• 개념을 선정한다.

• 개념 분석의 목적을 설정한다.

• 개념의 모든 사용을 확인한다.

• 개념의 결정적 속성(defining attributes)을 확인한다.

• 개념의 모델 사례(model case)를 제시한다.

• 개념의 부가 사례(유사 사례, 반대 사례, 관련 사례)를 제시한다.

• 개념의 선행 요인(antecedents)과 결과(consequences)를 확인한다.

• 개념의 경험적 준거(empirical references)를 결정한다.

1) 환자 권리의 사전적 정의

환자 권리에 대한 사전적 정의를 살펴보면, ‘환자’는 한자로 患者로 표기되고 ‘병을 앓거나 다친 사람’을 나타내며[3] 영어로 ‘patient’로 표기하면서 ‘someone who is receiving medical treatment from a doctor or in a hospital’을 의미한다[20]. ‘권리’는 한자로 權利로 표기되고 ‘권세와 이익’, ‘어떤 일을 자기에게 이롭게 하기 위해 주장하거나 누릴 수 있는 법률상의 힘’, ‘어떤 일을 자기의 의지에 따라 할 수 있는 자격이나 능력’을 의미하며[3] 영어로 ‘right’ 즉 ‘something that you are morally, legally or officially allowed to do or have’로 나타난다[20]. 권리와 비슷한 성질을 가지면서 구별해야 할 용어들이 있는데 권능, 권한, 권원이다. ‘권능(權能)’은 권력과 능력으로 법률에서 권리를 주장하고 행사할 수 있는 능력을 의미하고 ‘권한(權限)’은 국가나 개인이 법력의 규정이나 규칙 등에 따라서 권력이나 권리를 행사할 수 있는 범위를 뜻하며 ‘권원(權原)’은 권리의 원인 또는 어떤 행위를 정당화하는 법률상의 원인을 말한다[3]. 따라서 사전적 정의의 환자 권리는 법적, 도덕적으로 환자가 가질 수 있거나 허락된 것을 의미한다.

2) 학설에 따른 권리의 개념 사용

권리의 개념은 학설에 따라 의사설, 이익설, 권리법력설로 볼 수 있다. 의사설(意思說, willenstheorie)에서 권리란 권리 주체의 의사를 보호하기 위한 것이고, 이익설(利益說, interessentheorie)에서 권리란 권리 주체의 이익을 보호하기 위한 것이다. 의사설을 주장하는 칸트는 권리를 “한 사람의 선택이 다른 사람의 선택과 자유의 보편법칙에 따라 결합할 수 있기 위한 총체”라고 정의하였고, 다른 사람과 마찬가지로 누구든지 큰 자유를 누릴 권리가 있으며 이 자유는 타인의 자유와 양립할 때 가능하다라는 주장이다[21]. 이익설을 주장하는 독일의 법학자인 예링은 권리를 ‘법적으로 보호된 이익’이라고 정의하면서 인간의 생활 속에 나타나는 다양한 이익을 권리의 실질적인 요건으로 보고, 이러한 이익을 법질서를 통해 보호해 주어야 하는데 이러한 이익을 보호하기 위한 법질서를 형식적인 요건으로 보았다. 권리의 실질적인 요건을 보면 첫째, 권리는 이익향수의 법적인 보장으로부터 기원하는 것으로 법적으로 보호되는 이익이고, 둘째, 권리는 개개인들에게 이용을 매개하는데 공헌하고, 셋째, 개개 권리들의 이익은 아주 다양하게 규정되며, 넷째, 개개인들의 권리와 이용은 개개인들의 개별적인 결정하에 놓여있다. 권리의 형식적인 요건은 실질적인 이익만으로는 충분하지 못하므로 그것을 보장하기 위한 요건으로서 법적인 보호가 필요하다[22]. 마지막으로 의사설과 이익설을 결합한 권리의 개념이 권리법력설(法力說, rechtliche machttheorie)이다.

