Purpose
This study aimed to construct and test a hypothetical model which explains the psychosocial adjustment of breast cancer survivors using the family resilience model suggested by McCubbin and McCubbin.
Methods
The study participants were 242 breast cancer survivors who had finished active treatments within the past five years. Data were collected from September to October 2017 from an offline breast cancer self-help group survey and an online breast cancer support group. Data were analyzed using SPSS version 22.0 and AMOS version 23.0.
Results
The model fit indices for the modified hypothetical model were suitable for the recommended level: x2 =223.80 (df=88, p<.001), x2 /df=2.54, RMR=.04, GFI=.90, IFI=.93, CFI=.93, and RMSEA=.08. Symptoms and posttraumatic growth directly affected psychosocial adjustment. Symptoms were found to be the most influential factors in the psychosocial adjustment. All three family resilience factors-family hardiness, problem-solving communication, and problem-solving coping-directly affected posttraumatic growth and indirectly affected psychosocial adjustment through posttraumatic growth. These variables explained 81.2% of breast cancer survivors’ psychosocial adjustment.
Conclusion
Health care professionals need to continue to provide interventions for symptom relief and support to improve the psychosocial adjustment of breast cancer survivors. Additionally, practical nursing interventions should be prepared for individuals and families of breast cancer survivors to promote recovery and reinforce family resilience. This will ultimately improve the quality of life for breast cancer survivors and their families.
,1
and Myungsun Yi2
This study aimed to construct and test a hypothetical model which explains the psychosocial adjustment of breast cancer survivors using the family resilience model suggested by McCubbin and McCubbin.
The study participants were 242 breast cancer survivors who had finished active treatments within the past five years. Data were collected from September to October 2017 from an offline breast cancer self-help group survey and an online breast cancer support group. Data were analyzed using SPSS version 22.0 and AMOS version 23.0.
The model fit indices for the modified hypothetical model were suitable for the recommended level: χ2=223.80 (df=88, p<.001), χ2/df=2.54, RMR=.04, GFI=.90, IFI=.93, CFI=.93, and RMSEA=.08. Symptoms and posttraumatic growth directly affected psychosocial adjustment. Symptoms were found to be the most influential factors in the psychosocial adjustment. All three family resilience factors-family hardiness, problem-solving communication, and problem-solving coping-directly affected posttraumatic growth and indirectly affected psychosocial adjustment through posttraumatic growth. These variables explained 81.2% of breast cancer survivors’ psychosocial adjustment.
Health care professionals need to continue to provide interventions for symptom relief and support to improve the psychosocial adjustment of breast cancer survivors. Additionally, practical nursing interventions should be prepared for individuals and families of breast cancer survivors to promote recovery and reinforce family resilience. This will ultimately improve the quality of life for breast cancer survivors and their families.
한국에서 유방암은 여성에게 가장 흔히 발생하는 암으로 2018년 전체 여성암의 20.5%를 차지하였으며, 우리나라 여성 유방암 발생자 수는 2008년 12,813명에서 2018년 23,547명으로 10년간 거의 2배 가까이 증가하였다[1]. 이러한 유방암 발생률의 급격한 증가에도 불구하고 유방암의 조기 발견 그리고 수술, 항암화학요법, 방사선요법 및 호르몬요법 등의 치료 수준 향상으로 인하여 유방암의 생존율은 다른 암에 비해 매우 높은 편으로, 우리나라 여성 유방암의 5년 상대생존율은 2011~2015년 92.8%에서 2014~2018년 93.3%로 지속적으로 증가하고 있다[1].
‘Cancer survivor’라는 용어는 암 진단 이후의 삶을 살고 있는 모든 사람들을 의미하며 국내에서는 그동안 ‘암 생존자’로 직역하여 주로 사용되어왔으나, 최근에는 아직 치료 중이거나 치료 후 추적 관찰 단계의 암 환자들을 표현하기 위해 ‘암 경험자’라는 용어도 많이 사용되고 있다[2]. Mullan [3]은 이러한 암 경험자가 암 생존 시기에 따라 겪는 심리사회적 경험이 다르다는 것에 주목하며 암 생존 단계를 3단계, 즉 암 진단 이후 의학적 치료에 집중하는 급성기 생존(acute survival), 질병이 관해되었거나 적극적인 치료가 끝난 후 추적 관찰 중인 확장기 생존(extended survival), 완치되었거나 재발 가능성이 현저히 감소하여 암 진행이 중지되었다고 보는 영구 생존(permanent survival)으로 구분하였다. 특히 확장기 생존 단계에 있는 유방암 경험자들은 급성기 생존 단계에서 시행된 수술, 방사선요법, 항암화학요법 등의 적극적인 치료 이후 통증, 탈모, 손발 저림, 피로, 임파부종, 체중 증가 등 다양한 신체적 후유증을 겪을 뿐만 아니라[4], 항암화학요법으로 인한 집중력과 기억력 저하 등의 인지장애, 전이에 대한 불안과 재발에 대한 두려움, 유방 절제로 인한 여성성의 상실감, 자존감 저하, 우울 등의 정신적 디스트레스를 경험한다[5, 6]. 또한 급성기 때와는 달리 치료가 종료된 이후 유방암 경험자들은 가족 및 주변, 그리고 의료진으로부터의 관심과 지지가 저하되는 것을 느끼며 사회적 고립감을 경험하기도 한다[7, 8].
이렇게 유방암 경험자들이 급성기 치료 이후에 경험하는 다양한 신체적, 정신적, 사회적 측면에서의 디스트레스와 증상경험들은 암 치료 이후 삶에서의 심리사회적 적응에 부정적인 영향을 미치게 된다[9, 10]. 이러한 암 경험자들의 심리사회적 부적응으로 인한 어려움은 암 경험자들의 치료 순응도를 저하시키거나 치료 거부와 같은 불이행을 하게 되는 요인으로 작용하여 결국 암 재발을 증가시키고 암 생존율에도 부정적인 영향을 초래하기도 한다[11]. 특히 확장기 생존 단계는 이제 치료가 종료된 후 암 진단 이전과는 달라진 새로운 환경에서 이제 ‘환자’에서 ‘암 경험자’로 삶을 전환하며 적응해야 하는 중요한 시기이며[3], 급성기 때와는 달리 이 시기의 암 경험자들의 질병상태, 적응능력, 가정과 주위 환경에 따라 삶의 질 측면에서 큰 차이를 보인다[2]. 따라서 치료 이후에 겪는 여러 증상경험들을 포함하여 유방암 경험자들의 심리사회적 적응에 영향을 미치는 다양한 요인들에 대한 탐색과 그 관계를 규명하는 연구가 필요하다.
미국 National Coalition of Cancer Survivorship (NCCS)는 최근 암 진단이 암 경험자 개인뿐만 아니라 그들의 가족과 친구 및 돌봄 제공자(caregivers)에게까지 영향을 미친다는 것을 인지하며 ‘cancer survivor’를 암 경험자와 더불어 그들의 가족, 친구 및 돌봄 제공자까지 포함하는 개념으로 확장시켰다[2]. 국내 Shin 등[12]의 연구에서도 암 경험자, 가족 그리고 이들을 진료하는 암 전문의의 90% 이상이 ‘암 경험자의 치료 의사결정에 가족이 참여해야 한다.’고 답했으며 이들 대다수가 ‘가족의 참여가 암 경험자의 치료 결정, 의사소통, 심리적 지지를 돕는다.’고 응답하였다. 즉, 현재 암 경험자의 암 진단 이후의 치료와 질병 관리, 그리고 성공적인 적응을 위해 ‘가족’이 점차 중요한 요인으로 인식되고 있으며 암 경험자와 그의 가족 구성원들이 가진 고유의 특성과 자원을 강화하고 활용하려는 방향으로 나아가고 있음을 알 수 있다. 이러한 국내외 암 치료의 흐름을 고려해 볼 때, 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 영향을 주는 요인으로 가족의 영향력, 즉 가족이 지닌 강점과 특성에 대해 보다 통합적인 관점에서의 탐색과 그 관계를 연구해 볼 필요가 있다.
