Purpose
The purpose of this study was to identify the incidence and risk factors associated with the unplanned removal of nasogastric (NG) tubes in neurocritical patients.
Methods
Data were collected retrospectively from the medical records of 479 patients admitted to the tertiary hospital's neuro-intensive care units (NCU). Subjects were divided into two groups depending on whether there was unplanned NG tube removal. Multivariate logistic regression analysis was used to identify risk factors.
Results
Unplanned removal of NG tubes occurred in 35.9% of patients. The incidence of unplanned NG tube removal was 47.2 per 1,000 patient days. Intubated time of the NG tube was 3.96 days in patients with unplanned removal. Risk factors associated with unplanned removal were men (Odds Ratio [OR]=2.19), epilepsy (OR=9.99), traumatic brain injury (OR=5.50), stroke (OR=4.42), improvement of Glasgow Coma Scale (GCS) (OR=1.08), delirium (OR=1.88), physical restraint (OR=2.44), and drainage or decompression purpose (OR=1.67).
Conclusion
Unplanned removal of NG tubes occurred very frequently in neurocritical patients. Care should be taken for patients with neurological diseases who show improvement in their level of consciousness but are still confused due to brain lesions or delirium to reduce it. The application of physical restraints cannot guarantee the prevention of unplanned NG tube removal. Therefore, nurses need to assess the condition of patients and NG tubes frequently.In particular, more attention should be paid to using NG tubes for decompression or drainage purposes. It is also proposed to actively review the NG tube removal plan through periodic evaluation.
,1
and Yang-Sook Yoo2
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The purpose of this study was to identify the incidence and risk factors associated with the unplanned removal of nasogastric (NG) tubes in neurocritical patients.
Data were collected retrospectively from the medical records of 479 patients admitted to the tertiary hospital's neuro-intensive care units (NCU). Subjects were divided into two groups depending on whether there was unplanned NG tube removal. Multivariate logistic regression analysis was used to identify risk factors.
Unplanned removal of NG tubes occurred in 35.9% of patients. The incidence of unplanned NG tube removal was 47.2 per 1,000 patient days. Intubated time of the NG tube was 3.96 days in patients with unplanned removal. Risk factors associated with unplanned removal were men (Odds Ratio [OR]=2.19), epilepsy (OR=9.99), traumatic brain injury (OR=5.50), stroke (OR=4.42), improvement of Glasgow Coma Scale (GCS) (OR=1.08), delirium (OR=1.88), physical restraint (OR=2.44), and drainage or decompression purpose (OR=1.67).
Unplanned removal of NG tubes occurred very frequently in neurocritical patients. Care should be taken for patients with neurological diseases who show improvement in their level of consciousness but are still confused due to brain lesions or delirium to reduce it. The application of physical restraints cannot guarantee the prevention of unplanned NG tube removal. Therefore, nurses need to assess the condition of patients and NG tubes frequently. In particular, more attention should be paid to using NG tubes for decompression or drainage purposes. It is also proposed to actively review the NG tube removal plan through periodic evaluation.
임상실무현장에서는 의식이 저하되거나 연하장애가 동반된 환자에게 경장영양을 하거나 약물을 투여하기 위해서 비위관을 사용하는데[1], 다양한 이유로 한번 삽입한 비위관이 30일가량 사용되지 못하고 제거되기도 한다[2]. 튜브나 카테터가 막히거나 꼬이거나 이탈하는 등의 이유로 의료진의 계획과 관계없이 발관되는 것을 비계획적 제거(unplanned removal)라고 하는데, 비위관은 중환자실에서 사용되는 모든 튜브와 카테터 가운데 비계획적으로 제거되는 빈도가 가장 높다[3, 4]. 환자에게 삽입된 튜브나 카테터가 비계획적으로 제거되는 것은 환자에게 불필요한 위해로, 이는 중환자실의 환자 안전을 나타내는 지표 중 하나로 볼 수 있다[3].
