Purpose
This study aimed to identify the factors affecting patient satisfaction in an emergency department based on the use of the Korea Triage and Acuity Scale (KTAS).
Methods
A survey and medical record review were conducted. Participants included 100 patients and 20 nurses from an emergency medical institution located in B city, between June and August 2020. Data were analyzed using descriptive statistics, independent t-test, one way analysis of variance, partial correlation, and multiple regression.
Results
The mean score of patient satisfaction was 3.99±0.63. The mean waiting time, duration of stay, and occupation rate were 14.29±10.97 min, 104.96 ±67.35 min, and 22.0±7.4%, respectively. From the multiple regression analysis, waiting time (β=-.36, p<.001), nurse’s self-efficacy (β=.19, p=.013), and professional competence (β=.36, p<.001) explained 57.9% of the patients’ satisfaction with their use of the emergency medical institution (F=34.50, p<.001).
Conclusion
Patient satisfaction after experiencing the KTAS was influenced by waiting time, nurses’ self-efficacy, and professional competence. Therefore, institutions need to define an appropriate waiting time that does not reduce patient satisfaction, and introduce an internal marketing strategy to increase nurses’ professional competence and self-efficacy.
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This study aimed to identify the factors affecting patient satisfaction in an emergency department based on the use of the Korea Triage and Acuity Scale (KTAS).
A survey and medical record review were conducted. Participants included 100 patients and 20 nurses from an emergency medical institution located in B city, between June and August 2020. Data were analyzed using descriptive statistics, independent t-test, one way analysis of variance, partial correlation, and multiple regression.
The mean score of patient satisfaction was 3.99±0.63. The mean waiting time, duration of stay, and occupation rate were 14.29±10.97 min, 104.96±67.35 min, and 22.0±7.4%, respectively. From the multiple regression analysis, waiting time (β=-.36, p<.001), nurse’s self-efficacy (β=.19, p=.013), and professional competence (β=.36, p<.001) explained 57.9% of the patients’ satisfaction with their use of the emergency medical institution (F=34.50, p<.001).
Patient satisfaction after experiencing the KTAS was influenced by waiting time, nurses’ self-efficacy, and professional competence. Therefore, institutions need to define an appropriate waiting time that does not reduce patient satisfaction, and introduce an internal marketing strategy to increase nurses’ professional competence and self-efficacy.
우리나라의 응급의료기관은 2008년 592개소에서 2018년 521개소로 12% 감소하였으나, 인구 1,000명당 응급의료기관의 이용자 수는 2008년 183명에서 2018년 205명으로 10% 이상 증가하였다[1]. 이는 시설의 수는 감소하였으나 이용자 수는 증가한 우리나라 응급의료기관의 과밀화 현상을 단적으로 보여주는 수치이며, 이용자 수 대비 부족한 응급의료시설은 양질의 응급의료서비스를 제공하는데 장애를 줄 수 있는 주요 원인이 된다. 응급의료기관의 과밀화 현상으로 인한 불충분한 응급의료서비스 제공은 환자의 만족도 저하뿐만 아니라 사망률 증가로도 이어질 수 있다[2]. 이에 과밀화를 해소하고 양질의 의료를 통한 응급의료기관 이용의 만족도 향상 등을 위해서 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 따라 2016년 1월 1일부터 전국의 모든 응급의료기관에서 한국형 중증도 분류체계(Korean Triage and Acuity Scale, KTAS)를 사용하고 있다[3].
KTAS는 환자의 중증도를 분류하는 도구로, 캐나다 중증도 분류체계(Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS)를 기반으로 개발되어 현재 국내 지역응급의료기관 이상의 모든 응급의료기관에서 사용 중이다. KTAS는 소생(1단계), 긴급, 응급, 준응급, 비응급(5단계)의 5단계로 이루어진다[3]. 중증도 분류는 주증상 뿐만 아니라 의식, 혈역학적 징후, 호흡곤란 정도 등의 고려 사항에 따라 이루어지며, KTAS 평가에서 1, 2단계로 분류되는 경우 최우선적으로 진료를 받고, 감염병 의심증상이 있을 때는 격리 구역에서 진료를 받게 된다[4]. 이와 같이 KTAS는 환자에 대해 문진과 동시에 시진을 통해 일반적 증상을 확인할 수 있고, 객관적 측정 지표에 대한 평가를 실시하여 전반적인 환자의 건강상태를 파악할 수 있는 장점이 있다[3]. 응급의료기관은 의무적으로 내원 환자의 중증도를 분류하도록 되어있으며, 중증도 분류 가능 직종은 응급의료기관 전담의사, 간호사 및 1급 응급구조사이다[3]. 90% 이상의 환자분류를 간호사가 담당하므로 간호사의 정확한 중증도의 분류는 치료지연을 막고[4] 환자의 예후에도 긍정적인 영향을 미치는 데 결정적일 수 있다.
