1. 연구의 필요성

뇌졸중은 국내 사망원인 3위로서 뇌혈관이 파열되거나 혈전으로 인한 폐쇄에 의해 발생하는 뇌혈류의 중단으로 뇌조직이 손상되는 질환이다[1]. 뇌졸중 발생은 대상자에게 실제적 혹은 잠재적인 생명의 위협을 경험하게 하고, 언어장애, 감각손상, 인지장애 등의 영구적인 기능장애나 합병증을 야기함으로써 신체적 안녕에 위협을 주는 사건이다[2]. 이러한 외상으로서의 뇌졸중은 대상자에게 진단 시 감당할 수 없을 만큼의 충격이나 두려움을 야기할 뿐더러 치료와 회복 과정 중에 신경학적 기능손상에 따른 변화된 삶을 살면서 고통, 무력감, 우울 등의 부정적인 심리적 증상을 느끼게 하는 외상 후 스트레스를 경험하게 한다[3, 4].

하지만 뇌졸중 환자들이 겪게 되는 외상 경험은 부정적인 측면만 있는 것이 아니라, 이를 극복하는 과정을 통해 성장의 기회를 제공하기도 한다. 재활치료 중인 환자를 대상으로 한 질적연구에서는 뇌졸중 경험 후 대상자에게서 달라진 기능 변화 수용, 자기극복, 사회적 관계 증가, 종교생활의 변화, 개인성장, 이타심 및 회복에 대한 희망을 가지는 등의 긍정적인 변화를 확인하였다[5]. 이렇듯 뇌졸중 발생과 같은 외상 경험 후 변화된 상황에 대해 분석하고 새로운 의미를 발견하는 등의 긍정적인 변화와 내적 성장을 외상 후 성장(Post-Traumatic Growth, PTG)이라고 한다[6].

외상 후 성장은 대상자가 힘든 신체적 또는 정신적 사건과 상황에 대항하면서 의식적으로 의미와 변화에 대한 장점을 찾으려는 인지적인 노력을 통해 예전에 비해 보다 성숙하고 건강한 모습으로 바뀌는 긍정적인 변화를 의미하며, 외상 경험 이후 대상자는 본인의 강점 발견 및 새로운 가능성을 확인하고 친밀한 관계의 가치와 중요성을 인식하면서 개인의 신념, 목표, 행동에 대한 변화를 경험하게 된다[6]. 뇌졸중 환자에게는 기능 회복을 위해 빠른 시일 내에 시행되는 재활치료가 매우 중요하며, 치료와 재활의 의지를 가질 수 있도록 도와주는 것이 필요한데[7], 선행연구에 의하면 뇌졸중 환자에게서 외상 후 성장은 발병 후 3개월이 지난 시점에서부터 일어나는 것으로 보고 되었다[8]. 이러한 긍정적인 변화를 경험하는 뇌졸중 환자들은 질병 극복을 위해 올바른 생활습관을 유지하거나 자신의 존재 가치를 찾기 위해 힘든 재활의 과정을 인내하고 좌절하지 않는 생의 의지를 보이면서[9], 기능상태 회복을 위한 치료와 재활에 적극적으로 참여하는 것으로 나타났다[10]. 아직까지 뇌졸중 환자에게서 외상 후 성장에 대한 연구는 소수이지만, 국내외 선행연구결과에서는 연령, 교육 수준, 고용상태, 투병기간, 우울, 적극적 대처 등의 다양한 요인들이 뇌졸중 환자의 외상 후 성장과 관련된 영향 변인임을 확인하였다[8, 11].

희망은 목표 지향적인 에너지인 주도사고와 목표성취를 위한 계획인 경로사고의 상호작용에 기초한 긍정적인 동기부여 상태로, 외상 후 손상을 받은 본인의 상태를 다른 관점에서 살펴볼 수 있는 긍정적인 시각을 가지게 한다[12]. 외상 후 성장과 관련된 요인에 대한 메타분석 연구에 의하면[13] 희망은 외상 후 성장과 관련된 인지적 변인으로 외상 후 성장에 가장 높은 영향력을 가지는 것으로 나타났다. 따라서 희망 수준이 높은 사람은 목표를 더 높게 추구하고 노력하는 과정에서 어려움을 장애물로 인식하기보다는 새로운 도전 과제로 볼 수 있는 긍정적인 시각을 형성하고 이로 인해 더 안정적인 정서를 느낄 수 있다[12]. 희망은 외상 후 스트레스 장애의 증상과 우울을 감소시키고[14], 외상으로 손상된 자신의 세계를 단순히 회피하고 싶은 고통으로 간주하기보다는 성공적으로 잘 대처하고 인생에 대한 새로운 기회로 수용할 수 있는 긍정적인 힘을 준다고 평가할 수 있다[15]. 특히 뇌졸중 환자에게 희망은 기대, 목표, 낙관적, 적극적 대처과정 등의 의미를 포함하며, 회복을 위한 동기부여이자 건강을 지속적으로 관리하게 하는 원동력이 될 수 있는 주요한 요소가 될 수 있다[16].