3) 타학문에서 권리의 개념 사용

환자 권리에 대한 개념 분석을 위해 의학과 간호학이 아닌 법학, 사회복지학, 철학의 타학문을 살펴보면, 헌법에서는 권리 규정을 ‘권리 장전(bill of rights)’에 두고 있다. 헌법 제 2장에서 “국민의 권리와 의무”라는 표제하에 규정을 마련하고 있는데, 그 규정이 “권리”(예, 행복을 추구할 권리, 법률에 의한 재판을 받을 권리 등) 혹은 “~권”(예, 참정권, 재산권, 선거권 등)의 형태로 규정되어 있기는 하지만, 상당수의 조문들은 “자유”(예, 신체의 자유, 사생활의 비밀과 자유, 종교의 자유 등)라는 개념을 중심으로 규정되어 있기도 하다. 이외에도 “~받지 아니한다” 혹은 “진술할 수 있다”, “청구할 수 있다”로 권리들이 존재한다(예, 공무원의 직무상 불법 행위로 손해를 받은 국민은 법률이 정하는 바에 의하여 국가 또는 공공단체에 의한 정당한 배상을 청구할 수 있다)[23].

고등학교 -법과 사회- 교과서에는 권리 개념을 “특정인에게 일정한 이익을 누릴 수 있게 하려고 법이 인정하는 힘의 권리라고 한다”[24]로 정의함으로써 권리 개념에 대한 정의와 본질을 이익설적 관점으로 볼 수 있었다. 권리 이론에서 권리는 인권과 기본권의 상위 개념으로 권리가 규범적 영역에서 중요한 위치를 차지하는 이유는 다른 규범적 개념들과 달리 상대방에게 의무를 부과할 수 있는 강제력(coercive force)을 가지고 있기 때문이다. 즉 한 개인이 권리를 가지게 될 때 상대방은 이에 상응하는 의무를 지니게 되고, 이렇게 상대방을 의무에 귀속시킬 수 있는 규범적 강제력 때문에 권리는 개인의 자유와 이익을 부당한 권력이나 횡포로부터 보호해 주는 기능을 수행할 수 있다[25].

사회복지학 사전에서는 권리를 자기의 의지를 자유로이 행사할 수 있는 능력 혹은 자격, 법에 의해 보호되는 것으로 이익에 관해 인정되는 힘의 범위라고 하였다. 윤리학적으로 주장 또는 요구의 합리적 필요성, 즉 법칙에 준하는 것임을 뜻하고, 법률적으로는 법에 의해서 인정된 타인에 대한 요구를 의미하며 정치적 원리는 정부의 구성이나 행정에서 일정한 기능을 수행할 수 있는 자격을 말한다[4].

4) 의학에서 환자 권리의 개념 사용

환자 권리란 환자가 법적, 도덕적, 윤리적으로 당연히 보호와 치료를 받아야 하는 것을 의미한다[4]. 환자의 권리 장전 시론에 따르면, 환자 권리는 치유를 위한 수혜의 권리로 인권의 차원에서 본다면 평등, 박애와 자유의 기본 권리에 기초를 두고 있는데, (1)평등의 권리: 인간의 상황이나 조건이 한 인간을 평가하는데 조금도 손해나 불이익을 주어서는 안 되고, (2)수혜의 권리: 인간은 누구나 건강히 성장하고 생활할 권리를 갖으며, (3)개인의 자유권: 환자는 자기의 운명을 자기 자신이 결정할 권리와 의무를 갖는다[26]. 따라서 환자의 권리 장전은 인간의 건강권, 인간의 존엄성을 지킬 권리, 자율권의 권리와 의무들이 고려되어야 한다.

