1. 연구의 필요성

우리나라의 응급의료기관은 2008년 592개소에서 2018년 521개소로 12% 감소하였으나, 인구 1,000명당 응급의료기관의 이용자 수는 2008년 183명에서 2018년 205명으로 10% 이상 증가하였다[1]. 이는 시설의 수는 감소하였으나 이용자 수는 증가한 우리나라 응급의료기관의 과밀화 현상을 단적으로 보여주는 수치이며, 이용자 수 대비 부족한 응급의료시설은 양질의 응급의료서비스를 제공하는데 장애를 줄 수 있는 주요 원인이 된다. 응급의료기관의 과밀화 현상으로 인한 불충분한 응급의료서비스 제공은 환자의 만족도 저하뿐만 아니라 사망률 증가로도 이어질 수 있다[2]. 이에 과밀화를 해소하고 양질의 의료를 통한 응급의료기관 이용의 만족도 향상 등을 위해서 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 따라 2016년 1월 1일부터 전국의 모든 응급의료기관에서 한국형 중증도 분류체계(Korean Triage and Acuity Scale, KTAS)를 사용하고 있다[3].

KTAS는 환자의 중증도를 분류하는 도구로, 캐나다 중증도 분류체계(Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS)를 기반으로 개발되어 현재 국내 지역응급의료기관 이상의 모든 응급의료기관에서 사용 중이다. KTAS는 소생(1단계), 긴급, 응급, 준응급, 비응급(5단계)의 5단계로 이루어진다[3]. 중증도 분류는 주증상 뿐만 아니라 의식, 혈역학적 징후, 호흡곤란 정도 등의 고려 사항에 따라 이루어지며, KTAS 평가에서 1, 2단계로 분류되는 경우 최우선적으로 진료를 받고, 감염병 의심증상이 있을 때는 격리 구역에서 진료를 받게 된다[4]. 이와 같이 KTAS는 환자에 대해 문진과 동시에 시진을 통해 일반적 증상을 확인할 수 있고, 객관적 측정 지표에 대한 평가를 실시하여 전반적인 환자의 건강상태를 파악할 수 있는 장점이 있다[3]. 응급의료기관은 의무적으로 내원 환자의 중증도를 분류하도록 되어있으며, 중증도 분류 가능 직종은 응급의료기관 전담의사, 간호사 및 1급 응급구조사이다[3]. 90% 이상의 환자분류를 간호사가 담당하므로 간호사의 정확한 중증도의 분류는 치료지연을 막고[4] 환자의 예후에도 긍정적인 영향을 미치는 데 결정적일 수 있다.

응급의료기관을 이용한 대상자의 만족도에 영향을 주는 요인은 다양하며 이를 기관이 제공하는 의료서비스 제공의 측면과 간호서비스의 질적인 부분을 좌우하는 간호사 측면 요인으로 구분할 수 있다. 선행연구에 따르면, 응급의료기관에서의 대기시간과 과밀화는 이용 환자의 만족도와 상관성이 높은 것으로 나타났다[5]. 또한 응급의료기관 도착 후 퇴원, 응급의료기관 방문에서 의료진을 만나기까지, 도착 후 입원까지, 입원 결정에서 퇴원까지의 시간과 같은 다양한 시점에서 소요되는 시간은 응급의료기관의 효율성을 사정하는 중요한 요인이며[6], 체류시간과 처치시간 역시 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 요인인 것으로 나타났다[7, 8]. 짧은 시간 내에 의료진을 만날 것이라는 기대와 전반적인 의료의 질을 고려한 중증도 분류의 적용은 환자의 응급의료기관에 대한 효율적 활용에 영향을 주는 주요 요인으로 알려져 있다[7]. 특히, 중증도 분류는 중증도가 낮은 환자들의 대기 혹은 체류시간을 유의하게 줄이는 것으로 나타나 이들의 만족도를 높일 것으로 예측되나[9] 응급의료기관 이용자 전체에 대한 만족도 결과만 보고되고 있어 중증도 분류에 대한 만족도는 알려져 있지 않은 것이 사실이다. 하지만, 한 체계적 문헌고찰 연구에 따르면 최근 개정된 중증도 분류체계를 적용한 후 응급실 환자의 체류시간이 36분 감소하였고, 이에 따라 응급실 이용 환자들의 만족도가 높아진 것으로 보고되었다[8].