비위관이 비계획적으로 제거되면 환자의 영양과 수분공급 및 투약이 중단되고 재삽관으로 인한 의료비용이 추가되며[5, 6], 의료진의 업무가 가중될 뿐만 아니라[7], 환자는 비위관을 재삽관하면서 부비동염이나 인후염, 비출혈, 식도 천공, 흡인, 폐렴이나 기흉이 발생할 수 있는 위험에 노출되기도 한다[8]. 따라서 계획된 시기까지 비위관을 잘 유지하는 것이 환자와 의료인 모두에게 중요한데, 비위관이 비계획적으로 제거되는 현황을 파악한 선행연구들은 있었으나[2, 3, 4, 9] 다른 튜브나 카테터에 비해 비위관의 비계획적 제거를 다룬 연구는 미흡한 실정이다.
비위관이 비계획적으로 제거되는 원인으로는 환자가 자발적으로 발관(self-removal)하는 경우가 가장 많았으며[2, 3, 4, 5], 튜브가 막히거나 고정이 잘 되지 않았거나, 환자가 기침하거나 구토할 때 빠진 경우 등이 있었다[2, 4]. 중환자실에서 비위관이 비계획적으로 제거되는 위험요인으로 섬망과 치매로 인한 의식의 변화[2], 이전에 비계획적으로 제거된 이력[2], 진정 및 흥분정도[3] 등 환자의 기질적 요인이 주로 제시되었다. 중환자실에서 발생하는 튜브나 카테터의 비계획적 제거를 다룬 연구에서는 남성[10, 11], 섬망[12], 높은 글래스고 혼수 척도(Glasgow Coma Scale, GCS) 점수[10, 12], 흥분[11, 12, 13]이나 불충분한 진정제 투여[11, 13]를 위험요인으로 제시하였다.
비위관의 비계획적 제거는 자발적 발관이 50~81%인 것에 비해[2, 3, 4, 5] 의료진의 실수로 인한 비계획적 제거는 9%로서 의료진의 실수로 49%가 제거된 중심정맥관 등에 비해 자발적 발관율이 높음을 고려할 때[4], 비위관의 비계획적 제거와 관련된 환자의 위험 요인들을 파악하는 것이 중요하다. 비위관을 삽입한 환자들은 기관내관이나 중심정맥관 등을 보유한 환자와 질병의 중증도나 불편감의 정도, 진정제 사용 여부, 비계획적으로 제거된 경위 등이 다르므로 비위관의 비계획적 제거를 예방하기 위해서는 비위관을 삽입한 환자의 상태나 특성에 따른 위험요인을 파악하는 것이 필요하다. 또한 비위관의 비계획적 제거가 응급상황을 유발하지는 않더라도 중환자실에서 발생하는 모든 튜브와 카테터의 비계획적 제거 중 55%를 차지하여[3], 간호사의 업무효율성을 위해서라도 이를 예방하기 위한 전략이 필요하다. 특히 신경계 중환자실은 튜브와 카테터가 비계획적으로 제거되는 빈도가 다른 중환자실보다 더 높고[14], 위험요인으로 알려진 의식상태의 변화가 있는 환자가 상대적으로 많으나 아직까지 비계획적 비위관 제거에 대한 환자 관련 위험요인을 파악한 연구는 부족하다. 이에 본 연구에서는 신경계 중환자에서 발생한 비계획적 비위관 제거의 실태와 환자 관련 위험요인을 파악하여 비위관의 비계획적 제거를 예방할 수 있는 방안을 모색하고자 하였다.
본 연구의 목적은 신경계 중환자에서 발생한 비계획적 비위관 제거의 실태를 확인하고, 비계획적 비위관 제거에 대한 환자 관련 위험요인을 파악하기 위함이다.
본 연구는 신경계 중환자의 비계획적 비위관 제거 실태 및 환자 관련 위험요인을 파악하기 위한 후향적 조사연구이다.