응급의료기관을 이용한 대상자의 만족도에 영향을 주는 요인은 다양하며 이를 기관이 제공하는 의료서비스 제공의 측면과 간호서비스의 질적인 부분을 좌우하는 간호사 측면 요인으로 구분할 수 있다. 선행연구에 따르면, 응급의료기관에서의 대기시간과 과밀화는 이용 환자의 만족도와 상관성이 높은 것으로 나타났다[5]. 또한 응급의료기관 도착 후 퇴원, 응급의료기관 방문에서 의료진을 만나기까지, 도착 후 입원까지, 입원 결정에서 퇴원까지의 시간과 같은 다양한 시점에서 소요되는 시간은 응급의료기관의 효율성을 사정하는 중요한 요인이며[6], 체류시간과 처치시간 역시 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 요인인 것으로 나타났다[7, 8]. 짧은 시간 내에 의료진을 만날 것이라는 기대와 전반적인 의료의 질을 고려한 중증도 분류의 적용은 환자의 응급의료기관에 대한 효율적 활용에 영향을 주는 주요 요인으로 알려져 있다[7]. 특히, 중증도 분류는 중증도가 낮은 환자들의 대기 혹은 체류시간을 유의하게 줄이는 것으로 나타나 이들의 만족도를 높일 것으로 예측되나[9] 응급의료기관 이용자 전체에 대한 만족도 결과만 보고되고 있어 중증도 분류에 대한 만족도는 알려져 있지 않은 것이 사실이다. 하지만, 한 체계적 문헌고찰 연구에 따르면 최근 개정된 중증도 분류체계를 적용한 후 응급실 환자의 체류시간이 36분 감소하였고, 이에 따라 응급실 이용 환자들의 만족도가 높아진 것으로 보고되었다[8].
뿐만 아니라 간호사 주도의 중증도 분류 환경에서 환자의 만족도에 영향을 미치는 간호사 측면의 요인은 환자중심의 간호, 의사소통 기술, 간호사의 돌봄 능력, 의학용어를 사용하지 않은 건강 관련 정보의 제공, 질의에 응할 수 있는 간호사의 능력, 환자에게 질문의 기회를 부여하는 것이라 보고된다[10]. 특히 이들을 포괄하여 전문직 역량 혹은 중증도 분류역량으로 명명할 수 있으며, 응급의료기관 간호사의 전문직 역량이란 환자의 건강상태를 재빨리 파악하고 우선순위를 결정하며 중증도에 대한 판단을 정확하게 내리는 능력을 말한다. 간호사의 중증도 분류역량은 상황에 맞춰 더 긴급한 환자에게 낮은 중증도 점수를 주거나, 긴급하지 않은 환자에게 더 높은 점수를 주는 경향을 의미하는 중증도 분류 드리프트(triage drift)를 줄일 수 있으므로[11], 응급의료기관 이용만족도에 중요한 영향요인이다. 중증도 분류의 정확성이 향상되는 것은 환자와의 상호작용이 늘어나 환자의 만족도가 향상되는 것과 유기적인 연관성을 가지는 것으로 도출되었다[12]. 또한, 이러한 능력은 응급의료기관 간호사들의 자기효능감이나 직무만족도와 강한 상관성이 있으므로[13] 의료서비스 제공 측면의 변수와 함께 살펴볼 필요가 있다. 하지만, 간호사 측면의 변수를 환자에게 응답하도록 하는 것은 부적절할 수 있다. 응급의료기관 이용에 불만을 가진 환자는 간호사 측 특성에 불만의 정서를 투영하게 되어 간호사들의 특성을 정확히 반영할 수 없기 때문이다[14]. 분석의 측면에서도 이용만족도와 간호사 측면의 변수간 자기상관성을 배제할 수 없으므로 간호사 측면의 특성을 간호사에게 직접 조사하는 것이 보다 적합할 수 있다.
이와 같이 KTAS를 적용한 후 대기시간, 체류시간, 과밀화와 같은 의료서비스 제공 측면 변수뿐만 아니라 간호사의 직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량과 같은 간호사 측면의 변수는 환자의 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미칠 것으로 여겨진다. 이에 환자 개인이 인식한 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위해서는 의료서비스 제공 측면과 간호사 측면 변수를 포함한 다양한 측면의 변수를 투입할 필요가 있다. 따라서 본 연구는 회귀분석을 이용하여 KTAS 활용으로 인한 의료서비스 제공 측면과 간호사 측면의 특성이 환자의 이용만족도에 어떤 영향을 주는지 파악하고자 본 연구를 수행하였다.
본 연구의 목적은 KTAS를 적용한 후 응급의료기관에 내원한 환자의 이용만족도를 조사하고 이에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것이다.
본 연구는 KTAS를 적용한 이후 시점에 응급의료기관에 내원한 환자의 이용만족도에 미치는 요인을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.
