부심

참여자들 모두는 환자의 전 치료과정 동안 한 임상전담간호사가 간호와 의학적 중재를 제공함에 따라 업무보다 사람 중심적 접근을 하게 되어 서비스에 대한 환자 만족도는 크게 향상되었다고 하였다. 잦은 전공의 교체로 인한 분절적 의료서비스는 일관되고 지속적인 통합서비스로 전환되었고 환자 편의 중심의 일정 조정, 즉각적 증상관리 또한 환자만족도 제고에 기여한다고 하였다. 또한 해당 임상과 환자관리에 대한 누적된 경험으로 간혹 수련의나 전공의에 의해 발생한 처방누락이나 오류를 확인하거나 예방함으로써 환자안전과 질 관리에 대한 자신들의 기여에 대하여 자부심을 갖고 있었다.

환자한테 교육하고 상담해서 그 환자가 퇴원할 때 제일 먼저 교수님보다도 고맙다고 하는 대상이 내가 됐을 때는 환자에 대한 상담이나 교육의 만족감을 느낄 때가 있고.(5)

이 환자가 이번에서 끝나는 환자가 아니라 언제든지 어떤 문제를 안고 내 환자로 돌아올지 모른다고 생각하니까 훨씬 더 책임감이 드는 것 같고, 환자와 함께한다는 것이 뿌듯해요…(2)