Purpose
This study aimed to identify the prevalence of chronic diabetic complications in patients with type 2 diabetes mellitus.
Methods Data for adults aged over 30 years, who were diagnosed with type 2 diabetes mellitus and who had at least one claim for the prescription of antidiabetic medication were extracted from the National Health Insurance Service-National Health Screening Cohort in Korea from 2002 to 2015. Statistical analyses were performed using R version 3.5.1.
Results In total, 1,407 patients with type 2 diabetes mellitus without complications were extracted from the database. Patients were observed for an average of 10.43 years. The prevalence of chronic diabetic complications was 84.7% and was significantly higher for patients who were older women, who lived in the capital, and had diabetes mellitus for a longer time. The prevalence of eye disease was the highest at 42.4%, and cerebrovascular disease was the lowest at 15.1%. Cardiovascular disease, peripheral vascular disease, neuropathy, and foot ulcers often occurred between two and four years, and eye disease and nephropathy often occurred over eight years after the diagnosis of diabetes. Prior to the occurrence of nephropathy, microvascular complications such as neuropathy, peripheral vascular disease, and eye disease occurred.
Conclusion These findings provide compelling evidence of the prevalence of chronic diabetic complications based on a national database. Since a high incidence of diabetic complications occurs within a short period of time after the diagnosis of diabetes, aggressive interventions are required to prevent diabetic complications in the early stages after diagnosis.
This study aimed to identify the prevalence of chronic diabetic complications in patients with type 2 diabetes mellitus.
Data for adults aged over 30 years, who were diagnosed with type 2 diabetes mellitus and who had at least one claim for the prescription of antidiabetic medication were extracted from the National Health Insurance Service-National Health Screening Cohort in Korea from 2002 to 2015. Statistical analyses were performed using R version 3.5.1.
In total, 1,407 patients with type 2 diabetes mellitus without complications were extracted from the database. Patients were observed for an average of 10.43 years. The prevalence of chronic diabetic complications was 84.7% and was significantly higher for patients who were older women, who lived in the capital, and had diabetes mellitus for a longer time. The prevalence of eye disease was the highest at 42.4%, and cerebrovascular disease was the lowest at 15.1%. Cardiovascular disease, peripheral vascular disease, neuropathy, and foot ulcers often occurred between two and four years, and eye disease and nephropathy often occurred over eight years after the diagnosis of diabetes. Prior to the occurrence of nephropathy, microvascular complications such as neuropathy, peripheral vascular disease, and eye disease occurred.
These findings provide compelling evidence of the prevalence of chronic diabetic complications based on a national database. Since a high incidence of diabetic complications occurs within a short period of time after the diagnosis of diabetes, aggressive interventions are required to prevent diabetic complications in the early stages after diagnosis.
전 세계 성인인구 중 약 4억 6천만 명 이상이 당뇨병으로 진단을 받았고 2045년에는 당뇨병 환자가 약 7억 명으로 급증할 것으로 예상하고 당뇨병은 전 세계 사망 원인의 11.3%를 차지하며 사망자의 절반이 60세 미만으로 나타나 조기 사망의 주요 원인으로 지목되고 있다[1]. 2020년 Diabetes fact sheet [2]에 의하면, 우리나라 30세 이상 성인의 당뇨병 유병률은 남자 15.9%, 여자 11.8%이며 30세 이상 성인 7명 중 한 명이 당뇨병을 앓고 있으며(14.3%) 4,944만명이 당뇨를 앓고 있는 것으로 추정된다. 생활양식의 변화와 도시화로 인한 비만 인구의 증가는 당뇨병의 중요도를 지속적으로 증가시키고 있다[1].
당뇨병으로 인한 혈당 상승은 말초혈관질환, 관상동맥질환을 포함하는 모든 심혈관 질환 위험을 2배 이상 증가시킨다[1, 2]. 제2형 당뇨병 진단 후 약 1~3년 사이에 0.8~3.9%에서 당뇨병성 만성합병증이 발생하고[3], 제2형 당뇨병 환자의 약 28.6%는 심혈관질환, 뇌혈관질환, 말초동맥질환 등의 대혈관 합병증을 동반하고, 67.2%는 망막병증, 신증, 신경병증과 같은 미세혈관 합병증을 동반하는 것으로 보고된다[4]. 당뇨병성 만성합병증은 당뇨병 환자의 삶의 질을 저하시키고 조기 사망과 관련되며[1, 5] 당뇨병성 만성합병증으로 인한 잦은 입원과 재원 기간의 연장은 경제적 부담을 증가시키므로[3, 6] 당뇨병성 만성합병증 발생을 예방하기 위한 철저한 자가 관리가 당뇨병 환자에게 무엇보다 중요하다[2]. 우리나라 제2형 당뇨병 환자의 관상동맥질환 유병률은 14.1~16.8%였고, 뇌혈관질환은 8.8~11.4%[7]이었으며, 당뇨가 없는 40세 이상 성인의 관상동맥질환 유병률 2.8%[8], 30세 이상 성인의 뇌졸중 유병률 2.4%[9]와 비교할 때 당뇨병 환자의 관상동맥질환과 뇌혈관질환의 유병률이 2~5배 높음을 알 수 있다.
당뇨병성 만성합병증 발생의 위험요인으로는 나이, 성별, 인종, 가족력, 당뇨병 유병 기간 등의 비가역적 요인과[10] 신체활동, 흡연, 음주, 당뇨약 복약이행도 등을 포함한 생활 습관 요인이 있다[3, 4, 11]. 89개의 코호트 연구를 메타분석 한 결과 흡연은 심혈관으로 인한 사망률을 높이며 심혈관 질환 발생가능성을 1.44배, 관상동맥질환은 1.51배 증가시키는 것으로 나타나[12] 당뇨 환자가 흡연을 할 경우에도 사망률, 심혈관질환의 위험이 증가할 수 있다. 당뇨약 복약이행정도도 당뇨병성 만성합병증 발생과 유의한 상관성이 있으며 당뇨진단 후 6개월 이상 당뇨약을 복용하지 않은 대상자는 당뇨약을 규칙적으로 복용한 대상자보다 망막병증 발생은 2.04배, 신증은 1.91배, 신경병증은 1.83배 높은 것으로 나타났다[3].
