1. 연구의 필요성

대사증후군은 복부비만, 고혈압, 고혈당, 고지혈증, 인슐린 저항성 등이 군집해서 발생한다[1]. 2016년 국민건강보험공단 건강검진 조사에서 따르면 전체 수검인원의 25%가 대사증후군 진단을 받았고[2], 보건복지부의 국민건강통계에서 제시된 대사증후군 유병률 또한 2001년 29.2%, 2007년 31.3%, 2013년 35.3% 로 꾸준하게 증가하는 추세이다[3]. 대사증후군을 가진 대상자는 심뇌혈관질환 등의 합병증으로 조기 사망의 위험이 증가하기 때문에[4], 예방을 위한 근본적이고 체계적인 관리가 요구된다. 또한 대사증후군의 진단지표는 신체활동 부족이나 불규칙적 식습관, 스트레스 등과 같은 부적절한 생활습관과 밀접하게 연결되어 있어[5, 6], 대사증후군 개선을 위해서는 의학적 치료와 더불어 생활습관 개선을 통해 진단지표를 관리하는 것이 강조된다[7]. 따라서 대사증후군을 진단받은 대상자의 생활습관을 진단 초기에 평가하고 교정함으로써 적절한 건강행위를 지속할 수 있도록 돕는 것이 건강중재의 초점이다[2, 8].

오래된 생활습관을 변화시키기 위해서 무엇보다 중요한 것은 평소 생활습관이 건강에 미치는 영향을 제대로 인식하고 습관을 변화시키려는 개개인의 의도라 할 수 있는데[9], 건강관리자로서 행위 변화에 대한 개인의 의도를 북돋아 주는 것이 효과적인 전략 중 하나이다. 건강행위를 설명하기 위해 현재까지 알려진 동기이론 중 개인의 의지에 초점을 둔 이론으로는 합리적 행위이론과 계획된 행위이론이 있다. 합리적 행위이론은 건강행위 결과에 대한 기대(태도), 건강행위와 관련하여 주변사람들에게 받는 영향(주관적 규범), 행위에 대한 개인의 의도를 통해 건강행위를 예측하는 이론인데, 계획된 행위이론에서는 합리적 행위이론의 변수에 추가적으로 행위 수행에 대한 자신감(행위통제에 대한 인식)이 있으면 실제 건강행위를 실천하고자 하는 의도가 생기고, 결국 건강행위를 수행하게 된다고 한다고 설명하고 있다[10]. 계획된 행위이론에서는 특히 개인의 의도에 초점을 두고 건강행위 수행을 설명하고 있는데, 행위 수행에 대한 자신감, 즉 자기효능감과 유사한 개념인 행위통제에 대한 인식은 건강행위에 직접 영향을 주는 변수로 제시되고 있으며 더불어 개인의 의도를 통한 간접효과도 있는 것으로 설명된다[10]. 계획된 행위이론은 선행연구에서 대사증후군 지표에 포함되는 제2형 당뇨병, 고혈압, 과체중과 비만, 고지혈증을 가진 대상자의 건강행위를 예측하는데 적합한 것으로 제시되고 있어[11], 대사증후군을 진단받은 대상자의 행동변화를 유도하기위한 목적으로 건강행위를 설명하는데 유용할 것으로 생각된다.

대사증후군을 진단받은 대상자에게 계획된 행위이론을 적용하여 건강행위를 설명한 연구는 드물었으나, 대사증후군 고위험군[12]이나 대사증후군의 개별 지표인 제2형 당뇨병[13, 14, 15], 고혈압[16], 비만[17, 18, 19, 20] 또는 고지혈증[21]을 가진 대상자의 건강행위를 설명하기 위해 계획된 행위이론이 적용되었다. 제2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 위한 자가간호행위와 신체활동 행위에서 개인의 의도가 유의한 설명 변수로 보고되고 있으며[13, 14], 개인의 태도와 행위통제에 대한 인식도 신체활동에 대한 의도를 예측하는 것으로 나타났다[14]. 그러나 행위통제에 대한 인식은 계획된 행위이론에서 의도를 통한 간접효과와 더불어 행위에 직접 영향을 준다고 제시되었음에도 당뇨병 환자의 신체활동과 식습관 행위에서는 관련이 없는 것으로 나타났다[15]. 한편 고혈압 환자의 자가간호행위를 설명하기 위해 계획된 행위이론을 적용한 연구[16]에서는 행위통제에 대한 인식이 자가간호행위를 직접 설명하는 유의한 변수였으며[16], 과체중과 비만이 있는 대상자들의 신체활동을 예측하는 가장 영향력 있는 변수도 행위통제에 대한 인식으로 보고되고 있다[17]. 이와 같이 기존연구들은 대부분 대사증후군 진단지표 중 개별 질환을 진단받은 대상자의 건강행위에 초점을 두고 건강 행위에 대한 예측이론을 제시하였는데 이론의 구성 변인들의 관계와 설명력에 대해 혼재된 결과를 보이고 있다. 대사증후군은 5가지 진단 지표가 위험요인으로 서로 복합적으로 연결되어 있어 개별 만성질환을 가진 대상자의 속성과 다를 것으로 예상되므로, 대사증후군을 가진 대상자들에게 요구되는 복합 건강행위의 상호연관성을 고려하면서 이를 설명하는 예측변인을 통합적으로 살펴볼 필요가 있겠다.