제네바 선언, 의사들의 기본 윤리 규정인 히포크라테스 선서, 한의사의 허준 선서문에서 보면, 환자에 대한 비밀 유지, 환자에 대한 철저한 의료 행위 보장 등 환자의 권리를 보장하는 것이 보건 의료인의 기본 윤리로 포함되어 있다[13]. 의료법 시행규칙 제1조의 2 제1항과 관련하여 환자의 권리와 의무에서는 환자의 권리를 진료 받을 권리, 알 권리 및 자기 결정권, 비밀을 보호 받을 권리, 상담 · 조정을 신청할 권리로 제시하였고 보건 의료 기본법 제1장 총칙 제6조(환자 및 보건 의료인의 권리)에서-모든 환자는 자신의 건강 보호와 증진을 위하여 적절한 보건 의료 서비스를 받을 권리를 가진다-라는 환자 권리를 분명하게 명시하고 있다[27].

권리의 문제를 고려할 때 도덕적 권리와 법적인 권리의 측면을 고려해야 하는데, 환자의 권리도 어떤 경우에는 간호학적 도덕성에 비추어서 논의될 수 있는 것은 아니고, 전통적인 윤리학적 측면에서 인간인 환자의 권리를 고려해야 한다. 그러나 그들이 법적으로 옹호될 권리를 동시에 갖는다는 것을 알아야 하므로, 환자가 가지는 간호 상황에서의 도덕적 권리의 어떤 것은 법적으로 보장된 환자의 권리이기도 하다[15].

환자의 권리는 의사 총회나 보건 의료인의 직업 윤리뿐만 아니라 병원 경영 차원에서도 접근되고 있는데 1993년 세브란스 병원에서는 국내 최초로 병원 차원에서 ‘환자 권리 장전’을 선포한 이후 대부분의 병원에서는 환자 권리 장전을 수립하여 원내 혹은 홈페이지 등에 게시하고 있다. 환자 권리 장전을 병원 차원에서 선포하는 이유 또한 병원 경영 이념의 관점과 보건 의료인으로서의 윤리적 책임에서 환자의 권리를 보장하기 위한 경우가 많다[13].

1948년 세계 인권 선언은 “본질적인 존엄성”과 “모든 인간 구성원의 평등하고 빼앗을 수 없는 권리”를 인정했고, 모든 인간에 대한 근본적인 존엄성과 평등성의 개념을 기초로 환자 권리의 개념이 발전되었다. United Nations Commission on Human Rights (UNCHR)은 인간 권리와 건강을 위한 권리 사이의 광범위한 관계를 조사하고 명확하게 하기 위하여 특별조사 위원을 구성했고, 이것은 “health of all (모든 이에게 건강)”을 보장하는 WHO 미션의 중요성을 나타낸다[28].

5) 간호학에서 환자 권리의 개념 사용

나이팅게일 선서를 보면 ‘나는 인간의 생명에 해로운 일은 어떤 상황에서도 하지 않겠습니다’, ‘나는 간호의 수준을 높이기 위하여 전력을 다하겠으며 간호하면서 알게 된 개인이나 가족의 사정은 비밀로 하겠습니다’로 환자의 비밀 유지와 간호 행위로 인한 환자의 권리를 보장하고 있고[29] 한국 간호사 윤리 선언을 살펴보면 ‘우리 간호사는 인간의 존엄성과 인권을 옹호함으로써 국가와 인류 사회에 공헌하는 숭고한 사명을 부여 받았다’라고 명시되어 있다. 또한 한국 간호사 윤리 강령을 보면, ‘간호사의 근본이념은 인간 생명의 존엄성과 기본권을 존중하고 옹호하는 것이다’, ‘간호사는 간호 대상자의 자기 결정권을 존중하고~’, ‘사생활 보호 및 비밀 유지’, ‘알 권리 및 자기 결정권 존중’을 나타내고, 한국 간호사 윤리 지침에는 ‘간호사는 인간의 윤리적 의무, 법적 권리에 대해 알고 있어야 하며 그들의 권리를 존중하고 옹호하여야 한다. 특히 다음 각 호의 인권을 존중하여야 한다’라고 명시하면서 인권 존중을 나타내고 있다[30]. 나이팅게일 선서, 한국 간호사 윤리 강령, 윤리 지침에서도 환자 권리를 제시하고, 인간의 존엄성과 인권 존중을 근본이념으로 언급함으로써 환자 권리에서 인간의 존엄이 기본임을 알 수 있다. 또한 간호사는 인간의 윤리적 의무, 법적 권리에 대해 알고 있어야 한다고 명시하였는데 이는 환자 권리란 환자가 법적, 윤리적, 도덕적으로 보장 받아야 하는 동시에 간호사로서 지켜야 할 의무와 책임이 수반됨을 의미한다.