환자의 응급의료기관 이용만족도에 미치는 영향요인으로 의료서비스 제공 측면 변수와 간호사 측면 변수를 포함하여 살펴보고자 하였다. 본 연구의 대상자는 환자군과 간호사군으로 분류되며, 환자군은 부산에 소재하는 일개 지역응급의료센터에 내원한 환자이다. 연구대상자의 구체적인 선정기준은 1) 부산시 소재의 일개 지역응급의료센터에서 근무 중이며, 2) 3개월 이상 KTAS를 사용하여 환자에게 직접간호를 제공하며, 3) 본 연구의 참여에 동의한 자이며, 제외기준으로는 직접간호를 수행하지 않는 간호관리자이다. 연구대상 간호사는 20명이었으며 각 환자가 내원했을 당시 근무한 2명에서 4명의 간호사들의 조합을 만들어 100개의 군집으로 구성하였다. 연구분석을 위한 환자의 표본 수는 G*Power 3.1을 사용하였으며, 중간 효과크기(f) 0.15, 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) .80, 독립변수 6개(환자의 중증도, 대기시간, 과밀화, 간호사의 직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량)로 산출한 결과 최소한의 표본 수는 98명으로 계산되었다. 이에 탈락률 20%를 고려하여 120부를 배부하였고 100부가 회수되었다(회수율 83.3%).
Davis와 Bush [14]가 개발한 20문항으로 된 CECSS (Consumer Emergency Care Satisfaction Scale)를 Jung [15]이 19문항으로 수정, 번역한 도구를 사용하였다. 이 도구는 사회심리적, 교육적, 기술전문적, 대인관계적, 인적 요인의 다섯 가지 하위요인으로 구성되며, 5점 Likert 척도로 측정하여 ‘전혀 아니다’ 1점에서부터 ‘아주 그렇다’ 5점까지의 5점 Likert 척도로 구성되어 있으며 점수가 높을수록 응급의료기관의 서비스에 대한 이용만족도가 높음을 의미한다. 단, 4개는 부정문항(문항번호 5, 9, 14, 17)이므로 역산하여 합산하였다. 개발 당시 전체 도구의 신뢰도 계수는 Cronbach’s ɑ=.92였으며, 본 연구에서는 .93이었다.
환자의 인구학적 특성은 성별, 연령, 직업, 최종학력, 결혼유무, 종교, 월수입의 7가지 항목으로 설문지를 통해 조사하였고 환자의 중증도, 대기시간, 체류시간, 과밀화는 병원의 의무기록을 직접 확인하여 수집하였다.
연구대상 응급의료기관에서 근무하는 간호사가 환자의 문제를 사정하고 분류 기준표에 근거하여 5단계(level 1~level 5)로 분류한 기록을 발췌하여 사용하였다.
대기시간은 환자가 응급의료기관에 도착하여 환자 등록 후 응급의학과 전문의가 진료를 보기까지의 시간으로 측정하였다.
체류시간은 환자가 응급의료기관에 도착하여 환자 등록 후 퇴실까지의 시간으로 측정하였다.
응급의료기관의 과밀화 측정 방법으로 응급의료기관평가의 적시성 평가 기준인 ‘병상 포화지수(bed occupancy rate)’를 사용하였다. 이것은 응급의료기관의 점유율을 의미한다.
간호사의 일반적 특성으로는 연령, 성별, 결혼유무, 최종학력, 응급실 근무경력, 중증도 분류경력, 직위, 중증도 분류 관련 교육, 주간 중증도 분류일수의 9가지 항목으로 설문지를 통해 조사하였다.
직무만족도는 Slavitt 등[16]이 개발하여 Lee [17]가 수정한 도구로 측정하였다. 도구는 전문직업적 수준 8문항, 상호작용 3문항, 의사-간호사 관계 1문항, 직무 5문항, 자율성 3문항, 행정 7문항, 보수 3문항의 하부영역으로 구분되며 총 30문항이었다. 각 문항은 5점 Likert 척도로 30점에서 150점까지의 범위를 가지며, 점수가 높을수록 직무만족도가 높은 것을 의미한다. 3개의 부정문항(문항번호 4,8,30)은 역산하였다. Lee [17]의 연구에서 도구의 신뢰도 계수는 Cronbach’s α는 .87이었으며, 본 연구에서는 .88이었다.
자기효능감은 Sherer 등[18]이 개발한 자기효능감 측정도구를 기초로 Jung [19]이 수정·보완한 도구로 측정하였다. 본 도구는 총 17문항으로, ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점의 Likert 척도로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 자기효능감이 높음을 의미한다. 개발 당시도구의 신뢰도 계수 Cronbach’s α는 .86이었고[18], 본 연구에서는 .92였다.
전문직 역량은 Bijani 등[11]이 개발한 ‘응급 환자 중증도 분류 간호사의 전문직 역량 평가도구’를 개발자에게 허락을 얻은 후 사용하였다. 간호학 교수 2인, 응급의료기관 경력 3년 이상의 간호사 2인이 번역-역번역 과정을 수행하였다. 본 도구는 임상역량 20문항, 심리적 임파워먼트 6문항, 전문직 몰입 9문항으로 총 35문항으로, ‘전혀 중요하지 않다’ 1점에서 ‘매우 중요하다’ 5점까지의 Likert 척도로 구성되어 있다. 본 도구의 구성타당도는 요인분석으로 검정하였으며 요인부하 값은 모든 문항에서 .46에서 .89로 높은 수준이었고, 이 세 가지 요인이 전문직 역량을 59.9% 설명하는 것으로 나타났다. 개발 당시 전체의 신뢰도 계수 Cronbach’s α는 .89였으며[11], 본 연구에서는 .96이었다.
