1. 연구의 필요성

신규간호사는 임상현장에 배치되자마자 환자의 생명과 직결된 전문적이고 복잡한 간호업무를 수행해야 하며[1], 임상 역량과 업무자신감 부족, 의사소통 기술 미숙, 임상현장 적응의 어려움 등으로 스트레스와 현실충격을 경험한다[2, 3]. 이는 신규간호사의 이직과 연결되며[4], 결과적으로 병원의 신규인력 채용에 대한 재정부담의 증가와 함께 환자 재원일수와 환자 안전사고 증가 등 부정적 영향을 야기한다[5, 6].

국외에서는 신규간호사의 임상현장 적응을 향상시키고 이직률을 감소시키기 위해 다양한 지원 프로그램을 운영하고 있다[7]. 미국의 간호사 레지던시 프로그램(Nurse Residency Programs, NRP)은 간호사 면허 취득 후 근무 경력이 12개월 이내인 간호사를 대상으로 임상현장의 업무 표준을 충족하기 위한 지식, 기술, 태도를 갖출 수 있도록 훈련하는 체계적이고 통합적인 프로그램이다[8]. 이 프로그램은 간호교육 컨설팅 회사인 Versant와 University HealthSystem Consortium/American Association of Colleges of Nursing (UHC/AACN)에서 각각 1999년과 2002년에 시범사업으로 시작되었고[9], 2010년 미국의학연구소(Institution of Medicine, IOM)가 안전하고 질 높은 간호를 제공하기 위해 간호교육의 중요성을 강조하고 NRP를 명확하게 정의하면서[8] 미국 전역으로 확대되었다. 2014년에는 National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)도 Transition to Practice (TTP) 프로그램을 개발하였고[10], 현재는 위의 3개 프로그램 외에 주 간호국(state board of nursing)이나 의료기관에서 자체 개발한 NRP 등이 시행되고 있다.

NRP 중 대표적인 3개 프로그램을 살펴보면, 우선 Versant 프로그램은 18주 동안 진행되며 사례연구(case study), 프리셉터십을 통한 현장교육과 순환근무, 체계적 멘토링, 디브리핑 등으로 구성된다. 이 프로그램의 현장교육은 팀 프리셉터십으로 진행되는데, 교육 초반에는 초보 프리셉터에게 교육을 받다가 교육기간이 경과할수록 더 경력이 많은 프리셉터에게 지도를 받는 방식이다. 프리셉터팀은 신규간호사에 대한 정보를 서로 충분히 공유하기 때문에 신규간호사는 다양한 교육인력의 지도를 받을 수 있으며, 프리셉터는 계속되는 교육업무로 인한 소진을 예방할 수 있다[11]. 또한 신규간호사는 교육기간 중 배치된 부서의 업무와 관련된 다른 부서에서도 교육을 받음으로써 병원 시스템에 대한 이해도를 높일 수 있으며, 디브리핑을 통해 정서적 지지를 받을 수 있다[12]. 둘째, 현재 Vizient/AACN NRP로 명칭이 변경된 UHC/AACN NRP는 리더십, 전문직 역할, 환자결과 향상을 위한 간호 등의 커리큘럼을 중심으로 구성되어 있으며, 1년 동안 프리셉터십을 통한 현장교육과 월별 세미나, 소그룹 토론, 근거기반 실무 과제 등이 시행된다. 이 프로그램의 차별점은 간호대학과의 파트너십을 구축하여 학부 교육과 기관에서의 신규간호사 교육 프로그램의 내용이 불필요하게 중복되지 않도록 운영한다는 것이다[13]. 셋째, TTP 프로그램은 6개월 동안 프리셉터십과 함께 모듈학습을 이수하고, 6개월 이후에는 기관의 지원을 바탕으로 모듈의 내용을 적용하는 방식으로 운영된다. 이 프로그램의 모듈학습 내용은 환자중심간호, 의사소통과 팀워크, 근거중심실무, 질 향상, 간호 정보학으로 구성되며, 각 모듈마다 환자안전과 임상추론에 대한 내용을 포함하고 있다[14].

