본 연구의 자료수집기간은 2017년 3월 22일부터 4월 28일까지 병원투석간호사회에 등록된 간호사가 근무하는 서울 · 경기 지역 18개 기관의 혈액투석실에서 시행되었다. 해당기관에 방문 전 관리자에게 전화로 사전승인을 받았고, 간호부의 승인을 받아야 하는 기관에 대해서는 사전에 연구논문 자료수집 의뢰 신청서를 제출하여 기관의 허락을 받았다. 자료수집 과정은 연구자가 직접 기관에 방문하여 설문지를 제공하였고, 일주일이내에 재방문하여 수거하였다. 설문지 작성에는 평균 10~15분 정도 소요되었으며 설문참여에 대한 소정의 답례품을 제공하였다.

대상자의 윤리적 보호를 위하여 이화여자대학교 생명윤리위원회(No: 132-13)의 승인을 받은 후, 연구를 실시하였다. 연구의 목적을 이해하고 동의한 연구대상자에게 연구의 내용 및 방법, 연구 이외의 목적으로 자료를 사용하지 않을 것을 설명하였고, 연구참여에 자발적으로 동의한 자에 한해 동의서에 서명을 받은 후 자료를 수집하였다. 수집한 자료는 익명이 보장되도록 개인 정보는 코드화하였고, 회수된 설문지는 잠금장치가된 장소에 보관하였다.

본 연구에 수집된 자료는 IBM SPSS/WIN statistics 23.0 프로그램을 이용하여 각 변수의 실수, 백분율, 평균과 표준편차를 산출하였다. 표준주의지침 수행도에 영향을 미치는 개인수준의 요인들과 기관수준의 요인들을 파악하고, 개인수준과 기관수준의 분산정도를 파악하기 위해서 Hierarchical Linear Modeling (HLM) 7 프로그램을 이용한 다수준 분석을 실시하였다. 다수준 분석 시 설명변수의 척도를 변환하는 방법인 중심화(centering)는 설명변수를 중심화 해줌으로써 절편 값을 해석하기 쉽게 만드는 것으로[21], 본 연구에서는 일반적으로 사용되는 전체평균 중심화(grand mean centering)을 사용하였다. 기관수준의 설명변수에서는 병원규모와 혈액투석 적정성 평가등급 간에 높은 상관관계(r=1.00, p<.01)를 보여 다중 공선성 문제[22]를 일으킬 수 있으므로 혈액투석 적정성 평가 등급 변수는 제외하였다.

혈액투석실은 감염노출 위험이 높은 장소로[4], 간호사와 환자의 의료 관련감염 예방을 위해서는 직접 간호를 제공하는 혈액투석실 간호사의 표준주의지침 준수는 중요하다. 따라서, 본 연구는 혈액투석실 간호사의 표준주의지침 수행에 영향요인을 개인수준 변수뿐만 아니라 기관수준 변수까지 위계적 선형 모형을 활용하여 분석하여 궁극적으로 표준주의지침 수행도를 향상시키는 방안을 모색하고자 하였다.

본 연구결과에서 간호사의 표준주의지침 수행도 평균점수는 37.11±6.32점으로 나타났고, 같은 도구를 사용한 응급실과 중환자실 간호사를 대상으로 한 평균 36.1±4.42점[23], 일반간호사를 대상으로 한 평균 33.9±5.69점[13]에 비해 본 연구에서 간호사의 표준주의지침 수행도 점수가 높게 나타났다. 혈액투석실은 타부서에 비해 혈액노출이 빈번하며, 투석을 위해 혈액투석 통로를 이용해야 하는데 이 과정에서 동정맥루 바늘 삽입이나 중심정맥관 연결 등의 침습적인 처치가 필요하므로 혈액투석실 간호사의 표준주의지침 수행도가 높게 나타난 것으로 사료된다.

단일수준으로 분석한 선행연구[13]에서는 표준주의지침 수행도에 영향을 미치는 요인으로 표준주의지침에 대한 안전환경, 인식, 지식이 유의한 결과를 보인 반면, 위계적 선형 모형을 이용한 본 연구에서는 표준주의지침 수행에 관련된 개인수준 변수는 근무경력, 담당 환자의 중증도 인식정도, 표준주의지침수행을 위한 안전환경이었다.