자료수집기간은 2020년 6월부터 8월까지이었다. 우선, 일개 응급의료기관에 내원한 환자를 대상으로 일반적 특성과 응급의료기관 이용만족도를 조사하였다. 환자의 퇴원 후 처치, 중증도 분류단계, 대기시간과 체류시간은 응급의료기관 간호기록지를 이용하여 연구자가 직접 확인하고 과밀화지수를 계산하였다. 이후, 연구대상 기관에서 근무중인 간호사를 대상으로 설문조사를 실시하였다. 대상자에게 서면으로 동의서를 받은 후 설문지를 직접 기입하여 응답하도록 하였으며, 작성된 설문지는 직접 회수하였고 대상자들에게 소정의 선물을 제공하였다.
연구 수행 전 P대학교 기관생명윤리위원회로부터 승인을 받았다(IRB No: 1041386-202006-HR-34-02). 연구자가 연구대상 의료기관의 간호부를 방문하여 연구의 목적과 방법을 설명하고 자료수집에 대해 허락을 얻었으며, 이후 해당 부서 간호사들에게 연구의 목적과 방법 등을 구두와 서면으로 설명한 후 설문을 배부하였다. 환자에게는 연구의 목적, 연구참여의 익명성, 철회 가능성, 자료의 기밀성 및 보관기한 등을 서면으로 작성하여 읽어보도록 하였다. 또한 환자에게 의무기록을 열람하고 해당 연구에서 발췌하여 사용하고자 하는 변수에 대해서 설명하고, 이 자료에 대해서는 대상자의 정보를 지우고 일련번호를 부여한 후 설문자료와 매칭하여 사용할 것을 설명하였다. 연구참여에 동의하는 경우 설문에 참여하도록 하였다. 작성한 설문지는 직접방문을 통해 회수하였고, 연구에 참여한 대상자들에게는 소정의 선물을 제공하였다.
수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 프로그램을 이용하여 자료를 분석하였으며, 분석방법은 다음과 같다. 수집된 자료를 바탕으로 환자의 내원 당시 근무한 2명에서 4명 사이의 간호사들을 조합하여 100개의 군집을 만들어 자료를 입력하였다. 즉, 1번 환자의 내원 시 근무한 간호사가 3명이었다면 이 세 명의 설문지를 평균하여 1번 환자를 간호한 간호사의 직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량으로 입력하였다. 20명의 간호사들의 조합으로 만들어진 100개의 조합은 확률적으로 20명 중 2명이 뽑힐 경우의 수 190가지, 20명 중 3명이 뽑힐 경우의 수 1,140가지, 20명 중 4명이 뽑힐 경우의 수 4,845가지의 합 6,175가지 중 100개의 무작위로 선택된 조합과 같다. 하지만, 본 연구에서와 같은 자료처리방식이 간호사 20명의 자료를 중복적으로 반영함으로써 편향이 발생할 가능성이 있을 수 있으므로 중복자료에의 편향성을 확인하기 위해 세 가지 방식의 재표본추출방법으로 검증하였다. 우선 환자 100명의 자료를 20명씩 무작위 표본추출을 수행하고 간호사 20명의 자료를 매칭한 후 200여 번의 비모수 회귀분석방법을 수행하였다. 이때 Shapiro-wilks test를 통해서 정규성 가정검정을 수행하여 무작위로 추출된 표본에서의 변수들이 회귀분석의 정규성 가정을 충족시킴을 확인하였다. 두 번째, k-겹 교차검증(k-fold cross-validation) 과정을 거쳤다. 전체 데이터를 훈련세트(training set)와 검증세트(validation set)으로 나눈 후, 훈련세트를 10개의 그룹으로 무작위로 다시 나누었다. 첫 번째 그룹을 검증세트로 나머지 9개의 그룹으로 훈련세트로 적합을 시켜 하나의 자료에 대해서 오류율을 계산하였고, 이 과정을 모든 자료에 반복하였다[20]. 그 결과, 본 연구에서 수행한 결과와 거의 동일함을 관찰할 수 있었다. 세 번째, 2명에서 4명으로 군집으로 만들어진 100개 데이터의 오차가 정규분포를 따른다는 가정이 확실하지 않기 때문에 이들을 또 하나의 표본 집단으로 보고 5,000회에 걸쳐 재표집하는 방법인 붓스트랩 기법을 선택하여 회귀분석을 수행하였다. 이는 최소자승법을 활용한 단순선형회귀에 비해서 R² 혹은 조정된 R² 의 계산에 있어 상대적으로 우수한 기법이다[21]. 따라서 본 연구에서는 2명에서 4명의 군집을 하나의 변수로 활용하여 독립변인으로 투입함으로써 간호사들 자료 간 중복효과를 최소화하였다.
연구대상 환자의 일반적 특성, 의료서비스 제공 측면(중증도, 대기시간, 체류시간, 과밀화), 응급의료기관 이용만족도를 파악하기 위하여 서술적 통계를 활용하였다. 환자의 특성에 따른 응급의료기관 이용만족도의 차이를 검증하기 위하여 independent t-test와 one-way ANOVA를 실시하였으며, 사후 검증으로 Scheffé test를 실시하였다. 간호사의 일반적 특성과 간호사 측 변수의 특성(직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량)을 파악하기 위하여 서술적 통계를 활용하였다. 환자의 응급의료기관 이용만족도와 의료서비스 제공 측 변수(대기시간, 체류시간, 과밀화)와 간호사 측 변수(직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량)간의 상관관계를 파악하기 위하여 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 환자의 연령, 직업, 결혼유무를 통제한 상태에서 partial correlation coefficient를 실시하였다. 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 환자의 연령, 직업, 결혼유무를 통제한 상태에서 stepwise multiple regression을 실시하였다.