삶의 의미는 자신의 삶이 의미가 있다는 주관적 느낌을 가지고, 자신의 삶에서 의미를 찾고자 하는 동기로서 외상 후 성장에 영향을 주는 인지적 변인이다[17]. 위협적인 사건의 경험 후에 삶의 의미를 새로운 관점에서 발견하는 것은 개인의 우울이나 불안 등의 심리적 적응에 유의한 영향을 준다[18]. 뇌손상 환자의 외상 후 성장과 관련된 요인에 대한 메타분석 연구에서는 [19] 손상 후 자신의 변화된 삶에 대한 긍정적인 신념을 가질수록 외상 후 성장 정도가 높았으며, 암 환자의 경우에도 삶의 의미가 희망과 외상 후 성장과 관련이 있는 것으로 나타났다[20]. 따라서 뇌졸중 환자에서도 삶의 의미를 발견하고 추구하는 것이 환자들의 질병 경험 후 외상 후 성장에 영향을 미치는지에 대해 확인해 볼 필요가 있다.

사회적 지지는 외상 후 성장을 촉진시킬 수 있는 주요한 요소로서, 사회적 연결 관계를 가지고 있는 사람들로부터 지지적인 관계의 기회가 많아질 때 환자들은 정서적 고통의 감소를 얻고 외상의 경험과 의미를 다시 한 번 생각하게 된다[18, 21]. 사회적 지지는 가족, 친구 혹은 의미 있는 타인으로부터 오는 지지체계로 구분할 수 있으며[22], 항상 재발의 위험성을 가지고 있는 뇌졸중 환자에게서 외상 후 성장을 향상시키는데 사회적 지지의 중요성이 강조되고 있다. 따라서 뇌졸중 환자에게서 사회적 지지가 외상 후 성장과 관련성이 있는지를 살펴보고 더 나아가 어떠한 하위 지지요인이 외상 후 성장과 가장 관계가 있는지에 대해서도 파악할 필요가 있다.

국내 외상 후 성장에 관한 선행연구에서는[23] 대학생 및 일반 성인, 암 환자나 그 가족을 대상으로 한 연구가 많았고 뇌졸중 환자의 외상 후 성장에 대한 연구는 아직 상대적으로 많이 부족한 실정이다. 또한 희망, 삶의 의미 그리고 사회적 지지가 뇌졸중 환자의 외상 후 성장에 중요한 관련요인으로 예측되나 아직까지 이들의 관련성을 살펴본 연구는 없다. 그러므로 이러한 변인들이 뇌졸중 환자 외상 후 성장의 영향요인인지의 여부를 파악하는 것은 중요하며, 뇌졸중 환자 관리를 위해 보다 구체적인 방향성을 제시해 줄 수 있을 것으로 기대된다. 이에 본연구는 뇌졸중 환자의 외상 후 성장 정도와 관련 요인을 규명함으로써 뇌졸중 환자의 외상 후 성장을 향상시킬 수 있는 중재개발의 기초자료를 제공하는데 기여하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 뇌졸중 환자를 대상으로 외상 후 성장, 희망, 삶의 의미 및 사회적 지지 정도를 확인하고, 관련 변수들 간의 관계 및 희망, 삶의 의미 및 사회적 지지가 외상 후 성장에 영향을 미치는지를 파악하기 위함이다.