혈액투석실 근무경력이 높을수록 표준주의지침 수행도가 높게 나타난 것은 아동병동 간호사를 대상으로 한 선행연구결과[14]와 일치한다. 혈액투석실 간호사는 정확하게 투석기계를 다루는 기술이 필요하고, 혈액투석 전 과정에서 혈액투석환자에 대한 직접 간호를 제공해야 한다. 또한, 투석용수와 정수 장치의 관리 및 투석실 환경 관리 등의 감염관리 전담자로서 역할이 다양하고 전문적인 업무를 수행하기 때문에[29], 투석실 근무경력이 높으면 감염예방행위인 표준주의 지침 수행도도 높아짐을 알 수 있다. 미국에서는 투석실이라는 특수한 환경에서의 다양한 전문적인 업무수행을 근거로 2005년부터 신장전문간호사 제도를 운영하며 전문적인 능력과 경력을 인정하고 있다. 반면, 국내에서는 제도가 갖추어지지 않은 상황이고, 혈액투석실 간호사가 되기 위한 표준화된 과정 없이 각 기관들의 교육규정에 따르고 있는 실정이다. 또한, 건강보험심사평가원에서 2018년도에 시행 예정인 6차 혈액투석 적정성 평가에서는 혈액투석실 경력 간호사의 인력수급 문제 등을 이유로 경력 간호사 비율을 하향 조정하여 투석실 근무경력을 인정해줄 수 있는 혈액투석 전문간호사 도입 등의 제도적인 접근이 요구된다.

개인수준 변수에서 관련 요인인 간호사의 표준주의지침 수행에 필요한 안전환경 평균점수는 4.67±1.62점으로 나타났다. 안전환경 문항 중에서 표준주의지침을 준수하면서 업무를 수행하기에 시간이 충분하다고 생각하는 간호사는 54.1%로 가장 낮게 측정되었는데, 안전환경에 부정적인 영향을 끼치는 요소인 시간 부족[28]과 일치한 연구결과이다. 혈액투석 적정성 평가의 인력부분에서 간호사 1인당 1일 평균 투석 횟수 5회 이하를 권장하고 있지만, 본 연구결과에서 간호사 1인당 1일 평균 담당 환자는 7.19±1.00명으로 간호사 1인이 담당하고 있는 환자 수가 많은 상황이다. 혈액투석실 간호사는 혈액투석 기계 준비, 연결, 종료 등의 투석 전 과정을 직접 수행하고, 투석과정 동안 환자의 응급상황에 대비해야 하며, 동정맥루나 중심정맥관 등의 혈관통로 감염여부 등의 지속적인 모니터링을 해야 하는 많은 업무 상황에서 시간이 부족함을 느끼고 있기 때문에, 혈액투석실에 적정수준의 간호사 인력 배치가 필요하다고 사료된다. 따라서 안전환경 구축에 부정적인 영향을 끼치는 요소를 개선하기 위해서 환자의 중증도를 고려한 간호사의 인력산정과 간호사들이 표준주의지침을 준수하는데 필요한 안전장비의 보유 등을 개선하는 방안이 모색되어야 한다.

기관수준에서는 개인병원의 혈액투석실이 종합병원 이상의 혈액투석실에 비해 표준주의지침 수행도가 낮게 나타났다. 우리나라는 2004년부터 의료기관 평가제도가 도입되면서 각 의료기관에서는 의료 관련감염발생 위험률을 감소시키기 위한 감염관리체계를 갖추어 가고 있다. 하지만, 의료기관 평가는 입원 병원 위주의 평가체계이기 때문에, 입원 병상이 없는 개인병원이 44%를 차지하는 외래혈액투석실은[3] 감염관리평가에서 예외가 되고, 혈액투석실 감염관리는 감염관리 전문가의 도움 없이 혈액투석실 간호사가 그 역할을 수행하고 있는 실정이다. 따라서, 면역력이 저하되어 있는 혈액투석 환자의 의료감염 예방을 위해서는 모든 혈액투석실이 감염관리를 강화하도록 정책 차원의 제도 수립이 필요할 것이다. 이를 위해서는 선행연구[14]에서 간호사의 반복적인 감염관리 교육 경험이 표준주의 수행에 긍정적인 영향을 미치므로, 혈액투석실 간호사의 자질향상을 도모하고 있는 병원투석간호사회를 통해 의무적으로 정기적인 표준주의지침 교육 시행을 받도록 하는 방안이 필요하다. 또한, 감염관리 전문가가 없는 개인병원에서도 표준주의지침 수행이 잘 이루어지지 않는 부분들을 정기적으로 관리 · 감독할 수 있는 방법 모색이 필요할 것이다.