뿐만 아니라 간호사 주도의 중증도 분류 환경에서 환자의 만족도에 영향을 미치는 간호사 측면의 요인은 환자중심의 간호, 의사소통 기술, 간호사의 돌봄 능력, 의학용어를 사용하지 않은 건강 관련 정보의 제공, 질의에 응할 수 있는 간호사의 능력, 환자에게 질문의 기회를 부여하는 것이라 보고된다[10]. 특히 이들을 포괄하여 전문직 역량 혹은 중증도 분류역량으로 명명할 수 있으며, 응급의료기관 간호사의 전문직 역량이란 환자의 건강상태를 재빨리 파악하고 우선순위를 결정하며 중증도에 대한 판단을 정확하게 내리는 능력을 말한다. 간호사의 중증도 분류역량은 상황에 맞춰 더 긴급한 환자에게 낮은 중증도 점수를 주거나, 긴급하지 않은 환자에게 더 높은 점수를 주는 경향을 의미하는 중증도 분류 드리프트(triage drift)를 줄일 수 있으므로[11], 응급의료기관 이용만족도에 중요한 영향요인이다. 중증도 분류의 정확성이 향상되는 것은 환자와의 상호작용이 늘어나 환자의 만족도가 향상되는 것과 유기적인 연관성을 가지는 것으로 도출되었다[12]. 또한, 이러한 능력은 응급의료기관 간호사들의 자기효능감이나 직무만족도와 강한 상관성이 있으므로[13] 의료서비스 제공 측면의 변수와 함께 살펴볼 필요가 있다. 하지만, 간호사 측면의 변수를 환자에게 응답하도록 하는 것은 부적절할 수 있다. 응급의료기관 이용에 불만을 가진 환자는 간호사 측 특성에 불만의 정서를 투영하게 되어 간호사들의 특성을 정확히 반영할 수 없기 때문이다[14]. 분석의 측면에서도 이용만족도와 간호사 측면의 변수간 자기상관성을 배제할 수 없으므로 간호사 측면의 특성을 간호사에게 직접 조사하는 것이 보다 적합할 수 있다.

이와 같이 KTAS를 적용한 후 대기시간, 체류시간, 과밀화와 같은 의료서비스 제공 측면 변수뿐만 아니라 간호사의 직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량과 같은 간호사 측면의 변수는 환자의 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미칠 것으로 여겨진다. 이에 환자 개인이 인식한 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위해서는 의료서비스 제공 측면과 간호사 측면 변수를 포함한 다양한 측면의 변수를 투입할 필요가 있다. 따라서 본 연구는 회귀분석을 이용하여 KTAS 활용으로 인한 의료서비스 제공 측면과 간호사 측면의 특성이 환자의 이용만족도에 어떤 영향을 주는지 파악하고자 본 연구를 수행하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 KTAS를 적용한 후 응급의료기관에 내원한 환자의 이용만족도를 조사하고 이에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 KTAS를 적용한 이후 시점에 응급의료기관에 내원한 환자의 이용만족도에 미치는 요인을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