환자의 성별은 남성 46명(46.0%), 여성 54명(54.0%)이었다. 연령은 20대가 28명(28.0%)으로 가장 많았으며 연령대 별로는 고른 분포를 보였다. 직업은 사무직과 전문직이 34명(34.0%)이었고, 대졸 이상이 61명(61.0%)으로 가장 많았다(Table 1). 응급의료기관 방문 시 중증도는 level 3과 level 4가 각각 45.0%와 44.0%로 가장 많았다. 평균 대기시간은 14.29±10.97분, 평균 체류시간은 104.96±67.35분이었고, 평균 일일 과밀화지수는 22.0±7.4%였다(Table 2). 응급의료기관 이용만족도 평균은 3.99±0.63이었다. 환자의 특성 중 응급의료기관 이용만족도에 차이를 보이는 특성은 연령(F=3.24, p=.015), 직업(F=3.45, p=.020), 배우자 유무(t=2.27, p=.026)이었다. 즉, 연령은 60대 이상이 50대보다, 사무직이 전문직보다, 배우자가 없는 경우가 있는 경우보다 만족도가 높았다.
Table 1
Patient Satisfaction with Emergency Medical Institution according to Patients’ Characteristics (N=100)
Table 2
Characteristics of Study Variables related to Emergency Medical Service (N=100)
간호사의 연령은 평균 29.50±7.06세이었으며, 30세 이하가 14명(70.0%)으로 가장 많았다. 성별은 여자 16명(80.0%)로 대부분을 차지하였으며, 미혼은 15명(75.0%)이었다. 응급의료기관 근무경력은 평균 6.37±6.29년으로 3년 미만이 8명(40.0%)으로 가장 많았고, 중증도 분류업무 경력은 2~3년 미만이 7명(35.0%)으로 가장 많았다. 직위는 일반간호사 17명(85.0%)으로 가장 많았다. 중증도 분류 관련 교육 경험은 있는 경우가 14명(70.0%)이었다. 간호사의 직무만족도의 평균은 5점 만점에 3.10±0.21점이었으며 자기효능감 점수는 5점 만점에 3.30±0.28점이었다. 전문직 역량 점수는 3.60±0.33점이었다(Table 3).
Table 3
Characteristics of the Nurses (N=20)
환자의 응급의료기관 이용만족도는 대기시간(r=-.60, p<.001)과 음의 상관성이 있었으며, 간호사 측 특성 중 자기효능감(r=.42, p<.001), 전문직 역량(r=.57, p<.001)과 양의 상관성이 있었다. 즉, 관련변수들을 선행요인으로 볼 때, 환자의 대기시간이 짧을수록, 간호사의 자기효능감이 높을수록, 간호사의 전문직 역량이 높을수록 환자의 응급의료기관 이용만족도가 높았다(Table 4).
Table 4
Partial Correlations among Variables Controlling for Age, Occupation, Marital Status of Patients (N=100)
응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 변수들을 파악하기 위해 회귀분석을 실시하였다. 우선, 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 일반적 특성을 통제하기 위해 변수를 투입한 모델 1은 통계적 유의성이 없었다. 모델 2는 의료서비스 제공 측면과 간호사 특성 측면 중 유의한 상관성을 나타낸 대기시간, 자기효능감, 전문직 역량 세 개의 하위변수를 추가로 투입시킨 것으로, 모델 1에 비해 48.0% 설명력이 높은 것으로 나타났다. 공차한계(tolerance)의 범위가 0.45~0.88로 0.1 이상이었고, Durbin-watson은 유의수준 α가 .05, 사례 수 100, 독립변수 3개의 회귀모델에 대응하는 값을 표에서 찾으면 1.65~1.72로 본 연구결과에서 나타난 1.81은 양의 자기상관이 있는 것으로 볼 수 있었다. 하지만, Durbin-Watson 값이 상한값보다 클 경우 자기상관이 없는 것으로 판단할 수 있다는 근거에 따라[22] 잔차 간에 상관관계가 없는 것으로 판단하였다. 이에 회귀모형이 적합하다고 해석할 수 있다. 대기시간(t=-4.45, p<.001), 간호사의 자기효능감(t=2.47, p<.001), 전문직 역량(t=4.47, p<.001)이 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉, 환자의 대기시간이 짧을수록 담당간호사의 자기효능감이 높을수록, 전문직 역량이 높을수록 환자의 응급의료기관 이용만족도가 높아진다고 할 수 있다. 변인들에 의한 설명력은 58%였다(F=15.61, p<.001, R2=.58)(Table 5).