1. 연구설계

본 연구는 뇌졸중 환자의 외상 후 성장 수준을 확인하고, 희망, 삶의 의미 및 사회적 지지가 외상 후 성장에 영향을 미치는지를 확인하기 위한 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 표적집단은 뇌졸중 진단을 받고 재활치료를 받고 있는 입원 환자이다. 본 연구에서는 전주시와 익산시에 소재하면서 병상 수와 병동 당 간호사 인력 비율이 유사하고 재활치료 센터를 가지고 있는 종합병원 1곳, 재활병원 1곳과 요양병원 2곳에서 다음과 같은 대상자 선정기준에 부합되는 자를 편의표집 하였다. 구체적인 대상자 선정기준은 다음과 같다. 1) 만 19세 이상으로서 뇌졸중 진단 후 외상 후 성장을 경험하는 기간을 고려하여[8] 뇌졸중(허혈성, 출혈성)으로 진단받은 지 3개월 이상 경과된 자, 2) 현재 재활치료를 받고 있는 자, 3) 인지기능검사(Mini-Mental State Examination Korean, MMSE-K)에서 24점 이상으로 인지기능 장애가 없는 자, 4) 설문지 내용을 충분히 이해할 수 있으며 의사소통이 가능한 자, 5) 본 연구의 목적과 방법을 이해하고 연구참여에 서면 동의한 자이다. 선행연구에서[24] 우울은 외상 후 성장에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보고되고 있기 때문에 본 연구대상자 선정 시 뇌졸중 발생 전에 이미 우울증을 진단받고 치료 중인 자는 제외하였으며, 인지기능 검사는 연구자가 대상자의 의무기록으로 확인하였다. 본 연구의 대상자 수는 G^*Power 3.1.9 프로그램을 이용하여 회귀분석에 필요한 지표를 적용하여 산출하였다. 중간 효과크기(f²) .15, 검정력(1-β) .80, 유의수준(α) .05, 독립변수 18개를 고려하였을 때 필요한 표본 수는 최소 150명으로 산출되었다. 탈락률을 고려하여 연구자가 170명의 대상자에게 연구참여 동의를 구한 후 자발적으로 동의한 모든 대상자들에게 설문지를 배부한 후 모두 회수하였다. 그 중 설문응답이 불완전한 5명을 제외한 165명을 본 연구의 최종 연구대상으로 하였으며, 이는 통계분석에 충분하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집

본 연구에서는 자가 보고식 설문지를 이용하여, 2018년 1월 17일부터 2018년 4월 9일까지 자료수집을 실시하였다. 본 연구자가 병원장과 간호부서장에게 연구에 대한 목적과 절차를 설명하고 자료수집에 대한 동의를 획득한 후, 재활센터가 있는 종합병원, 재활병원 및 요양병원에 입원하여 재활치료 중인 뇌졸중 환자에게 설문조사를 시행하였다. 연구자는 환자 면담실에서 연구의 목적을 설명하고 연구동의서를 서면으로 받은 후 연구참여에 자발적으로 동의한 환자를 대상으로 설문지를 배부하였고, 설문조사는 대상자의 재활치료 전 대기 시간에 실시하였다. 설문조사 시에 대상자가 이해하지 못한 문항은 없었다. 대상자의 뇌졸중 진단명과 진단기간은 연구자가 의무기록지를 확인하여 수집하였다. 설문지는 총 170부를 배부하였으나 이중 설문응답이 누락되어 분석에 적합하지 못한 5부를 제외한 165부를 최종 자료분석에 활용하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 기관생명윤리위원회 승인(JBNU 2017-10-004-004)을 받은 후 수행되었다. 본 연구자가 해당 병원을 직접 방문하여 예비 대상자에게 연구목적, 연구참여 대상, 연구방법과 절차, 연구참여에 따른 이득, 부작용 및 위험요소, 의무기록의 열람내용, 연구 관련 문의 등에 대해 충분히 설명하고 이에 예비대상자가 동의하는 경우에 연구참여에 대한 서면동의서를 받았다. 또한 대상자의 개인정보를 포함한 모든 자료는 기밀 유지로서 익명이 보장되며 설문자료와 의무기록지의 내용은 연구목적 이외에 활용되지 않을 것임을 설명하였다. 본 연구목적을 이해하고 연구참여 동의서에 서면 동의한 연구대상자에게 자가보고형 설문지를 직접 기입하도록 하였고, 대상자의 상황에 따라 직접 설문지 작성이 어려운 경우는 연구자가 직접 설문지를 읽어주면서 구두로 응답하는 것을 대신 기입해 주었다. 설문지는 총 65문항으로서 설문지 작성은 평균 25분 정도 시간이 소요되었으며, 대상자가 원할 경우 언제든지 참여를 거부하거나 중단할 수 있음을 설명하였다. 설문지 작성을 마친 모든 대상자에게 감사의 표시로 소정의 선물을 제공하였다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 24.0 통계 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 외상 후 성장, 희망, 삶의 의미 및 사회적 지지 수준은 빈도, 백분율, 평균 및 표준편차를 산출하였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 외상 후 성장의 차이는 independent t-test, one-way ANOVA로 분석하였으며, 사후 분석은 Scheffé́ test를 실시하였다. 대상자의 외상 후 성장, 희망, 삶의 의미, 사회적 지지 간의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient를 산출하였다. 대상자의 외상 후 성장에 영향을 미치는 요인은 위계적 회귀분석(hierarchical multiple regression)으로 분석하였다. 모형의 적합성 검정을 위해 Kolmogorov-Smirnov test와 Breusch-Pagan test를 실시하였고, 측정도구의 내적일관성 신뢰도 Cronbach's α coefficients를 산출하였다. 본 연구에서 모든 통계치의 유의수준은 p<.050로 설정하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 인구사회학적 및 질병 관련 특성을 조사한 결과, 대상자의 성별은 남자 56.4% (93명), 여자 43.6% (72명)이었고 평균 연령은 61.33±9.54세로 60~70세 미만이 38.2% (63명)이었다. 가족과 같이 동거하는 경우가 69.7% (115명), 주 돌봄 제공자는 배우자가 37.0% (61명)로 가장 많았다. 종교가 있는 대상자는 50.9% (84명)이었고, 학력이 고졸 이상인 경우는 58.2% (96명)이었다. 현재 직업이 없는 대상자는 85.5% (141명)로 대다수였고 가족 월평균 수입은 100~300만원 미만이 42.4% (70명)로 가장 많았다. 뇌졸중 형태는 뇌경색이 70.9% (117명)이었고, 뇌졸중 진단기간은 13~36개월 이하가 49.7% (82명)로 가장 많았고, 그 다음이 7~12개월 이하가 19.4% (32명) 순으로 나타났다. 뇌졸중 발병횟수는 1회가 86.1% (142명)이었으며, 마비 부위는 왼쪽이 42.5% (70명), 오른쪽이 30.9% (51명) 순이었다. 언어장애가 있는 경우는 22.4% (37명)이었고, 동반질환이 있는 경우가 89.7% (148명)이었다. 기능상태는 ‘보통’이라고 응답한 대상자가 50.9% (84명), ‘좋지 않다’라고 응답한 대상자가 36.4% (60명)이었다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of Participants and Differences in Post-traumatic Growth according to General Characteristics of Participants (N=165)