본 연구의 대상자는 2017년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 3년간 서울시에 소재한 C대학교 S병원의 신경계 중환자실에 입원한 환자 중 비위관을 삽입했던 18세 이상의 신경과와 신경외과 환자였다. 3년간 총 532명의 환자가 비위관을 사용했으나 이 중 의무기록이 누락된 53명을 제외하여 479명에 대한 의무기록을 조사하였다. 삽관기록과 간호일지를 통해 비위관이 비계획적으로 제거되었는지 확인하여 중환자실에 입실한 기간 동안 비계획적 비위관 제거가 있었던 환자(172명)와 없었던 환자(307명)로 나누어 자료를 분석하였다(Figure 1). 로지스틱 회귀분석을 하기 위한 최소 표본수는 Peduzzi [15]가 제안한 N=10 k/p로 산정하여 대상자 수가 분석에 부족하지 않았는지 확인하였다. 독립변수 개수(k)는 6개(성별, 진단명, 의식 수준의 변화, 섬망, 억제대, 비위관의 용도)였으며, 사건이 발생할 확률(p)은 비계획적 제거가 있었던 대상자 172명을 전체 대상자 479명으로 나눈 비율로 0.35였다. 따라서 본 연구의 최소 표본수는 171명으로 확보된 대상자 수는 분석에 충분하였다.
Figure 1
Flow chart of study patient selection.
본 연구에서는 비계획적 비위관 제거에 대한 환자 관련 위험 요인을 파악하기 위해 문헌고찰[3, 9, 10, 12, 13]과 임상경험을 토대로 영향요인으로 추정되는 변수를 구조화된 질문지로 구성하였다. 선정된 요인은 환자의 연령, 성별, 진단명, 의식수준의 변화, 진정수준의 변화, 섬망 발생여부, 통증여부, 중증도, 중환자분류 점수, 기관내관 및 기관절개관 삽관여부, 상지의 움직임 정도, 억제대 적용여부, 비위관의 용도 등이었다. 이 중 의식수준의 변화, 진정수준의 변화, 섬망 발생여부, 통증여부, 중증도, 중환자분류 점수, 상지의 움직임 정도는 구조화된 도구로 측정되었다. 진단명은 문헌[16]을 근거로 뇌졸중(stroke), 외상성 뇌손상(Traumatic Brain Injury, TBI), 뇌종양(brain tumors), 척추질환(spinal disorders), 뇌전증(epilepsy)으로 구분하였고, 비위관의 용도는 경장영양 및 투약 혹은 위장관 감압 및 배액으로 구분하여 조사하였다. 모든 관찰변수는 ‘비위관 제거’라는 사건이 발생할 때까지를 조사하였고, 비위관 제거가 발생하지 않았을 경우에는 중환자실에서 퇴실하거나 사망까지 조사하였다.
의식수준의 변화는 Teasdale과 Jennett [17]이 고안하여 급성 뇌손상 환자의 의식수준을 평가하기 위해 사용한 GCS로 측정하였다. 본 척도는 의식수준을 눈뜨기(eye opening) 1~4점, 언어(verbal response) 1~5점, 운동반응(motor response) 1~6점의 3항목으로 구성되어 있으며, 총점의 범위는 3~15점이다. 8점 이하는 반혼수~혼수상태, 15점에 가까울수록 의식 장애가 없는 상태를 나타낸다[16]. 본 연구에서 의식수준의 변화 정도는 해당기간 동안 측정된 GCS 점수의 최고점과 최저점의 차이로 확인하였다.
진정수준의 변화는 Sessler 등[18]이 중환자실에서 환자의 불안 및 진정상태를 확인하기 위해 개발한 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)로 측정하였다. 본 척도는 10단계로 구성되어 있으며, 자극에 반응하지 않음(-5), 신체적 자극에만 반응함(-4), 목소리에 움직이거나 눈을 뜨지만 눈 맞춤은 없음(-3), 목소리에 잠깐 깨어 눈을 10초 이내로 맞춤(-2), 의식이 명료하지는 않으나 목소리에 10초 이상 깨어있음(-1), 평안하게 깨어있음(0), 불안하지만 움직임이 공격적이지 않음(+1), 목적 없이 움직임(+2), 튜브나 카테터를 제거하려고 함(+3), 폭력적이고 위협적임(+4)으로 평가한다[18]. Sessler 등[18]의 연구에서 평가자 간 신뢰도 k는 .64~.82였다. 본 연구에서 진정수준의 변화 정도는 해당기간 동안 측정된 RASS 단계의 최고점수와 최저점수의 차이로 확인하였다.