NRP는 Benner의 ‘Novice to Expert’ 모델과 성인학습이론 등을 기반으로 개발되었으며, 근거기반실무, 비판적 사고 및 정서적 지지 등 다양한 교육 프로그램과 충분한 임상실습기회를 평균 6개월 이상 제공하고 있다[11, 13]. 또한 명확하게 설정된 교육목표에 따라 레지던시 코디네이터, 진행자(facilitator), 프리셉터, 프로그램 개발자 등 훈련된 전문 인력이 프로그램을 운영하며, 사전에 수립된 계획에 따라 교육성과와 프로그램에 대한 평가를 체계적으로 시행한다[15]. 이는 1~2개월 동안 프리셉터십 위주로 이루어지는 국내 신규간호사 교육과는 다른 점이다. 게다가 NRP를 운영하는 기관에서는 프로그램 운영과 업무환경 향상을 위한 지원을 적극적으로 제공하고, 교육기간 동안 교육대상자인 신규간호사에게 일정 급여를 지급한다[11]. 이러한 특징으로 인해 NRP는 신규간호사들의 업무자신감과 역량, 직업과 전문직 만족도를 향상시키고, 이직률을 감소시키는 효과가 있는 것으로 나타났다[16]. 또한, 신규간호사 이직률 감소로 인해 의료기관은 안정적으로 간호인력을 확보하고 인력채용과 관련된 비용을 절감할 수 있는 것으로 보고되었다[12].

우리나라 신규간호사 이직률은 2019년 기준 45.5%로, 점점 더 많은 신규간호사들이 1년 내에 임상현장을 떠나고 있다[17]. 정부는 신규간호사 교육관리체계 구축 가이드라인을 발표하고, 국공립병원을 대상으로 교육전담간호사 지원사업을 시행하여 신규간호사의 이직률 감소와 임상현장 적응 도모를 위해 노력을 기울이고 있다. 이러한 시점에서 국외의 NRP 성과 분석을 통해 NRP 도입으로 인해 기대할 수 있는 변화가 무엇인지 파악하고, 신규간호사의 성공적인 역할 이행을 지원할 수 있는 간호교육체계 구축의 방향성을 모색하는 것이 필요할 것이다. 그러나 현재까지 시행된 NRP의 성과분석에 대한 문헌고찰 연구는 간호사 재직률, 직무만족도 등을 중심으로 진행되어[1, 16], 신규간호사의 업무수행역량, 직무 스트레스, 인식된 지원정도 등 NRP의 다양한 성과를 포함한 분석이 필요하다. 따라서 본 연구는 국외에서 신규간호사를 대상으로 시행되고 있는 NRP의 다양한 성과를 신규간호사 개인 차원과 기관 차원에서 분석하여 신규간호사 교육에 대한 개선방안과 성과 평가를 위한 방향을 제시하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 병원에 입사한 경력 12개월 미만의 신규간호사에게 적용된 NRP의 개인 및 기관 차원의 성과를 분석하여 신규간호사의 성공적인 역할 이행을 지원할 수 있는 교육 프로그램의 운영 방향과 교육성과의 평가 방향을 모색하기 위해 시행되었다.

1. 연구설계

본 연구는 신규간호사에게 시행되는 NRP의 성과를 파악하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다.