McCubbin과 McCubbin [13]은 가족회복력(family resilience)이란 개인과 가족이 스트레스 상황이나 역경 속에서 가족 전체와 가족 구성원 개인의 안녕을 지키고 가족체계의 내적 기능과 외적 현실을 변화시켜 가족을 재조직함으로써 가족의 해체를 막고 가족이 건강하게 회복하여 그 기능을 유지할 수 있도록 하는 가족 능력이라 하였으며, 스트레스로 야기된 가족위기(family crisis)에 대한 가족적응 현상을 총체적으로 접근하며 설명하는 가족 스트레스, 조정, 적응의 회복력 모델(resilience model of family stress, adjustment and adaptation)을 개발하였다. 이러한 가족회복력의 요인으로 가족강인성, 가족의 문제해결 의사소통 양상, 문제해결 대처 전략 등을 제시하였고 이들 요인들 간의 상호작용을 통한 가족의 회복과 적응을 강조하였다. 암은 오랜 기간 투병하며 지속적인 관리가 필요한 만성 질환으로, 암 진단과 치료는 암 경험자 개인의 삶에도 큰 영향력을 미치지만, 일차적인 돌봄 제공자인 암 경험자의 가족 구성원에게도 돌봄 부담과 스트레스가 증가되는 큰 위기 사건이다[14]. 암 경험자의 가족들이 암 경험자를 돌보는 과정에서 경험하는 신체적, 정신적 어려움과 그로 인한 소진은 가족 자신의 건강뿐만 아니라 암 경험자의 안녕을 저하시켜 결국 암 경험자의 건강에도 부정적인 영향을 미치게 된다[15]. 특히, 한국 문화는 관계를 중요시하는 집단주의 문화와 가족 중심주의적 가치가 강한 문화적 배경을 가지고 있어 가족이 중요하며, 독립적인 관계보다는 ‘우리’라는 집단 속에서 상호의존하려는 성향이 있기 때문에 가족 구성원 개개인은 가족 전체에 영향을 크게 받는다[5, 16]. 따라서 유방암 경험자의 성공적인 심리사회적 적응을 돕기 위해서는 반드시 그들의 가족 체계와 역동에 대한 이해가 선행되어야 할 것이다. 그러나 국내에서 유방암 경험자에게 영향을 주는 가족 요인에 관한 연구는 주로 가족 지지, 배우자지지, 부부친밀도와 같은 요인을 중심으로 이루어지고 있으며[5, 17, 18], 가족을 하나의 전체적인 기능 단위로 보며 가족의 특성이나 이들이 가진 여러 가지 자원들과 강점에 초점을 둔 가족회복력에 대한 연구나 그 가족회복력이 유방암 경험자 개인의 심리사회적 적응에는 어떠한 영향을 미치는지에 대한 연구는 매우 미흡한 수준이다. 따라서 유방암 경험자들이 암 진단 이후의 삶에 대한 도전이나 역경을 극복하고 긍정적으로 적응하는데 원동력이 될 수 있는 가족회복력 요인에 대한 탐색은 매우 의미있다고 볼 수 있으며 이는 가족을 포함하는 암 치료의 근거로도 활용될 수 있을 것이다.
한편, 유방암 경험자들은 암 진단과 치료 과정에서 신체적, 정신적, 심리사회적 디스트레스와 그로 인한 삶의 질 저하와 부적응과 같은 부정적인 경험만을 하는 아니라 자기 내면의 강점과 새로운 가능성의 발견, 타인에 대한 이해와 공감 수준의 증가, 타인과의 친밀감과 신뢰의 증가, 자신의 삶과 주변에 대한 감사와 영적 세계에 대한 관심 증가와 같은 긍정적인 변화를 경험하는 데 이를 외상 후 성장이라고 한다[19, 20]. 이러한 외상 후 성장을 외상 사건에 대한 ‘대처 결과’로 보는 관점도 있고 ‘대처 과정’으로 보는 관점도 있다. Taylor와 Armor [21]는 외상, 즉 질병을 겪은 환자들이 질병 이후 삶의 ‘대처 과정’에서 외상의 고통으로부터 자신을 보호하기 위해 외상 이후의 상황을 객관적이지 않고 주관적이며 긍정적으로 해석하는 ‘긍정적 착각(positive illusion)’을 대처 전략으로 사용하며 이것은 마치 외상 후 성장을 경험하는 것처럼 보인다고 하였다. 두 관점을 통합하여 Maercker와 Zoellner [22]는 외상 후 성장을 진정한 변화의 요소와 자기 보호적 특징을 동시에 갖는 야누스의 얼굴 모델을 제시하였는데, 이 관점에서는 외상 후 성장이 대처 결과인 동시에 대처 전략으로써 외상 후 초기나 단기적 측면에서는 대처 전략-과정으로 이러한 긍정적 착각이 도움이 되지만, 시간이 지나면서는 이러한 착각을 줄이고 자의적 사고를 늘리면서 대처결과로서 실제적인 외상 후 성장을 이루게 되는 것을 강조하였다[23]. 이러한 관점들을 종합해 볼 때, 확장기 생존 단계에 있는 유방암 경험자가 경험하는 외상 후 성장이 암 극복을 위한 대처 전략으로서 개인의 ‘긍정적인 착각’인지, 아니면 그 착각을 너머 개인의 심리사회적 적응에 영향을 미치는 실제적인 요인이 되는지에 대한 검증이 필요하다고 볼 수 있다. 유방암 경험자들의 외상 후 성장에 관한 연구를 살펴보면 지각된 질병영향, 대처, 사회적 지지, 낙관성, 신체상, 자존감, 부부친밀감, 부부적응, 삶의 질과의 관계에 대한 연구가 주로 이루어져 왔으나[24, 25, 26], 가족회복력이나 심리사회적 적응과의 관계를 규명한 연구는 아직 미흡한 실정이다. 따라서 유방암 경험자들이 경험하는 부정적인 질병경험이 심리사회적 적응에 영향을 미치는 과정에서 긍정적인 측면과 강점에 초점을 둔 가족 변인인 가족회복력과 개인 변인인 외상 후 성장이 미치는 영향과 그 관계들을 파악한다면, 가족을 포함하여 유방암 경험자들의 암 치료와 적응을 돕는 데 보다 통합적이고 새로운 시사점을 제공할 수 있을 것이다.
이에 본 연구는 외상 후 성장의 개념과 함께 가족의 강점에 초점을 둔 가족회복력 모델에 근거하여 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 영향을 미치는 요인들을 중심으로 심리사회적 적응에 대한 가설적 모형을 구축하고 이를 검증하고자 한다. 이러한 연구결과는 유방암 경험자의 성공적인 심리사회적 적응을 돕는 암 경험자 개인과 그의 가족을 위한 중재를 개발하고 적용하는데 필요한 실증적 근거를 마련하는데 기여할 수 있을 것이다.
본 연구의 목적은 McCubbin과 McCubbin [13]의 가족회복력 모델에서 제시한 가족회복력 요인과 선행연구를 기반으로 유방암 경험자의 심리사회적 적응을 설명하고 예측할 수 있는 가설적 모형 구축 및 모형의 적합도를 검정하고, 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 영향을 주는 변수들 간의 직접·간접 및 총효과를 파악하여 유방암 경험자의 심리사회적 적응을 설명하는 데 적합한 모형을 제시하기 위함이다.
본 연구는 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 영향을 미치는 요인에 관한 모형을 구축하기 위해 McCubbin과 McCubbin [13]의 가족회복력 모델을 근간으로 하였다. 이 모델은 가족 내 스트레스원의 누적으로 위기상황에 직면한 가족이 가족회복력 요인 간의 상호작용을 통해 어떻게 적응하게 되는지를 설명하는 모델이다. 그러나 가족의 적응 수준이 아닌 유방암 경험자 개인의 적응을 설명하기 위해 이 모델을 그대로 적용하기에는 다소 한계가 있었다. 따라서 유방암 경험자의 심리사회적 적응을 설명하고 예측하기 위해 가족회복력 요인 이외에 유방암 경험자 개인 변인에 대한 추가적인 탐색이 필요했다. 이에 개인의 스트레스 상황에 대한 대처와 적응을 설명하는 이론 중 하나로 스트레스, 인지적 평가, 대처방식 및 적응적 결과의 주요 개념으로 구성되어 있는 Lazarus와 Folkman [27]의 스트레스-대처 이론(stress-coping theory)을 근거로 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 영향을 미치는 개인 변인 중 대처방식에 해당되는 요인을 탐색하였고 문헌고찰 결과 ‘외상 후 성장’을 대처 방식으로 선정하였다.
이에 본 연구는 McCubbin과 McCubbin [13]의 가족회복력 모델과 문헌고찰을 기반으로 개인과 가족의 위기에 해당되는 스트레스원으로는 ‘증상’을, 가족 변인으로 가족회복력, 즉 ‘가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처’를 스트레스원에 대한 대처자원으로, 그리고 개인 변인으로 ‘외상 후 성장’을 스트레스원에 대한 대처방식이자 대처전략으로 개념화하였으며 스트레스원에 대한 긍정적 대처결과로서 ‘심리사회적 적응’이 이루어지는 것으로 인과관계를 설정하고 개념적 기틀을 도식화하였다(Figure 1-A).
Figure 1
Conceptual framework and hypothetical model.
이를 바탕으로 한 가설적 모형에서 경로의 방향을 설정하기 위해 선행연구를 고찰한 결과, 유방암 경험자들이 경험하는 신체적, 정신적 증상은 심리사회적 적응에 직접적인 영향을 주는 것으로 나타났다[9]. 본 연구와 동일한 증상과 가족회복력, 외상 후 성장과의 관계에 대한 선행연구는 없었으나 Park 등[24]의 연구에서 지각된 질병영향은 가족, 친구, 중요한 타인의 사회적 지지와 외상 후 성장과 상관관계가 있었으며 지각된 질병 영향이 클수록 외상 후 성장을 더 많이 경험하는 것으로 나타났고, Jeong 등[5]의 연구에서 유방암 경험자의 디스트레스는 가족지지와 유의한 상관관계가 있었다. 이를 근거로 외생변수는 증상으로, 내생변수인 가족회복력 각 요인과 외상 후 성장, 그리고 결과변수인 심리사회적 적응에 직접효과가 있는 것으로 경로를 설정하고 내생변수인 가족회복력 각 요인과 외상 후 성장을 거처 심리사회적 적응에 간접 영향을 주는 것으로 경로를 설정하였다.