섬망 발생여부는 Ely 등[19]이 개발한 Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit (CAM-ICU)를 사용하였다. CAM-ICU는 중환자실 환자의 섬망여부를 판단하기 위해 고안된 도구로 (1) 정신상태의 갑작스러운 변동 및 변화, (2) 주의력 결핍, (3) 비체계적인 사고, (4) 의식 수준의 변화 중 (1), (2)의 특성이 있으면서 (3) 또는 (4)의 특성이 있을 때 섬망으로 판단한다. Ely 등[19]의 연구에서 평가자 간 신뢰도 k는 .79~.95였다.
통증여부는 Numeral Rating Scale (NRS)이나 Face Legs Activity Cry Consolability Scale (FLACC)로 기록한 점수를 사용하였다. NRS는 통증의 정도를 숫자로 표현하여 자가보고 하는 도구이며[20], FLACC은 측정자가 대상자의 얼굴(face)과 다리(legs), 활동(activity), 울음(cry), 안정도(consolability)의 5개 영역을 살펴 통증을 측정하는 도구로[21] 두 도구 모두 0점은 통증이 없는 상태, 10점으로 갈수록 심한 통증이 있음을 의미한다[20, 21]. 본 연구에서는 환자가 의사소통이 가능할 경우 NRS, 의사소통이 불가능한 경우 FLACC으로 측정한 점수를 사용하였으며, 0점은 통증이 없음, 1~10점인 경우 통증이 있음으로 판단하였다.
중증도는 Knaus 등[22]이 개발한 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II)로 조사하였다. APACHE II는 중증 환자의 생리적 지표를 이용하여 점수를 산출하는 방식으로 점수범위는 0~71점이며, 점수가 높을수록 중증도가 높음을 의미한다[22]. 2006년에 APACHE IV가 개발되었으나 사용의 편의성과 축적된 자료들로 인해 여전히 APACHE II가 널리 사용되고 있다. 본 연구에서는 환자가 입실한 당시 산출한 APACHE II 점수를 분석에 사용하였다.
중환자분류는 월터리드 육군병원(Walter Reed Army Medical Center)에서 개발한 Workload Management System for Critical care Nurses (WMSCN)를 Jung 등[23]이 국내 중환자실 실정에 맞게 수정·보완한 8개 간호영역의 82개 항목으로 측정된 점수를 조사하였다. 각 항목 점수의 총점에 따라 환자를 1군부터 6군까지 분류하는데, 6군으로 갈수록 중증도가 높아 환자의 간호요구도가 높은 것을 의미하며, 본 연구에서는 분류된 군을 사용하였다. Jung 등[23]의 연구에서 평가자 간 일치도 r은 .94였다.
상지의 움직임 정도는 Medical Research Council Muscle Scale (MRC Muscle Scale)[24]로 측정한 근력으로 판단하였다. MRC Muscle Scale은 상지와 하지의 근력을 grade 0부터 5까지 6단계로 분류하여, 전혀 근육의 수축이 없음(grade 0), 약간의 근육 수축(grade 1), 중력 제거 시 운동 가능(grade 2), 중력에 대한 운동 가능(grade 3), 중력과 저항에 대한 운동(grade 4), 정상근력(grade 5)으로 나타낸다. 5단계로 갈수록 근력이 강한 것을 의미하며, 본 연구에서는 MRC Muscle Scale로 측정한 양쪽 상지의 근력 중 더 높은 단계의 점수를 사용하여 상지의 움직임 정도를 판단하였다.
자료는 2020년 1월 13일 C대학교 S병원 정보보안팀에 본 연구대상자의 선정기준과 일반적 특성 및 질병 관련 특성을 포함한 구조화된 질문지를 제시하여, 데이터 권한이 있는 담당자가 선정기준에 부합되는 대상자의 의무기록을 데이터베이스에서 Structured Query Language (SQL)을 사용하여 Excel 파일로 추출하였다. 요청한 데이터는 2020년 4월 3일 담당자로부터 전달받았다. 해당기간 동안 ‘비위관 삽관’ 코드가 있는 환자는 모두 532명으로 이 중 동일 환자에서 비위관 삽관이 반복된 경우에는 첫 번째 비위관이 제거될 때까지의 자료만 사용하였다. 본 연구의 주요 결과변수인 비계획적 비위관 제거 여부 및 중도절단(censoring)을 판단하기 위해 비위관의 삽관 및 제거일, 중환자실 입실 및 퇴실일과 간호기록을 검토하였으며, 불확실한 사항은 연구자 2인이 논의하여 판단하였다. 추출된 자료는 계산식을 통해 구조화된 질문지에 맞게 가공하여 사용하였다.