Table 5
Factors Influencing Patient Satisfaction in Emergency Medical Institution
본 연구는 KTAS 적용 후 일개 응급의료기관에 내원하는 환자를 대상으로 이용만족도를 파악하고 그에 영향을 미치는 요인을 파악하여 향후 응급간호의 질을 향상시키는데 기초자료를 제공하기 위해 시도되었다. 응급의료기관의 이용만족도는 평균 평점 5점을 만점으로 하였을 때 3.99점으로 나타났으나 KTAS 적용 전, 후를 비교한 연구가 많지 않아 직접 비교는 불가능하였다. 다만, 일 체계적 문헌고찰 연구에서 중증도 분류체계를 경험해 본 대상자들의 94%가 중증도 분류체계에 대해서 만족한다는 결과[9]에 근거할 때 이용만족도는 KTAS 적용 전보다 높아졌을 것으로 예측해 볼 수 있다. 본 연구에서 이용만족도에 차이를 보이는 환자의 일반적 특성은 연령, 직업, 결혼 여부였다. 그 중 60대 이상의 환자가 50대 환자보다 만족도가 높았다. 이는 연령이 내포하는 여러 원인에 의한 차이, 예를들어 고령의 환자들은 응급의료기관을 더 자주 방문하기 때문에 응급의료기관에 대한 이해가 높아 보다 젊은 연령층과 차이가 났을 가능성이 있다. 하지만, 연령에 따라 만족도에 차이가 없었던 연구도 있어[23] 응급의료기관 내원이유 혹은 다양한 개인적 상황에 의한 차이는 아닌지 반복연구를 통해 일관된 결과를 도출할 필요가 있다. 환자의 특성에 따른 만족도의 차이에는 다양한 결과가 존재하여 그 관련성을 논의하기 쉽지 않고, 본 연구의 사례 수를 근거로 했을 때 확대효과가 있을 수 있어 해석에 주의를 요한다.
응급의료기관에 내원한 환자의 대기시간은 14.29분으로 각 기관이 처한 여러 가지 측면의 특성이 달라 다른 연구와 수평적 비교는 어렵다. 일 체계적 문헌고찰 연구에 따르면 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 경우 중증도가 높을수록 신속하게 초기 응급처치가 이루어져야 하기 때문에 중증도 분류체계의 사용은 특히 이들에게 도움이 되며, 대기시간을 15분 정도 감소시킨 것으로 나타났다[24]. 다른 연구에서도 중증도 분류 체계의 사용이 응급의료기관의 대기시간을 감소시킨 것으로 나타났으나[8] 본 연구에서는 사전 자료가 없어 직접 비교는 불가능하다. 하지만, 본 연구에서 도출된 대기시간 역시 과거보다 줄어들었을 가능성을 배제할 수 없다. 다만, 모든 환자의 대기시간을 줄일 수 있는 것은 아니라 대기시간에 있어 사각지대가 있을 수 있음을 언급하였다. 본 연구결과, 대상자들의 응급의료기관 평균 체류시간은 104.96분으로 비교적 짧은 편이었다. 문헌에 따르면 KTAS 적용 전 평균 체류시간은 231~445분이었으나 적용 후 평균 체류시간은 219~306분[3]으로 감소한 것으로 나타났다. 체류시간은 중증도가 높거나 검사와 치료를 위한 자원이 많이 소요될수록 증가하게 되나 본 연구에서는 높은 중증도를 가지거나 검사나 치료에 자원이 많이 요구되는 환자가 많지 않아 체류시간이 비교적 짧았던 것으로 여겨진다. 또한, 과밀화 지수 역시 22.0%로, 전국 과밀화 지수 평균 권역응급의료센터 65.6%, 지역응급의료센터 46.1%을 상당히 밑도는 것으로 나타났다[25]. 결국 본 연구에서의 대기시간과 체류시간이 상대적으로 짧은 것과 과밀화 지수가 낮은 것은 서로에게 영향을 줄 수 있는 요인이다.
본 연구에서 측정한 간호사의 직무만족도는 같은 도구를 사용하여 측정한 국내 응급의료기관 간호사의 평균점수 2.85점[13]보다 다소 높은 수준이었다. 자기효능감은 3.30점으로 같은 도구를 사용한 것은 아니나 최근에 이루어진 다른 연구에서 응급의료기관 간호사의 자기효능감이 2.74점으로 나타났던 연구[26]에서보다 다소 높았다. 전문직 역량은 3.60점으로 평균 3.96점으로 나타났던 Bijani 등[11]의 연구결과와 비교하였을 때 다소 낮게 나타났다. 이는 전문직 역량을 측정한 도구가 국내에서 처음 사용되는 것인 만큼 문화적 차이와 같은 특성이 개입했을 가능성이 있고, 본 연구대상자가 일개 지역응급의료센터에 국한되어 전체 응급의료기관 간호사의 특성을 반영했다고 보기 어려우므로 일반화에는 주의를 기울여야 할 것이다.