2. 문헌의 선정기준 및 배제기준

문헌검색 및 선정 과정은 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA)의 체계적 문헌고찰 보고지침[18]에 따라 시행되었다. 대상 문헌의 선정기준은 Participants, Intervention, Comparison, Outcomes, Study Design (PICO-SD) 형식에 따라 연구대상은 병원에 입사한 경력 12개월 미만의 신규간호사, 중재 또는 노출은 간호사 레지던시 프로그램, 결과는 프로그램의 개인 차원, 기관 차원의 성과를 분석한 연구로 하였다. 또한 연구설계 상 관찰연구, 실험연구, 이차자료분석연구를 대상으로 하였으며, 출판특성 상 영어로 출판된 연구와 동료평가(peer review) 연구를 선정하였다. 문헌 중 프로그램 효과평가 대상에 신규간호사와 경력간호사가 함께 포함된 연구, 군병원과 노인전문병원 등 NRP의 내용이 특수한 병원에서 시행된 연구, 질적연구, 종설, 출판되지 않은 학위논문은 제외하였다.

3. 문헌검색과 선정

문헌검색과 선정은 연구자 3인에 의해 2019년 12월~2020년 1월에 실시되었다. 검색대상 문헌은 IOM이 NRP에 대한 정의를 명시한 2010년 이후 최근 10년간(2010.01.01.~2019.12.31.) 출판된 문헌을 대상으로 하였다. 선정기준과 배제기준에 따라 연구자 3인이 독립적으로 PubMed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PsycINFO, Science Direct, Excerpta Medica dataBASE (EMBASE)의 5개 데이터베이스에서 문헌을 검색하였다. 검색 시 자연어인 “nurse residency program”과 “transition to practice program”, “new graduate nurse”를 사용하여 검색하였고, 통제어 설정 없이 AND 연산자를 조합하여 “nurse residency program AND new graduate nurse”, “transition to practice program AND new graduate nurse”와 같은 형식으로 문헌을 검색하였다(Appendix 1). 또한 NRP에 대한 종설의 참고문헌[1, 15, 16]을 검토하여 문헌을 추가하였다. 문헌의 선정은 각 연구자에 의해 독립적으로 문헌목록을 작성한 후 서로 비교하여 공통된 문헌을 포함하였고, 연구자 간 누락된 문헌의 경우 합의를 거쳐 포함 여부를 논의하는 과정을 통해 시행되었다.

검색 결과 총 1,274편의 문헌이 검색되었다. 이 중 중복된 문헌을 제외한 후 904편의 문헌을 대상으로 연구 제목과 초록을 확인하여 연구대상으로 적합한 61개의 문헌을 선별하였다. 61개 문헌의 원문을 확인한 결과 NRP와 관련이 없는 문헌, 신규간호사 대상이 아닌 문헌, 프로그램의 결과를 측정하지 않은 문헌 등 36편의 문헌을 제외하였다. 최종적으로 25편의 문헌을 체계적 문헌고찰을 위한 질 평가 대상 문헌으로 선정하였다(Figure 1).

Figure 1
Flow diagram of study screening.

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4. 문헌의 질 평가

검색된 25편의 연구는 관찰연구 및 이차자료분석연구 22편, 실험연구 3편이었으며 실험연구 중 2편은 집단무작위통제연구(cluster randomized control trials)였다. 2편의 집단무작위통제연구는 revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2)[19]를 사용하여 문헌의 질을 평가하였고, 관찰연구, 이차자료분석연구, 비무작위 실험연구는 Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) [20] 도구를 통해 문헌의 질 평가를 실시하였다. 문헌의 질 평가는 연구자 3인이 독립적으로 실시한 결과를 종합하여 평가자 간 의견이 일치하지 않는 경우 논의를 통해 합의점을 도출하였다.

RoB 2는 무작위 배정과정에서 발생하는 비뚤림, 의도한 중재에서의 이탈, 결측자료, 결과 측정, 보고된 결과의 선택 5개 항목과 전반적 연구 비뚤림 위험을 평가한다. 각 문항별로 비뚤림 위험을 yes, probably yes, no, probably no, no information의 5단계로 평가하며, 각 영역은 최종적으로 영역별 평가 알고리즘에 따라 low, some concerns, high의 세 단계로 판정된다. 질 평가 결과에 따른 문헌의 제외여부는 전반적 질 평가 결과가 high인 경우를 기준으로 하였다.