본 연구의 내용과 방법에 대하여 C대학교 S병원 임상연구 심사위원회(institutional review board)의 승인을 받았다(KC19RASI0908). 수집된 자료는 대상자의 개인정보가 노출되지 않도록 연구자가 대상자 식별코드로 코딩한 후 분석하였으며, 보안 파일에 저장하여 연구자만이 접근하도록 암호를 적용하여 관리하였고, 연구자가 최대 3년간 보관한 후 임상연구 심사위원회가 제시한 절차에 따라 폐기할 것이다.
모든 자료는 특성에 따라 빈도 및 퍼센트, 평균 및 표준편차로 제시하였다. 비계획적 비위관 제거 유무에 따라 비위관이 제거될 때까지 걸린 기간의 차이를 확인하기 위해 Log-rank test를 통한 Kaplan-Meier curve를 이용하였다. 이벤트는 ‘비위관 제거’, 시간은 ‘첫 번째 비위관 제거까지 걸린 기간’으로 정의하였고, 이벤트가 일어나지 않은 경우에는 중환자실에서 일반병실로 퇴실하거나 사망한 시점까지로 중도절단(censoring) 처리하였다.
비계획적 비위관 제거 유무에 따른 환자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성의 차이는 independent t-test와 χ2 test로 단변량 분석하였고, 비계획적 비위관 제거의 독립적인 영향요인을 확인하기 위해 Multivariate forward logistic regression을 이용하였다. 모든 통계는 SPSS/WIN 24.0 프로그램을 이용하였고, 양측검정으로 p<.050인 경우를 유의미한 것으로 간주하였다.
비위관을 삽입하였던 신경계 중환자 479명 중 비계획적인 제거가 있었던 환자는 172명(35.9%)이었다. 대상자 479명이 신경계 중환자실에서 첫 번째 비위관을 삽관했던 총 일수인 3,638일 동안 발생한 비계획적 제거 172건(172건/3,638삽관일)을 삽관 1,000일당 건수(1,000 patient-days)로 환산한 결과 비위관의 비계획적 제거빈도는 47.2건(1,000 patient-days)이었다. 생존분석으로 평균 삽관일을 추정한 결과 비계획적 제거가 있었던 환자의 비위관은 3.96일 동안 유지되었으며, 비계획적 제거가 없었던 환자의 비위관은 15.86일 동안 유지되었다(Figure 2).
Figure 2
Comparison of survival probability of tubes.
비계획적 비위관 제거가 있었던 환자 중 남성의 비율은 65.1%로 비계획적 제거가 없었던 환자의 남성 비율 47.2%보다 많았으며(p<.001), 비계획적 비위관 제거가 있었던 환자 중 외상성 뇌손상(19.2%)과 뇌전증(10.5%)의 비율이 비계획적 제거가 없었던 환자의 외상성 뇌손상(11.1%)과 뇌전증(5.9%) 비율 보다 많았다(p=.016). 의식수준의 변화 정도는 비계획적 비위관 제거가 있었던 환자(M=5.81, SD=3.08)가 비계획적 제거가 없었던 환자(M=4.43, SD=3.06)보다 점수의 차이가 컸으며(p<.001), 진정수준의 변화 정도 또한 비계획적 비위관 제거가 있었던 환자(M=3.09, SD=2.04)가 비계획적 제거가 없었던 환자(M=2.25, SD=2.09)보다 단계 점수의 차이가 컸다(p<.001). 섬망이 발생한 경우는 비계획적 제거가 있었던 환자의 77.3%로 비계획적 제거가 없었던 환자의 54.7%보다 많았으며(p<.001), 기관내관이나 기관절개관을 삽관한 경우는 비계획적 제거가 있었던 환자의 27.9%로 비계획적 제거가 없었던 환자의 36.8%보다 적었고(p=.048), 상지의 움직임 정도는 비계획적 제거가 있었던 환자의 grade가 3.62로 비계획적 제거가 없었던 환자의 3.26보다 높았다(p=.025). 억제대를 적용한 경우는 비계획적 제거가 있었던 환자가 87.2%로 비계획적 제거가 없었던 환자의 64.5%보다 많았고(p<.001), 비위관을 감압 혹은 배액으로 사용한 경우는 비계획적 제거가 있었던 환자가 36.0%로 비계획적 제거가 없었던 환자의 27.0%보다 많았다(p=.039). 비계획적 제거가 있었던 환자의 첫 번째 비위관은 3.96일 동안 유지된 반면에 비계획적 제거가 없었던 환자는 9.62일로 더 오래 유지되었다(p<.001)(Table 1).