다음 가족회복력 요인 간의 경로 설정을 위해 선행연구를 고찰한 결과, Oh와 Park [28]의 연구에는 가족강인성이 문제해결 의사소통에, 문제해결 의사소통은 문제해결 대처에 유의한 직접효과가 있었고 가족강인성은 문제해결 의사소통을 매개로 문제해결 대처에 간접효과가 있으나 직접효과는 없었다. 이와 달리 Sim [29]의 연구에서는 가족강인성이 문제해결 대처에 직접효과가 있는 것으로 나타났다. 이를 근거로 가족강인성과 문제해결 의사소통은 문제해결 대처에 직접효과가 있는 것으로 경로를 설정하였고, 가족강인성은 문제해결 의사소통에 직접효과를 주는 경로와 문제해결 의사소통을 매개로 문제해결 대처에 간접영향을 주는 경로를 추가로 설정하여 그 효과를 검증하고자 하였다. 가족회복력 각 요인들과 개인의 외상 후 성장, 그리고 심리사회적 적응 간의 관계를 규명한 선행연구는 아직 미흡하나, 가족을 포함한 사회적 지지, 부부친밀감이 외상 후 성장과 유의한 상관관계가 있었으며[24, 26] 부부친밀도 및 가족지지가 심리사회적 적응과 유의한 상관관계가 있음이 밝혀진 선행연구[18]를 근거로 가족회복력 각 요인이 외상 후 성장과 심리사회적 적응에 직접효과가 있는 것으로 경로를 설정하였다.
마지막으로 본 연구의 가설적 모형에서 개인의 대처방식 요인으로 선정된 외상 후 성장은 현재 유방암 경험자를 대상으로 결과변수이자 종속변수로서 주로 연구되고 있다[24, 26]. 그러나 이러한 외상 후 성장이 대처과정-전략으로써 인지적 차원에서 이루어지는 ‘긍정적 착각’에 머무는 것인지 아니면 궁극적으로 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 실제적으로 영향을 미치는지를 검증한 연구는 아직 없으나, Song과 Ryu [25]의 연구에서 유방암 경험자의 외상 후 성장이 높을수록 삶의 질이 향상되는 것으로 나타났다. 따라서 확장기 생존 단계에 있는 유방암 생존자가 경험하는 외상 후 성장이 궁극적으로 결과변수인 심리사회적 적응에 직접적인 영향을 미치는지를 검증하기 위한 가설 경로를 설정하였고, 동시에 가족회복력의 각 요인들이 유방암 경험자 개인의 대처전략이자 결과인 외상 후 성장을 매개로 심리사회적 적응에 미치는 간접효과를 규명하고자 경로를 설정하였다(Figure 1-B).
본 연구는 유방암 경험자의 심리사회적 적응을 설명하고 예측하기 위해 가설적 모형을 구축하고, 모형의 적합도와 가설을 검증하는 구조모형분석을 이용한 횡단적 조사연구이다.
본 연구의 대상자는 Mullan [3]의 생존 단계 분류와 암 진단 이후 5년을 초과한 시점을 기준으로 암 생존율을 산정하고 있는 국내 국가암등록통계[1]를 근거로 하여, 급성기 치료가 끝난 확장기 생존 단계에 있는 유방암 경험자를 대상으로 하였다. 즉, 자신의 진단명을 알고 있는 만 18세 이상 유방암 경험자 중 유방암 진단 후 수술, 항암화학요법 또는 방사선 치료가 종료된 이후 5년이 경과되지 않은 대상자 중 본 연구의 목적과 방법을 이해하고 응답할 수 있으며 의사소통이 가능한 자로 임의 표집하였으며 현재 정신과 약물을 복용하는 자는 제외하였다. 구조방정식 모형에서 표본크기는 정확한 기준은 없지만 측정하려는 변수의 10~20배가 최소 권장수준이고[30], 구조방정식에서 가장 많이 쓰이는 추정법인 최대우도법을 사용하기 위해서는 200개의 표본크기가 이상적인 권장량이며 150~400개 정도면 바람직하다[31]. 따라서 본 연구는 측정변수가 23개로 변수의 10배는 230명이며 이상적인 표본크기 및 탈락률을 고려하여 총 280명을 대상자로 선정하였다. 이 중 중복참여, 결측값이 있거나 부실한 응답, 선정기준에 부적합한 경우를 제외한 결과, 서면 조사에서는 총 142명 중 19명, 웹 기반 조사에서는 총 138명 중 19명이 제외되어 총 242명의 자료가 최종 분석에 사용하였다.
본 연구에서 사용된 모든 도구는 이메일을 통해 원저자와 번역자 모두에게 허락을 받은 후 사용하였다. 측정도구 중 가족강인성과 문제해결 의사소통 도구는 공식적인 한국어 버전의 도구가 없고 국내에서 사용된 경우가 있으나 원도구를 연구대상자에 맞게 수정, 번안한 경우가 많았다. 이에 원저자에게 한국어 번역에 대한 동의를 구한 후, 도구번역을 하였다. 먼저 연구자와 이중 언어 사용자인 영어전공자가 본 도구를 한국어로 번역한 다음, 영어와 한국어에 모두 능통한 이중 언어 사용자인 간호학 전공자가 영어로 역번역을 하였다. 이후 연구자와 간호학 전공 역변역자, 그리고 간호학 교수 1인이 원도구와 번역, 역변역을 검토하고 수정·보완하여 최종 한국어버전 도구를 완성하였다. 측정도구의 타당성을 검증하고 변수들의 단일차원성을 확인하여 추출된 결과에 따라 구성개념의 문항 합산(item parceling)을 시행할 목적으로 탐색적 요인분석(Exploratory Factor Analysis, EFA)을 실시하나 본 연구에서 사용된 도구와 같이 선행연구에서 이미 공통 요인 수와 요인의 항목이 지정되어 있는 경우에는 탐색적 요인분석보다는 확인적 요인분석(Confirmatory Factor Analysis, CFA)이 더 적절하다는 견해를 수용하여[32], 본 연구에서는 확인적 요인분석을 통해 도구의 타당도를 검증하였다.
증상은 Chang 등[33]이 개발한 Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form (MSAS-SF)을 Nho 등[34]이 번역한 도구를 사용하였다. 본 도구는 지난 일주일간 겪은 신체적 증상 영역의 강도와 정신적 증상 영역의 빈도를 측정하고 있다. 신체적 증상은 총 28문항과 자유기술 문항 2문항으로 ‘증상이 없다’는 0점, ‘증상이 있으나 전혀 고통스럽지 않다’가 0.8점, ‘아주 약간 고통스럽다’는 1.6점, ‘고통스러운 편이다’는 2.4점, ‘상당히 고통스럽다’는 3.2점, ‘매우 고통스럽다’는 4점으로 측정된다. 정신적 증상은 총 4문항으로 ‘증상이 없다’가 0점이며 발생 빈도가 ‘드물다’는 1점, ‘가끔’은 2점, ‘자주’는 3점, ‘거의 항상’은 4점으로 측정되며 점수가 높을수록 대상자가 증상으로 겪는 고통이 심함을 의미한다. 본 연구에서는 자유기술 문항을 제외하고 분석하였으며, 확인적 요인분석 결과 요인부하량이 .50 이하인 신체적 증상의 6개 문항이 삭제되어 최종 26문항이 분석에 사용되었다. 본 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 개발 당시 .80이었고, 본 연구에서는 .93이었다.
가족강인성은 McCubbin 등[35]이 개발한 Family Hardiness Index (FHI)를 원저자에게 도구 사용 및 한국어 번역에 대한 허락을 받아 번역하여 사용하였다. 본 도구는 통제감 6문항, 협동성 8문항, 도전성 6문항으로 3개 하위 요인, 총 20문항으로 구성되어 있다. Likert 4점 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점에서 ‘매우 그렇다’ 3점으로 점수가 높을수록 가족의 내적 강점과 지속성이 증가하여 적극적으로 어려움을 극복하고자 노력하는 가족임, 즉 가족강인성이 높음을 의미한다. 본 연구에서는 확인적 요인분석 결과 요인부하량이 .50 이하인 통제감 1문항, 협동성 1문항, 도전성 2문항이 삭제되었다. 이후 측정모형 분석을 통해 설명력이 낮은 통제감 요인이 제거되어 최종 11문항이 분석에 사용되었다. 본 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 개발 당시 .82였고, 본 연구에서는 .91이었다.
문제해결 의사소통은 McCubbin 등[36]이 개발한 Family Problem Solving Communication (FPSC) Index를 원저자에게 도구 사용 및 한국어 번역에 대한 허락을 받아 번역하여 사용하였다. 본 도구는 선동적 의사소통 5문항과 긍정적 의사 소통 5문항인 2개 하위 요인, 총 10문항으로 구성되어 있다. Likert 4점 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점에서 ‘매우 그렇다’ 3점으로 점수가 높을수록 문제해결 의사소통 양상이 긍정적임을 의미한다. 본 연구에서는 확인적 요인분석 결과 요인부하량이 .50 이하인 선동적 의사소통 2문항이 삭제되어 최종 8문항이 분석에 사용되었다. 본 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 개발 당시 .89였고, 본 연구에서는 .86이었다.