제2형 당뇨병 환자를 6년 추적 결과 65.3%에서 한 가지의 합병증만 발생하였지만 30.7%에서는 한 가지 이상의 합병증이 발생하였고, 제2형 당뇨병 진단 후 일차적으로 발생하는 합병증은 허혈성 심질환, 만성 신장질환, 뇌졸중이 많았다[13]. 또한, 말초동맥질환으로 혈관 성형술을 받은 당뇨병 환자 중 14.6%는 2007년부터 2011년까지 5년의 추적관찰기간 동안 관상동맥의 혈관 성형술도 받은 것으로 나타났다[7]. 1차 합병증이 심근경색, 허혈성 심질환과 같은 심혈관질환인 경우, 2차 합병증으로 허혈성 심질환이 재발하거나 만성 신장질환이 발생할 위험이 컸으며, 2차 합병증으로 사망하는 경우 1차 합병증이 심근경색인 경우가 많았다[13]. 이처럼 당뇨병성 합병증은 서로 연관되어 나타날 수 있으며 2차 합병증 발생위험은 1차로 발생한 합병증의 종류에 따라 다를 수 있고 이러한 정보가 축적된다면 환자마다 우선적으로 필요한 모니터링과 중재를 선택하는데 도움이 될 수 있다.
그러나 우리나라 사람을 대상으로 당뇨병성 만성합병증 발생을 조사한 연구의 추적 기간은 2009년부터 2011년까지로 3년으로 짧았으며[7] 국민건강보험공단 자료를 활용하여 사회경제적 수준이 당뇨합병증 발생 및 당뇨 관련 입원에 미치는 영향[14]과 당뇨병 환자의 혈당조절 관련요인에 대한 분석[15]에 대한 연구는 있으나, 장기 추적을 통해 합병증의 누적 발생률을 분석한 연구는 많지 않다. 대규모 조사자료인 건강보험공단 건강검진 자료를 활용하여 당뇨병성 합병증의 누적 발생률 관련 요인에 대한 분석은 드물며, 당뇨병성 만성합병증 발생 유무와 진단기간 별 합병증 발생빈도, 당뇨병성 만성합병증 간 발생패턴을 조사한 연구는 드물다[16].
당뇨병성 만성합병증은 매우 다양하고 동반되는 경우가 흔하므로 어떤 패턴으로 합병증이 동반하는지를 분석하는 것은 추후 동반합병증의 발생을 예방하거나 관련 합병증 발생에 대한 집중적 관리전략을 제공하는데 기초적 자료를 제공할 것으로 기대된다. 개별적 자료로 합병증 패턴을 조사하는 것은 한계가 있으며 국가적 차원에서 수집된 빅데이터를 활용하는 연구가 필요하다. 이에 본 연구에서는 2002년부터 2015년까지의 국민건강보험공단 건강검진 자료를 이용하여 대상자를 장기간 추적하고 시간의 흐름에 따른 당뇨병성 만성합병증 발생을 관찰하는 코호트 연구를 시행하여 당뇨병성 만성합병증 발생 관련요인을 파악하여 당뇨병성 만성합병증 예방에 필요한 기초자료를 생성하고자 하였다.
본 연구의 목적은 2002년부터 2015년까지의 건강보험공단 건강검진 자료를 활용하여 대상자의 특성에 따른 당뇨병성 만성합병증 발생유무와 당뇨병 진단 후 합병증 발생빈도와 발생 시기, 각 합병증 별 누적발생빈도, 합병증 동반상태를 확인하여 당뇨병성 합병증 예방을 위한 적극적 간호중재개발을 위한 근거를 마련하는 것이다. 구체적인 연구목적은 연구대상자의 특성에 따른 합병증 발생유무를 확인하고, 당뇨병 진단 후 합병증 발생빈도와 발생 시기를 파악하며, 각 합병증의 누적발생빈도를 분석하고, 당뇨병성 합병증의 종류별 동반합병증의 발생빈도와 발생까지의 소요시간을 분석하는 것이다.
본 연구는 2002년부터 2015년까지 2년 간격으로 추적 조사한 국민건강보험공단의 건강검진 자료를 이용하여, 제2형 당뇨병 코드로 건강보험을 청구한 만 30세 이상 당뇨병 환자의 당뇨병성 만성합병증 발생과 추이를 분석한 후향적 코호트 연구이다.