회귀분석 결과 대기시간이 짧을수록 환자의 이용만족도는 높았으며 이는 Messina 등[23]의 연구에서 대기시간과 이용만족도 간에 양의 상관관계가 있다고 나타난 결과와 유사하다. 하지만, 맨체스터 중증도 분류 시스템을 적용한 후 실제 대기시간은 크게 줄어들지 않았으나 이용자들은 대기시간이 줄어들었다고 인식하였고, ‘그들의 문제가 해결되었다’는 항목에 대한 만족도가 높아졌다는 결과[27]와 유사하다. 또한 ‘정보의 제공’과 ‘불만에 대응하는 기회’에 대해서는 만족도가 낮았다는 점은 중증도 분류체계를 적용하는 우리에게 많은 시사점을 남긴다. 즉, 본 연구에서 나타난 짧은 대기시간은 환자만족의 요인이 될 수 있으나, 이 대기시간은 심리적 대기시간일 수 있다는 점에 착안해서 환자들의 대기시간에 정보를 제공하고 그들의 불편을 해소하려는 노력을 기울일 필요가 있다. 응급의료기관의 의료인들은 환자가 보내는 시간의 75% 가까이 서로 상호작용하지 않고 보낸다[28]. 이러한 의사소통의 부재는 대기시간 동안 환자는 의료진이 자신에 대해서 무관심하고 제대로 된 대우를 받지 못한다고 느껴 이용만족도를 감소시킨다. 따라서, 그동안의 연구에서 대기시간이 환자만족도의 중요 요인이 되기도 혹은 되지 않기도 했으므로[23, 27] 향후 KTAS를 적용할때 심리적 대기시간을 줄여주려는 상호작용의 노력이 절대적으로 필요할 것이다.
간호사의 자기효능감 역시 환자의 이용만족도에 영향을 미치는 요인 중 하나로 나타났다. 일반적으로 자기효능감은 목표성취와 관련한 내적 능력에 대한 자기신념으로, 응급의료기관 간호사에게는 환자의 상태에 대한 판단을 근거로 신속한 의사소통과 응급처치가 요구되므로 자기효능감이 높은 간호사의 전문직 역량이 높을 것으로 여겨진다[13]. 웹기반 KTAS 학습프로그램을 적용한 간호사는 반복학습을 통해 업무 수행능력과 자기효능감이 향상되었다는 연구[29]에 기초할 때 중증도 분류의 상황에 반복적으로 노출되는 경우에도 마찬가지로 능숙한 응급처리를 가능하게 하여 환자의 만족감을 향상시킬 것이라 여겨진다. 또한, 급변하는 상황에 대한 강한 몰입, 다양한 배경의 환자들을 효과적으로 대해야 할 필요성 등 업무상황의 특성이 많이 개입되므로 응급의료기관 간호사의 자기효능감은 전문직 역량과 상관성이 높다[26]. 예를 들어, 코로나 바이러스 감염증-19 (Corona Virus Disease-19, COVID-19)의 펜데믹 동안 중증도 분류 간호사의 자기효능감은 환자가 방문했을 때 주의를 기울여 중증도 관련 업무를 조정할 수 있는 능력에 영향을 미치므로[30] 환자-간호사 간의 갈등 감소나 비협조적 행동, 의료진에 대한 비난이나 저항의 감소에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 여겨진다. 이에 간호사의 자기효능감은 응급의료기관 이용만족도의 주요 영향요인으로 도출된 것으로 생각되며. 자기효능감은 간호사 개인의 자원을 확대시켜주고, 개인과 조직의 복지를 향상시키며, 직장 내 건강증진 프로그램의 도입 등을 통해 증진될 수 있으므로 자기효능감 증진 대한 조직의 관심이 필요하다 하겠다.
마지막으로, 간호사의 높은 전문직 역량은 환자의 만족도에 긍정적인 영향을 주는 요인이었다. 의료인 주도의 중증도 분류는 응급의료기관 체류시간과 중증도 분류 시간을 줄임으로써 같은 문제로 인한 응급의료기관 재방문율을 낮추는 것으로 나타났다[31]. 따라서, 간호사에게 높은 수준의 중증도 분류 역량이 요구된다. 임상판단 능력이 높으면 빠르게 변화하는 환자의 상태를 파악하여 적절한 시기에 치료를 제공할 수 있고[32], 심리적 역량이 높으면 스트레스가 많은 상황에서도 감정을 조절하고 집중하여 환자에게 치료를 제공할 수 있기 때문에[33] 전문직 역량은 환자의 만족도에 영향을 준 것으로 보인다. 이와같이 KTAS의 사용만으로도 간호사의 전문직 역량은 향상되지만 KTAS가 신규간호사들의 적응을 어렵게 하는 진입장벽이 될 수 있는 점과 KTAS의 잘못된 사용으로 인한 오류분류의 습관화는 해결되어야 할 문제이다[34]. 이에, 우선적으로 신규 간호사에게는 직무교육 시 간호사들의 교육적 요구를 적극 반영하여 적절한 간호제공이 가능하도록[11] 중증도 역량개발을 중심으로 구축될 필요가 있다. 또, 오류분류의 습관화 예방을 위해서는 주기적으로 표준 환자를 정하여 2명 이상의 간호사가 교차검증을 수행하여 분류의 정확성을 높여갈 필요가 있을 것이다. 재난 상황에서 폭발적으로 환자가 발생하였을 때 간호사에게 요구되는 전문직 역량 중 하나가 바로 중증도 분류역량이기 때문에[35], 현재와 같이 감염병 환자와 기타 응급한 환자들을 동시에 수용하면서도 환자에게 만족을 주기 위해서는 실제 사례를 바탕으로 한 중증도 분류교육, 테스트를 통한 인증서, 수료증 등의 자격증 발급 등으로 교육이수를 동기화하고 참여도를 높여 궁극적으로 중증도 분류역량의 향상을 도모해야 할 것이다.