6) 환자 권리의 영향

환자 권리의 중요도에 대한 인식을 살펴보면, 일반인 및 의료인 모두 환자 권리에 대해 중요하게 생각하고 있었다. 환자 권리의 실행에서 의료인으로부터 의료 서비스를 받을 권리가 일반인 및 의료인에게 가장 잘 실행되고 있는 것으로 나타났는데 이것은 의료인들의 전문성에 대한 인식과 신뢰가 있음을 알 수 있었다. 환자 권리가 실행되지 않는 원인 분석에서는 의료인이 많은 환자를 짧은 시간에 돌봐야 하는 의료적인 시스템 문제가 가장 큰 원인이었고, 환자 스스로 환자 권리에 대한 인식 부족이 문제이므로 환자 권리에 대한 교육의 필요성이 높게 나타났으며[5] 의료 소비자 권리 보장성 인식 정도가 차이가 있었다[31]. 알 권리와 자기 결정권에 대한 인식이 높은 의료 소비자가 높은 환자 안전 인식도를 나타냈고, 알 권리에 대한 인식도가 높을수록 환자 안전 의식이 높아졌다[32]. 또한 의료 소비자 권리 보장은 의료 서비스의 만족도와 피해 경험에 영향을 주는 것으로 나타났는데 특히 의사-환자의 의사소통을 통한 치료 결정은 의료 서비스 만족을 높이는데 중요한 영역이고, 의료 서비스, 진료비, 약제비 등에 대한 알 권리가 충분히 충족되지 않았을 경우, 피해 경험은 더욱 커지는 것으로 파악되었다. 그러므로 의료 서비스 만족도 제고와 피해 예방을 위해서는 필요한 소비자 권리 영역에 정책적 우선순위를 마련해야 한다[31].

1) 유사 사례(borderline case)

개념의 속성이 포함되어 있으나 전부 포함되어 있지 않은 사례로서[18], 본 연구에서는 속성 3개(환자의 의사 존중, 환자의 이익, 법적, 도덕적, 윤리적으로 보장을 받는 것)만이 포함된 사례를 구성하였다.

65세 K씨는 호흡 곤란으로 입원한 환자로 5년 전 폐암을 진단 받고 치료를 하고 있었으나 장기까지 전이 된 상태이다. 뇌까지 전이가 되어 안절부절, 상황에 맞지 않는 말과 행동을 보이고 지속적인 호흡곤란과 통증으로 힘들어하고 있다. 어떠한 처치를 더 이상 하지 않고 증상 완화 치료만을 하며 편안히 죽음을 맞이하고 싶다라는 환자와 보호자의 의견에(환자의 의사 존중) 따라 산소흡입과 진통제 투여로 보존적인 치료를 하고 있다(환자의 이익, 법적, 도덕적, 윤리적으로 보장을 받는 것). 치료와 간호 행위, 투약을 할 때마다 설명을 하나 환자는 상황에 맞지 않는 말을 하고 신경질적인 모습을 보이며 간호사의 설명에 잘 인지하지 못하는 모습을 나타내고 있다. 이에 간호사들은 ‘말기 암 환자인데 더 이상 해줄게 뭐가 있고 내가 최선을 다한들 무슨 의미가 있어?’, ‘뇌에 전이가 되고 저렇게 혼돈 증상을 보이는데 내가 설명하는 것을 인지할 수 있겠어? 저렇게 삶을 연명하는 것이 무슨 의미가 있다고’라는 생각을 하게 되어 그 다음부터 치료나 간호 행위, 투약 행위에 있어 설명 없이 오더만 실행하면서 다른 환자와 다르게 대하고 있다.