본 연구의 대상자는 만 30세 이상의 성인으로 2004년 1월 1일부터 2011년 12월 31일까지 제2형 당뇨병을 새롭게 진단받고 당뇨병 약제를 복용하고 있는 자로 진단 당시 당뇨병성 만성합병증을 갖고 있지 않는 자이다. 대상자의 추적기간은 2002년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지로 종료시점은 자료 접근 시(2020년 2월) 공단 자료가 제공되는 일을 기준으로 정하였다. 당뇨병 진단 후 최소 4년간의 관찰 기간을 확보하기 위해 2011년 12월 31일까지 제2형 당뇨병을 진단받은 대상자를 포함하였고, 당뇨병 진단 2년 이내 합병증이 발생한 자는 당뇨로 인한 합병증이 아닐 수 있으므로 제외하였다. 구체적인 제외기준은 (1) 당뇨 최초 진단자를 포함하기 위해 2002년에서 2003년 사이에 제2형 당뇨병 상병명 코드 또는 당뇨병 약제가 청구된 과거 이력이 있는 자(n=24,661)는 제외하였고, (2) 당뇨병 진단 2년 이내 합병증이 발생한 자(n=17,638), (3) 당뇨병 진단 이후 2년 이내에 사망한 자(n=24), (4) 2012년 1월 1일 이후 신규 당뇨병 환자(n=6), (5) 제2형 당뇨병 진단년도 전 · 후 1년 이내의 건강검진 이력이 없어 대상자 인구사회학적 특성 및 질병 관련 특성을 확인할 수 없는 자(n=2,156), (6) 검진 기록에 결측 자료가 있는 자(n=124), (7) 제1형 당뇨병 관련 상병명 코드(E10.x)가 한 번이라도 부여된 자(n=173)이다. 연구대상자 데이터베이스를 구축하기 위하여 먼저 2002년부터 2015년까지의 자료 중 한국표준질병사인분류코드에 제시된 상병명 코드 E11 (제2형 당뇨병)이 청구된 환자 75,566명을 추출하였고 이 중 당뇨병 약제의 주성분 코드 92개로 청구된 이력이 있고 최초청구일 기준 나이가 30세 이상인 환자는 46,189명이었다. 제외기준에 따라 44,782명이 제외되어 최종적으로 1,407명이 분석에 포함되었다.
인구사회학적 특성은 당뇨병 진단 시 성별, 연령, 거주 지역, 소득수준을 포함하였다. 연령은 30세부터 89세까지 20세 단위로 구분하였고 거주 지역은 수도권, 광역시, 그 외 지역으로 구분하였다. 소득수준은 소득분위에 따라 1~3분위, 4~6분위, 7~10분위의 3개 그룹으로 범주화하였다.
질병 관련 특성으로는 당뇨병 유병기간(관찰기간), 당뇨병 진단 시 체질량지수, 수축기혈압, 이완기혈압, 공복혈당, 총콜레스테롤, 단백뇨를 포함하였다. 체질량지수는 ‘18.5 kg/m2 미만’은 저체중, ‘18.5 kg/m2 이상 22.9 kg/m2 이하’는 정상, ‘23.0 kg/m2 이상 24.9 kg/m2 이하’는 위험 체중, ‘25 kg/m2 이상’은 비만으로 나누었다. 혈압이 130/85 mmHg 미만일 때 심뇌혈관질환의 발생 위험이 유의하게 낮았던 것을 참고하여[17] 수축기혈압은 ‘130 mmHg 미만’과 ‘130 mmHg 이상’으로 분류하였고, 이완기혈압은 ‘85 mmHg 미만’과 ‘85 mmHg 이상’으로 분류하였다. 공복혈당은 대한당뇨병학회 당뇨병진료지침을 기준으로 ‘100 mg/dL 미만’은 정상, ‘100 mg/dL 이상’은 당대사 이상으로 범주화 하였고[18] 총콜레스테롤은 ‘220 mg/dL 미만’은 정상, ‘220 mg/dL 이상’은 이상지질혈증으로 분류하였다[19].
생활습관 변수로는 당뇨병 진단 시 흡연, 음주, 신체활동, 복약순응도를 포함하였다. 흡연은 ‘지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 담배를 피운 적이 있습니까?’라는 질문에 ‘아니오’로 응답한 경우를 비흡연으로 분류하였고 ‘예, 지금은 끊었음’으로 응답한 경우는 과거흡연으로, ‘예, 현재도 흡연 중’으로 응답한 사람은 현재 흡연자로 분류하였다. 음주는 ‘일주일에 술을 며칠이나 마십니까?’라는 질문에 대한 응답인 ‘한 달에 한 번 미만’, ‘한 달에 한 번에서 4번 이하’, ‘일주일에 두 번 이상’으로 구분하였다. 신체활동은 ‘최근 일주일간 걷기운동 또는 중정도 운동을 하루 30분 이상, 또는 격렬한 활동을 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까?’라는 질문에 대한 응답으로 ‘전혀 안 함’, ‘1~2일’, ‘3~4일’, ‘5~6일’, ‘매일’로 분류하였다. 복약순응도는 Medication Possession Ratio (MPR)를 활용하여 간접적으로 측정하였고 MPR은 국민건강보험공단 청구 자료를 이용하여 만성질환자의 복약순응도를 측정할 때 많이 활용되는 것으로 보고되었다[20]. 총 약물을 조제 받은 일수(마지막 방문 시 조제일수 제외)를 약물을 처음 처방 받은 첫날부터 마지막으로 약물을 처방받은 날까지의 기간으로 나눈 값으로 계산하며 MPR이 80.0% 이상일 경우 복약순응군으로 간주하였다.
당뇨병성 만성합병증 발생유무는 당뇨병 진단 2년 이후 청구된 상병명 코드로 확인하였다. Seo의 선행연구[21]를 참고하였고, 상병명 코드는 한국표준질병사인분류법에 의해 부여되고 분류부호의 첫 자리에 알파벳 문자를, 둘째, 셋째 및 넷째는 숫자를 사용하며 4단위 세분류는 소수점 뒤에 위치한다. 합병증 상병명의 4단위 세분류까지 확인하여 본 연구에 포함 여부를 결정하였다.