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2. 외상 후 성장, 희망, 삶의 의미 및 사회적 지지의 정도

대상자의 외상 후 성장의 평균 점수는 5점 만점에 2.82±1.14점이었으며, 하위 요인의 평균 점수는 대인관계의 깊이 증가 3.09±1.23점, 자기지각의 변화 2.77±1.25점, 새로운 가능성의 발견 2.64±1.28점, 영적상태 변화 2.54±1.61점의 순으로 나타났다. 희망의 평균 점수는 4점 만점에 2.69±0.64점이었으며, 하위 요인의 평균 점수는 경로사고 2.76±0.69점과 주도사고 2.61±0.67점 순으로 나타났다. 삶의 의미의 평균 점수는 7점 만점에 4.28±1.25점이었으며, 하위 요인의 평균 점수는 의미 발견 4.30±1.29점과 의미추구 4.26±1.34점으로 나타났다. 사회적 지지의 평균 점수는 5점 만점에 3.49±0.81점이었으며, 하위 요인의 평균 점수는 가족 지지 4.02±1.03점, 의료진 지지 3.31±1.05점, 친구 지지 3.14±1.07점 순으로 나타났다(Table 2).

Table 2
The Level of Post-traumatic Growth, Hope, Meaning in Life, and Social Support (N=165)

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3. 대상자의 일반적 특성에 따른 외상 후 성장 차이

대상자의 인구사회학적 특성에 따른 외상 후 성장은 가족과 같이 사는 경우가 혼자 사는 경우보다(t=−2.37, p=.019), 종교가 있는 경우가 없는 경우보다(t=2.91, p=.004), 월수입이 300만원 이상인 경우가 100만원 미만인 경우보다(F=8.94, p<.001) 외상 후 성장 정도가 높았으며 이는 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 질병 관련 특성에서는 대상자의 뇌졸중 진단기간이 6개월 이하인 경우가 7개월 이상보다(F=3.88, p=.010), 언어장애가 없는 경우가 있는 경우보다(t=−2.24, p=.026), 기능상태가 좋은 경우가 나쁜 경우보다(F=3.99, p=.020) 외상 후 성장이 높았으며 이는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Table 1).