문제해결 대처는 McCubbin 등[37]이 개발한 Family Crisis Oriented Personal Evaluation Scale (F-COPES)을 원저자로부터 한국어판 도구를 받아 측정하였다. 본 도구는 사회적 지지 획득 10문항, 재구성 8문항, 영적 지지 추구 4문항, 도움을 구하고 수용하기 위한 가족 기동성 4문항, 수동적 평가 4문항으로 5개 하위 요인, 총 30문항으로 구성되어 있다. Likert 5점 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 점수가 높을수록 문제해결을 위한 대처 전략을 많이 사용하는 것을 의미한다. 본 연구에서는 확인적 요인분석 결과 요인부하량이 .50 이하인 사회 지지 획득 3문항, 재구성 1문항, 가족 기동성 1문항, 그리고 수동적 평가는 4개 문항이 모두 삭제되었다. 이후 측정모형의 분석에서 설명력이 낮은 재구성과 영적 지지추구 요인이 제거되어 최종 10문항이 분석에 사용되었다. 본 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 개발 당시 .86이었고, 본 연구에서 .85였다.
외상 후 성장은 Tedeschi와 Calhoun [20]이 개발한 Posttraumatic Growth Inventory (PTGI)를 Song 등[38]이 신뢰도와 타당도를 검증한 한국판 외상 후 성장 척도(Korean version of the Posttraumatic Growth Inventory, K-PTGI)로 측정하였다. 본 도구는 자기지각의 변화 6문항, 대인관계 깊이 증가 5문항, 새로운 가능성의 발견 3문항, 영적 변화 2문항으로 4개 하위 요인, 총 16문항으로 구성되어 있다. Likert 6점 척도로 ‘경험하지 못하였다’ 0점에서 ‘매우 많이 경험하였다’ 5점으로 점수가 높을수록 외상 이후 긍정적인 변화를 많이 경험하였음을 의미한다. 본 연구에서는 확인적 요인분석 결과 모든 문항의 요인부하량이 .50 이상을 만족하였으나 이후 측정모형 분석에서 설명력이 낮은 영적 변화 요인이 제거되어 최종 14문항이 분석에 사용되었다. 본 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 개발 당시 .90이었고, 본 연구에서는 .94였다.
심리사회적 적응은 Derogatis [39]가 암 환자를 위해 개발한 심리사회적 적응의 자가보고식 도구(Psychosocial Adjustment to Illness Scale-Self Report, PAIS-SR)로 측정하였다. 본 도구는 저작권 보호를 받는 지적 소유물로 원저자에게 도구 사용에 대한 허락을 받고 Clinical Psychometric Research Institute (CPRI)에 도구 사용료를 지불한 후 한국어버전 도구를 제공받아 사용하였다. 본 도구는 건강관리 지각 8문항, 직업환경 6문항, 가정환경 8문항, 성관계 6문항, 확장된 가족관계 5문항, 사회환경 6문항 그리고 심리적 고통 7문항으로 7개 하위 요인, 총 46문항으로 구성되어 있다. Likert 4점 척도로 각 문항은 0점에서 3점으로 점수가 높을수록 심리사회적 적응이 낮음을 의미한다. 본 연구에서는 확인적 요인분석 결과 요인부하량이 .50 이하인 건강관리 지각 6문항, 직업환경 3문항, 가정환경 6문항, 성관계 3문항이 삭제되었다. 이후 측정모형 분석에서 설명력이 낮은 건강관리 지각과 성관계 요인이 제거되어 최종 23문항이 분석에 사용되었다. 본 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 개발 당시 .86이었고 본 연구에서는 .90이었다.
자료수집은 2017년 9월부터 10월까지 서면 조사와 인터넷 구글폼을 활용한 온라인 조사로 이루어졌다. 서면 조사는 먼저 유방암 환우회 대표에게 연구에 대한 협조를 얻은 다음, 연구자가 서울, 경기, 대전, 청주, 광주 지역에서 주로 활동하는 환우회 모임에 직접 참석하여 연구목적에 대한 설명 후 연구참여에 자발적으로 동의한 대상자들에게 서면동의서를 받은 후 설문지를 작성하도록 하였다. 또한 환우회 모임에 참석하지 않은 환우는 환우회 대표를 통해 설문지를 배포한 후 환우회 대표를 통해 연구자가 설문지를 수거하였다. 온라인 조사는 인터넷 자조모임 운영자로부터 연구 공고문 게시 및 자료수집에 대한 허가를 받은 후 연구 공고문을 게시하였으며 하이퍼링크를 통해 연구 참여에 대해 동의하면 설문조사에 응답할 수 있도록 하였다. 연구에 참여한 모든 대상자에게 소정의 상품권을 직접 제공하거나 모바일로 전송하였다.
본 연구는 S대학교 생명윤리위원회의 승인을 받았다(IRB No. 1707/003-014). 서면 조사 시 선정된 대상자에게 연구의 목적과 내용, 연구참여 이점과 부작용, 연구참여에 대한 익명성 보장, 연구참여 도중 언제든지 연구를 중단할 수 있음과 그로 인한 불이익이 없음을 설명하고 자발적으로 연구참여에 동의한 대상자에게 서면동의서를 받았으며 온라인 조사 시에는 연구 설명문에 위와 같은 내용을 명기하였고 이를 읽고 연구참여 동의를 한 경우에만 설문조사로 연결되어 응답할 수 있도록 하였다. 대상자의 비밀을 보장하기 위해 수집된 자료는 코드화하여 연구목적으로만 사용하였고, 개별 ID만을 부여하여 잠금장치가 있는 연구자료 보관 파일에 따로 저장하여 관리하였다. 설문지는 연구 종료일로부터 5년간 보관 후 모두 파쇄 처리함으로써 익명성을 유지할 것이다.
자료분석은 SPSS/WIN 22.0과 AMOS 23.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 대상자의 인구사회학적 특성과 질병 관련 특성 및 측정변수들은 서술적 통계로 분석하였다. 측정도구의 신뢰도는 Cronbach’s α값을 구하였다. 표본의 정규성 검증은 평균, 표준편차, 왜도, 첨도를 이용하여 확인하였으며 측정 변수들 간의 상관관계 및 다중공선성은 Pearson’s correlation coefficient로 확인하였다. 구조모형 검증은 최대우도법을 이용하였고 측정도구의 타당성을 확보하기 위해 확인적 요인분석을 실시하였다. 가설적 모형의 적합도 평가는 χ2, χ2/df, Goodness of Fit Index (GFI), Root Mean Square Residual (RMR), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), Incremental Fit Index (IFI), Comparative Fit Index (CFI)를 이용하여 분석하였다. 가설적 모형의 타당성을 평가하기 위해 집중타당성은 요인부하량, 평균분산추출지수(Average Variance Extracted, AVE), 개념신뢰도(Construct Reliability, CR)를 확인하였고 판별타당성은 다중 상관계수 (r2)와 AVE를 비교하여 확인하였다. 가설적 모형의 경로에 대한 유의성 검증을 위하여 Standard Regression Weights (SRW), Standard Error (SE), Critical Ratio (CR), p값을 이용하였고, 내생변수의 설명력은 Squared Multiple Correlation (SMC)으로 평가하였다. 가설적 모형의 간접효과와 총효과의 통계적 유의성을 검증하기 위하여 Bootstrapping을 이용하여 확인하였다.
본 연구대상자의 인구사회학적 특성으로 평균 연령은 48.25세로 50~59세가 101명(41.7%)으로 가장 많았다. 성별은 모두 여성으로 기혼자가 196명(81.0%)으로 대부분을 차지하였다. 종교가 있는 대상자가 165명(68.2%), 학력은 고졸 이하가 120명(49.6%)으로 가장 많았다. 직업이 없는 대상자가 178명(73.6%), 가정의 월수입은 300만원 미만이 106명(43.8%)으로 가장 많았다. 현재 거주하고 있는 가족형태로는 대상자와 배우자, 자녀로 구성된 가족형태가 134명(55.4%)으로 가장 많았으며 그다음으로는 배우자와 함께 거주하는 대상자로 40명(16.5%)이었다.
본 연구대상자의 질병 관련 특성으로 유방암 병기는 stage III가 100명(41.3%)으로 가장 많았다. 유방암으로 받은 치료 유형의 경우 수술, 항암화학요법, 방사선요법을 모두 받은 대상자가 142명(58.7%)으로 가장 많았으며 유방절제술 유형으로는 보존적 유방절제술이 129명(53.3%)으로 가장 많았다. 호르몬 치료를 받았거나 받고 있는 대상자는 147명(60.7%)이었으며 유방재건술을 받은 대상자는 62명(25.6%)이었다. 유방암 치료가 종료된 이후 1~3년 사이의 대상자가 100명(41.3%)으로 가장 많았으며 그다음으로는 1년 미만인 대상자로 80명(33.1%)이었다. 재발이나 전이가 없는 대상자가 223명(92.1%)으로 대부분을 차지하였으며, 유방암 자조그룹 활동을 하고 있는 대상자는 143명(59.1%)이었다(Table 1).