환자의 응급의료기관 이용만족도에 미치는 영향요인으로 의료서비스 제공 측면 변수와 간호사 측면 변수를 포함하여 살펴보고자 하였다. 본 연구의 대상자는 환자군과 간호사군으로 분류되며, 환자군은 부산에 소재하는 일개 지역응급의료센터에 내원한 환자이다. 연구대상자의 구체적인 선정기준은 1) 부산시 소재의 일개 지역응급의료센터에서 근무 중이며, 2) 3개월 이상 KTAS를 사용하여 환자에게 직접간호를 제공하며, 3) 본 연구의 참여에 동의한 자이며, 제외기준으로는 직접간호를 수행하지 않는 간호관리자이다. 연구대상 간호사는 20명이었으며 각 환자가 내원했을 당시 근무한 2명에서 4명의 간호사들의 조합을 만들어 100개의 군집으로 구성하였다. 연구분석을 위한 환자의 표본 수는 G*Power 3.1을 사용하였으며, 중간 효과크기(f) 0.15, 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) .80, 독립변수 6개(환자의 중증도, 대기시간, 과밀화, 간호사의 직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량)로 산출한 결과 최소한의 표본 수는 98명으로 계산되었다. 이에 탈락률 20%를 고려하여 120부를 배부하였고 100부가 회수되었다(회수율 83.3%).

3. 연구도구

4. 자료수집

자료수집기간은 2020년 6월부터 8월까지이었다. 우선, 일개 응급의료기관에 내원한 환자를 대상으로 일반적 특성과 응급의료기관 이용만족도를 조사하였다. 환자의 퇴원 후 처치, 중증도 분류단계, 대기시간과 체류시간은 응급의료기관 간호기록지를 이용하여 연구자가 직접 확인하고 과밀화지수를 계산하였다. 이후, 연구대상 기관에서 근무중인 간호사를 대상으로 설문조사를 실시하였다. 대상자에게 서면으로 동의서를 받은 후 설문지를 직접 기입하여 응답하도록 하였으며, 작성된 설문지는 직접 회수하였고 대상자들에게 소정의 선물을 제공하였다.

5. 윤리적 고려

연구 수행 전 P대학교 기관생명윤리위원회로부터 승인을 받았다(IRB No: 1041386-202006-HR-34-02). 연구자가 연구대상 의료기관의 간호부를 방문하여 연구의 목적과 방법을 설명하고 자료수집에 대해 허락을 얻었으며, 이후 해당 부서 간호사들에게 연구의 목적과 방법 등을 구두와 서면으로 설명한 후 설문을 배부하였다. 환자에게는 연구의 목적, 연구참여의 익명성, 철회 가능성, 자료의 기밀성 및 보관기한 등을 서면으로 작성하여 읽어보도록 하였다. 또한 환자에게 의무기록을 열람하고 해당 연구에서 발췌하여 사용하고자 하는 변수에 대해서 설명하고, 이 자료에 대해서는 대상자의 정보를 지우고 일련번호를 부여한 후 설문자료와 매칭하여 사용할 것을 설명하였다. 연구참여에 동의하는 경우 설문에 참여하도록 하였다. 작성한 설문지는 직접방문을 통해 회수하였고, 연구에 참여한 대상자들에게는 소정의 선물을 제공하였다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 프로그램을 이용하여 자료를 분석하였으며, 분석방법은 다음과 같다. 수집된 자료를 바탕으로 환자의 내원 당시 근무한 2명에서 4명 사이의 간호사들을 조합하여 100개의 군집을 만들어 자료를 입력하였다. 즉, 1번 환자의 내원 시 근무한 간호사가 3명이었다면 이 세 명의 설문지를 평균하여 1번 환자를 간호한 간호사의 직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량으로 입력하였다. 20명의 간호사들의 조합으로 만들어진 100개의 조합은 확률적으로 20명 중 2명이 뽑힐 경우의 수 190가지, 20명 중 3명이 뽑힐 경우의 수 1,140가지, 20명 중 4명이 뽑힐 경우의 수 4,845가지의 합 6,175가지 중 100개의 무작위로 선택된 조합과 같다. 하지만, 본 연구에서와 같은 자료처리방식이 간호사 20명의 자료를 중복적으로 반영함으로써 편향이 발생할 가능성이 있을 수 있으므로 중복자료에의 편향성을 확인하기 위해 세 가지 방식의 재표본추출방법으로 검증하였다. 우선 환자 100명의 자료를 20명씩 무작위 표본추출을 수행하고 간호사 20명의 자료를 매칭한 후 200여 번의 비모수 회귀분석방법을 수행하였다. 이때 Shapiro-wilks test를 통해서 정규성 가정검정을 수행하여 무작위로 추출된 표본에서의 변수들이 회귀분석의 정규성 가정을 충족시킴을 확인하였다. 두 번째, k-겹 교차검증(k-fold cross-validation) 과정을 거쳤다. 전체 데이터를 훈련세트(training set)와 검증세트(validation set)으로 나눈 후, 훈련세트를 10개의 그룹으로 무작위로 다시 나누었다. 첫 번째 그룹을 검증세트로 나머지 9개의 그룹으로 훈련세트로 적합을 시켜 하나의 자료에 대해서 오류율을 계산하였고, 이 과정을 모든 자료에 반복하였다[20]. 그 결과, 본 연구에서 수행한 결과와 거의 동일함을 관찰할 수 있었다. 세 번째, 2명에서 4명으로 군집으로 만들어진 100개 데이터의 오차가 정규분포를 따른다는 가정이 확실하지 않기 때문에 이들을 또 하나의 표본 집단으로 보고 5,000회에 걸쳐 재표집하는 방법인 붓스트랩 기법을 선택하여 회귀분석을 수행하였다. 이는 최소자승법을 활용한 단순선형회귀에 비해서 R² 혹은 조정된 R² 의 계산에 있어 상대적으로 우수한 기법이다[21]. 따라서 본 연구에서는 2명에서 4명의 군집을 하나의 변수로 활용하여 독립변인으로 투입함으로써 간호사들 자료 간 중복효과를 최소화하였다.