ROBINS-I는 교란변수, 참여자의 선택, 중재의 분류, 의도된 중재의 분리, 결측자료, 결과 측정, 보고된 결과의 선택 등 7개 항목과 전반적 연구의 비뚤림 위험을 평가한다. 평가 단계는 low, moderate, serious, critical, no information의 다섯 단계로 구성되어 있다. 문헌의 전반적 질 평가 결과가 critical인 경우 연구진 간 논의를 거쳐 문헌의 제외여부를 결정하였다.

5. 자료추출 및 분석

체계적 문헌고찰을 위해 대상 문헌의 저자, 출판년도, 연구 설계, 자료수집 국가 및 기관, 시행된 프로그램의 종류와 기간, 대상자, 측정시기 및 간격, 측정도구, 측정 변수, 결과 및 통계치를 추출하여 Microsoft Excel 2016 프로그램을 사용하여 기록하였으며, 추출한 내용의 정확성을 확보하기 위해 연구자 3인이 독립적으로 분석을 실시한 후, 교차 검토하였다. 추출된 내용 중 연구의 특성 및 성과에 대해 Microsoft Excel 2016 프로그램을 사용하여 빈도, 백분율, 평균 및 표준편차를 분석하였다.

1. 분석 대상 문헌의 일반적 특성

본 연구에서 분석한 문헌은 총 25편이며 분석 대상 문헌의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 연구설계는 관찰연구 21편(84.0%), 실험연구 3편(12.0%), 이차자료분석연구 1편(4.0%)이었다. 자료수집 국가별로는 미국 22편(88.0%), 사우디아라비아 2편(8.0%), 캐나다 1편(4.0%)이었다.

Table 1
Included Studies (N=25)

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NRP의 유형은 UHC/AACN NRP 5편, Versant NRP 2편, NCSBN TTP 프로그램 2편, 각 기관 또는 주 간호국에서 개발한 프로그램 16편이었으며, 프로그램의 시행 기간은 최소 12주에서 최대 12개월이었다. UHC/AACN NRP는 12개월 동안 근거기반간호 프로젝트, 월별 세미나, 시뮬레이션 교육, 다학제간 협력 교육 등을 통해 리더십, 환자안전, 전문직 역할을 교육하였으며, Versant NRP는 18주 동안 이론교육과 현장교육, 정서적 지원을 위한 멘토링과 디브리핑, 배치부서와 관련된 부서의 순환 근무 프로그램 등을 시행하였다. NCSBN TTP 프로그램은 환자중심간호, 의사소통과 팀워크, 근거중심실무, 질 향상, 간호정보학 등 다섯 가지 교육모듈을 6개월 간 교육하였고, 프리셉터와 수간호사가 피드백을 제공하였다. 그 외 기관 또는 주 간호국이 개발한 NRP는 교육기간이 6개월 미만인 연구가 3편, 6개월 이상인 연구가 13편이었다.

연구대상자는 프로그램 전후의 신규간호사의 변화를 경력간호사를 통해 조사한 1편의 연구를 제외하고 24편의 연구가 신규간호사를 대상으로 시행되었다. 총 표본 수는 13,673명이었으며, 표본 수의 범위는 20~6,000명이었다.

2. 문헌의 질 평가

최종 선택된 연구 25편의 질 평가 결과는 다음과 같다(Table 2). 집단무작위통제연구 2편 모두 무작위 배정과정에서 발생하는 비뚤림이 some concerns이었고 나머지 5개 영역은 모두 비뚤림 위험이 낮은 것으로 나타났다. 이에 따라 전반적 비뚤림 위험은 some concerns로 평가되어 2편 모두 성과 분석에 포함하였다.