4. 희망, 삶의 의미, 사회적 지지와 외상 후 성장 간의 관계

대상자의 희망, 삶의 의미, 사회적 지지 및 외상 후 성장 간의 상관관계를 분석한 결과, 모두 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 나타내었다. 외상 후 성장과 가장 높은 상관관계는 희망 (r=.73, p<.001), 삶의 의미(r=.64, p<.001), 사회적 지지(r=.49, p<.001)의 순이었다. 외상 후 성장 하위요인에서는 자기지각의 변화가 희망(r=.77, p<.001)과 삶의 의미(r=.69, p<.001)와, 새로운 가능성의 발견이 희망(r=.65, p<.001)과 높은 상관관계를 나타내었다. 사회적 지지의 하위변인들 중에서는 가족지지(r=.46, p<.001)가 외상 후 성장과 가장 높은 상관관계를 나타내었다(Table 3).

Table 3
Correlation among Post-traumatic Growth, Hope, Meaning in Life, and Social Support (N=165)

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5. 희망, 삶의 의미, 사회적 지지가 외상 후 성장에 미치는 영향

대상자의 희망, 삶의 의미 및 사회적 지지가 외상 후 성장에 미치는 영향을 분석하기 위하여 먼저 위계적 회귀분석에 투입할 변수들의 다중공선성 여부를 확인하였다. 독립변수들의 상관관계 r값은 .80 미만으로 나타나 다중공선성은 없는 것으로 확인되었으며, 종속변수의 자기상관과 독립변수들 간의 다중공선성을 확인한 결과, Durbin-Watson 지수는 1.99 (d_U=1.92<d<4-d_U=2.1)로 2에 가까우며 d_U (상한값)와 4-d_U사이에 존재하여 종속변수가 자기상관이 없이 독립적임이 확인되었다. 공차(tolerance)는 0.42~0.96의 범위로 0.1보다 컸으며, 분산팽창지수 (Variance Inflation Factor, VIF)는 1.05~2.40의 범위로 모두 10보다 작아 독립변수 간 다중공선성은 없는 것으로 나타났다.

외생변수를 통제한 1단계 위계에서는 인구사회학적 및 질병 관련 특성을, 2단계 위계에서는 희망, 삶의 의미, 사회적 지지를 투입하는 위계적 회귀분석을 실시하였으며, 이들 변수 중 명목변수는 더미변수화하여 회귀분석에 투입하였다. 이때 각 위계에서 추가된 변수의 의미와 유의성 검정은 수정된 결정계수 증가분(ΔAdj. R²)의 유의성으로 검정하였다. 1단계에서는 외상 후 성장과 유의한 관계가 있는 것으로 나타난 동거상태, 종교, 월수입, 뇌졸중 진단기간, 언어장애, 기능상태를 모형에 투입한 결과, 외상 후 성장을 약 19% 설명하였으며(F=4.87, p<.001), 종교(유; β=.18, p=.015), 월수입(100~300만원 미만; β=.19, p=.034), 월수입(300만원 이상; β=.27, p=.002), 뇌졸중 진단기간(6개월 이하; β=.24, p=.008), 기능상태(좋음; β=.16, p=.044)가 외상 후 성장에 유의한 영향력을 갖는 것으로 나타났다. 통제변수와 독립변수를 고려한 2단계에서는 희망, 삶의 의미, 사회적 지지를 투입한 결과, 외상 후 성장을 추가적으로 약 42% 더 설명하였으며(F=20.52, p<.001), 희망(β=.43, p<.001), 삶의 의미(β=.25, p=.001), 사회적 지지(β=.12, p=.044)가 대상자의 외상 후 성장에 영향을 주는 유의한 예측변수로 나타났으며, 이중 가장 많은 영향을 미치는 변수는 희망이었다. 본 연구에 대한 회귀모형의 적합도를 알아보기 위하여 표준화된 잔차에 대한 Kolmogorov-Smirnov 정규성과 Breusch-Pagan의 등분산성 검정을 이용한 모형 적합도 검정(goodness-of-fit test)을 실시한 결과, 정규성 가정(Z=0.61, p=.846)과 등분산 가정(χ²=18.25, p=.148)을 만족하는 것으로 나타나 회귀모형이 적합한 것으로 나타났다(Table 4).

Table 4
Effects of Hope, Meaning in Life, Social Support on Post-traumatic Growth (N=165)

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