본 연구에서 포함된 당뇨병성 만성합병증은 심혈관질환, 뇌혈관질환, 말초혈관질환, 눈질환, 신장질환, 신경병증, 족부질환이다. 심혈관질환은 심장과 주요 동맥에 발생하는 질환으로 협심증(I20.0~20.9), 심근경색(I21.0~23.9), 허혈성 심질환(I24.0~25.1, I25.3~25.9), 심부전(I50.0~50.9), 죽상경화증(I70.0~70.9), 대동맥 동맥류와 박리(I71.0~71.9)를 포함하였다. 뇌혈관질환은 일과성 뇌허혈발작(G45.0~45.9), 뇌경색(I63.0~63.9), 뇌경색을 유발하지 않은 뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I65.0~66.9)을 포함하였다. 말초혈관질환은 말초동맥, 세동맥, 모세혈관의 장애, 폐쇄, 협착(E11.5, E13.5, E14.5, I73.8, I73.9, I77.1, I79.0~79.8, K55.1~55.9)뿐만 아니라 혈관 내 인공삽입물의 존재(Z95.8, Z95.9)도 포함하였다. 눈질환은 망막장애, 백내장, 시각장애 및 실명(E11.3, E13.3, E14.3, H33.0~36.8, H54.0~54.9)을 포함하였다. 신장질환은 사구체 신염, 만성 신염, 신부전, 요관과 세뇨관 장애(E11.2, E13.2, E14.2, N03.0~03.9, N05.0~05.9, N17.0~19.0, N25.0~25.9, N28.9)뿐만 아니라 투석 치료(Z49.0~49.2, Z99.2)도 포함하였다. 신경병증은 팔, 다리, 뇌신경, 자율신경의 장애(E11.4, E12.4, E13.4, E14.4, G53.8, G56.0~59.8, G62.9, G63.2, G64.0, G90.0~90.9, G99.0~99.8)를 포함하였으며 족부질환은 발, 발목, 다리의 궤양, 괴저, 표재성 손상, 후천성 결여(L97, R02, S80, S81, S90, S91, T13, Z89)를 포함하였다.
R 3.5.1 version을 이용하여 본 연구의 자료를 분석하였고 구체적인 분석방법은 다음과 같다.
• 연구대상자의 인구사회학적, 질병 관련 특성과 생활습관은 평균, 표준편차, 백분율로 분석하였고 대상자의 특성과 생활습관에 따른 당뇨병성 만성합병증 유병률의 차이는 Independent t-test와 χ2 test를 이용하여 검증하였다.
• 연구대상자의 당뇨병성 만성합병증 유병률과 발생 시기는 평균, 표준편차, 백분율로 분석하였고 당뇨병 유병기간에 따른 당뇨병성 만성합병증의 누적 발생률은 Kaplan-Meier 생존함수를 이용하여 분석하였다.
• 연구대상자의 각 당뇨병성 만성합병증 이전에 발생한 사전 합병증의 발생 빈도와 사전 합병증 발생 후 2차 합병증 발생까지의 소요시간은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다.
본 연구는 P대학교 생명윤리위원회에서 심의면제(PNU IRB/2018_124_HR)를 받은 후 진행되었으며 국민건강보험공단의 원시자료 이용에 대한 준수 서약을 하였다. 국민건강보험법에 따라 본 연구의 데이터를 연구목적으로만 사용하였으며 연구대상자 데이터는 개인 식별을 할 수 없도록 코드화하여 제공받았다.
본 연구대상자의 인구사회학적, 질병 관련 특성, 생활습관에 따른 합병증 유병률의 차이는 Table 1과 같다. 본 연구에서는 연령의 경우, 출생년도를 기준으로, 당뇨 발생시점의 연령을 계산하였으며, 나머지 특성은 발생시점기준 가장 가까운 검진기록을 기준으로 추출하였다. 본 연구에 포함된 제2형 당뇨병 환자 중 남성이 75.8%로 많았고 평균 연령은 54.42세이며 50~60대가 60.2%로 많았다. 절반 이상의 대상자는 수도권과 광역시 외의 지역에 거주하였으며 소득분위는 7~10분위이었다.
Table 1
Baseline Characteristics and Occurrence of Chronic Diabetes Complications (N=1,407)
연구대상자 1,407명의 평균 당뇨병 유병기간(관찰기간)은 10.43년이었으며 당뇨병 유병기간 10년 이상이 67.4%로 가장 많았으며, 7년 이상 10년 미만은 30.3%, 4년 이상 7년 미만인 대상자는 2.3%였다. 대상자의 당뇨병 진단 시 평균 체질량 지수는 25.01 kg/m2로, 대상자의 절반정도(49.5%)는 비만이었다. 평균 수축기 혈압은 131.07 mmHg, 평균 이완기 혈압은 82.34 mmHg이었으며 평균 공복 혈당은 140.68 mg/dL로, 100 mg/dL 이상인 대상자가 80.5%로 많았다. 평균 총콜레스테롤은 206.36 mg/dL로, 대상자의 67.2%는 총콜레스테롤이 220 mg/dL 미만이었고 대상자의 94.5%는 단백뇨가 없었다.
당뇨병 진단 시 대상자의 절반 이상(58.8%)은 비흡연자였으며 대상자의 대부분(86.7%)은 한 달에 4회 이하로 음주하였다. 일주일에 3일 이상 신체활동을 하는 대상자는 26.6%였으며 최근 일주일간 하루에 걷기운동 또는 중정도 신체활동 30분 또는 격렬한 활동을 20분 이상 시행한 날이 전혀 없는 대상자는 43.4%였다. 복약 순응도가 80.0% 이상인 대상자는 72.5%였다.
대상자의 인구사회학적, 질병 관련 특성 및 생활습관에 따른 합병증 유병률의 차이를 확인한 결과 성별, 연령, 거주지, 당뇨병 유병기간, 음주 횟수에 따라 유의한 차이가 있었다. 합병증 유병률은 여성 집단에서 89.7%로 남성 집단의 83.1%보다 높았고(χ2=8.25, p=.004) 70~80대 집단에서 91.7%로 높았으며 합병증이 발생한 집단의 평균 나이는 54.81세, 합병증이 발생하지 않은 집단의 평균 나이는 52.25세이었다(t=20.91, p<.001). 거주지에 따른 합병증 발생은 수도권 집단에서 87.6%, 광역시 집단에서 80.7%, 그 외 집단에서 85.9%였다(t=7.31, p=.026). 합병증이 발생한 집단의 평균 유병기간은 10.49년, 합병증이 발생하지 않은 집단의 평균 유병기간은 10.13년이었고(t=−3.64, p<.001) 한 달에 1회 미만으로 음주하는 집단에서 합병증 유병률이 87.3%로 한 달에 1회 이상 음주하는 집단(81.3%)이나 1주에 2회 이상 음주하는 집단(81.3%)보다 높았다(χ2=6.34, p=.042).