Table 1
Sociodemographic and Disease-related Characteristics of the Participants (N=242)
대상자의 증상 평균은 1.34점, 가족회복력 요인 중 가족강인성 평균은 1.97점, 문제해결 의사소통 평균은 1.81점, 문제해결 대처 평균은 2.47점, 외상 후 성장 평균은 3.16점, 그리고 심리사회적 적응 평균은 1.12점이었다. 구조방정식 모델에서는 다변량 정규성, 즉 측정변수들이 정규분포를 이루고 있음을 가정하고 있으나 현실적으로 다변량 정규성을 충족하는 자료는 매우 드물기 때문에, 일변량 정규성을 기준으로 평가하게 된다[31]. 왜도와 첨도의 절댓값이 각각 3과 8을 넘지 않을 경우 일변량 정규성을 만족하는 것으로 보는데[40], 본 연구의 가설적 모형에 사용된 측정변수들의 일변량 정규성을 확인한 결과, 왜도는 -0.80~0.97, 첨도는 -1.07~1.25로 일변량 정규분포의 조건을 충족하였다(Table 2). 가설적 모형의 검증에 앞서 가설적 모형에 사용된 측정변수 간의 상관관계 분석을 통해 다중공성성을 확인하였다. 측정변수 간의 상관관계 절댓값(r)이 .90 이상이면 다중공선성의 문제가 야기되는데[31], 본 연구 측정변수들의 상관계수 절댓값(r)은 .01~.79의 분포를 보여 다중공선성의 문제가 없는 것으로 나타났으며 이중 외상 후 성장의 하위 영역인 자기지각의 변화와 새로운 가능성의 발견 변수들 간의 상관계수 값이 .79로 가장 높았다.
Table 2
Descriptive Statistics of the Measured Variables (N=242)
모형 적합도 평가 시 표본수에 덜 민감한 χ2/df는 3 이하면 수용할 만하고, 2 이하는 좋으며 RMR는 .05 이하, GFI는 .90 이상, IFI는 .90 이상, CFI는 .90 이상이면 양호, RMSEA는 .08 이하면 양호, 1 이하면 보통으로 판단하는데[31], 최초 측정모형의 적합도 검증을 위해 확인적 요인분석을 실시한 결과, χ2=778.03 (df=194, p<.001), χ2/df=4.01, RMR=.10, GFI=.79, IFI=.78, CFI=.77, RMSEA=.11로 적합도 지수가 일반적으로 권장되는 수용 기준에 다소 부합되지 않았다. 이에 SMC값, 즉 설명력이 낮은 요인을 제거하였고, 이후 표준화된 잔차(standardized residuals)값의 절댓값이 엄격한 기준으로 2.58보다 크면 그 요인 내의 단일차원성을 저해하는 항목으로 간주하여 제거할 것이 권유되므로[41] 이를 기준으로 높은 값을 가진 요인을 제거하였다. 이 과정에서 가족강인성의 통제감, 문제해결 대처의 재구성과 영적 지지 추구, 외상 후 성장의 영적 변화, 심리사회적 적응의 건강관리 지각과 성관계 요인이 삭제되었다. 수정된 측정모형의 타당성 검증을 위해 확인적 요인분석을 통해 집중타당성(convergent validity)과 판별타당성(discriminative validity) 분석을 시행하였다. 요인부하량이 .50 이상, AVE가 .50 이상, 개념신뢰도가 .70 이상이면 집중타당성이 확보되었다고 판단하는데[42], 본 연구 분석결과, 최종 분석에 사용된 모든 문항의 요인부하량이 .50 이상, AVE 값은 .67~.92, 개념신뢰도는 .76~.96으로 모든 기준을 만족하여 집중타당성이 확보되었다. 판별타당성은 잠재변수 간의 상관행렬을 토대로 각 잠재변수의 결정계수를 비교하여 분석하는데, 전체 변수들의 상관계수의 제곱 값이 각 잠재변수의 AVE 값보다 낮으면 확보되었다고 판단한다[42]. 본 연구 분석결과, 상관계수가 가장 큰 것으로 나타난 증상과 심리사회적 적응 간의 상관계수(r)는 .60으로 다중상관계수(r2)값 .36이 AVE 값 .67~.92 보다 낮은 값을 보여 각 잠재변수 간의 판별타당성이 확보되었음을 확인하였다(Table 2).
측정모형의 확인적 요인분석을 통해 수정된 가설적 모형의 적합도 검증 결과, χ2=253.28 (df=89, p<.001), χ2/df=2.85, RMR=.04, GFI=.88, IFI=.91, CFI=.91, RMSEA=.09로 본 연구의 가설적 모형의 적합도 지수가 대부분 수용 가능한 적합 기준[31]에 근접한 것으로 나타났다. 그러나 GFI가 .90 보다 낮고 RMSEA가 양호한 수준인 .08 보다 높아 가설적 모형의 수정이 필요한 것으로 나타났다. 이에 가설적 모형의 적합도 향상을 위해 수정지수(Modification Index, M.I.)를 확인한 결과, M.I.가 큰 심리사회적 적응의 하부 요인인 직업환경과 가정환경 두 요인의 오차항 간의 공분산을 설정하였다. 이에 최종 수정 모형의 적합도 검증결과, χ2=223.80 (df=88, p<.001), χ2/df=2.54, RMR=.04, GFI=.90, IFI=.93, CFI=.93, RMSEA=.08로 나타나 모형의 적합지수가 모두 양호한 수준으로 향상되었다.
본 연구의 가설적 모형에 대한 분석 결과 총 15개의 경로 중에서 9개의 경로는 유의한 직접효과가 있었으며 나머지 6개 경로는 유의한 간접효과가 있었다(Figure 2, Table 3). 가족회복력 중 가족강인성에서 증상은 유의한 직접효과와 총효과(β=-.27, p=.002)가 있었고, 가족강인성에 대한 설명력은 7.2%였다.
Figure 2
Path diagram of the final model.
Table 3
Standardized Direct, Indirect, Total Effects of the Modified Model
가족회복력 중 문제해결 의사소통에서 증상은 유의한 간접효과(β=-.18, p=.003)와 총효과(β=-.20, p=.006), 가족강인성은 유의한 직접효과와 총효과(β=.68, p<.001)가 있었으며, 문제해결 의사소통에 대한 영향 변수들의 설명력은 47.1%였다. 가족회복력 중 문제해결 대처에서 증상은 유의한 직접효과(β=.17, p=.046)와 간접효과(β=-.09, p=.002), 가족강인성은 유의한 간접효과(β=.18, p=.042)와 총효과(β=.33, p=.002), 문제해결 의사소통은 유의한 직접효과와 총효과(β=.26, p=.018)가 있었으며, 문제해결 대처에 대한 영향 변수들의 설명력은 14.5%였다.
외상 후 성장에서 증상은 유의한 간접효과(β=-.12, p=.008)가 있었으며 가족강인성은 유의한 직접효과(β=.29, p=.002), 간접효과(β=.26, p=.008)와 총효과(β=.55, p=.003), 문제해결 의사소통은 유의한 직접효과(β=.28, p=.002), 간접효과(β=.06, p=.021)와 총효과(β=.33, p=.015), 문제해결 대처는 유의한 직접효과와 총효과(β=.22, p<.001)가 있었으며, 외상 후 성장에 대한 영향 변수들의 설명력은 39.2%였다.
심리사회적 적응에서 증상(β=.78, p<.001)과 외상 후 성장(β=-.23, p=.004) 순으로 유의한 직접효과가 있었고, 증상은 가족회복력 각 요인들과 외상 후 성장을 매개로 심리사회적 적응에 유의한 간접효과가 있었다(β=.06, p=.033). 가족회복력 요인인 가족강인성(β=-.17, p=.048), 문제해결 의사소통(β=-.07, p=.026), 문제해결 대처(β=-.05, p=.003)는 외상 후 성장을 매개로 유의한 간접효과가 있었다. 또한 증상(β=.85, p=.003)은 심리사회적 적응에 가장 큰 유의한 총효과가 있었고 다음으로는 가족강인성(β=-.23, p=.003)과 외상 후 성장(β=-.23, p=.004)이 같은 크기로 유의한 총효과가 있었으며, 심리사회적 적응에 대한 영향 변수들의 설명력은 81.2%였다.
본 연구는 유방암 경험자의 심리사회적 적응을 규명하기 위해 McCubbin과 McCubbin [13]의 가족회복력 모델을 기반으로 문헌고찰을 통해 나타난 영향요인을 종합하여 가설적 모형을 구축하고 모형의 적합도 및 경로의 유의성을 검증하였다. 본 연구의 모형검증 결과, 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 영향을 미치는 변수들의 직접효과 크기는 증상, 외상 후 성장 순으로 나타났으며 증상은 가족회복력 각 요인과 외상 후 성장을 매개로 심리사회적 적응에 유의한 간접효과를 나타냈다. 가족회복력 요인인 가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처는 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 직접효과는 없지만 외상 후 성장에는 직접효과가 있었고 외상 후 성장을 매개로 심리사회적 적응에 간접적인 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다. 본 연구결과를 토대로 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 직접적인 영향을 미친 변수인 증상과 외상 후 성장을 먼저 논의하고, 이후 가족회복력 요인인 가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처에 관해 논의하고자 한다.