Table 1
Demographic and Clinical Characteristics of Patients (N=479)
비위관이 비계획적으로 제거될 위험도는 남성이 여성보다 높았고(Odds Ratio [OR]=2.19, 95% Confidence Interval [CI]=1.44~3.35, p<.001), 뇌병변이 없는 척추질환 환자보다 뇌전증 환자(OR=9.99, 95% CI=2.25~44.25, p=.002), 외상성 뇌손상 환자(OR=5.50, 95% CI=1.37~22.07, p=.016), 뇌졸중 환자(OR=4.42, 95% CI=1.16~16.78, p=.029)에서 더 높았다. 또한 의식수준의 변화 정도가 클 때 비계획적 비위관 제거의 위험이 증가하였고(OR=1.08, 95% CI=1.01~1.17, p=.037), 섬망이 발생한 환자(OR=1.88, 95% CI=1.11~3.19, p=.018)와 억제대를 적용한 환자(OR=2.44, 95% CI=1.33~4.47, p=.004), 비위관을 감압이나 배액을 위해 사용 중인 환자에서 비계획적 비위관 제거의 위험이 높았다(OR=1.67, 95% CI=1.06~2.61, p=.026)(Table 2).
Table 2
Risk Factors Associated with Unplanned NG Tube Removal (N=479)
본 연구에서는 신경계 중환자에서 발생한 비계획적 비위관 제거실태와 환자 관련 위험요인을 파악하여 비위관의 비계획적 제거를 감소시키는 방안을 마련하는데 기초자료를 제공하고자 하였다. 본 연구의 결과 신경계 중환자에서 비위관의 비계획적 제거는 빈번하게 발생하였으며, 다양한 환자 관련 위험요인을 확인할 수 있었다.
비위관의 비계획적 제거빈도는 1,000 삽관일 당 47.2건으로 중환자실 환자를 대상으로 비위관의 비계획적 제거빈도를 확인했던 선행연구의 10.2건[3]이나 33.0건[2] 혹은 44.8건[9]보다 많았다. 이러한 결과는 연구마다 대상자의 특성이나 치료환경이 다를 수 있어 직접 비교는 어려우나 신경계 중환자실 환자가 다른 중환자실 환자보다 기관내관의 비계획적 발관율이 최대 4.87배 높다고 한 연구[14]와 맥락이 유사하였다. 본 연구에서 비계획적 제거가 있었던 환자의 비위관 평균 삽관일은 3.96일로 생존분석으로 추정한 비계획적 제거가 없었던 환자의 15.86일보다 짧았고, 삽관 후 5일간 약 75.0%의 비위관이 제거되어 비위관이 삽입된 직후부터 비계획적으로 제거될 위험에 주의를 기울여야 함을 알 수 있었다.
본 연구의 결과 비계획적 비위관 제거와 관련된 환자의 위험 요인은 남성, 뇌전증이나 외상성 뇌손상 혹은 뇌졸중, 의식상태의 변화, 섬망의 발생, 억제대 적용, 비위관을 배액과 감압목적으로 사용하는 것이 포함되었다. 비계획적 비위관 제거가 있었던 환자 중 남성의 비율이 높았던 것은 기관내관의 자가발관 위험이 남성에서 1.54배 높았다고 한 선행연구의 결과와 유사하였다[10]. 뇌전증이나 외상성 뇌손상 혹은 뇌졸중 환자가 비계획적 제거의 위험도가 높았던 것은 뇌병변으로 인한 인지능력의 저하로 비위관을 유지해야 하는 치료지시를 이행하기 어려웠기 때문으로 추정된다. 선행연구에서도 뇌졸중 환자 중 치료지시 이행이 어려운 환자가 비위관을 스스로 제거할 위험성이 높았으며[25], 혼동(confusion)상태인 환자의 비계획적 기관내관 제거율이 높았다[10].