당뇨병성 만성합병증의 유병률과 발생 시기 및 누적 발생률은 Table 2, Figure 1과 같다. 본 연구대상자 1,407명 중 당뇨병성 합병증으로 심혈관질환이 발생한 자는 469명(33.3%), 뇌혈관질환은 213명(15.1%), 말초혈관질환은 554명(39.4%)에서 발생하였으며, 눈질환이 발생한 자는 597명(42.4%)으로 가장 많았고, 신경병증은 526명(37.4%), 신장질환은 348명(24.7%), 족부질환은 244명(17.3%)에서 발생하였다. 각 당뇨병성 만성합병증을 진단받은 대상자의 당뇨병 진단 후 합병증 발생 시기를 살펴보면, 심혈관질환은 당뇨병 진단 후 2년 이상부터 4년 미만의 시기(30.1%)에 가장 많이 발생하였고, 뇌혈관질환은 당뇨병 진단 후 4년 이상부터 6년 미만(26.3%), 6년 이상부터 8년 미만(25.8%)의 시기에 많이 발생하였다. 말초혈관질환은 당뇨병 진단 후 2년 이상부터 4년 미만의 시기(33.7%)에 가장 많이 발생하였다.
Figure 1
Cumulative incidence rate of each diabetic complication.
Table 2
The Prevalence and Occurrence Time of Diabetic Complications after DM Diagnosis (N=1,407)
눈질환은 당뇨병 진단 후 8년 이상의 시기(30.3%)에 가장 많이 발생하였고, 신경병증은 당뇨병 진단 후 2년 이상부터 4년 미만의 시기에 가장 많이 발생하였다(32.7%). 신장질환은 당뇨병 진단 후 8년 이상의 시기(33.3%)에 가장 많이 발생하였고, 족부질환은 2년 이상부터 4년 미만의 시기(27.5%)에 가장 많이 발생하였다. 제2형 당뇨병 진단 후 당뇨병성 만성합병증이 발생하는데 걸리는 평균시간은 말초혈관질환이 5.54년, 신경병증이 5.58년으로 빨리 발생하였으며 눈질환은 6.40년, 신장질환은 6.69년으로 늦게 발생하였다.
당뇨병성 만성합병증이 발생한 시점마다 구간 발생률을 확인하여 이들의 누적 발생률을 계산하여 도식화하였다(Figure 1). 당뇨병성 만성합병증의 누적 발생률을 최대 12년간 관찰한 결과, 12년째 가장 높은 누적 발생률을 보인 합병증은 눈질환, 말초혈관질환, 신경병증, 심혈관질환 순이었으며 이들의 누적 발생률은 전 기간에 걸쳐 신장질환, 족부질환, 뇌혈관질환의 누적 발생률보다 높았다. 당뇨병 진단 4년, 6년, 8년 후 말초혈관질환의 누적 발생률은 각각 13.3%, 23.4%, 31.9%로 가장 높았으나 10년, 12년 후 말초혈관질환의 누적 발생률은 각각 37.1%, 39.4%였고, 눈질환은 각각 38.4%, 42.4%로 눈질환의 누적 발생률이 더 높은 것으로 나타났다. 당뇨병 진단 4년, 6년, 8년 후 눈질환의 누적 발생률은 각각 9.6%, 18.9%, 29.6%로 가장 빠르게 증가하였다. 신경병증은 각각 9.8%, 16.5%, 16.5%로 8년 후까지 두 번째로 높았지만 10년과 12년 후에는 눈질환과 말초혈관질환의 누적 발생률보다 낮았다. 심혈관질환은 당뇨병 진단 4년 후 누적 발생률이 10.0%로 세 번째로 높았지만 6년, 8년, 10년, 12년 후에는 각각 18.1%, 25.1%, 30.9%, 33.3%로 말초혈관질환, 신경병증, 눈질환보다 낮았다. 당뇨병 진단 4년 후부터 12년 후까지 신장질환의 누적 발생률은 12.2%에서 37.4%까지 증가하였고, 족부질환은 4.8%에서 17.3%까지, 뇌혈관질환은 3.5%에서 15.1%까지 증가하였고 전 기간에 걸친 누적발생률은 신장질환, 족부질환, 뇌혈관질환 순으로 나타났다.
각 당뇨병성 만성합병증 발생 이전에 발생한 사전 합병증의 발생 빈도와 소요시간을 분석한 결과는 Table 3과 같다. 심혈관질환 유병자 중 사전에 말초혈관질환이 발생한 대상자가 29.2%로 가장 많았고 신경병증이 발생한 대상자는 25.8%였다. 심혈관질환 발생까지 평균 소요시간은 말초혈관질환 발생 후 2.61년, 신경병증 발생 후 2.41년이었다. 심혈관질환 유병자 중 사전에 신장질환이 발생한 대상자는 13.0%였고 심혈관질환 발생까지 평균 소요시간은 1.71년으로 가장 짧았다. 사전에 뇌혈관질환이 발생한 대상자는 12.4%였고 심혈관질환 발생까지 평균 소요시간은 2.16년이었다.
Table 3
Incidence of Prior Diabetic Complications and Years to Develop Each Complication After Prior Complication
뇌혈관질환 유병자 중 사전에 말초혈관질환이 발생한 대상자가 35.7%로 가장 많았고 눈질환은 28.2%, 신경병증은 27.7%였다. 뇌혈관질환 발생까지 평균 소요시간은 말초혈관질환 발생 후 2.21년, 눈질환 발생 후 2.03년, 신경병증 발생 후 2.05년이었다. 뇌혈관질환 유병자 중 사전에 신장질환이 발생한 대상자는 14.1%였고 뇌혈관질환 발생까지 평균 소요시간은 1.90년으로 가장 짧았다.