본 연구에서 증상이 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 직접적인 영향력이 가장 큰 변인으로 나타났다. 이러한 연구결과는 유방암 치료 종료 후 6개월이 경과된 stage I, II의 초기 유방암 경험자가 증상경험이 많을수록 심리사회적 적응을 잘 하지 못한다고 한 Kim과 So [9], 완전 유방절제술을 받은 유방암 경험자가 신체변화 스트레스에 따른 심리적 스트레스가 높을수록 사회기능/관계 적응이 낮다고 보고한 Chang [10]의 연구 결과를 뒷받침해 주고 있다. 또한 치료 종료 후 6개월에서 2년 이내의 유방암 경험자의 63.1%가 4점 이상의 중증 디스트레스를 경험하고 이들의 50.0% 이상이 신체상 변화, 통증, 손발저림, 피로, 기억/집중력 저하, 걱정, 두려움, 슬픔, 우울, 신경질과 같은 신체적, 정서적 증상을 경험하며 이는 삶의 질과 부적인 상관관계를 보인다고 한 Kwon과 Yi [4]의 연구결과와도 유사하다. 암 경험자의 심리사회적 어려움에 관한 Yi 등[43]의 질적연구에서도 암 경험자들은 통증, 탈모 등과 같은 신체적 어려움뿐만 아니라 부정, 분노, 공포와 불안, 슬픔과 우울, 좌절감 등의 정서적 어려움을 겪는 것으로 나타났다. 특히 여성 유방방 경험자라면 거의 피할 수 없는 유방절제술로 인한 여성성의 상실, 그리고 탈모로 인한 신체상의 변화는 자존감을 파괴하고 “누구를 만나고 싶지도 않고, 나가고 싶지도 않은” 대인관계 기피 현상을 더욱 가속화하여 결국 “어딜 가나 혼자”라는 소외감을 느끼게 하며 이는 유방암 경험자들의 심리사회적 적응을 더욱 어렵게 하는 원인이 되고 있다[43]. 따라서 이러한 선행연구와 본 연구결과를 기반으로 확장기 생존 단계의 유방암 경험자들의 심리사회적 적응 향상을 위해서는 치료가 종료된 이후에도 여전히 유방암 경험자들이 신체적, 정신적 증상으로 큰 고통과 디스트레스를 경험하고 있음과 그 영향력이 크다는 것을 인지하고 이러한 증상관리에 대한 관심과 중재가 지속적으로 필요할 것으로 사료된다.
또한 본 연구결과를 통해 증상은 가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처, 그리고 외상 후 성장을 매개로 심리사회적 적응에 간접적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 국내에서는 본 연구에서 측정한 도구를 사용하여 유방암 경험자가 경험하는 증상과 심리사회적 적응에서 가족회복력 요인과 외상 후 성장의 매개효과를 규명한 연구가 부족하여 직접적인 비교는 어려우나, Kim과 So [9]의 연구에도 증상경험은 대처에는 직접 영향은 없었으나 낙관성과 대처방식을 매개로 심리사회적 적응에 영향을 주는 것으로 나타났는데, 이는 본 연구결과와 일부 맥락을 같이한다고 볼 수 있다. 지금까지 유방암 경험자가 경험하는 신체적, 정신적 증상 디스트레스와 관련 있는 지각된 질병 영향, 신체상, 자존감이 사회적 지지, 가족지지, 부부친밀도, 그리고 외상 후 성장, 심리사회적 적응과 유의한 상관관계가 있음을 선행연구를 통해 확인할 수 있었다[18, 24, 26]. 그러나 본 연구를 통해 유방암 경험자들의 심리사회적 적응에서 가족지지, 부부친밀도와 같은 개념보다 더 포괄적이고 확장된 개념이라 할 수 있는 가족구성원의 역동과 그 특성, 그리고 강점을 고려한 가족회복력 요인들과 외상 후 성장이 유의한 매개효과가 있음을 규명하였다는 데 의의가 있다. 따라서 추후 연구를 통해 이러한 관계와 효과를 계속 검증해나갈 필요가 있으며 이를 통해 유방암 경험자들이 치료 이후의 삶에서의 성공적인 증상관리와 심리사회적 적응을 위해 가족을 중요한 자원으로 인식하고 그 가족의 회복력을 강화시킬 수 있는 여러 중재를 개발함과 동시에 개인의 외상 후 성장을 함께 도모할 수 있는 다양한 프로그램을 개발하기 위한 근거를 마련하도록 해야 할 것이다.
그리고 증상은 가족강인성에 직접 및 총효과가 있었다. 가족강인성이란 변화를 안전에 대한 위협이 아니라 성장을 유발하는 유익한 것으로 보며 가족의 문제와 어려움을 해결하기 위해 함께 협동해나가는 가족의 내적인 힘을 의미하는데, 본 연구 결과 증상으로 인한 고통이 클수록 가족강인성이 낮아지는 것으로 밝혀졌다. 이는 환자나 가족구성원, 의료진 모두가 환자를 돌보는 것이 가족의 당연한 의무라고 생각하며 대부분의 암 치료과정에 가족구성원이 참여하며 돌봄의 책임을 지고 있는 한국의 가족중심주의 문화를 고려해 볼 때[5, 16, 43], 암 경험자가 경험하는 증상들이 가족의 돌봄 스트레스와 소진을 초래하여 가족강인성을 위협하게 된 직접적인 원인이 되었을 것으로 해석할 수 있다. Hong과 Tae [15]의 연구에서도 암 경험자를 돌보는 가족원이 인지한 스트레스가 이들의 소진에 가장 큰 영향을 미치는 요인이라고 하였는데, 이러한 암 경험자 가족원의 소진은 결국 환자의 안녕과 건강에도 부정적인 영향을 미치므로 암 경험자들이 겪는 신체적, 정신적 증상들로 인한 가족 구성원의 돌봄 부담이나 스트레스가 가중되지 않도록 치료 이후에도 암 경험자들의 적절한 증상관리가 필요할 것이다. 또한 증상은 문제해결 의사소통에 직접효과는 없었지만 가족강인성을 매개로 유의한 간접 및 총효과가 있었다. 즉 증상으로 인한 고통이 심할수록 가족강인성은 낮아지고 이는 문제해결 의사소통에 부정적인 영향을 주는 것을 알 수 있다. 따라서 유방암 경험자와 그 가족구성원 간의 긍정적인 의사소통을 위해 가족강인성, 즉 가족이 어려움을 극복할 수 있는 가족의 내적 힘과 통제감, 그리고 협동심을 증진시킬 수 있는 가족중재를 개발하고 제공하는 것이 도움이 될 것으로 사료된다.
증상이 문제해결 대처에 미치는 영향을 논의하기 전에 먼저, 본 연구에서 사용된 문제해결 대처 도구에 대한 논의를 먼저하고자 한다. 본 연구에서 사용한 문제해결 대처를 측정한 F-COPES 도구는 크게 가족 체계 내에서 문제를 해결해 나가는 수준과 가족과 가족 체계의 외부 환경과 상호작용하는 수준, 이렇게 두 수준을 측정하며 두 수준을 모두 사용하는 것이 문제 상황을 보다 성공적으로 대처하는 것으로 본다[37]. 본 연구에서 타당성을 높이기 위해 확인적 요인분석과 측정모형 분석을 실시한 결과 설명력이 낮고 오차가 큰 항목을 제거하였는데 이때 가족 체계 내의 상호작용을 하는 수준을 측정하는 하부 요인이 모두 삭제되어 최종적으로는 가족이 외부 체계와 상호작용하는 수준인 사회 지지 추구와 가족 기동성으로 문제해결 대처를 측정하게 되었다. 따라서 문제해결 대처 결과를 해석하는데 제한이 있다고 여겨진다. 또한 이 F-COPES 도구로 측정한 결과를 해석할 때, 문제해결을 위한 행동전략을 많이 사용하는 것이 반드시 만족스럽거나 성공적인 대처를 했다고 해석하기에는 다소 무리가 있다. 본 연구에서 사용된 사회 지지 추구 항목 중 “친구들의 조언과 격려를 구한다.”, “이웃사람들의 도움을 받는다.”와 가족 기동성 항목 중 “비슷하거나 같은 문제들을 갖고 있는 다른 가족들로부터 충고나 정보를 구한다.”, “가족 어려움에 대해 전문적인 상담이나 도움을 찾는다.”와 같이 문제해결을 위한 전략적 행동을 하지만 그 결과 만족스러운 도움을 얻었는지는 실제 측정하기 어렵다. 따라서 F-COPES 도구를 해석할 때, 점수가 높을수록 효율적인 대처를 한다고 해석하기보다는 그 하위 요인에 해당되는 문제해결 전략을 많이 사용하는 것으로 해석하는 것이 더 바람직할 것으로 사료되며, 추후 가족의 문제해결 대처 결과를 잘 반영하여 측정하고 평가할 수 있는 도구의 선정 및 개발이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구결과 증상은 문제해결 대처에 직접효과가 있었으며 가족강인성과 문제해결 의사소통을 매개로 문제해결 대처에 간접효과도 있는 것으로 나타났다. 다시 말해, 증상이 문제해결 대처에 직접적으로 영향을 미칠 때는 증상으로 인한 고통이 심할수록 문제해결 대처 전략을 많이 사용하지만, 만약 증상이 가족강인성과 문제해결 의사소통을 매개했을 때는 증상으로 인한 고통이 심할수록 문제해결 대처 전략을 적게 사용한다는 것으로 밝혀졌다. 즉, 증상과 문제해결 대처 사이에 가족강인성과 문제해결 의사소통이 부적으로 작용한다면 문제해결 대처를 잘 하지 못하게 됨을 의미한다. 아직 유방암 경험자가 경험하는 신체적, 정신적 증상과 가족회복력 요인 간의 관계를 규명한 선행연구는 없으나, 본 연구를 통해 증상과 가족회복력 요인 간의 영향 관계를 규명하였다는데 의의가 있다고 볼 수 있다. 따라서 추후 유방암 경험자의 증상이 가족강인성과 문제해결 의사소통을 매개로 할 때 대처행동에 어떠한 변화와 영향력을 미치는지에 대한 관계를 탐색하는 반복연구가 필요할 것으로 사료되며, 이를 근거로 유방암 경험자가 경험하는 증상을 완화시켜줄 수 있는 매개요인으로서 가족의 강인성을 도모하고 가족 내 문제해결을 위한 긍정적이고 지지적인 의사소통을 도와 궁극적으로 문제해결을 위한 대처 전략을 잘 활용할 수 있도록 해야 할 것이다.