본 연구에서는 GCS가 1점 변화할 때마다 비계획적 비위관 제거의 위험성은 1.08배 증가하였다. 이는 기관내관을 삽관한 환자의 GCS가 높을수록 비계획적 기관내관 제거의 위험이 증가하였다는 연구결과[10]와 입실 시 GCS가 9점 이상인 환자가 비계획적으로 기관내관을 제거할 위험이 1.98배 높았다고 한 연구결과[26]와 유사하였다. 이는 비위관의 비계획적 제거 중 자발적 발관율이 높은 것으로 보아[2, 3, 4, 5] 환자의 의식수준이 호전되면서 삽입된 비위관 때문에 불편감을 느껴 스스로 비위관을 제거하였을 것으로 추정된다. 그러므로 환자의 의식수준이 호전될 때는 비위관 때문에 불편해 하는지 확인하고, 비위관을 스스로 제거할 위험이 있는지 주의깊게 관찰하며, 환자의 상태를 평가하여 가능한 조기에 비위관을 계획적으로 제거하는 것이 중요하다. 비위관이 비계획적으로 제거된 환자의 33.0%가 재삽관이 필요하지 않았다는 연구결과[3]와 같이 비위관이 불필요하게 유지되고 있는지를 확인하기 위해서는 비디오 투시연하검사(Video Fluoroscopic Swallow Study, VFSS)를 하는 것이 가장 바람직 하지만[27], 중환자실 환자의 경우에는 검사실로 이동하여 주기적으로 평가하는 것이 어려우므로 선행 연구[28]에서는 뇌졸중 환자를 대상으로 개발한 흡인 위험성 평가도구(The Gugging Swallowing Screen, GUSS)를 사용하여 침상에서 연하곤란 정도를 평가하는 방법을 제안하였다[28]. 그러나 아직까지 다양한 신경계 중환자에 대한 신뢰성이 충분히 확보되지 않았으므로 뇌졸중 이외의 신경계 중환자에게 적용가능성을 확인하는 추가적인 연구가 필요하다.
본 연구에서 섬망의 발생은 비계획적 비위관 제거의 위험요인이었는데, 이는 섬망이 있을 때 기관내관의 비계획적 제거 위험이 11.67배 높았다고 한 연구와 유사하였다[12]. 섬망은 갑작스럽게 발생하는 의식의 변화와 함께 지남력, 기억, 사고와 행동의 변화를 동반하는데, 외상성 뇌손상 환자의 46.3%[29], 뇌졸중 환자의 13.0~48.0%[30]에서 섬망이 발생하는 등 신경계 질환 자체가 섬망발생의 위험요인으로 알려져 있다[31]. 따라서 신경계 중환자실에 입실한 환자들은 CAM-ICU를 이용하여 섬망의 발생을 조기에 발견하여 적극적으로 중재하는 것이 필요하다. 아직까지 섬망의 발생원인과 효과적인 치료방법이 제시되지는 않았으나[31], 중환자실에 입실할 때[32]와 입실 후 24시간 내[33]에 섬망의 발생을 예측하는 도구를 활용하여 섬망발생의 고위험군을 확인하면서 비위관의 비계획적 제거의 위험도도 함께 평가하는 것이 필요하다.