말초혈관질환 유병자 중 사전에 신경병증이 발생한 대상자가 23.5%로 가장 많았고 말초혈관질환 발생까지 평균 소요시간은 2.27년이었다. 말초혈관질환 유병자 중 사전에 뇌혈관질환이 발생한 대상자는 7.6%로 가장 적었고 말초혈관질환 발생까지 평균 소요시간은 2.03년으로 가장 짧았다.
눈질환 유병자 중 사전에 말초혈관질환이 발생한 대상자가 29.1%로 가장 많았고 신경병증은 25.3%였다. 눈질환 발생까지 평균 소요시간은 말초혈관질환 발생 후 3.03년, 신경병증 발생 후 2.92년이었다. 눈질환 유병자 중 사전에 신장질환이 발생한 대상자는 12.6%였고 눈질환 발생까지 평균 소요시간은 2.45년으로 가장 짧았다. 사전에 뇌혈관질환이 발생한 대상자는 9.2%로 가장 적었지만 눈질환 발생까지 평균 소요시간은 2.51년이었다.
신경병증 유병자 중 사전에 말초혈관질환이 발생한 대상자가 26.4%로 가장 많았고 눈질환은 21.5%였다. 신경병증 발생까지 평균 소요시간은 말초혈관질환 발생 후 2.26년, 눈질환 발생 후 2.34년이었다. 신경병증 유병자 중 사전에 뇌혈관질환이 발생한 대상자는 8.7%로 가장 적었고 신경병증 발생까지 평균 소요시간은 1.66년으로 가장 짧았다. 사전에 심혈관질환이 발생한 대상자는 17.7%였고 신경병증 발생까지 평균 소요시간은 2.14년이었다.
신장질환 유병자 중 사전에 신경병증이 발생한 대상자가 29.0%로 가장 많았고 말초혈관질환은 27.9%, 눈질환은 27.3%였다. 신장질환 발생까지 평균 소요시간은 신경병증 발생 후 2.98년, 말초혈관질환 발생 후 3.57년이었으며, 눈질환 발생 후 2.88년이었다. 사전에 심혈관질환이 발생한 대상자는 19.5%였고 신장질환 발생까지 평균 소요시간은 2.88년이었다.
족부질환 유병자 중 사전에 말초혈관질환이 발생한 대상자가 22.1%로 가장 많았고 눈질환은 20.9%였다. 족부질환 발생까지 평균 소요시간은 말초혈관질환 발생 후 3.33년, 눈질환 발생 후 2.90년이었다. 사전에 뇌혈관질환이 발생한 대상자는 9.4%로 가장 적었고 족부질환 발생까지 평균 소요시간은 2.30년이었다.
본 연구는 제2형 당뇨병 환자의 당뇨병성 만성합병증의 유병률과 발생추이를 확인하는 서술적 조사연구로 30세 이상 제2형 당뇨병 환자 1,407명 중 평균 10.43년 관찰기간 동안 당뇨병성 만성합병증이 발생한 대상자는 총 1,192명(84.7%)이었다. 국외의 경우 동아시아의 제2형 당뇨병 환자 9,966명 중 대혈관 합병증과 미세혈관 합병증의 유병률은 각각 26.8%, 56.0%[22]로 본 연구보다 낮았으며 아랍에미리트의 제2형 당뇨병 환자 490명 중 당뇨병성 만성합병증의 유병률은 83.5%로 본 연구와 유사하였다[23].
당뇨병성 만성합병증이 발생한 대상자 수는 여성 집단, 연령이 높은 집단, 거주 지역이 수도권인 집단에서 유의하게 높았으며 이는 우리나라 당뇨병 환자의 사회경제적 수준과 당뇨병성 만성합병증 발생과의 관계를 조사한 Jang 등[14]의 연구에서 여성인 경우 당뇨병 발생률 53.0%로 남성의 49.6%보다 높고 연령이 높아질수록 합병증 발생률이 높게 나타난 것과 유사하였다. 반면 수도권 거주지인 경우 49.6%, 그 외 지역 53.6%로 수도권인 경우에 합병증 발생률이 낮아 본 연구결과와는 상이하였다. 당뇨병성 만성합병증이 발생한 집단의 당뇨병 유병기간은 평균 10.49년으로 합병증이 발생하지 않은 집단(10.13년)보다 길었고 일본 당뇨병 환자들의 평균 유병기간도 합병증이 발생하지 않은 군은 11.00년이었고, 합병증이 발생한 군은 15.00년으로 합병증 발생군에서 유병기간이 길다는 것을 알 수 있다[24]. 아시아 당뇨병 환자의 높은 혈압은 신장질환, 심혈관질환, 뇌혈관질환의 발생과 관련이 있으므로 130 mmHg를 목표 수축기 혈압으로 설정하여 관리하도록 권장한다[18]. 그러나 본 연구에서 당뇨병 진단 시 수축기 혈압이 130 mmHg 이상인 대상자는 59.8%로 절반 이상을 차지하였고, Litwak 등의 연구[22]에서 대혈관 합병증이 발생한 대상자의 수축기 혈압은 141.0 mmHg이었고, 미세혈관 합병증이 발생한 대상자의 수축기 혈압은 137.3 mmHg로[22] 높은 혈압은 합병증 발생가능성을 높임을 알 수 있으며, 혈압은 당뇨병성 신증의 발생과도 높은 관련성이 있는 것으로 나타나[25] 당뇨병 환자의 혈압을 관리하기 위한 노력이 필요하다.