또한 증상은 외상 후 성장에 직접효과는 없었지만 가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처를 매개로 외상 후 성장에 간접효과가 있었다. 이러한 결과는 증상으로 인한 고통이 심할수록 가족회복력, 즉 가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처에 부적 영향을 주어 외상 후 성장을 적게 경험한다는 것이다. 이는 다양한 증상을 경험하는 유방암 경험자에게 가족회복력 각 요인들의 긍정적인 매개역할로 강력하게 작용한다면 외상 후 성장을 더욱 많이 경험할 가능성이 있음을 의미한다고 해석할 수 있으며 이러한 관계를 규명할 수 있는 추후 연구가 필요하다.
증상 다음으로 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 직접적인 영향을 주는 두 번째 요인은 외상 후 성장이었다. 본 연구결과, 유방암 경험자가 외상 후 성장을 많이 경험할수록 유방암 경험자의 심리사회적 적응이 높은 것으로 나타났는데, 이를 통해 확장기 생존 단계에 있는 유방암 경험자가 급성기 치료가 끝난 이후 경험하는 외상 후 성장이 인지적 차원에서의 대처전략이자 과정으로서의 개인의 ‘긍정적 착각’ 수준에서 머무는 것이 아니라, 외상에 대한 대처결과로서 실제적으로 개인의 심리사회적 적응에 긍정적인 영향을 주는 요인임이 밝혀졌다. 이는 긍정적인 착각은 단기적 적응에 도움이 되고 고통을 완화하기 위한 좋은 전략이지만 시간이 지나면서 이러한 긍정적 착각을 줄이고 자의적 사고를 늘려 진정한 긍정적 변화와 성장을 이루고 실제적으로 외상에 대한 성공적인 대처를 할 수 있어야 한다고 하며 외상 후 성장에 대한 통합 모델을 제시한 Maercker와 Zoellner [22]의 연구를 뒷받침하는 것으로 매우 의미 있는 결과라 할 수 있다. 또한 유방암 환자들이 경험하는 외상 후 성장이 심리사회적 적응이나 정신 건강에 긍정적인 영향을 주었음을 보고한 Silva 등[44]의 연구와도 유사한 결과이다. 그러나 Silva 등[44]의 연구에서는 유방암 수술 시, 치료 도중, 치료 종료 후 6개월 시기에 측정한 외상 후 성장 점수는 유의미한 차이가 없었다. 따라서 유방암 경험자들이 경험하는 외상 후 성장과 심리사회적 적응 사이의 관계를 보다 명확하게 규명하기 위해서는 추후 유방암 경험자들의 생존 단계 시기에 따른 종단적 연구가 필요할 것으로 사료된다.
또한 본 연구결과 가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처 모두 외상 후 성장에 직접효과 및 총효과가 있었다. 즉 가족강인성이 강할수록, 문제해결 의사소통이 긍정적일수록, 문제해결 대처를 위한 행동전략을 많이 사용할수록, 유방암 경험자는 외상 후 성장을 더 많이 경험하였다. 또한 가족강인성은 문제해결 의사소통과 문제해결 대처를 매개로, 문제해결 의사소통은 문제해결 대처를 매개로 외상 후 성장에 간접효과도 있는 것으로 나타났다. Tedeschi와 Calhoun [20]은 외상 사건을 통해 타인의 고통이나 아픔에 대한 공감 능력을 더욱 얻게 되거나 친밀감을 갖게 되는 등 대인관계의 깊이가 증가되는 것도 외상 후 성장의 일부라 하였다. 이러한 맥락에서 볼 때, 유방암 경험자들이 ‘유방암’이라는 엄청난 위기 상황을 통해 가족이 이전보다 더 단단히 결속되고 서로를 더욱 살피고 돌보며 현명하게 이 위기를 대처해나가려는 가족의 힘, 즉 가족의 회복력을 통해 가족관계, 즉 대인관계의 깊이가 증가되는 외상 후 성장을 경험한 것으로 해석할 수 있을 것이다. Yi 등[43]의 연구에서도 가족의 지지는 암을 극복하는 원동력이 되었으며 가족은 자신이 “살아가야 할 힘”이 되어주었고 투지를 불태우는 최후의 보루가 되었다고 하였다. 이는 암 치료 과정에서 가족의 소중함과 그 관계의 결속력이 더욱 강화됨을 통해 삶의 의미와 가치를 재발견하며 외상 후 성장을 경험한 것으로, 본 연구결과와 유사하다고 할 수 있다. 따라서 본 연구는 유방암 경험자의 외상 후 성장에 영향을 미치는 요인으로 가족, 즉 가족체계에 대한 중요성을 인식하고 가족의 역동 안에서 그 자원을 탐구하고 그 효과를 밝혀냈다는 것에 큰 의의가 있다고 볼 수 있다. 따라서 추후 연구를 통해서도 가족회복력의 각 요인이 유방암 경험자의 외상 후 성장, 더 나아가 가족 구성원의 외상 후 성장에 미치는 영향 관계를 규명하는 연구가 필요하며 유방암 경험자가 보다 암 진단 이후 긍정적 경험을 통해 성장할 수 있도록 개인과 가족 차원에서 다양한 프로그램을 개발하는 것이 필요하다.
다음으로 본 연구에서 선정한 가족회복력의 세 가지 요인인 가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처는 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 직접적인 영향은 없었지만, 외상 후 성장을 매개로 간접효과를 나타냈으며, 이 중 가족강인성은 외상 후 성장과 같은 크기로 유의한 총효과가 있었다. 암 치료 종료 후 1~5년 사이에 있는 암 경험자 중 새롭게 암 진단을 받은 암 환자와 가족을 대상으로 한 Mellon과 Northouse [45]의 연구에서 가족강인성은 가족 내에서 암 환자와 가족이 갖는 암에 대한 인식에 긍정적인 의미를 부여하고 이를 통해 이들의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 직접적인 영향 요인으로 밝혀졌다. 이는 가족강인성이 암 이후 삶의 의미와 목적을 변화시키고 긍정적인 인식의 변화를 경험하는 외상 후 성장에 영향을 주었고 이는 적응적 결과인 삶의 질에 영향을 준 것으로 본 연구결과와 유사한 결과라 할 수 있다. Jeong 등[46]은 암 경험자의 가족강인성에 관한 연구로 국립암센터를 중심으로 12개의 지역 거점 병원에서 수술, 항암화학요법, 방사선 요법의 치료를 받고 있는 환자와 그의 보호자 990쌍을 대상으로 대규모 연구를 시행하는데, 연구결과 가족강인성은 가족 돌봄 제공자가 암 경험자의 요구에 반응하는 것에 유의한 예측인자로 자신의 가족이 강인하고 느낄수록 가족의 돌봄 부담감이 감소하고 암 경험자를 돌보는 일을 가족 전체가 공유하며 함께 대처하려는 경향이 있다고 하였다. 즉, 가족강인성은 암 경험자 돌봄의 질에 영향을 미치는 요인으로 결국 암 경험자의 성공적인 암 치료나 적응을 위해 가족강인성이 중요한 변수로 작용할 수 있음을 보여준 연구라고 할 수 있다. 국내 보건복지부에서는 제3차 국가암관리종합계획(’16~’20)의 비전으로 ‘전 국민을 암으로부터 보호하고 암 전주기에 걸친 환자와 가족의 삶의 향상’을 제시하였는데[47], 국내에서도 성공적인 암 관리를 위해서는 암 경험자뿐만 아니라 그들의 가족까지 포함하여 국가적인 정책을 추진해왔음을 알 수 있다. 이러한 암 연구와 정책, 그리고 암 치료의 방향들을 고려해 볼 때, 추후 유방암 경험자들의 심리사회적 적응을 위해 단순히 가족 또는 배우자의 지지나 친밀도 차원을 넘어 가족 전체가 가진 자원과 특성을 보다 폭넓게 탐색하는 것이 필요하며 그 과정을 매개하는 외상 후 성장의 영향력을 동시에 파악하는 연구가 이루어져야 할 것이다.