선행문헌에서는 대표적인 만성질환인 대사증후군의 건강 관리를 위해 약물복용, 식습관, 신체활동, 스트레스 관리 등의 다양한 건강행위 수행이 요구되는 것으로 보고되고 있음에도, 대사증후군에서는 신체적 증상이 뚜렷하게 나타나지 않기 때문에 대상자가 자신의 의도만으로 오랜 기간 형성된 생활습관을 고치고 건강행위를 실천하는 것에 한계가 있다[22]. 선행문헌 고찰을 통해 계획된 행위이론의 변수 이외에 대사증후군 대상자의 건강행위에 영향을 미칠 것으로 예상되는 요인으로는 개인의 습관과 가족의 지지 등이 있었다[23, 24]. 그러나 개인이 이미 행하고 있는 평소 생활습관은 결과변수인 건강행위와 높은 연관성이 있으므로[23] 예측변수에서 제외하였다. 사회적 지지 자원 중 하나인 가족은 개인의 건강행위 실천에 가장 중요한 영향을 주는 집단으로[4] 만성질환자를 대상으로 한 연구들에서도 가족의 지지는 대상자의 건강행위에 긍정적인 직접효과가 있는 것으로 나타나[25, 26, 27], 환자의 행위를 변화시킬 수 있는 요소로 제시되고 있다[22]. 따라서 꾸준한 건강관리가 필요한 대사증후군 대상자에게도 가족의 지지는 중요한 요인으로 작용할 것으로 생각된다. 그러므로 대사증후군을 가진 대상자의 건강행위를 설명하기 위해 문헌에서 주요 요소로 확인된 가족의 지지를 포함하여 계획된 행위이론에서 제시하고 있는 설명변수인 건강행위에 대한 태도, 주관적 규범, 행위통제에 대한 인식, 건강행위에 대한 의도가 대사증후군의 복합지표를 관리하기 위해 요구되는 건강행위 변화를 어떻게 유도할 수 있는지 연구해 볼 필요가 있다. 따라서 본 연구에서는 계획된 행위이론과 문헌고찰을 근거로 대사증후군을 가진 대상자의 건강행위를 설명하는 가설적 모형을 구축하고 추후 건강행위를 증진할 수 있는 중재 프로그램 개발에 필요한 정보를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 계획된 행위이론 모형[10]에 근거하여 대사증후군을 가진 대상자의 건강행위를 설명하기 위한 가설적 모형을 구축하여 모형의 적합도를 검정하고, 대사증후군 대상자의 건강행위에 영향을 미치는 변수들 간의 직접 ․ 간접효과를 파악하고자 한다.

3. 연구의 개념적 기틀 및 가설적 모형

계획된 행위이론에서는 어떠한 행위를 결정하는 직접적인 요인으로 행위에 대한 의도를 제시하고 있고, 행위에 대한 의도는 행위에 대한 태도와 주관적 규범, 행위통제에 대한 인식에 의해 결정된다. 또한 선행연구에서는 가족의 지지가 대사증후군 대상자의 건강행위에 직접적으로 관련이 있는 것으로 제시하고 있다. 따라서 본 연구의 개념적 틀은 대사증후군 대상자의 건강행위에 영향을 주는 요인으로 계획된 행위이론을 구성하는 건강행위에 대한 태도, 주관적 규범, 행위통제에 대한 인식과 선행연구에 대한 고찰을 토대로 가족의 지지를 포함하여 설정하였다(Figure 1).

Figure 1
Conceptual framework of the study.