본 연구는 표준주의지침 수행에 관하여 혈액투석실 간호사를 대상자로 국내에서 처음으로 진행되었다. 선행연구들은 간호사의 개인수준 특성에 국한하여 표준주의지침 수행 관련 요인을 분석하였지만, 본 연구는 기관의 특성과 개인의 특성을 포함한 2수준 위계적 선형연구를 최초로 수행하였다는 점에서 임상적 의의가 있다. 본 연구의 제한점으로는 첫째, 대상자를 지리적 접근이 용이한 편의표준으로 두 도시에서만 자료수집이 이루어졌고, 병원 번호 부여시 가나다 순으로 나열하여 무작위 표집에 위배되었으며, 위계적 선형 모형의 장점을 살린 결과를 얻기 위해 위계적 선형 모형을 연구하는 많은 학자들이 동의하고 있는 Kreft의 30/30 법칙[30]의 표본 수를 확보하지 않았기 때문에 표본의 대표성과 일반화 가능성이 떨어지므로 연구의 외적타당도에 위협을 받을 수 있다. 따라서, 향후 연구에서는 다양한 기관과 지역을 포함하고, 대상자 수를 확대할 필요가 있을 것이다. 둘째, 인식도구 신뢰도 측정에서 원도구인 임상간호사 대상에서의 신뢰도 계수는 .71[13]로 측정되었으나, 중환자실과 응급실 간호사 대상의 연구[23]에서의 신뢰도 계수는 .57, 본 연구에서는 .48로 낮게 측정되었기 때문에, 해석시 표준주의지침 인식도에 대한 신뢰도 계수가 낮음을 감안해야 한다. 향후 표준주의지침 인식도구의 신뢰도를 높이기 위해 척도를 변경하거나 척도의 항목 수를 늘리는 방안이 필요할 것이다. 셋째, 조사연구에서 연구자가 직접 자료수집에 참여하였고, 간호사 당 평균 환자수를 자가보고형으로 조사하여 기관수준의 요인으로 사용하여 연구 비뚤림을 증가시킬 수 있으므로 해석하는데 신중을 기하여야 한다.

본 연구는 위계적 선형 모형을 사용하여 혈액투석실 간호사의 표준주의지침 수행에 영향을 미치는 혈액투석실 간호사의 개인 · 기관수준의 요인을 파악하였다. 연구결과 개인수준에서는 담당 환자의 중증도를 중증이라고 인식할 때, 혈액투석실 근무경력이 많을수록, 표준주의지침 수행을 위한 안전환경 정도가 높을수록 표준주의지침 수행도가 높았고, 기관수준에서는 개인병원의 혈액투석실이 종합병원 이상의 혈액투석실에 비해 표준주의지침 수행도가 낮다는 것을 확인할 수 있었다. 본 연구는 위계적 선형 모형을 활용함으로써 혈액투석실 간호사의 표준주의지침 수행에 대하여 개인수준의 특성만 아니라 기관수준 특성에 따라 영향이 있음을 밝혔다는데 의의를 가진다.

이상의 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언을 하고자 한다. 첫째, 혈액투석실 간호사의 표준주의지침 준수를 위해 혈액투석실 간호사 근무경력을 인정해주는 제도적으로 접근과 환자의 중증도를 고려한 인력산정과 그에 맞는 수가제도 도입, 안전장비의 보유 등의 안전환경 개선을 위한 정책적인 대안이 요구된다. 둘째, 혈액투석실 간호사의 고유 업무 특성에 맞추어진 표준주의지침 교육을 의무적으로 이수하도록 병원투석간호사회 및 병원기관에서의 감염관리 프로그램 개발이 요구된다.