마지막으로 가족회복력 요인 간의 상호관계를 살펴보면, 가족강인성은 문제해결 의사소통에 직접 및 총효과가 있었다. 즉 가족강인성이 강할수록 문제해결 의사소통 양상이 긍정적으로 나타났는데, 이는 가족강인성이 문제해결 의사소통에 통계적으로 유의한 직접 및 총효과를 보인 Oh와 Park [28], 그리고 Park 등[48]의 연구결과와 유사하다. Sim [29]의 연구에서는 가족강인성이 문제해결 대처에 직접효과가 있었으나, 본 연구에서는 가족강인성은 문제해결 의사소통을 매개로 문제해결 대처에 직접효과는 없었으나 간접 및 총효과가 있었다. 즉 유방암 경험자의 가족강인성이 강할수록 문제해결 의사소통을 매개로 문제해결을 위한 대처 전략을 많이 사용하는 것으로 나타났으며 이는 Oh와 Park [28]의 연구와도 동일한 결과이다. 또한 문제해결 의사소통은 문제해결 대처에 직접 및 총 효과가 있는 것으로 나타났다. 즉 문제해결 의사소통 양상이 긍정적일수록 문제해결 대처를 위한 전략을 많이 사용하는 것으로 나타났는데 이는 Oh와 Park [28]의 연구결과와 동일한 결과이다. 본 연구결과와 선행선구에서 가족회복력 요인 간의 직접, 간접효과의 결과가 상이한 부분이 있으나, McCubbin과 McCubbin [13]의 가족회복력 모델은 가족의 위기상황에서 가족이 가진 회복력의 여러 요인들, 즉 가족의 강인성, 가족의 문제해결 의사소통, 가족의 문제해결 전략 등의 상호작용을 통해 가족을 재조직하고 건강하게 가족기능을 유지하여 성공적인 적응에 이르는 것을 강조하고 있는데, 본 연구를 통해서도 가족회복력의 각 요인들 간의 상호 영향관계를 규명하고 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 이르는 과정을 설명하였다는 점에서 McCubbin과 McCubbin [13]의 가족회복력 모델을 뒷받침한다고 볼 수 있다. 이러한 결과를 종합해 볼 때, 가족회복력인 가족강인성과 문제해결 의사소통 그리고 문제해결 대처 각 요인들과의 상호작용을 통한 시너지 효과가 발휘될 수 있도록 가족회복력 요인 간의 관계를 규명하는 추후 연구가 필요하며 이를 통해 가족회복력 향상을 위한 프로그램을 개발하고 그 효과를 평가하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
본 연구에서는 가족회복력의 요인을 가족강인성, 문제해결 의사소통, 문제해결 대처 이 세 가지로 선정하였으나 또 다른 가족회복력의 요인들이 존재하며 이를 측정하는 도구에 따라 가족회복력 수준이 다르게 측정되거나 해석될 수 있다. 현재 국내외 가족회복력에 관한 연구에서 가족회복력을 측정하는 도구는 McCubbin과 McCubbin [13]의 가족회복력 모델에서 제시된 요인들 이외 Walsh [49]의 가족회복력 이론의 구성 요인인 신념체계(역경에 대한 의미부여, 긍정적 시각, 초월과 영성), 조직패턴(융통성, 연결성, 사회 및 경제적 자원), 의사소통 과정(명확성, 개방적 의사소통, 상호 협력적 문제해결)을 근거로 Sixbey [50]가 개발한 Family Resiliecne Assessment Scale (FRAS)과 Walsh [49]의 이론과 선행연구들을 근거로 기존의 외국 척도들을 모두 또는 일부 선택하여 번안하고 재구성하여 만든 도구가 주로 사용되고 있다. 그러나 위에 제시한 가족회복력을 측정하는 도구들은 모두 국외에서 개발된 도구이며, 국내에서는 연구 주제와 대상자에 맞게 일부 수정하거나 일부만 선택하여 사용하는 경우가 많아 연구결과를 비교하거나 해석하는데 제한이 있다. 따라서 추후 가족 중심적이며 관계 중심적인 한국의 문화적 배경과 미국에 비해 젊은 층의 유방암 환자가 증가하고 있는 한국 유방암 경험자의 특성을 고려한 가족회복력의 측정도구 개발하고 그 신뢰도와 타당도를 검증할 수 있는 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구는 서면 조사와 온라인 조사 방식을 병행하여 자료를 수집하였다. 온라인 조사의 경우, 서면 조사에 비해 시간과 비용 면에서 효과적이었으며 문항에 대한 응답 여부를 필수로 지정하여 자료의 누락을 최소화하고 연구참여자와 연구자가 대면으로 만나지 않아 참여자가 부담 없이 원하는 시간과 장소에서 자유롭게 설문 작성이 가능하다는 장점이 있었으나 중복참여나 연구대상자가 아닌 참여자가 설문에 참여하는 것을 사전에 엄격하게 통제하기 어렵다는 한계가 있었다. 본 연구참여자의 평균 연령은 48.25±8.78세였는데 온라인 조사에 참여한 대상자의 평균 연령은 43.14±8.22세, 서면 조사에 참여한 대상자의 평균 연령은 53.19±6.07세로 온라인 조사에 참여한 대상자의 평균 연령이 더 낮았다. 이는 온라인 커뮤니티의 특성상 젊은 층의 대상자가 더 접근 가능하고 익숙한 형태였기 때문으로 해석할 수 있으며 연령층이 높은 오프라인 자조집단을 대상으로 이루어진 서면 조사를 통해 연구대상자의 편의표본 추출의 편중을 보완할 수 있었다. 결론적으로 서면 조사와 온라인 조사방법을 통해 보다 다양한 연령층과 상황에 있는 대상자를 선정할 수 있었으며 이는 표본의 대표성 확보와 연구결과 해석의 일반화에 도움이 될 수 있을 것으로 사료된다. 추후 연구에서도 서구에 비해 유방암 진단의 평균 연령이 낮은 한국 유방암의 특성을 고려하여 가장 적합한 대상자의 표본 추출을 위해 다양한 자료수집방법을 개발하고 적용하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
본 연구는 McCubbin과 McCubbin [13]의 가족회복력 모델을 기반으로 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 영향을 미치는 가족회복력 요인뿐만 아니라 유방암 경험자의 개인 변인인 증상과 외상 후 성장을 포함하여 가설적 모형을 구축하고 검증함으로써 가족회복력 모델의 확장 및 적용 가능성을 검증하였다는 점에서 의미가 크다고 볼 수 있다. 특히 한국의 여성 유방암 경험자들은 한국의 가족 중심적인 문화와 전통적인 가부장적 가족구조 내에서 가족의 영향을 많이 받고 여러 가족구성원들과 긴밀한 관계를 맺으며 아내, 어머니, 며느리 등 다양한 역할을 감당하며 살아가고 있다[5, 16]. 이러한 한국의 문화적 특성을 고려하여 유방암 경험자의 심리사회적 적응의 영향 요인으로 가족회복력 요인을 탐색하고 그 관계를 규명함으로써 추후 유방암 경험자와 가족을 포함한 연구의 이론적 근거를 마련하였다는 데 연구의 의의가 있다. 또한 본 연구는 암 치료와 관리에 있어 암 경험자 개인뿐만 아니라 가족의 영향을 받는 가족구성원의 일원으로서 암 경험자를 이해하고 그들이 속한 가족의 체계와 역동, 강점을 보다 심층적으로 고찰하여 연구하였다는 점에서 기존 연구와의 차별성을 가진다고 할 수 있다. 따라서 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 미치는 암 경험자 개인 변인과 그 가족 변인을 함께 연구하고 그 관계를 규명하는 후속 연구들을 통해 암 치료 과정에서 가족의 중요성과 영향력을 계속 입증해 나가는 것이 필요하며, 이러한 연구들을 토대로 가족 구성원과 유방암 경험자가 함께 암 관련 문제들을 잘 대처하며 적응해 나가는데 필요한 실질적인 프로그램을 개발하고 적용하여 궁극적으로는 유방암 생존자와 그 가족의 삶의 질을 향상시키는데 기여할 수 있을 것으로 기대한다.
본 연구는 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 영향을 미치는 가족회복력 요인과 개인 변인들 간의 상호적 인과관계를 규명하여 유방암 경험자의 심리사회적 적응을 증진시킬 수 있는 개인 및 가족을 위한 간호중재 개발을 위한 기초를 마련하고자 시도된 구조모형 연구이다. 본 연구결과 유방암 경험자의 심리사회적 적응에 직접적인 영향을 주는 변인은 증상과 외상 후 성장이었으며, 증상은 가족회복력 각 요인과 외상 후 성장을 통해 심리사회적 적응에 간접적인 영향을 주었다. 또한 가족회복력 각 요인은 외상 후 성장에는 직접적인 영향을 주었고, 심리사회적 적응에는 외상 후 성장을 매개로 간접적인 영향을 주는 것으로 확인되었으며 이들 영향 변수들은 유방암 경험자의 심리사회적 적응을 81.2% 설명하였다.
본 연구결과의 일반화를 위해서는 본 연구에서 구축한 가족회복력 모델에 근거한 심리사회적 적응 모형이 다른 암 환자나 만성 질환자의 심리사회적 적응에도 적용될 수 있는지를 검증하는 추후 연구가 필요할 것이다. 또한 유방암 경험자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성이 미치는 영향과 그 관계에 대한 탐구가 추가적으로 이루어질 필요가 있다. 그리고 한국의 가족 중심주의적인 문화적 특성을 더욱 잘 반영할 수 있는 한국형 암 환자의 가족회복력 측정도구를 개발하고 그 신뢰성과 타당도를 검증하는 연구를 제언하는 바이다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - SJ and YM.
Data collection - SJ.
Analysis and interpretation of the data - SJ and YM.
Drafting and critical revision of the manuscript - SJ and YM.
This article is a condensed form of the first author's doctoral dissertation from Seoul National University.
E-SUBMISSION