본 연구에서는 억제대를 적용한 환자가 비계획적으로 비위관을 제거할 위험이 높았는데, 이는 억제대를 적용한 경우에 기관내관의 비계획적 제거위험이 3.11배 높았다고 한 연구와 유사하였다[26]. 선행연구에서 중환자실에서 적용한 억제대의 주요원인은 의료기구의 제거를 막기 위함이었으며, 일차적으로 간호사에 의해 적용된다고 하였다[34]. 본 연구에서도 비위관을 제거할 위험이 높다고 판단된 환자들에게 억제대를 적용했기 때문에 억제대를 적용한 경우에 오히려 비계획적 제거의 위험이 높았던 것으로 추정된다. 이와 같이 억제대를 적용한 것이 비계획적 비위관 제거를 예방하는데 효과적이지 못했기 때문에 억제대보다 효과적인 중재전략을 모색하고 근거를 마련하기 위한 추후 연구가 필요하다. 비위관을 고정하는 Nasal bridle이 기존의 테이프 고정방법보다 비계획적 제거를 줄이는데 효과적이라고 한 메타분석 연구도 있었으므로[35] 비계획적 비위관 제거의 위험이 높은 환자에게 적용해 보는 것을 제안한다.
본 연구에서는 비위관을 배액과 감압의 목적으로 사용할 때 비계획적으로 제거될 위험이 높았다. 이는 경장영양이나 투약 시 간호사가 비위관의 삽관 위치와 고정상태를 확인하고, 경장 영양이나 투약이 끝난 후에 비위관을 환자의 손이 닿지 않도록 고정하여 관리하는 것에 반해, 배액과 감압의 목적으로 비위관을 사용할 경우 삽관위치를 주기적으로 사정하지 않고, 대부분 중력 또는 음압이 걸리는 배액주머니를 연결하고 침상 아래에 고정하기 때문에 욕창을 예방하기 위하여 자세를 변경하거나 환자가 자발적으로 움직일 때 쉽게 비위관이 제거될 수 있다. 따라서 배액과 감압의 목적으로 사용하는 비위관도 고정상태를 주기적으로 확인하는 것이 필요하며, 환자가 움직일 때 당겨지지 않도록 하고, 비위관을 환자의 손이 닿지 않도록 관리하는 것이 필요하다.
본 연구는 후향적 조사연구로 비위관의 제거실태를 의무기록으로 확인하였으나 구체적인 기록이 없는 경우에는 정확한 정보를 얻을 수 없었다. 즉 비위관의 고정상태가 느슨하거나 간호사의 실수로 제거되었을 가능성도 있었으나 이러한 기록은 확인할 수 없었다. 이는 후향적 조사연구의 제한점으로 추후 전향적 연구를 통해 제거 시점의 구체적인 정황을 파악하고 비계획적 제거를 예방하는 연구를 제안한다. 또한 본 연구는 단일기관의 신경계 중환자실에 입실한 환자를 대상으로 하였으므로 다른 중환자실 환자를 포함하여 연구결과를 일반화하기 어려운 제한점이 있다. 또한 본 연구의 대상자는 Peduzzi [15]가 제안한 최소 표본수를 만족하였으나 표본수가 과다할 경우 검정력이 높아지므로 해석에 주의가 필요하다. 그럼에도 불구하고 본 연구에서는 신경계 중환자에서 흔히 발생하는 비위관의 비계획적 제거실태 및 환자 관련 위험요인을 확인함으로써 비위관을 보유한 환자를 간호할 때 주의해야 할 점을 제시한 것에 의의가 있다.
본 연구의 결과 신경계 중환자에서 빈번하게 발생하는 비위관의 비계획적 제거를 줄이기 위해 의식수준의 호전이 있으나 뇌병변이나 섬망으로 인해 치료지시 이행이 어려운 혼동상태인 환자에게 주의를 기울여야 함을 알 수 있었다. 또한 억제대를 적용한 환자의 비계획적 비위관 제거 위험이 높았으므로, 간호사는 억제대에 의존하기보다 가능한 한 환자의 옆에서 돌보면서 비위관의 상태를 자주 확인하는 것이 필요하다. 특히 배액과 감압의 목적으로 비위관을 사용하는 환자는 비위관의 상태를 자주 확인하고 고정에 주의를 기울일 필요가 있다. 아울러 흡인의 위험성을 포함하여 환자의 상태를 주기적으로 평가하여 비위관의 계획적 제거를 적극적으로 검토할 것을 제안한다. 본 연구의 결과를 토대로 하여 추후 비위관의 비계획적 제거를 예방하기 위한 중재를 개발하고 적용하는 연구를 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - KJJ and YYS.
Data collection - KJJ.
Analysis and interpretation of the data - KJJ.
Drafting and critical revision of the manuscript - KJJ and YYS.
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