음주 횟수는 한 달에 1회 이상인 대상자보다 한 달에 1회 미만인 대상자에서 합병증 발생비율이 높았으며 이는 기존의 연구결과[11, 15, 25]와 유사한 결과이다. 단기간의 과음은 제2형 당뇨병 환자의 장기적 혈당조절에 영향을 끼치지 않는 반면 만성적으로 과음하는 것은 혈당, 인슐린 저항성, 혈중 지질, 미토콘드리아 기능, 세포 신호 전달 등에 변화를 일으키고 당뇨병성 만성합병증 발생의 위험을 증가시킬 수 있다[26]. Elgendy 등[11]의 연구에서 음주와 당뇨합병증 관계를 살펴본 결과 음주빈도가 증가함에 따라 신경병증이 감소하는 경향을 보였으나(Odds Ratio [OR]=0.90, 95% Confidence Interval [CI]=0.83~0.99, p=.030), 망막병증(OR=0.89, 95% CI=0.76~1.05, p=.160), 당뇨병성 신증(OR=0.82, 95% CI=0.67~1.01, p=.070), 관상동맥질환(OR=0.93, 95% CI=0.84~1.04, p=.210)은 유의한 차이가 없었다[11]. 반면 Mok 등[25]의 연구에서 사회적 음주 수준(OR=0.89, p=.002) 이거나 현재 음주 중(OR=0.72, p<.001)인 경우 당뇨병성 신증 발생 가능성은 각각 0.89배, 0.72배 감소하였고, 음주빈도에 따라 혈당조절 양호군에 비해 불량군이 될 가능성은 월 1회 미만군에 비해 주 2회 이상군이 0.81배(95% CI=0.50~1.32) 감소하는 것으로 나타나[15] 음주빈도와 당뇨에 관한 명확한 관계를 분석하는 추가 연구를 통한 축적된 연구결과가 필요하다. 한편, 본 연구와 Elgendy 등의 연구[11]에서 음주빈도는 합병증 발생 이전 기초조사에서 측정한 항목으로 기초조사 이후 음주 습관의 변화를 연구결과에 반영하지 못하였다는 제한점이 있다. 추후 다양한 관점에서 음주 습관과 합병증 발생과의 관련성에 대한 연구를 제안한다.
본 연구에서 가장 많이 발생한 합병증은 눈질환이었고 그다음은 말초혈관질환, 신경병증, 심혈관질환, 신장질환 순이었다. Litwak 등의 다국적 관찰연구에서[22] 중국, 서아시아, 동아시아, 북아프리카, 중동 지역의 당뇨병 환자의 대혈관 합병증 발생률은 27.2%, 미세혈관 합병증 발생률은 53.5%로 나타났으며 미세혈관질환과 신경병증, 눈질환의 발생빈도가 높고 족부질환의 발생이 낮은 것으로 나타나 본 연구의 결과와 유사한 패턴을 나타내며 흔히 발생하는 당뇨병성 만성합병증이 지역과 민족에 따라 다를 수 있음을 시사한다. 특히, 당뇨병을 앓고 있는 아시안은 당뇨병성 합병증으로 눈질환 발생빈도가 높고 당뇨병성 망막병증은 성인의 후천성 실명의 가장 흔한 원인 중 하나이고[1, 18, 27], 당뇨병 환자의 입원과 사망률을 증가시키는 것으로 나타났다[28]. 따라서 눈질환 합병증의 조기발견과 적절한 치료가 중요하며 당뇨병성 만성합병증 발생에 대한 지속적인 모니터링의 필요성을 강조하고 홍보하는 것이 매우 중요하며 당뇨병성 망막병증 선별검사를 국가검진제도에 포함하는 등의 제도적인 개선이 필요한 것으로 생각된다.
당뇨병 환자의 사망률은 심혈관질환 합병증으로 인한 경우가 가장 많았으며[13] 본 연구에서 당뇨 환자의 심혈관질환 유병률은 33.3%로 팔레스타인 당뇨병 환자의 심혈관질환 유병률 20.8%[4]보다 높은 것으로 나타났다. 국내 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환의 엄격한 관리와 발생 예방을 위한 노력이 필요함을 알 수 있다.
본 연구에서 신경병증과 족부질환은 모두 당뇨병 진단 후 2년부터 4년까지 가장 많이 발생하였고 신경병증이 족부질환의 주요 원인이라는 연구결과[1, 18]를 고려할 때 신경병증이 발생한 당뇨병 환자에 대해 족부질환 발생에 대한 각별한 스크리닝이 필요하다. 본 연구에서 족부질환의 유병률은 17.3%로 다른 당뇨병성 만성합병증의 유병률보다 낮았지만 Litwak 등의 연구에서[22] 나타난 5.4%보다는 높았다. 족부질환은 당뇨병 환자 입원의 주요 원인으로[4] 족부질환을 예방하고 조기 발견하기 위해 주의 깊은 모니터링이 요구된다.
본 연구에서 뇌혈관질환, 눈질환, 신장질환은 당뇨병 진단 후 4년 이후에 많이 발생하였고 심혈관질환, 말초혈관질환, 신경병증, 족부질환은 당뇨병 진단 후 2년부터 4년까지 많이 발생하여 비교적 초기에 발생하는 것으로 나타났다. 당뇨병 유병기간에 따라 혈당조절 양호군보다 혈당조절 불량군이 될 가능성은 1년 이하 군에 비해 5년 초과~10년 군이 2.88배(95% CI=1.52~5.44) 높았고, 10년 초과 군이 3.04배(95% CI=1.59~5.79) 높아[15] 당뇨병 진단 기간이 증가할수록 당뇨병성 만성합병증 발생에 대해 주의가 필요하다. 당뇨성 신증은 망막병증, 말초혈관질환, 당뇨병성 미세혈관질환, 대혈관 합병증과 높은 연관성을 가진다[25]. 따라서 당뇨병 진단 후 기간에 따라 해당 합병증 발병을 유심히 관찰할 필요가 있다.