말기 암 환자로 보존적인 치료를 받고 있으나, 환자는 치료 과정에 인지를 못할 것이라는 간호사의 판단으로 인간의 존엄성과 평등성을 제외시켜 환자를 대하고 있다. 말기 암 환자라고 해도 질병의 구분없이 환자는 평등히 설명을 들을 권리가 있고, 인간으로서 존엄 받을 가치가 있는데 이를 배제시켰으므로 환자는 권리를 보장받지 못한 사례이다.

2) 반대 사례(contrary case)

개념이 아닌 것에 대한 사례로 개념의 속성이 전혀 들어있지 않는 사례이다[18].

56세 A씨는 갑작스러운 심정지로 심폐 소생술 후 중환자실에서 치료를 받고 있다. 부정맥과 호흡 곤란으로 지속적인 심전도 모니터링과 인공호흡기를 달고 있고 혈압이 저하되어 도파민, 도부타민 등 여러 가지 승압제를 사용하고 있으며 의식 상태는 혼수상태로 환자 상태가 불안정하다. 지속적인 승압제 투여와 인공호흡기 적용으로 경과 관찰을 하고 있으나 며칠째 혈압은 계속 저하되고 자발적인 호흡은 없으며 의식 상태는 여전히 혼수상태로 호전 증상을 보이지 않고 있다. 환자가 무의식 상태여서 환자는 듣지도 느끼지도 보지도 못할 거라고 생각한 간호사들은 처치나 간호 행위시 준비 물품을 환자 배 위에 두고 처치를 하거나 처치 후 바로 물품을 치우지 않는 등 간호사의 편리성에 따라 시행하였고, 옆에 의식이 있는 환자가 있음에도 불구하고 무의식 상태인 환자의 좋지 않은 예후 상태, 가족과의 관계와 환자의 사생활을 아무 거리낌없이 간호사들이 개방적으로 이야기했다. 또한 승압제를 사용함에도 불구하고 혈압이 계속 저하되고 검사 결과는 좋지 않아 나쁜 예후로 인해 더 이상의 치료는 의미가 없다고 의사와 간호사들은 판단하여 적극적인 치료는 하지 않고 있다.

좋지 않은 예후와 무의식 환자라는 이유로 환자의 보호와 치료가 윤리적, 도덕적으로 보장받지 못하고 평등성과 인간의 존엄성을 무시당하고 있으며, 의료진 중심으로 치료를 하면서 환자의 이익이 없으므로 환자 권리가 보장받지 못하는 사례이다.

3) 관련 사례(related case)

개념과 관련이 있으나 속성을 포함하지 않는 것으로 자세히 검토하면 다른 의미가 있는 사례이다[18].

28세 C씨는 사각턱과 돌출된 광대로 거울을 볼 때마다 외모에 대한 과도한 스트레스로 대인 기피증까지 생겼고, 인터넷을 검색한 결과 안면 윤곽술이 효과적일 거라고 생각하여 성형외과를 방문하였다. 성형외과 의사는 C씨에게 사각턱과 돌출된 광대는 심하지 않으니 전체적인 얼굴모형으로 보았을 때 안면 윤곽술이 꼭 필요하지 않다고 하였다. C씨는 외모 때문에 대인 기피증까지 생겼다며 심리적 안정을 위해서라도 안면 윤곽술을 받고 싶다고 말했지만 성형외과 의사는 안면 윤곽술로 인해 큰 이득은 없을 거라며 수술을 하지 말 것을 권유했고, 고민하던 C씨는 한 달간 다시 생각해 보고 수술 여부를 결정하기로 했다(의료진과 환자간의 의견 불일치).