다만, 문헌에서는 유의한 변수로 나타났었던 체류시간과 과밀화 지수, 간호사의 직무만족도는 환자의 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 변수가 아니었다. 체류시간과 과밀화 지수의 경우는 다른 연구에 비해 그 평균수치가 낮아 변화의 정도가 미미해서 유의한 변수로 인식되지 못했을 가능성이 있다. 직무만족도는 간호사에게서 직접 측정된 값과 환자의 이용만족도를 측정하여 비교한 연구가 많지 않아 직접적인 이유를 규명하긴 어렵다. 하지만 두 가지 측면에서 그 이유를 살펴보자면 첫째, 직무만족도에 비해 자기효능감이 직접적인 요인이어서 자기효능감으로 많은 부분 설명이 가능했을 수 있다. 둘째, 선택한 도구가 응급의료기관 간호사의 직무만족도를 측정하는데 적합도가 떨어져 환자의 이용만족도와의 관계가 적었던 것으로 나타났을 가능성이 있다. 따라서, 보다 적합한 도구를 활용한 반복적인 연구를 통해 결과가 일관되게 나타나는지 살펴봐야 하겠다.
이와 같이 응급의료기관을 이용하는 환자의 대기시간을 줄이는 것은 간호사들의 자기효능감이나 중증도 분류 역량을 향상시키는 것만큼 환자들의 이용만족도를 향상시키는 데 중요한 변수로 나타났다. 따라서 응급의료기관은 보다 축적된 자료를 바탕으로 환자들이 인내할 수 있는 수준의 대기시간을 규명해내고 이를 넘어서지 않도록 노력해야 하며, 부득이하게 대기시간이 길어진다면 환자 개개인에게 관심을 기울여 대기시간이라고 느끼지 않도록 하는 대기시간 활용 개인 맞춤형 서비스를 개발해야 할 것이다[12]. 뿐만 아니라 보상, 교육훈련, 의사소통 등의 내부마케팅 전략을 활용하여 간호사의 전문직 역량이나 자기효능감 증진을 위해 노력해야 할 것이다.
본 연구는 일개 지역응급의료센터를 방문한 내원 환자를 대상으로 만족도를 조사하고, 그 환자의 실제적인 대기시간, 체류시간, 과밀화지수와 직접 간호를 제공한 간호사들의 직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량을 조사하여 분석하였다는 점이 다른 연구와 차별되는 점이다. 또한 응급의료기관 간호사의 전문직 역량을 측정하는 데 적합한 도구를 사용하였다는 점도 본 연구의 강점이라 볼 수 있다. 하지만, 본 연구에서는 COVID-19의 팬데믹과 맞물려 조사에 제한을 받아 일개의 응급의료기관에 내원한 환자만을 대상으로 연구를 진행하였으므로 이 결과를 일반화하기 어려움이 따른다. 또, KTAS를 적용하기 전인 자료와 비교하지 못하므로 변화 정도를 분석할 수 없었다는 단점이 있다. 이에 향후 2개 이상의 응급의료기관을 대상으로 환자와 간호사를 짝으로 비교하는 연구를 수행하고 분류도구 수행 전 자료와 분석한다면 응급의료기관 내원 환자의 이용만족도에 영향을 미치는 보다 일반화가 가능한 요인을 규명할 수 있으리라 여겨진다.
본 연구의 목적은 응급의료기관에 내원한 환자의 이용만족도를 조사하고 그 영향요인을 파악하기 위함이다. 연구결과, 환자의 대기시간과 간호사의 자기효능감, 전문직 역량이 환자의 이용만족도에 영향을 미치는 요인이었다. 이에, 중증도 분류 간호사 역할의 중요성을 인식하고 간호사의 자기효능감, 전문직 역량을 높이고 대기시간을 감소시킨다면 응급의료기관에 내원하는 환자의 이용만족도를 높일 수 있을 것이다. 본 연구는 KTAS를 적용한 후 응급의료기관에 내원한 환자의 이용만족도에 영향을 미치는 요인을 규명하였다는 데에 의미가 있으며, 중증도 분류에 대한 간호사의 역량 향상에 대한 근거를 마련하고 간호사의 전문성과 응급의료기관의 효율성을 증진을 위한 기초자료를 제공하는 데에 의의가 있다. 이상의 연구결과를 토대로, 중증도 분류 간호사의 자기효능감과 전문직 역량을 증진시킬 수 있는 방안에 대해 연구해 볼 것과 응급의료기관 내원 환자를 대상으로 KTAS 의 활용경험과 이용만족도와의 관계를 확인하는 연구를 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - PKH and KMS.
Data collection - PKH.
Analysis and interpretation of the data - PKH, YM and KMS.
Drafting and critical revision of the manuscript - PKH, YM and KMS.
This article is a revision of the first author's master's thesis from Pukyong National University.
E-SUBMISSION