본 연구에서 신장질환 합병증 발생 전 신경병증, 말초혈관질환, 눈질환과 같은 미세혈관 합병증이 많이 발생하였으며 특히 눈질환이 발생한 후 3년 이내에 신장질환이 발생하는 것으로 나타났다. 따라서 신장질환 합병증이 발생할 위험이 높은 집단에서는 더욱 세심한 신장 기능 모니터링이 필요하며 최적의 치료 시점을 놓치지 않도록 노력하여야 할 것이다. Cheng 등[13]의 연구에서 신장질환 합병증 발생 4년 후 2차적으로 말기신부전이 발생하는 것보다 심혈관질환과 뇌혈관질환이 발생할 위험이 더 높은 것으로 나타났다. 본 연구에서 심혈관질환과 뇌혈관질환 발생 전에 신장질환이 발생한 비율은 13.0~14.1%로 다른 합병증이 발생한 비율보다 낮았지만 사전 합병증 발생 후 2차 합병증 발생까지의 시간은 1.71~1.90년으로 매우 짧아 주의 깊은 관찰이 필요하다.
본 연구는 건강보험 청구 자료를 분석하였으므로 진료를 받은 경우만 자료에 포함하였고 건강보험 청구 자료에서 추출된 제2형 당뇨병 환자가 건강보험 청구 전 · 후 1년간 국가건강검진을 받지 않았을 경우 대상자 추출과정에서 제외하였다. 따라서 자신이 당뇨병임을 인식하지 못하였거나 혹은 인식하였더라도 적극적인 병원 진료를 받지 않은 경우는 대상자에 포함되지 않은 제한점이 있다. 또한 본 연구의 대상자 중 남성(75.8%)이 다수를 차지하여 연구결과의 해석에 주의가 필요하다.
이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 국내 당뇨병 환자의 당뇨병성 만성합병증 발생 유무를 2004년부터 2015년까지 최대 11년간 추적하여 분석하였고, 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증의 종류에 따라 유병률과 발생률을 제시하였으며 당뇨병 환자의 특성, 질병 관련 특성, 생활습관에 따른 합병증 발생 차이를 분석하여 당뇨병 환자의 특성에 따른 합병증 발생 정도를 파악하였다는 점에서 연구의 의의가 있다. 또한 사전 합병증 발생 후 2차 합병증 발생까지의 소요시간을 분석하여 첫 합병증 발생 시기 뿐만 아니라 동반 합병증 발생 정도도 파악할 수 있었으며, 당뇨병성 만성합병증의 발생 추이 분석을 통해 당뇨병 환자의 합병증 관리를 위한 기초자료를 제공하고 선별검사에 대한 근거를 마련하였다는 점에서 연구의 의의가 있다.
본 연구결과를 기반으로 다음과 같은 후속연구를 제언한다. 당뇨병성 만성합병증은 당뇨병 진단 후 4년 이내에도 많이 발생하는 것으로 나타나 당뇨병 진단 초기부터 합병증 예방을 위한 적극적인 중재가 필요하며 합병증 발생 고위험군을 대상으로 합병증 발생 예방과 관리를 위한 전략개발과 효과검증을 제언한다. 또한 당뇨병성 만성합병증 유형별 관련요인을 파악하기 위해 장기적 추적조사연구를 제언한다.
본 연구는 제2형 당뇨병을 진단받은 환자의 당뇨병성 만성합병증 유병률, 발생 시기, 합병증들의 동반 상태 등의 합병증 발생 추이를 확인하기 위해 2002~2015년 국민건강보험공단 건강검진 자료를 분석하였다. 본 연구대상자의 당뇨병성 합병증 유병률은 84.7%였고 합병증이 발생한 집단과 발생하지 않은 집단의 성별, 연령, 주거 지역, 당뇨병 유병기간, 음주 빈도의 차이가 있었다. 대혈관 합병증 중 말초혈관질환, 심혈관질환, 뇌혈관질환 순으로 유병률이 높았으며 미세혈관 합병증 중 눈질환, 신경병증, 신장질환, 족부질환 순으로 유병률이 높았다. 말초혈관질환, 신경병증, 심혈관질환, 족부질환은 당뇨병 진단 후 2년부터 5년까지 많이 발생하였고 뇌혈관질환, 눈질환, 신장질환은 당뇨병 진단 후 6년부터 8년까지 많이 발생한 것으로 나타나, 시기에 따라 합병증 발생을 유심히 모니터링 할 필요가 있다. 또한, 2개 이상의 당뇨병성 만성합병증을 가지고 있는 대상자는 60.3%로 여러 가지 합병증들이 제2형 당뇨병 환자에게 동반되어 나타나는 것을 알 수 있었다.
당뇨병은 관리를 철저히 하면 평생 건강한 생활이 가능하고, 시기적절하게 선별검사를 하여 합병증을 예방할 수 있으므로 자가 관리와 정기적인 검진이 매우 중요하다. 따라서 합병증 발생과 동반 합병증 발생 정도 및 기간을 분석한 본 연구결과를 토대로 예방 가능한 합병증 발생을 줄이기 위한 국가적 차원의 관리가 필요하다. 당뇨합병증 발생기간과 동반 합병증 발생률을 분석한 본 연구결과는 국내 당뇨 합병증 발생률에 대한 정보를 제공할 뿐만 아니라 당뇨병 환자들에게 당뇨 합병증 예방과 관리를 위한 간호중재개발에 기초자료를 제공할 것이다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - LH, LM, PG and KAR.
Data collection - LH and LM.
Analysis of the data - LH and LM.
Interpretation of the data - LH, LM, PG and KAR.
Drafting of the manuscript - LH and LM.
Critical revision of the manuscript - LH, LM, PG and KAR.
This study was supported by Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Education in 2019 (No. NRF-2019R1I1A3A01062513).
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