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1. 연구설계

본 연구는 Ajzen [10]의 계획된 행위이론 모델과 문헌고찰을 근거로 하여 대사증후군을 가진 대상자의 건강행위에 대한 가설모형을 구축하고 자료를 수집하여 모형의 적합성과 가설 모형에서 제시한 가설을 검증하는 상관성 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구는 당뇨와 고혈압 등 만성질환의 주기적 검진을 목적으로 대전광역시 소재의 대학병원 내분비내과 외래와 2개 보건소를 내원한 환자 중 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)에서 제시한 대사증후군 진단기준 5개 중 3가지 이상을 충족하는 30세 이상의 성인을 대상으로 하였다[7]. 단, 복부비만의 경우 대한 비만학회[28]에서 한국인에 맞게 제시한 수치를 기준으로 하였다. 연구보조원을 선정하여 대사증후군 진단 기준 중 복부둘레는 직접 측정하였고, 혈압, 중성지방, 고밀도지질 단백질 콜레스테롤, 공복 시 혈당(100≥mg/dL)은 환자의 동의 하에 진료기록을 확인하였다. 구조모형 연구에서 표본 크기는 최대우도법을 사용할 경우 100~150명을 적절한 최소한의 표본으로 제시하고 있으며, 일반적으로 단일 기준치인 200명을 근거로 많이 사용하고 있다[29]. 본 연구에서는 이를 근거로 결측치 가능성을 고려하여 총 271개의 설문지를 배부하였으며, 대사증후군 진단지표 확인이 안된 경우 33부와 설문 내용에 결측치가 있었던 20부를 제외하고 최종 218명의 자료가 분석에 포함되었다.

본 연구에 참여한 대상자는 복부둘레 남성 ≥90 cm, 여성 ≥85 cm (아시아인 기준), 혈압 수축기 ≥130 mmHg, 이완기 ≥85 mmHg 혹은 항고혈압제를 복용 중인 경우, 중성지방 ≥150 mg/dL 혹은 항고지혈증 약물을 복용 중인 경우, 고밀도 지질 단백질 콜레스테롤 남성 <40 mg/dL, 여성 <50 mg/dL 혹은 고지혈증 치료제를 복용 중인 경우, 공복 시 혈당 100≥ mg/dL 혹은 제2형 당뇨병으로 약물 복용 중인 경우에 따라 5개 대사증후군 지표 중 3가지 이상을 충족하는 자로 선정하였다.

단, 고혈압이나 당뇨 등으로 다른 합병증이 있는 경우, 의사 소통이나 상호협력에 문제가 있는 경우, 치매 등으로 인지장애가 있어 설문참여가 어려운 경우는 대상자에서 제외하였다.

3. 연구도구

본 연구에 사용한 모든 도구는 이메일을 통해 저자의 사용승인을 받았다. 영문으로 된 도구의 경우 한국어로 번역-역번역 과정을 거친 후 내분비내과 교수 1인, 간호대학교수 1인, 임상 간호사 3인에게 원 도구와 한국어 번역 도구의 문항간 내용적절성에 대해 점검을 받은 후 수정하여 사용하였다. 연구대상자의 일반적 특성은 총 10문항으로 나이, 성별, 학력, 경제 상태, 결혼 상태, 종교, 입원력, 만성질환 유무, 음주여부, 건강교육참여 경험에 대해 조사하였다.

4. 자료수집

자료수집은 IRB 승인을 받은 후 2017년 9월에서 12월까지 3개월간 진행하였으며, 대전광역시 소재 대학병원과 보건소에 내원한 환자를 대상으로 편의 표집하였다. NCEP ATP III의 진단기준에 의해 대사증후군으로 선정된 대상자에게 연구의 목적과 절차를 설명하고 자발적인 서면으로 동의를 받은 후 구조화된 설문지를 사용하여 직접 기록하거나, 설문지 작성이 어려운 경우에는 연구보조원이 설문지를 읽어주고 작성하는 방식으로 진행하였다. 설문 소요시간은 약 25~30분 정도였으며 소정의 선물을 추후 제공하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 충남대학교 생명윤리위원회(201708-SB-003-01) 승인을 받은 후 진행되었다. 승인 후 선정기준에 부합하는 대상자에게 연구의 목적에 대해 설명하고 참여하기로 동의한 자에게 동의서에 서명을 받았다. 대상자의 개인정보에 대한 비밀보장에 대한 내용과 연구 도중 언제라도 연구참여를 포기할 수 있다고 설명하였다. 개인정보 보호를 위해 수집된 자료는 연구목적 외에 공개하거나 사용하지 않을 것임을 설명하고, 개인정보는 ID로 식별 처리하여 개인정보의 노출을 방지하였다. 연구 종료 후 모든 자료는 암호를 지정하여 타인의 접근을 제한되는 장소에 3년간 보관하게 되고 3년 후에는 영구분쇄폐기 할 것을 설명하였다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 22.0 프로그램과 AMOS 24.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 서술적 통계 분석을 하였고, 일반적 특성에 따른 건강행위의 하위영역별 차이를 확인하기 위해 independent t-test 및 one-way ANOVA를 사용하였고, 사후 검정으로 Scheffé 검정을 이용하였다. 연구변수 간의 상관관계는 Pearson 상관계수로 분석하였으며, 표본의 정규성은 AMOS 프로그램의 다변량 정규성 검정을 통하여 확인하였다. 가설모형의 적합도는 최대우도법(Maximum Likelihood)을 이용하였고, 적합도 평가를 위한 절대적 적합지수로 χ² test, 적합도지수(Goodness of Fit Index, GFI), 평균제곱잔차제곱근(Standardized Root Mean Residual, SRMR), 개략오차평균 제곱의 제곱근(Root Mean Squared Error of Approximation, RMSEA), 증분적합지수(Incremental Fit Index, IFI)는 터커-루이스 지수(Turker Lewis Index, TLI), 비교적합지수(Comparative Fit Index, CFI)를 이용하였다.