Table 2
Quality Appraisal

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관찰연구와 이차자료분석연구, 비무작위 실험연구 23편에 대해서는 비뚤림에 대한 평가결과가 serious와 critical인 경우 위험도가 높은 것으로 판단하였고, critical인 경우 연구진 간 논의를 거쳐 문헌의 제외여부를 결정하였다. 개별 항목에 대한 평가 결과, 교란변수에 대한 비뚤림 위험이 높은 연구는 23편 중 16편(69.6%)이었다. 또한 참여자의 선택에 대한 비뚤림은 3편(13.0%), 중재의 분류에 대한 비뚤림은 1편(4.3%), 의도된 중재의 분리에 대한 비뚤림은 0편, 결측자료에 대한 비뚤림은 9편(39.1%), 결과 측정 비뚤림은 0편, 보고된 결과의 선택으로 인한 비뚤림은 5편(21.7%)에서 위험도가 높았다. 또한 전반적 문헌의 질 평가 결과, 7가지 항목 중 최소한 한 가지 이상 항목에서 serious와 critical로 판정된 연구가 19편(82.6%)으로 평가되어, 전반적으로 비뚤림 위험이 높은 것으로 나타났다. 선정된 문헌 중 critical로 판정된 1편의 연구는 NRP의 성과를 여러 변수로 측정했으나 사직률 변화만을 보고하였기 때문에 보고된 결과의 선택 항목에서 critical 판정을 받았고, 연구진 논의 결과 사직률 결과만을 분석 대상에 포함하였다.

3. 개인 차원의 성과

NRP의 개인 차원 성과를 분석한 연구는 전체 25편의 연구 중 17편이었으며, 업무수행역량과 업무자신감, 직무만족도, 업무스트레스와 불안, 지원 및 임파워먼트 등이 연구되었다. 본 연구에서는 각 연구에서 제시한 NRP의 개인차원 성과 중 통계적으로 검정된 연구결과를 분석하여 Table 3에 제시하였다.

Table 3
Program Outcome of Individual Level (statistical analysis)

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4. 기관 차원의 성과

분석대상 문헌 중 17편의 연구가 NRP의 기관 차원 성과를 분석하였으며, 재직률, 비용 효과(financial saving), 환자안전(patient safety)에 대한 연구가 진행되었다.

1) 재직률

NRP의 효과로 재직률 및 이직률을 제시한 연구는 전체 25편의 연구 중 16편이었으며, NRP 적용 후 신규간호사의 1년 재직률은 NRP 적용 전 또는 적용하지 않은 군에 비해 높았다. UHC/AACN NRP를 적용한 연구의 1년 재직률은 93.0~95.0%, 92.8%, 88.0~96.0%, 94.4%, 85.1~97.2% 등으로 나타났고[A5,A7,A10,A13,A16], Versant NRP를 적용한 경우는 92.9%, 93.6%[A2,A9], NCSBN TTP를 적용한 경우는 84.8%, 84.0%로 나타났다[A17,A21]. 또한 각 기관에서 개발한 프로그램은 프로그램 시행 후 1년 재직률이 최소 71.0%에서 최대 100.0%로 나타나 다른 프로그램보다 연구별 편차가 크게 나타났다. 프로그램별 신규간호사의 1년 재직률 평균은 Versant NRP가 93.3%로 가장 높았고, UHC/AACN NRP 92.7%, NCSBN TTP 84.4%, 각 기관에서 개발한 프로그램 83.3% 순 으로 나타났다(Figure 2).

Figure 2
One year retention rate.

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NRP를 진행한 기관의 1년 이후의 재직률을 분석한 결과, 2년 재직률은 69.0%, 68.0~82.0%, 78.8%, 80.4%, 85.4%였으며 [A2,A5,A16,A22,A25], 3년 재직률은 56.0~63.0%, 71,4%, 78.4%였다[A2,A5,A16]. 4년 동안의 재직률은 51.0%, 65.4%, 65.8%로 나타났고[A2,A5,A16], 5년 재직률은 60.2%, 63.8%였다[A2,A16].