연구대상 환자의 일반적 특성, 의료서비스 제공 측면(중증도, 대기시간, 체류시간, 과밀화), 응급의료기관 이용만족도를 파악하기 위하여 서술적 통계를 활용하였다. 환자의 특성에 따른 응급의료기관 이용만족도의 차이를 검증하기 위하여 independent t-test와 one-way ANOVA를 실시하였으며, 사후 검증으로 Scheffé test를 실시하였다. 간호사의 일반적 특성과 간호사 측 변수의 특성(직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량)을 파악하기 위하여 서술적 통계를 활용하였다. 환자의 응급의료기관 이용만족도와 의료서비스 제공 측 변수(대기시간, 체류시간, 과밀화)와 간호사 측 변수(직무만족도, 자기효능감, 전문직 역량)간의 상관관계를 파악하기 위하여 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 환자의 연령, 직업, 결혼유무를 통제한 상태에서 partial correlation coefficient를 실시하였다. 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 환자의 연령, 직업, 결혼유무를 통제한 상태에서 stepwise multiple regression을 실시하였다.

1. 환자의 일반적 특성, 의료서비스 제공 측면 변수의 특성, 응급의료기관 이용만족도

환자의 성별은 남성 46명(46.0%), 여성 54명(54.0%)이었다. 연령은 20대가 28명(28.0%)으로 가장 많았으며 연령대 별로는 고른 분포를 보였다. 직업은 사무직과 전문직이 34명(34.0%)이었고, 대졸 이상이 61명(61.0%)으로 가장 많았다(Table 1). 응급의료기관 방문 시 중증도는 level 3과 level 4가 각각 45.0%와 44.0%로 가장 많았다. 평균 대기시간은 14.29±10.97분, 평균 체류시간은 104.96±67.35분이었고, 평균 일일 과밀화지수는 22.0±7.4%였다(Table 2). 응급의료기관 이용만족도 평균은 3.99±0.63이었다. 환자의 특성 중 응급의료기관 이용만족도에 차이를 보이는 특성은 연령(F=3.24, p=.015), 직업(F=3.45, p=.020), 배우자 유무(t=2.27, p=.026)이었다. 즉, 연령은 60대 이상이 50대보다, 사무직이 전문직보다, 배우자가 없는 경우가 있는 경우보다 만족도가 높았다.