1. 대상자의 특성

본 연구의 대상자는 총 218명이었으며 여성이 125명(57.3%)으로 남성보다 많았고, 평균 연령이 67.0±11.13세였다. 종교 유무에서는 종교가 있다고 답한 대상자가 140명(64.2%)이었고, 교육수준은 초졸, 중졸, 고졸, 대학 이상으로 분류하였을 때 초등학교 졸업이 87명(39.9%)이었다. 배우자 유무에서는 대상자의 73.4%(160명)이 배우자와 함께 살고 있었으며, 월 수입을 200만원 미만, 200~300만원, 300~400만원, 400만원 이상으로 분류하였을 때 200만원 미만이 152명(69.7%)로 나타났다. 금주 상태라고 응답한 대상자가 157명(72.2%)으로 현재 음주를 하고 있는 경우보다 많았고, 160명(73.4%)은 지난 1년간 병원에 입원한 경험이 없었으며, 대상자 중 43명(19.7%)은 질병 관리에 대한 교육을 받은 적이 있다고 답하였는데 주로 당뇨 교육이었다.

2. 측정변수에 대한 서술적 통계

연구변수에 대한 서술적 통계는 Table 1과 같다. 본 연구대상자의 건강행위는 4점 만점에 평균 3.16±0.41점, 건강행위에 대한 의도는 3점 만점에 평균 1.02±1.77점, 건강행위에 대한 태도는 3점 만점에 평균 1.12±0.89점, 주관적 규범은 5점 만점에 평균 3.19±0.83점, 행위통제에 대한 인식은 4점 만점에 평균 3.51±0.39점, 가족의 지지는 5점 만점에 평균 3.92±0.79점 이었다. 연구변수의 왜도와 첨도의 절대값을 분석한 결과, 측정변수의 왜도 분포는 −1.06에서 0.97의 범위로 절대값 2이내이며, 첨도 분포는 −1.33에서 1.47의 범위로 절대값 7로 정규분포를 이룬다는 가정을 충족하여 최대우도추정법으로 모수치를 추정하였다(Table 2). 연구변수들 간의 다중공선성을 확인하기 위해 상관분석을 실시한 결과, 연구변수 간의 상관계수는 기준인 .80 미만으로 나타났고 공차한계값이 .47~.75로 0.1 이상이고, VIF값이 1.33~2.12로 10 이상인 변수가 없어 다중공선성의 문제는 없는 것으로 확인하였다.

Table 1
Descriptive statistics and Convergent Validity of Measured Variables (N=218)

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Table 2
Fit Index of the Hypothetical Model (N=218)

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3. 가설 모형의 검증

3) 가설모형의 효과분석

본 연구의 가설모형의 경로에 대해 분석한 결과, 총 6개의 경로 모두 통계적으로 유의하게 나타났다(Table 3, Figure 2). 건강 행위에 대한 태도(β=.40, p=.001), 행위통제에 대한 인식(β=.34, p=.001), 주관적 규범(β=.22, p=.004)은 건강행위에 대한 의도에 통계적으로 유의한 직접효과를 보였고, 행위통제에 대한 인식(β=.57, p=.001), 가족의 지지(β=.38, p=.002), 건강행위에 대한 의도(β=.17, p=.021)는 건강행위에 유의한 직접효과를 보이는 것으로 나타났다. 가설적 모형의 간접효과의 유의성 검정에서는 건강행위에 대한 태도(β=.07, p=.018), 주관적 규범(β=.04, p=.015), 행위통제에 대한 인식(β=.06, p=.017)이 의도를 매개하여 건강행위에 간접효과가 있는 것으로 나타났다. 대상자의 건강행위에 대한 태도, 주관적 규범, 행위통제에 대한 인식은 건강행위에 대한 의도를 32.3% 설명하였고, 건강에 대한 의도, 행위통제에 대한 인식, 가족의 지지는 대사증후군 대상자의 건강행위를 56.3% 설명하는 것으로 나타났다.

Figure 2
Path diagram for the hypothetical model.

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Table 3
Direct Effect, Indirect Effect, and Total Effect in the Hypothetical Model (N=218)

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