Table 1
Patient Satisfaction with Emergency Medical Institution according to Patients’ Characteristics (N=100)

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Table 2
Characteristics of Study Variables related to Emergency Medical Service (N=100)

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2. 간호사의 특성

간호사의 연령은 평균 29.50±7.06세이었으며, 30세 이하가 14명(70.0%)으로 가장 많았다. 성별은 여자 16명(80.0%)로 대부분을 차지하였으며, 미혼은 15명(75.0%)이었다. 응급의료기관 근무경력은 평균 6.37±6.29년으로 3년 미만이 8명(40.0%)으로 가장 많았고, 중증도 분류업무 경력은 2~3년 미만이 7명(35.0%)으로 가장 많았다. 직위는 일반간호사 17명(85.0%)으로 가장 많았다. 중증도 분류 관련 교육 경험은 있는 경우가 14명(70.0%)이었다. 간호사의 직무만족도의 평균은 5점 만점에 3.10±0.21점이었으며 자기효능감 점수는 5점 만점에 3.30±0.28점이었다. 전문직 역량 점수는 3.60±0.33점이었다(Table 3).

Table 3
Characteristics of the Nurses (N=20)

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3. 환자의 응급의료기관 이용만족도, 의료서비스 제공 측, 간호사 측 특성 간 상관관계

환자의 응급의료기관 이용만족도는 대기시간(r=-.60, p<.001)과 음의 상관성이 있었으며, 간호사 측 특성 중 자기효능감(r=.42, p<.001), 전문직 역량(r=.57, p<.001)과 양의 상관성이 있었다. 즉, 관련변수들을 선행요인으로 볼 때, 환자의 대기시간이 짧을수록, 간호사의 자기효능감이 높을수록, 간호사의 전문직 역량이 높을수록 환자의 응급의료기관 이용만족도가 높았다(Table 4).

Table 4
Partial Correlations among Variables Controlling for Age, Occupation, Marital Status of Patients (N=100)

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4. 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 요인

응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 변수들을 파악하기 위해 회귀분석을 실시하였다. 우선, 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 일반적 특성을 통제하기 위해 변수를 투입한 모델 1은 통계적 유의성이 없었다. 모델 2는 의료서비스 제공 측면과 간호사 특성 측면 중 유의한 상관성을 나타낸 대기시간, 자기효능감, 전문직 역량 세 개의 하위변수를 추가로 투입시킨 것으로, 모델 1에 비해 48.0% 설명력이 높은 것으로 나타났다. 공차한계(tolerance)의 범위가 0.45~0.88로 0.1 이상이었고, Durbin-watson은 유의수준 α가 .05, 사례 수 100, 독립변수 3개의 회귀모델에 대응하는 값을 표에서 찾으면 1.65~1.72로 본 연구결과에서 나타난 1.81은 양의 자기상관이 있는 것으로 볼 수 있었다. 하지만, Durbin-Watson 값이 상한값보다 클 경우 자기상관이 없는 것으로 판단할 수 있다는 근거에 따라[22] 잔차 간에 상관관계가 없는 것으로 판단하였다. 이에 회귀모형이 적합하다고 해석할 수 있다. 대기시간(t=-4.45, p<.001), 간호사의 자기효능감(t=2.47, p<.001), 전문직 역량(t=4.47, p<.001)이 응급의료기관 이용만족도에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉, 환자의 대기시간이 짧을수록 담당간호사의 자기효능감이 높을수록, 전문직 역량이 높을수록 환자의 응급의료기관 이용만족도가 높아진다고 할 수 있다. 변인들에 의한 설명력은 58%였다(F=15.61, p<.001, R²=.58)(Table 5).

Table 5
Factors Influencing Patient Satisfaction in Emergency Medical Institution

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